Metastização Pulmonar na Apresentação de Angiossarcoma Cardíaco. Caso Clínico e Discussão

Apresenta-se um caso clínico referente a doente de 35 anos, do sexo masculino sem antecedentes pessoais relevantes, admitido no serviço de urgência por quadro de toracalgia e tosse produtiva com alterações electrocardiográficas sugestivas de pericardite. Inicialmente admitido pelo Serviço de Cardiologia, com melhoria do quadro clínico após terapêutica anti- -inflamatória; contudo, no internamento houve como intercorrência pneumonia de provável etiologia bacteriana, complicada por derrame pleural. Após a alta,foi referenciado à consulta de pneumologia, onde se manteve o estudo etiológico do derrame persistente, tendo vindo a complicar-se o seu quadro com alterações das cavidades cardíacas e múltiplos nódulos pulmonares, sugestivos de endocardite subaguda com embolização séptica pulmonar. Internado no serviço de Pneumologia e submetido a videotoracoscopia, foi-lhe diagnosticado angiossarcoma cardíaco com metastização pulmonar. Assistiu-se a uma rápida evolução do quadro clínico, quase fulminante, com falência cardíaca e óbito do doente sem ter iniciado radioterapia ou quimioterapia adjuvante.

Vasodilatadores Pulmonares Selectivos na Hipertensão Pulmonar Grave: Utilização de 3 Diferentes Tipos de Endpoint

The therapeutic approach to severe pulmonary arterial hypertension (PAH), whether primary or secondary to connective tissue disorders, thromboembolic phenomena or congenital heart disease with Eisenmenger syndrome, has evolved in recent years following the introduction of selective pulmonary vasodilators, including prostacyclin analogs and endothelin receptor antagonists. AIM: To correlate three different endpoints (6-minute walk test, Tei index and peak tricuspid regurgitation velocity by Doppler echocardiographic study) during follow-up of PAH patients under selective vasodilator therapy. METHODS: Eleven patients (9 female, age 42 +/- 18 years) with severe PAH (> or = 65 mmHg), 64% with Eisenmenger syndrome, in NYHA class > or = II, were assessed during a follow-up of 11 +/- 8 months. Eight patients were already under therapy with iloprost or bosentan. RESULTS: There was no correlation between the three endpoints before and after therapy as assessed by Pearson's correlation coefficient. There was, however, an improvement in all of them after selective vasodilatory therapy. CONCLUSION: Therapeutic response can be accurately measured by the traditional endpoint (6-minute walk test) or by echocardiographic endpoints. However, the lack of correlation between them excludes their use as alternatives in patient follow-up.

Teste de Inclinação no Diagnóstico e Tratamento da Síncope

A síncope neurocardiogénica é uma entidade com prevalência e incidência significativas. Apesar da baixa mortalidade relacionada com esta entidade, são significativas as implicações na qualidade de vida dos doentes. A metodologia para o seu diagnóstico está hoje claramente estabelecida nas recomendações internacionais e o teste de inclinação é um elemento útil na abordagem diagnóstica, em particular na síncope recorrente de causa desconhecida e frequente. Vários protocolos têm vindo a ser descritos nos últimos anos, inicialmente passivos e posteriormente com introdução de agentes provocativos, dos quais os nitratos sub-linguais são os mais largamente aceites, pela simplicidade e bons resultados da sua utilização. O recurso ao teste de inclinação na avaliação da terapêutica está limitado por problemas relacionados com a reprodutibilidade, que contudo estão na base de uma forma de tratamento – o treino de ortostatismo (tilt training) – embora com taxas de sucesso variáveis. Na presente revisão, iremos abordar os vários aspectos relacionados com a aplicação do teste de inclinação na prática clínica.

Existem Diferenças nos Resultados da Angioplastia Directa no Sexo Feminino?

