Anestesia na Grávida Toxicodependente

As diversas manifestações clínicas do abuso de drogas combinadas com as alterações fisiológicas da gravidez e a fisiopatologia das doenças coexistentes específicas da gravidez, podem conduzir a complicações ameaçadoras da vida com impacto significativo na prática da anestesia obstétrica. As implicações anestésicas específicas são difíceis de predizer em doentes quimicamente dependentes, independentemente da droga consumida. A avaliação pré-anestésica cuidada e o interrogatório não recriminatório da grávida são fundamentais para a identificação do problema. Os anestesiologistas intervêm na prestação de cuidados a estas grávidas na analgesia do trabalho de parto e/ou parto cirúrgico, quer em situações programadas, quer em situações de emergência, com morbi-mortalidade significativas.

Hemangiomas. Novas Terapêuticas!

Introdução: Os hemangiomas constituem a neoplasia mais frequente na criança, ocorrendo em 10-12%, na maioria dos casos com evolução favorável. A fase proliferativa, ocorre nos primeiros 4-6 meses e depois involuem em 50% dos casos, até aos 5 anos. Em hemangiomas de grandes dimensões e que interferem na função de outros órgãos, associam-se frequentemente complicações, nomeadamente a ulceração (10-15%), sobre-infecção bacteriana ou hemorragia. Descrição de Caso Clínico: Criança do sexo feminino, de 6 meses, com hemangioma de grandes dimensões, que ocupava todo o ombro, que nos dois meses prévios realizava regularmente tratamento com laser, internada por ulceração e infecção cutânea. Leucócitos 12.300/μL, neutrófilos 38,9%, plaquetas 616.000/μL e PCR 6,7 mg/dL. Foi medicada empiricamente com ceftazidima, flucloxacilina e gentamicina e ficando em curso cultura do exsudado em que posteiormente se isolou Staphylococcus aureus meticilino-sensível e Pseudomonas aeruginosa. A referir ainda anemia ferropenica grave com hemoglobina 5,2 g/dL, hematócrito 15,8% e siderémia (20 μg/dL) com necessidade de transfusão de concentrado eritrocitário e posteriormente terapêutica marcial. A ecografia abdominal revelou pequeno hemangioma hepático e a ecografia trans-fontanelar não tinha alterações. Após realização de electrocardiograma, iniciou terapêutica com propanolol na dose inicial de 0,15 mg/kg/dia com aumento gradual ate 1,5 mg/kg/dia com melhoria clínica e diminuição das dimensões e coloração do hemangioma e sem efeitos secundários a registar. Actualmente mantém terapêutica com propanolol e ferro oral, com o último valor de hemoglobina de 10,6 g/dL Conclusão: A terapêutica do hemamgioma inclui a utilização de laser, a embolização ou a excisão cirúrgica. Neste caso o tratamento convencional não resultou. O propanolol como uma nova alternativa terapêutica tem vindo a assumir uma importância crescente, na melhoria clínica destas situações. A realização de exames complementares para vigiar eventuais efeitos secundários é mandatória e a utilização de doses crescentes aumenta o perfil de segurança desta terapêutica.

