Volumoso Pseudoaneurisma do Ventrículo Esquerdo após Cirurgia Cardíaca

A 75-year old female patient, with previous inferior acute myocardial infarction (AMI) in December 2000, was admitted in April 2001 with angina and heart failure. Transthoracic echocardiography (TTE) was suggestive of a postero-inferior pseudoaneurysm (PA) of the left ventricle (LV), with 61x49 mm. of size and mitral regurgitation. Cardiac catheterization was suspected of a PA of the LV and revealed a three vessels coronary artery disease. On 20th April she was submitted to cardiac surgery with resection of a large LV aneurysm (AN) and triple coronary artery bypass surgery. Afterwards, she was on NYHA class III and subsequent TTE and transesophagic echocardiography (TEE) were suggestive of a 90x60 mm LV posterior PA (confirmed by nuclear magnetic resonance) and severe mitral regurgitation, with good LV systolic function. She underwent a new cardiac surgery on 31st May 2002, with resuturing of the LV postero-inferior wall patch and removal of the PA. The patient is in good condition and on NYHA functional class I-II.

Aneurismas das Artérias Viscerais: Alternativa Terapêutica

The authors report two cases in which stent grafts were used to treat visceral artery aneurysms. Case number 1 was a 42-year old woman with a history of renal colic who was found to have a right renal artery aneurysm. Two 6-mm x 20-mm Wallgraft endoprosthesis (Boston Scientific, Watertown, Mass) were placed across the aneurysm neck. Case number 2 was a 72 year-old woman with a past medical history significant for hepatic angioma and hypothyroidism. She was found to have a superior mesenteric artery aneurysm that was treated with a 6-mm x 17-mm Jostent stent graft (Jomed, GmbH, Ra). In both cases the aneurysm was completely excluded and distal end-organ flow preserved. Stent graft placement is a safe and effective treatment for visceral artery aneurysms. If this approach proves durable and reproducible, it can become the method of choice for the management of visceral artery aneurysms in selected patients.

Cirurgias de Derivação do Ventrículo Pulmonar

Cavopulmonary connections have been extensively used in the palliation of complex forms of congenital heart disease requiring some form of right heart bypass. We examine the mid term outcomes of pulmonary ventricle bypass operations in a single institution and performed by the same surgical team. POPULATION: Between March 1999 and April 2006, 62 patients underwent pulmonary ventricle bypass operations: bidirectional cavopulmonary anastomosis (Glenn procedure), total cavopulmonary connections (Fontan procedure) and one and a half ventricle correction in two cases. Age at operation averaged three years (range: 0.42-25 years) for the Glenn procedure and seven years (range: 3-14 years) for the Fontan procedure. There were 36 male patients (58%) and 26 female patients (42%). The most common indication for surgery was the single ventricle defect, present in 66% of patients. Associated lesions included: transposition of the great arteries in 16 patients (35.6%), bilateral superior vena cava in four patients (8.9%), situs ambigus in five patients (11%), situs inversus in another patient (2.2%), Ebstein disease in one patient (2.2) and coronary fistula in another patient (2.2%). Sub-aortic stenosis was present in one patient (2.2%). Palliative surgery was performed in all, but three patients (5%), before the Fontan procedure. RESULTS: Thirty two patients underwent bidirectional cavopulmonary anastomosis and thirty patients underwent cavopulmonary connections, total or 2nd stage. Mean cardiopulmonary bypass times were 50.6+/-21.9 minutes for the Glenn procedure and 88.5+/-26.3 minutes for the Fontan procedure. There was no intra-operative mortality, but two patients (3.2% (died in the first month after surgery; one due to failure of the Glenn circuit and sepsis and the other due to a low cardiac output syndrome and multi-organ dysfunction. Mean ventilation time was 5.2+/-1.7 hours for the Glenn operation and 6.2+/-3.2 hours for the Fontan operation. The mean length of stay in ICU was 3.4+/-2.8 days for patients undergoing the Glenn operation and 4.6+/-3.1 days for patients undergoing the Fontan operation and the mean length of hospital stay was 10.6+/-5.8 days for the Glenn operation and 19.1+/-12.6 days for the Fontan operation respectively. The mean follow up time was 4+/-2.1 years (minimum 0 years and maximum seven years), most patients being in NYHA class I. Epicardiac pacemakers were implanted in three patients due to arrhythmias. Two re-operations (6.7%) were needed, both in the same patient, after the Fontan procedure, this patient eventually died a few years after surgery. CONCLUSIONS: The immediate and mid term outcomes of pulmonary ventricle bypass operations can have excellent results. From our point of view there has been an improvement, namely in the use of the extracardiac conduit technique in the 2nd stage of the Fontan operation.