Introdução: Em doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM), a angioplastia percutânea (ACTP) é de forma crescente aceite como a terapêutica de reperfusão mais eficaz. No sexo feminino estão descritos factores com implicação prognóstica na evolução do EAM. Existem diferenças detectáveis de morbilidade e mortalidade, após ACTP directa, no sexo feminino? Objectivos: Avaliar o perfil clínico e os resultados, em termos de morbilidade e mortalidade intrahospitalar, em mulheres submetidas a angioplastia directa por síndrome coronário agudo (SCA) com supradesnivelamento do segmento ST. Metodologia: Análise retrospectiva de 245 doentes consecutivos, 72 dos quais do sexo feminino (29,4 %), admitidos entre Janeiro de 2000 a Dezembro de 2001 por SCA com supradesnivelamento do segmento ST e submetidos a ACTP directa. Avaliámos a prevalência dos vários factores de risco cardiovascular – hipertensão arterial (HTA), tabagismo, dislipidémia, diabetes mellitus, história familiar –; antecedentes pessoais de angina, EAM e angioplastia prévios; horas de evolução do enfarte; características angiográficas e evolução clínica.Resultados: Do estudo descritivo dos dados, verificou-se que os doentes do sexo feminino eram mais idosos (67,9 ± 11,6 vs 59,6 ± 13; p < 0,001), com maior prevalência de HTA (65,3% vs 47,4 %; p < 0,05) e angina (29,0% vs 16,0 %; p < 0,05) e menor prevalência de tabagismo (27,8% vs 54,3 %; p < 0,001). A demora média (horas) entre o início da sintomatologia e a ACTP foi significativamente maior nas mulheres (6,8 ± 4,1 vs 5,4 ± 3,7; p < 0,05). Angiograficamente, o número de lesões existentes e abordadas foi semelhante nos dois grupos. Utilizaram-se inibidores da glicoproteína IIb/IIIa em 84,7% das mulheres e 90,8% dos homens. Dos eventos considerados, verificou-se maior ocorrência de complicações hemorrágicas minor (5,6% vs 5,2 %), arritmias (15,3% vs 10,4 %) e mortalidade intrahospitalar (9,7% vs 6,4 %) no sexo feminino, sem no entanto apresentar significado estatístico. A demora média intra- -hospitalar foi semelhante nos dois grupos. Conclusão: Apesar da crescente preocupação com a homogeneidade de abordagens diagnósticas e terapêuticas nos dois sexos, particularmente no acesso a terapêutica de reperfusão, a morbilidade e mortalidade são tendencialmente superiores na nossa população, sem contudo atingir significado estatístico. A idade mais avançada e a maior demora até à realização da angioplastia, podem explicar esta discrepância.

Abordagem Percutânea de Atresia Pulmonar com Septo Interventricular Intacto. Perfuração da Válvula Pulmonar com Catéter de Radiofrequência e Implantação de Stent no Canal Arterial

A atrésia pulmonar com septo interventricular intacto (AtrP-SI) é uma cardiopatia congénita rara e de prognóstico reservado. Apresenta grande variabilidade anatómica, com diversos graus de hipoplasia do ventrículo direito (VD) o que condiciona a abordagem terapêutica. Idealmente, o objectivo é a reconstituição de uma circulação de tipo biventricular. Para o efeito, dispomos de técnicas cirúrgicas e percutâneas. A perfuração da válvula pulmonar com energia de radiofrequência (RF) é um método válido para doentes com atresia de tipo membranoso, VD sem hipoplasia marcada (bipartido ou tripartido) e circulação coronária não dependente do VD. Por vezes, há necessidade de suplementar a circulação pulmonar implantando um stent no canal arterial. Desta forma é possível tratar alguns doentes com técnicas exclusivamente percutâneas. Relatamos o primeiro caso conhecido em Portugal de um recém-nascido com AtrP-SI submetido a perfuração com radiofrequência e, num segundo tempo, implantação de stent no canal arterial.