Síndrome de Stevens-Johnson e Ibuprofeno

Introdução: A síndrome de Stevens-Johnson é uma doença rara com mortalidade de 1 a 5% e morbilidade significativa. Ocorre na sequência de uma reacção de hipersensibilidade imuno-mediada com susceptibilidade individual associada a factores genéticos. Pode ser desencadeada por agentes infecciosos, mas na maior parte dos casos o factor desencadeante é a exposição a fármacos. Caso clínico: Criança de 3 anos, previamente saudável, internada por febre alta, exantema papulovesicular generalizado com predomínio no tronco, dorso e face, enantema e hiperémia conjuntival. Posteriormente verificou-se coalescência das lesões cutâneas com evolução para necrose e descamação. Tinha adicionalmente erosões da mucosa oral, estomatite, edema e eritema dos lábios, períneo e balanite. Fotofobia, hiperémia conjuntival, edema palpebral, exsudado ocular sem sinéquias e córnea sem lesões. Duas semanas antes tinha sido medicado pela primeira vez com ibuprofeno e na admissão hospitalar realizou uma nova administração. Nega ingestão de outros fármacos. PCR para vírus do grupo herpes nas lesões, exames culturais negativos e serologias para Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdoferi, vírus da hepatite B, Epstein-Barr e citomegalovírus negativos. TASO e anti-DNaseB sem alterações. IFI para vírus respiratórios negativa. Posteriormente identificou-se enterovírus por PCR nas fezes de que se aguarda cultura viral. Foi interrompida a administração de ibuprofeno e realizada terapêutica de suporte com fluidoterapia endovenosa, nutrição parentérica, analgesia sistémica e tópica. Manteve febre durante 10 dias, registando-se regressão progressiva da sintomatologia com melhoria das lesões ao fim de 3 semanas. Programou-se seguimento para rastreio de complicações cutâneo-mucosas e oftalmológicas e estudo de alergias medicamentosas. Comentários: O diagnóstico da síndrome de Stevens-Johnson é clínico e, em caso de dúvida, histológico, suportado por história de exposição a fármacos ou intercorrência infecciosa. A ingestão de ibuprofeno pela primeira vez com agravamento após a reexposição ao fármaco leva-nos a suspeitar ser esta a etiologia mais provável. Contudo, a identificação de enterovírus não permite excluir este agente como interveniente na doença.

Utilização do Sugamadex: da Evidência à Prática Clínica

O bloqueio neuromuscular (BNM) residual é um fenómeno frequente em doentes cirúrgicos após administração de relaxantes musculares. Está associado a um aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória devido às complicações clínicas dos eventos associados. O sugamadex é um novo fármaco para reversão do BNM induzido por rocurónio ou vecurónio. Como primeiro agente selectivo de ligação aos relaxantes musculares, é promissor em termos de eficácia e perfil de segurança. Apresenta um perfil de eficácia e segurança significativamente diferente ao verificado actualmente com as opções farmacológicas disponíveis. É expectável um valor terapêutico acrescentado significativo sobre estas mesmas opções, com importantes alterações na prática clínica anestésica e cirúrgica, com ganhos para os doentes, para os médicos e para o próprio hospital. Baseados na literatura e na experiência clínica, os autores partilham as suas reflexões relativas ao uso de sugamadex. Apresentam uma proposta para a sua utilização na prática clínica corrente, de acordo com as indicações do RCM, características dos doentes e situações clínicas específicas.

Colocação de Catéter Epidural pelo Neurocirurgião às 2h de Instrumentação Lombar sob Bloqueio Sub-Aracnoideu

Doente 69 anos, sexo masculino com patologia respiratória restritiva e com o diagnóstico de hérnia discal lombar L3-L4 recidivada submetido a laminectomia bilateral de L3, foraminectomia bilateral de L3-L4, discectomia L3-L4 e artrodese com sistema transpedicular de barras e parafusos, sob bloqueio subaracnoideu ao nível de L2-L3 com 10 mg de levobupivacaína e sedação com midazolam e propofol em bólus (grau 4/5 de Ramsay). Ao fim de 2:15 h de bloqueio subaracnoideu e de conseguida a artrodese, o neurocirurgião colocou um cateter no espaço epidural a nível lombar sob visão directa, por intermédio do qual foram administrados 7 ml de levobupivacaína a 0,25%, acrescido de outros 7 ml passados 35 min. A analgesia foi complementada com tramadol 100 mg iv e parecoxib 40 mg iv. Não houve complicações anestésico-cirúrgicas. Esta abordagem anestésica, raramente utilizada, visou acima de tudo, minimizar o impacto da anestesia numa doença concomitante – doença pulmonar restritiva, e foi bem sucedida.

Associação entre Pré-Eclâmpsia Grave e Anticorpos Anti-Fosfolípidos

Um número clinicamente importante de mulheres com pré-eclâmpsia grave de início precoce tem níveis significativos de anticorpos (Ac) anti-fosfolípidos. A sua detecção precoce pode ajudar a definir o risco de complicações no peri-parto levando ao estabelecimento de medidas de prevenção de episódios trombóticos nestas doentes.