Técnicas e "Truques": Utilizações Diferentes para o Catéter de Foley na Cirurgia Cardiovascular

A utilização do catéter de Foley na prática da algaliação está desde há muito definida. Os autores têm, no entanto, utilizado o catéter Foley em diversas situações de recurso, no âmbito da cirurgia cardíaca. A utilização deste método de enorme simplicidade e de muito baixo custo representa um verdadeiro "ovo de Colombo" e deve fazer parte do armentarium cirúrgico alternativo de cada um de nós. Descreve-se o uso do catéter Foley, como alternativa de recurso, nas seguintes situações: 1. Laceração de uma cavidade cardíaca na re-esternotomia com hemorragia catastrófica; 2. Realização de anastomoses proximais em aortas que não devem ou podem ser clampadas (calcificações extensas); 3. Realização de anastomoses de condutos ventrículo-direito artéria pulmonar com o coração a bater.

Tamponamento Cardíaco por Migração Intratorácica de Fio de Kirschner

Apresentamos um caso raro de migração de fio de Kirschner usado para osteossíntese de fractura multifragmentar de colo do úmero causando tamponamento cardíaco por lesão do tronco da artéria pulmonar e lesão do lobo superior esquerdo do pulmão. Reportamos o caso de uma doente do sexo feminino de 65 anos de idade, admitida no Serviço de Urgência após queda acidental, que resultou em fractura multifragmentar do colo do úmero tratada cirurgicamente com implantação percutânea de três fios de Kirschner. Seis dias após a intervenção, a doente iniciou um quadro de dor torácica lancinante com irradiação ao braço e região dorsal esquerda, dispneia e ortopneia, tendo sido readmitida dois dias mais tarde no Serviço de Urgência onde a telerradiografia do tórax revelou a migração de um fio de Kirschner para a cavidade intratorácica e alargamento do mediastino. O ecocardiograma confirmou o diagnóstico de tamponamento pericárdico e a TAC do tórax complementar demonstrou a migração do fio de Kirschner para a cavidade pleural esquerda.

Serial Changes in Oxidized Low-Density Lipoprotein Associated with Culprit Vessel in ST - Elevation Myocardial Infarction - a Promising Marker?

The aim of the present study was to investigate variations in oxidized LDL (oxLDL) at the onset of acute myocardial infarction (AMI) and over the recovery period, exploring their relationship with coronary disease severity. A follow-up of 50 AMI patients was evaluated against 25 healthy volunteers (reference group). The AMI patients were evaluated at three time points: at admission before the administration of IIb/IIIa inhibitors and angioplasty, and two and 40 days after intervention. Plasma oxLDL concentrations were measured by ELISA. oxLDL was found to be significantly higher in AMI patients in the acute phase relative to reference levels, decreasing progressively over the recovery period. The results also demonstrated that oxLDL levels were decreased in patients with the left circumflex artery (LCX) as culprit vessel compared to the left anterior descending coronary (LAD) or right coronary artery (RCA). The results highlight a significant increase in oxLDL concentration related to coronary artery disease severity, as conditions such as LCX lesions are usually associated with a favorable prognosis, contrasting with LAD-associated conditions that can compromise large areas of myocardium. The results thus suggest that oxLDL may constitute a promising marker in assessment of AMI evolution.

Impacto do Diâmetro do Nervo Óptico na Amplitude de Pulso Ocular no Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