Terapêutica Trombolítica no Enfarte Agudo do Miocárdio: Motivos de Inelegibilidade

STUDY OBJECTIVE: to establish the reasons of ineligibility for thrombolytic therapy (TL) in a group of patients with acute myocardial infarction (AMI). DESIGN: retrospective analysis of protocols and clinical records. SETTING: the medical intensive care unit (ICU) of a tertiary care hospital. PATIENTS AND METHODS: we studied the records from patients with AMI admitted to the ICU during a five-year period (1987-91) and excluded from TL, to determine the cause(s) of ineligibility. RESULTS: we found 1669 patients with AMI, 89 of which were excluded from the study. Of the remaining 1580 patients, 1274 (80.6%) did not receive TL. Mean age was 64.4 years; 66.4% were men. Mortality was 24.6%. Mean duration of chest pain was 19.4 hours. Chief reasons for exclusion from TL were advanced age (43.1% of patients) and delayed presentation (55.7%); one of these was present in 79.2%. CONCLUSIONS: this study confirmed the high mortality of patients with AMI who do not receive TL. Advanced age and delayed presentation were the main causes of ineligibility. As age is being abandoned as an exclusion criterion, efforts for expansion of TL should center on the earlier arrival of patients to centers where it is available.

Fractura de Stent: Caso Clínico e Revisão da Literatura

Apresentamos o caso de um doente, previamente submetido a angioplastia coronária com um stent revestido com fármaco, com enfarte agudo do miocárdio (EAM) provocado por trombose tardia do stent, tendo sido detectada fractura do mesmo. Este caso vem reforçar o reconhecimento crescente da fractura como potencial mecanismo para a trombose tardia de stent, na era dos stents revestidos com fármaco. A propósito deste caso clínico, apresentamos uma revisão da literatura sobre fractura de stent, nomeadamente sobre a sua incidência, mecanismos subjacentes e complicações clínicas.

Variações de Marcadores Inflamatórios no Enfarte Agudo do Miocárdio: um Estudo Longitudinal

Actualmente a inflamação é considerada uma componente importante na aterosclerose, desde o seu início até à ruptura da placa seguida de trombose e da progressiva obstrução do vaso. A ruptura da cápsula fibrótica da placa expõe factores de tecido presentes no seu núcleo necrótico que induzem o processo inflamatório, promovendo a adesão celular e a coagulação e que conduzem à formação do trombo. Por seu turno, várias citocinas e moléculas de adesão celular contribuem activamente para o desenvolvimento da placa. Em particular a citocina TNF-a e a molécula de adesão intercelular (ICAM-1) poderão ser indicadoras de inflamação enquanto que as formas solúveis de P-selectina e de CD40 ligando (sCD40L) poderão dar a magnitude da activação plaquetária. Neste trabalho foram estudados 17 doentes com enfarte de miocárdio submetidos a angioplastia (grupo AMI) e 16 doentes com confirmação angiográfica de ausência de doença coronária. Os doentes do grupo AMI foram seguidos nas primeiras 24h de evolução do enfarte agudo de miocárdio antes da administração de medicação e da intervenção angiográfica e ao longo do período de recuperação, 2 e 40 dias após enfarte. Foram medidas no soro por imunoensaio as concentrações de TNF-a e das formas solúveis de CD40L, ICAM-1 e P-selectina. Foram observadas variações significativas de sP-selectina relativamente aos controlos. Imediatamente após o enfarte de miocárdio verificou-se um aumento de sP-selectina, seguido de uma descida brusca dos seus níveis às 48h, e de um incremento para valores idênticos aos observados no grupo de controlo ao 40º dia. As variações observadas nas concentrações de sCD40L não foram significativas relativamente aos controlos. No entanto, verificou-se uma tendência de diminuição da concentração até 48h após o enfarte de miocárdio, seguindo-se um aumento que atingiu valores ligeiramente superiores ao do grupo controlo no 40º dia. As concentrações de TNF-a medidas foram sistematicamente superiores às verificadas no grupo controlo, tendo-se ainda observado uma subida gradual desde o enfarte de miocárdio até ao 40º dia, sendo este incremento significativo. Os valores de sICAM-1 não apresentaram quaisquer variações após o enfarte nem relativamente ao grupo controlo. As variações observadas sugerem um papel importante destes marcadores no processo inflamatório e na evolução do enfarte de miocárdio. O aumento brusco da concentração de sP-selectina após o enfarte de miocárdio evidencia a activação plaquetária e trombose. Na evolução do enfarte, e à medida que as variáveis hemodinâmicas retornam a valores estáveis, devido à medicação aplicada, o aumento de sCD40L e TNF-a em circulação pode reflectir o papel destas moléculas na recuperação endotelial e do miocárdio.