Análise Custo-Efectividade do Samário-153-EDTMP Versus Terapêutica Convencional da Dor em Doentes com Metástases Ósseas Múltiplas Dolorosas em Portugal

Introdução: O cancro da próstata é uma importante causa de morbilidade e mortalidade. Em Portugal, de acordo com um estudo publicado em 2003, a taxa de novos casos de cancro na próstata era de 53 por 100.000 homens, em 2000, com uma taxa de mortalidade padronizada pela idade de 28 por 100.000 (em 1995). As metástases ósseas múltiplas são uma das principais complicações associadas ao cancro de próstata avançado. O Samário-EDTMP mostrou ser uma alternativa segura e eficaz no tratamento paliativo da dor associada a metástases ósseas. O objectivo deste estudo económico é avaliar o custo-efectividade do tratamento da dor associada a metástases ósseas múltiplas com Samário-153-EDTMP versus terapêutica convencional da dor, no carcinoma da próstata hormono-refractário, em Portugal. Metodologia: Estudo de custo-efectividade que compara os custos directos do tratamento de doentes com múltiplas metástases ósseas dolorosas com Samário-153-EDTMP versus terapêutica convencional para a dor, na perspectiva do Sistema Nacional de Saúde, em Portugal, num horizonte temporal de quatro meses. Resultados: Os custos directos totais num período de quatro meses são 2.311,91 € para um doente tratado com Samário-153-EDTMP versus 2.450,74 € para um doente sob tratamento padrão. De acordo com o modelo, um doente tratado com Samário-153-EDTMP representa um decréscimo de custos de 138,83 €. Conclusão: O Samário-153-EDTMP é não só um método terapêutico muito eficaz mas também uma solução com custos reduzidos quando comparado à terapêutica convencional da dor, em doentes com dor devida a metástases ósseas múltiplas, em Portugal.

Estenose Aórtica Subvalvular após Correcção Anatómica da Transposição das Grandes Artérias: Caso Clínico

Os autores descrevem o caso clínico de uma criança do sexo masculino, com 12 anos de idade, com diagnóstico pós-natal de transposição das grandes artérias com comunicação interventricular, submetida a switch arterial e encerramento da comunicação interventricular. Durante o seguimento pós-operatório detectou-se um obstáculo entre o ventrículo esquerdo e a aorta ascendente que foi, inicialmente, de grau ligeiro. No último ano começou a referir sintomatologia (cansaço para esforços moderados). Na avaliação efectuada detectou-se uma estenose aórtica subvalvular grave, tendo o doente sido submetido a tratamento cirúrgico, com bom resultado. A estenose aórtica subvalvular é uma complicação rara, que tem sido descrita em estudos de follow-up de switch arterial, sobretudo nas situações em que o defeito primário é a transposição das grandes artérias com comunicação interventricular.

Tumores Cardíacos. Experiência de 17 Anos num Serviço de Cardiologia Pediátrica

Introdução: Os tumores cardíacos primários podem ser benignos ou malignos, ter origem no endocárdio, miocárdio ou pericárdio. São raros em crianças, com uma prevalência descrita em séries de autópsia de 0,0017 a 0,28%; a maioria são benignos, representando os malignos cerca de 10% do total. Material e Métodos: Com o objectivo de avaliar a apresentação clínica e a evolução das crianças assistidas num centro de Cardiologia Pediátrica com este diagnóstico, procedeu-se à revisão retrospectiva dos processos clínicos dos doentes com tumores cardíacos primários observados nos últimos 17 anos (1989-2006). Determinou-se a forma de apresentação, diagnóstico morfológico, complicações e evolução ao longo do período de seguimento. Resultados: Identificaram-se 12 doentes, cuja idade média à data do diagnóstico foi de 23 meses. Em dois casos o diagnóstico foi pré-natal. A causa mais frequente de referenciação foi a esclerose tuberosa, seguida de sopro cardíaco. O ecocardiograma e a ressonância magnética permitiram o diagnóstico em todos. Todos os doentes realizaram electrocardiograma e registo Holter e o achado mais frequente foram as alterações inespecíficas da repolarização. O tumor mais frequente foi o rabdomioma (67%), na maioria associado a esclerose tuberosa; seguido do fibroma em (17%) e do fibroelastoma (8%). Apesar da biópsia ser o exame de eleição para a confirmação diagnóstica, realizou-se apenas em dois doentes. A excisão cirúrgica do tumor foi efectuada num doente (fibroelastoma), por risco de embolia pulmonar. Discussão e Conclusões: Na população estudada o tumor cardíaco mais frequente foi o rabdomioma associado à esclerose tuberosa. A maioria dos doentes não apresentava sintomas cardiovasculares, sendo o seu diagnóstico geralmente efectuado em observações de rotina para esclarecimento de sopro cardíaco ou devido ao diagnóstico de esclerose tuberosa. O exame histológico justifica-se apenas nos tumores mais raros.