Introdução: A pressão intra-craniana (PIC) tem sido descrita como estando envolvida no glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). A sua avaliação está contudo limitada pela necessidade de métodos invasivos, como a punção lombar. A ecografia ocular permite uma avaliação indirecta da PIC através da medição do diâmetro da bainha do nervo óptico (NO). Desconhece-se se esta nova variável tem capacidade de modular factores de risco normalmente investigados em doentes com GPAA. Objectivo: Avaliar o impacto do diâmetro da bainha do NO na pressão intra-ocular (PIO) e na amplitude de pulso ocular (OPA) de doentes com GPAA. Métodos: Quinze doentes com GPAA foram submetidos a medição da PIO por tonometria de contorno dinâmico, avaliação topográfica do disco óptico e ecografia ocular modo B com sonda doppler. Apenas o olho com maior dano glaucomatoso foi seleccionado por doente. Resultados: A média do diâmetro da bainha do NO foi de 5,6±0,67mm, a PIO média de 17,8±2,2mmHg e a OPA de 3,1±1,7mmHg. O diâmetro da bainha do NO correlacionou-se negativamente a OPA (r=-0.54, p=0.05), não tendo influenciado a PIO (r=-0,25, p=0,41). Da avaliação hemodinâmica, apenas o índice de resistência da artéria central da retina (CRA) foi influenciado pelo diâmetro da bainha do NO (r=-0.52, p=0.04). Conclusão: O diâmetro da bainha do NO correlaciona-se negativamente com a OPA. Este efeito poderá ser explicado pela alteração da resistência vascular da artéria que atravessa este espaço subaracnoideu, a CRA. O estudo da região retrobulbar e do balanço entre as pressões aí exercidas é assim um campo cuja importância será crescente na avaliação do doente com GPAA.

Cirurgia de Ressecção dos Tumores do Pâncreas Localmente Invasivos. Apresentação de uma Nova Técnica de Revascularização

A cirurgia dos tumores do pâncreas continua a ser marcada pela pobreza dos resultados obtidos. No caso dos tumores localmente invasivos, os doentes são habitualmente sujeitos a uma mera cirurgia de derivação, com escassa sobrevivência e má qualidade de vida. Os autores operaram sete doentes com tumores do pâncreas localmente invasivos, sujeitos a cirurgia de ressecção radical, com bons resultados. É apresentada uma técnica original de reconstrução da circulação arterial hepática.

Tromboses Abdominais Múltiplas por Défice de Proteína C

Os autores apresentam o caso clínico de uma doente do sexo feminino, de 58 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, sujeita a ressecção extensa jejuno-ileal, num hospital de Luanda, por trombose da artéria mesentérica superior. Posteriormente transferida para o serviço 1 do Hospital dos Capuchos, foi diagnosticada a existência de tromboses a nível das veias porta, mesentérica superior e eixo esplénico. Os estudos efectuados revelaram défice de proteínas C e S. O estudo paralelo da filha e neta revelou, também, défice de proteína C.

Fístulas Carótido-Cavernosas. Perspectivas de Diagnóstico e Terapêutica

Even though in clinical practice carotid cavernous fistulas (CCF) are not a frequent pathology, it should be a diagnostic hypothesis in face of a suggestive clinical presentation. We intended to review the diagnosis and the therapeutics, comparing them with the actual perspectives. Files of 25 patients with the diagnostic hypothesis of CCF, confirmed by conventional angiography in the HSAC Neuroradiology Department, were reviewed. In this group of patients, (5 males and 20 females), the fistulous aetiology was spontaneous in 10 and traumatic in 15. Clinically the symptom most often presented was diplopia (23 cases) and the most frequent encountered sign was ophthalmoplegia (20 cases). Of the Neuroradiologic investigation, CT scan (done to all patients) have shown an prominent superior ophthalmic vein as the most frequent abnormality. Angiographic study was based on Lasjaunias et al protocol (Surgical Neuroangiography, Vol. 2, Springer-Verlag). Surgery was the therapeutic approach for the traumatic fistulas; only 2 of the spontaneous were treated by endovascular route. Three patients are still under observation. In all the others cases there was a fistula exclusion.

The Turbocharged Becker Flap: a Simple Variation that Allows Coverage of Most of the Dorsum of the Hand

Cover of medium and large defects of the dorsum of the hand remains a substantial surgical challenge that often requires free tissue transfer. We report the case of a 28-year-old male who presented with necrosis of most of the dorsum of his dominant hand after an iatrogenic injury. A large Becker flap was raised to cover the entire defect. However, venous insufficiency was noted intraoperatively. The flap was turbocharged by performing a venous anastomosis between the flap and the recipient site, resulting in complete survival of the flap. The authors conclude that the turbocharged Becker flap can be a good alternative for expeditiously covering large defects of the dorsum of the hand without having to resort to free tissue transfer.

