Volume da Aurícula Esquerda: um "Velho" Cálculo Ecocardiográfico com uma Importância Prognóstica Renovada. Um Estudo em Doentes com Miocardiopatia Dilatada

Recentemente, surgiram alguns trabalhos que ressaltaram a importância do cálculo do volume da aurícula esquerda (VAE) como um marcador de eventos cardíacos adversos. Foi objectivo deste estudo avaliar a importância prognóstica deste parâmetro em doentes (dts) com deficiente função ventricular esquerda e correlacioná-lo com outros parâmetros clássicos de prognóstico – consumo de O2 (VO2 max) e pro-BNP (pBNP). Métodos: Analisou-se o volume da aurícula esquerda (VAE) por método de Simpson, numa população de 35 dts com cardiopatia dilatada (idiopática e isquémica) com fracção de ejecção (FE) 31±9,6% doentes (dts) eram de sexo masculino e a média de idades foi de 50,5±10,5 anos. Toda a população efectuou estudos de ecocardiografia convencional (incluindo avaliação por M-mode, bidimensional e Doppler), prova cardiorespiratória (VO2max) e doseamento de pro-BNP. O tempo médio de seguimento foi de 24 ± 4 meses, tendo-se considerado como eventos cardíacos (EC): internamento por insuficiência cardíaca, transplante e morte. Resultados: Dos parâmetros da ecocardiografia - o diâmetro da AE foi de 46,6±5,7mm, as dimensões do VE em diástole – 73,5±10mm e em sístole -58,9±11mm, a média da fracção de ejecção foi de 31±9,6%, o VAE foi de 78,6±33 ml, os volumes do VE foram de 214±82ml em diástole e de 153±75ml em sístole, 15 dts tinham padrão restritivo de enchimento ventricular (E/A>2), a média da área (Doppler cor) da insuficiência mitral foi de 4±3,3cm2, 14 dts tinham E/E’>15. O VO2 max médio foi de 20±5,8ml/kg/min e o pro-BNP de 3146±4629pg/mL. Para além da correlação de outros parâmetros clássicos ecocardiográficos com o prognóstico (volumes VE, FE e E/E’), o VAE e o volume indexado da AE (VAE/SC) mostraram uma correlação com o prognóstico (EC) com r=0,4 (p=0,02) que não se verificou para o diâmetro da AE (p=ns). Em relação à tolerância ao esforço, houve uma correlação inversa entre o diâmetro, o volume e o volume indexado da AE e o VO2max, com maior significado estatístico para o VAE e VAE/SC com r=-0,48, p=0,008. Quanto ao pro-BNP, quer o diâmetro, quer o VAE (ou volume indexado) tiverem o mesmo nível de significado estatístico (r=0,43; p=0,02). O valor predictivo de eventos (curvas ROC) para o VAE foi de 70ml e de 37ml/m2 para o VAE/m2. Conclusão: O volume da aurícula esquerda/volume indexado é um parâmetro ecocardiográfico com significado prognóstico em dts com deficiente função ventricular esquerda, correlacionando-se com a tolerância ao esforço e pro-BNP.

Pesquisa de Fonte Embólica Cardíaca por Ecocardiografia Transesofágica: Revisão da Experiência de 12 Anos

INTRODUCTION: Peripheral embolism is frequently related to a cardiac source of embolism. Transesophageal echocardiography (TEE) is a useful tool for identifying such sources. OBJECTIVES: Our laboratory has gained wide experience in TEE, with a large number of exams performed to search for a cardiac source of embolism. We therefore thought it would be useful to present our experience in the last 12 years following the introduction of the technique. METHODS: This was a retrospective study of 1110 consecutive patients undergoing TEE to search for a cardiac source of embolism, after an embolic event and a transthoracic echocardiogram. RESULTS: The patients' mean age was 53 +/- 14 years, 52% male. There was peripheral embolism in 5% of cases and cerebral embolism in the remainder. The exam identified a potential embolic source in 35.6% of cases, the most frequent diagnoses being intracardiac shunt at the atrial level (9.5%), atrial septal aneurysm (ASA) (6.6%), intracardiac thrombi (6.4%) and atherosclerotic plaques in the thoracic aorta (9.6%). The presence of ASA was frequently associated with patent foramen ovale (27%), which was more frequent in younger patients. Overall, we identified a cardiac source of embolism more often in elderly patients, with a predominance of atherosclerotic plaques in the aorta. ETE was more frequently diagnostic in patients with peripheral embolism, but there were no differences in terms of etiology. CONCLUSIONS: TEE is very useful to search for cardiac sources of embolism, especially in younger patients, in whom causes potentially treatable surgically or percutaneously can be identified. In elderly patients, therapeutic strategy will probably not be changed by the findings (mostly thrombi and atherosclerotic plaques). The presence of ASA and embolic events makes it essential to perform a thorough search by TEE for intracardiac shunts, which are frequently associated.

Ressecções Multiorgânicas na Cirurgia dos Tumores do Colon e Recto

Os tumores do cólon e recto com invasão locoregional ou metastizados constituem situações clínicas graves, com escassa esperança de sobrevivência. A cirurgia oncológica radical alargada constitui a única solução potencialmente curativa ou que pode proporcionar sobrevidas mais longas. Foram operados 32 doentes portadores de tumores colo-rectais metastizados ou com invasão locoregional, quer primitivos quer recidivados, tendo sido obtidas sobrevidas até aos sete anos, com boa qualidade de vida.