Implantação Percutânea de Válvulas Pulmonares: Experiência Inicial

Os doentes com cardiopatias submetidos a intervenção cirúrgica com implantação de condutos entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar (VD-AP) podem desenvolver estenose e/ou insuficiência pulmonares ao longo do tempo. Nestas situações, associadas a arritmias cardíacas, disfunção ventricular direita e morte súbita, a re-intervenção cirúrgica permanece um desafio pela complexidade, mortalidade e morbilidade significativas. A implantação percutânea de válvulas pulmonares (IPVP), recentemente desenvolvida, representa uma abordagem alternativa para estes doentes. Objectivo: Reportar a experiência inicial com a IPVP, analisando o seu impacto no manejo destes doentes. Material e Métodos: Avaliação prospectiva dos dados clínicos, ecocardiográficos, da ressonância magnética, hemodinâmicos e angiográficos dos doentes submetidos a IPVP. Resultados: Seis doentes em classe funcional igual ou superior a II com disfunção do conduto VD-AP foram submetidos a IPVP. Tinham todos evidência de insuficiência e 5/6 de estenose. O procedimento consistiu na implantação de stents não cobertos no conduto para reforçar a sua rigidez e prevenir fracturas dos stents valvulados pulmonares Melody ® (Medtronic), que foram em seguida implantados com sucesso em todos. Obteve-se uma redução da pressão ventricular direita (94±27 para 44±7mmHg), da relação entre a pressão ventricular direita e esquerda (94±27 para 44±7%), do gradiente do conduto (65±28 para 11±4mmHg) e ausência de regurgitação pulmonar. O procedimento teve uma duração mediana de 180 minutos e decorreu sem complicações major. Os doentes tiveram alta em mediana dois dias após o procedimento. Na última avaliação, em mediana 7,8 meses após o procedimento, os doentes encontramse em classe funcional I (5) ou II (1), sem evidência não invasiva de disfunção do conduto. Conclusões: Os nossos resultados acompanham a experiência actual com esta modalidade terapêutica, com excelentes resultados nestes grupo de doentes complexos. A implementação da IPVP em doentes com cardiopatia congénita que requerem re-intervenção no tracto de saída do ventrículo direito tem-se revelado uma técnica promissora, embora complexa, alternativa a mais uma intervenção cirúrgica.

Velhos e Novos Anticoagulantes Orais. Perspectiva Farmacológica

A terapêutica anticoagulante oral está em mudança. A varfarina e o acenocumarol constituem ainda o padrão anticoagulante oral em muitos contextos clínicos. Mas, face às limitações dos antivitamínicos K, resultantes do lento início de ação farmacológica, da janela terapêutica estreita, do metabolismo variável dependente do citocromo P450, das múltiplas interações com fármacos e com alimentos e do risco potencial de complicações hemorrágicas, nos últimos anos tem-se procurado afirmar, na terapêutica anticoagulante oral, novos grupos farmacológicos capazes de superar estes problemas. Atualmente, a investigação farmacológica centra-se no desenvolvimento de novas moléculas, não peptídicas, inibidoras de instantes fulcrais do sistema de coagulação (trombina e fator Xa), com um padrão farmacodinâmico e farmacocinético previsível e consistente, administradas por via oral. Destes compostos, três(dabigatrano, rivaroxabano e apixabano) têm já indicações terapêuticas definidas (ou a definir), assentes em largos estudos de fase III de intervenção, enquanto muitos outros compostos estão em fases menos avançadas do seu desenvolvimento. Nesta revisão, sumariamos e discutimos a farmacologia da varfarina/acenocumarol e dos novos inibidores diretos da trombina e do fator Xa, objetivando semelhanças e assinalando diferenças que ajudam a fundamentar as nossas opções terapêuticas.