A Estenose Intracraniana na Doença das Células Falciformes

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ter como origem a perturbação da circulação causada por estenose intracraniana. A Doença das Células Falciformes (DCF) é uma doença hematológica grave, mais frequente na raça negra. Caracteriza-se por alterações da configuração eritrocitária, que surge sobretudo na microcirculação, condicionando redução do lúmen arterial e vasculopatia intracraniana, sendo avaliada por Doppler Transcraniano. Avaliação da prevalência de estenose intracraniana e risco de AVC nos doentes pediátricos com DCF, seguidos em consulta de Hematologia dos Hospitais Dona Estefânia e Fernando Fonseca, durante três anos. No período compreendido entre 1 de Janeiro de 2009 e 30 de Novembro de 2011 foram avaliadas 97 crianças e adolescentes (idade <18 anos). Para o diagnóstico de estenose foi usado um Ecógrafo com sonda de 2 MHz realizando o Exame Ultrassonográfico Trancraniano Codificado a Cores (ECODTC). Para análise dos parâmetros hemodinâmicos procedeu-se de acordo com o STOP (Stroke Prevention Trial in Sickle Anemia) que estratificou intervalos hemodinâmicos para Artéria Cerebral Média, a TAMM (Time-Average Mean of Maximum Velocity), classificando-se assim o risco de AVC em “Baixo ”(< 170cm/s), “Moderado”(170 e 200cm/s) e “Elevado”(>200cm/s). Foram efectuadas reavaliações em 12, 6 a 3 meses ou 1 mês de acordo com os dados encontrados. Os 97 doentes estudados (57 sexo masculino e 40 sexo feminino) tinham idades entre os 2 e os 18 anos (média de 10,07). Ao longo dos três anos documentaram-se 6 doentes com risco Elevado, 16 com risco Moderado e os restantes 75 com Baixo risco para AVC. A prevalência de estenose intracraniana é de 22,3% (risco Moderado e risco Elevado) e de 6,2% para doentes com risco Elevado de AVC. Dos 6 doentes que apresentaram risco Elevado para AVC, 4 iniciaram Regime Transfusional Regular (RTR), 1 foi medicado com hidroxiureia e 1 fez tratamento standard. No período estudado, apenas 1 doente teve AVC, após interromper temporariamente RTR. No grupo de doentes de risco Moderado nenhum sofreu AVC e no de Baixo risco 1 encontrava-se a fazer hidroxiureia e 2 doentes sofreram AVC mas antes de realizarem periodicamente ECODTC, encontrando-se sob RTR. A avaliação por ECODTC permitiu optimizar a terapêutica transfusional e o seguimento dos doentes, tendo como principal objectivo a redução da incidência de AVC e consequentes sequelas neurológicas. Agradecimento Às Unidades de Hematologia Pediátrica do Hospital Dona Estefânia e Fernando Fonseca, pelo envio dos doentes.

Ulcerações Dolorosas do Couro Cabeludo

A arterite temporal é um vasculite sistémica que afecta vasos de médio e grande calibre, em particular a artéria temporal. Os autores apresentam o caso de um doente observado por ulcerações extensas e dolorosas da região parieto-temporal direita, com cefaleia hemicraniana homolateral, amaurose fugaz e claudicação mandibular. As artérias temporais eram espessadas, dolorosas e sem pulso à palpação. Analiticamente, registou-se anemia normocítica e normocrómica e velocidade de sedimentação de 63 mm na primeira hora. No exame histopatológico observou-se um processo inflamatório transmural, com células gigantes. O exame oftalmológico revelou compromisso da acuidade visual com maior expressão à direita. Perante o diagnóstico de arterite temporal, instituiu-se corticoterapia com prednisolona 1 mg/Kg/dia. A melhoria clínica foi significativa, embora com persistência das queixas oftalmológicas. Este caso reforça a importância do diagnóstico precoce desta patologia e da sua terapêutica atempada, minimizando a ocorrência de sequelas definitivas.

Trombo Livre Intra-Auricular Direito e Embolia Pulmonar

Os autores descrevem um caso de um doente com uma neoplasia da bexiga inoperável, internado por um quadro de síncope e hipotensão arterial. Na avaliação do doente é efectuado um ecocardiograma que mostra a existência de um trombo livre ao nível das cavidades direitas e dilatação das mesmas que levou à hipótese diagnóstica de embolia pulmonar. Perante a existência de uma neoplasia com hemorragia recente, algumas dúvidas terapêuticas surgiram, tendo sido iniciado heparina. Devido a agravamento da situação, com hipertensão pulmonar grave e presença de volumosos trombos ao nível de ambos os ramos da artéria pulmonar visualizados por ecocardiografia transesofágica, o doente acabou por ser submetido a trombólise, embora com algumas alterações ao esquema habitualmente realizado. O doente melhorou, sendo o ecocardiograma final normal.