Impacto da Idade no Tratamento e Resultados Após Enfarte Agudo do Miocárdio em Particular nos Muito Idosos

INTRODUCTION: The elderly population admitted for acute myocardial infarction is increasing. This group is not well studied in international trials and is probably treated with a more conservative approach. OBJECTIVES: To evaluate the presentation and treatment of myocardial infarction according to age, particularly in very elderly patients. METHODS: We studied 1242 consecutive patients admitted with acute myocardial infarction, assessing in-hospital, 30-day and one-year mortality during follow-up for each age-group. Patients were divided into four groups according to age: <45 years (7.6%); 45-64 years (43.3%); 65-74 years (23.4%); and ≥75 years (25.7%). RESULTS: Elderly patients had a worse risk profile (except for smoking), more previous history of coronary disease and a worse profile on admission, with the exception of lipid profile, which was more favorable. With regard to treatment of the elderly, although less optimized than in other age-groups, it was significantly better compared to other registries, including for percutaneous coronary angioplasty. Both complications and mortality were worse in the older groups. In elderly patients (≥75 years), adjusted risk of mortality was 4.9-6.3 times higher (p<0.001) than patients in the reference age-group (45-64 years). In these patients, the independent predictors of death were left ventricular function and renal function, use of beta-blockers being a predictor of survival. CONCLUSIONS: Elderly patients represent a substantial proportion of the population admitted with myocardial infarction, and receive less evidenced-based therapy. Age is an independent predictor of short- and medium-term mortality.

Acute Bivalvular Left-Sided Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Endocarditis with Cardiac, Cerebral, Renal and Septic Complications

Infective endocarditis (IE) is now rare in developed countries, but its prevalence is higher in elderly patients with prosthetic valves, diabetes, renal impairment, or heart failure. An increase in health-care associated IE (HCAIE) has been observed due to invasive maneuvers (30% of cases). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Enterococcus are the most common agents in HCAIE, causing high mortality and morbidity. We review complications of IE and its therapy, based on a patient with acute bivalvular left-sided MRSA IE and a prosthetic aortic valve, aggravated by congestive heart failure, stroke, acute immune complex glomerulonephritis, Candida parapsilosis fungémia and death probably due to Serratia marcescens sepsis. The HCAIE was assumed to be related to three temporally associated in-hospital interventions considered as possible initial etiological mechanisms: overcrowding in the hospital environment,iv quinolone therapy and red blood cell transfusion. Later in the clinical course,C. parapsilosis and S. marcescens septicemia were considered to be possible secondary etiological mechanisms of HCAIE.

Enfarte Agudo do Miocárdio Associado a Origem Anómala das Artérias Coronárias (um Caso Raro de Origem da Artéria Coronária Direita)

A origem da artéria coronária esquerda a partir do ostio ou do segmento proximal da artéria coronária direita é uma anomalia congénita rara (0,03 a 0,4%), e um achado angiográfico pouco comum (0,6 a 1,3%) (artéria coronária única). A anomalia congénita coronária mais frequente é a origem separada da artéria descendente anterior e da artéria circunflexa no seio coronário esquerdo. A segunda anomalia mais comum é a origem da artéria circunflexa no seio coronário direito. Descrevemos um caso de enfarte agudo do miocárdio com localização infero lateral, que evoluiu com choque cardiogénico e disfunção ventricular esquerda graves, após angioplastia primária de oclusão proximal da artéria coronária direita, e em que não foi possível cateterizar a artéria coronária esquerda por inexistência de ostio no seio coronário esquerdo. Destaca-se o papel importante das novas técnicas de imagem, nomeadamente da angio-TC das coronárias, na identificação das anomalias congénitas das artérias coronárias.