Parto Pré-Termo. Avaliação da Morbilidade 2002

O parto pré-termo (PPT) é a causa mais frequente de morbilidade e mortalidade perinatal nos países desenvolvidos, onde 6% a 7% dos partos são partos prematuros. Os PPT espontâneos e associados ou não a rotura prematura de membranas, têm uma etiologia multifactorial. A prevenção do PPT é a melhor forma de diminuir a morbilidade neonatal por prematuridade. Pretendeu-se identificar a causa de PPT das grávidas internadas com o diagnóstico de ameaça de PPT durante o ano 2002 na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, determinar a eficácia da terapêutica efectuadas e avaliar a morbilidade neonatal. Foram analisados os antecedentes pessoais, o factor infeccioso e o factor uterino. Para determinar a eficácia terapêutica foi analisada a tocólise, a antibioterapia e a corticoterapia para maturação fetal, efectuadas durante o internamento. Em 87,5% dos casos internados por contractilidade aumentada e em 61,1% dos casos internados por RPM foi identificado pelo menos um factor etiológico, o factor infeccioso foi responsável por 42,5% e 27,7% dos casos respectivamente. As mulheres internadas por RPM tiveram maior probabilidade de ter um parto prematuro, quando comparadas com aquelas internadas por contractilidade aumentada. Não foi possível estabelecer qualquer relação entre a presença dos factores de risco, a antibioterapia efectuada e a ocorrência de PPT. As escassas complicações major relacionadas com a prematuridade foram independentes do uso de corticoterapia. A APPT é um desafio clínico e epidemiológico pela dificuldade em definir as grávidas com esta condição e, portanto, em decidir quais as que devem beneficiar de medidas de suporte (tratamento e/ou internamento). É fundamental que sejam identificados grupos de risco, para que se possam estabelecer programas de vigilância adequados para prevenção e tratamento precoce do PPT.

Monitorização em Ambulatório da Pressão Arterial na Gravidez: Experiência da Maternidade Dr. Alfredo da Costa

A doença hipertensiva está entre as complicações mais comuns na gravidez e é uma das causas principais de morbilidade e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. Avaliar a importância prognóstica duma melhor caracterização da pressão arterial (PA) através da MAPA nas grávidas com hipertensão arterial (HTA). Estudo retrospectivo com 29 grávidas vigiadas na consulta de HTA da Maternidade Dr. Alfredo da Costa que realizaram a MAPA. A média de idades foi 32 anos; 43,2% eram nulíparas; das grávidas com HTA crónica, 52,2% eram nulíparas; a MAPA revelou HTA em 37,8% das mulheres; 75,7% das doentes tinham uma ou mais variáveis de risco (VR) presentes e destas, metade tinha uma PA normal; registaram-se 58,6% de complicações e, nestas grávidas, 88,2% tinham VR presentes; as doentes com HTA tiveram 76,9% de complicações e 77% de parto prematuro; a maioria dos recém-nascidos de baixo peso tiveram mães com diagnóstico de HTA na MAPA. Porque a MAPA é um exame importante no diagnóstico da HTA e na avaliação das VR, a sua realização é muitas vezes essencial na monitorização e vigilância destas doentes de alto-risco. Em alguns assuntos, os resultados são muito sugestivos mas não estatisticamente significativos. Levanta-se a questão da reduzida dimensão da nossa amostra e da importância de continuar a analisar a nossa população.

Intercorrências da Anestesia Regional em Obstetrícia. Avaliação Retrospectiva

Os autores fizeram uma revisão retrospectiva de 1902 grávidas submetidas a analgesia/anestesia regional no período decorrente de Julho a Dezembro de 2001. Foram detectadas 21 intercorrências relacionadas com a execução da técnica e complicações posteriores. Destaca-se a Punção acidental da dura-mater como intercorrência mais frequente (66%), obrigando a intervenção terapêutica e maior tempo de internamento hospitalar.

Fístula Pleuro-Cutânea 52 Anos após Oleotórax

O oleotórax foi largamente utilizado entre 1930 e 1950 como tratamento da tuberculose pulmonar. Embora tenha sido abandonado a partir da década de 50, pelo sucesso terapêutico dos antibacilares e pela evolução da cirurgia torácica, continuaram a surgir, muitos anos mais tarde, complicações. Os autores apresentam o caso clínico de um doente com 80 anos de idade, com antecedentes de tuberculose pulmonar, tratada há 52 anos com oleotórax, o qual foi internado para esclarecimento de um tumor na região infra-clavicular direita, tendo a tomografia axial computorizada revelado a existência de uma fístula pleuro-cutânea e a punção mostrado que o conteúdo era oleoso.