Slipped Capital Femoral Epiphysis. A Report of 4 Cases Occurring in One Family

We describe slipped capital femoral epiphysis in 4 members of a black, obese family, who were all first-degree relatives. The aetiology of slipped capital femoral epiphysis is unknown, although it is thought to be multifactorial. Genetic predisposition and environmental factors have been associated with the condition. A familial incidence with at least two cases in the same family has been reported. In epidemiological studies, this incidence ranges from 3% to 35%. Our cases were investigated in an attempt to find a possible aetiological genetic factor. A genetic predisposition with an autosomal dominant pattern of transmission is suggested, although environmental variables must be considered as provocative factors.

Prognostic Value of a New Cardiopulmonary Exercise Testing Parameter in Chronic Heart Failure: Oxygen Uptake Efficiency at Peak Exercise - Comparison with Oxygen Uptake Efficiency Slope

INTRODUCTION: A growing body of evidence shows the prognostic value of oxygen uptake efficiency slope (OUES), a cardiopulmonary exercise test (CPET) parameter derived from the logarithmic relationship between O(2) consumption (VO(2)) and minute ventilation (VE) in patients with chronic heart failure (CHF). OBJECTIVE: To evaluate the prognostic value of a new CPET parameter - peak oxygen uptake efficiency (POUE) - and to compare it with OUES in patients with CHF. METHODS: We prospectively studied 206 consecutive patients with stable CHF due to dilated cardiomyopathy - 153 male, aged 53.3±13.0 years, 35.4% of ischemic etiology, left ventricular ejection fraction 27.7±8.0%, 81.1% in sinus rhythm, 97.1% receiving ACE-Is or ARBs, 78.2% beta-blockers and 60.2% spironolactone - who performed a first maximal symptom-limited treadmill CPET, using the modified Bruce protocol. In 33% of patients an cardioverter-defibrillator (ICD) or cardiac resynchronization therapy device (CRT-D) was implanted during follow-up. Peak VO(2), percentage of predicted peak VO(2), VE/VCO(2) slope, OUES and POUE were analyzed. OUES was calculated using the formula VO(2) (l/min) = OUES (log(10)VE) + b. POUE was calculated as pVO(2) (l/min) / log(10)peakVE (l/min). Correlation coefficients between the studied parameters were obtained. The prognosis of each variable adjusted for age was evaluated through Cox proportional hazard models and R2 percent (R2%) and V index (V6) were used as measures of the predictive accuracy of events of each of these variables. Receiver operating characteristic (ROC) curves from logistic regression models were used to determine the cut-offs for OUES and POUE. RESULTS: pVO(2): 20.5±5.9; percentage of predicted peak VO(2): 68.6±18.2; VE/VCO(2) slope: 30.6±8.3; OUES: 1.85±0.61; POUE: 0.88±0.27. During a mean follow-up of 33.1±14.8 months, 45 (21.8%) patients died, 10 (4.9%) underwent urgent heart transplantation and in three patients (1.5%) a left ventricular assist device was implanted. All variables proved to be independent predictors of this combined event; however, VE/VCO2 slope was most strongly associated with events (HR 11.14). In this population, POUE was associated with a higher risk of events than OUES (HR 9.61 vs. 7.01), and was also a better predictor of events (R2: 28.91 vs. 22.37). CONCLUSION: POUE was more strongly associated with death, urgent heart transplantation and implantation of a left ventricular assist device and proved to be a better predictor of events than OUES. These results suggest that this new parameter can increase the prognostic value of CPET in patients with CHF.

Telemonitorização de INR: Eficácia e Segurança de um Sistema de Avaliação em 453 Doentes

Introdução: A análise do valor de INR em doentes hipocoagulados traz grande sobrecarga aos profissionais de saúde, despesas excessivas ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) e perda de qualidade de vida dos doentes que se vêem obrigados a deslocações hospitalares frequentes. Não deveria constituir surpresa que a tecnologia esteja na vanguarda dos cuidados de saúde no século XXI e na área da anticoagulação têm sido desenvolvidos projectos de auto-monitorização do INR através do telefone, telemóvel ou internet. O objectivo deste estudo foi analisar a eficácia e segurança de um sistema de telemonitorização de INR implementado no nosso hospital em 2006. Material e Métodos: Estudo observacional, prospectivo dos 453 doentes incluídos no sistema de telemonitorização de INR desde 2006 até final Novembro 2010. A comunicação entre o doente e os profissionais de saúde é feita através de mensagens do telemóvel num sistema codificado e estandardizado que inclui informação sobre a manutenção ou alteração de terapêutica sempre que necessário e a data da próxima avaliação. Sempre que necessário o doente pode emitir um pedido de ajuda através de um código para o efeito. Na população estudada avaliaram-se os seguintes parâmetros: desistência do projecto de telemonitorização, necessidade de modificação da dose do anticoagulante, pedidos de esclarecimento por parte do doente, complicações hemorrágicas e internamento por INR > 10. Resultados: Da população estudada 53% eram do sexo feminino, idade média = 57 +/- 16. A percentagem dos valores de INR dentro do intervalo terapêutico obtida foi de 83%. Não se registaram desistências do projecto de telemonitorização. A percentagem de doentes com complicações hemorrágicas minor e major durante o follow-up foi de 0,4% e 0,2% respectivamente. Conclusões: O sistema de telemonitorização mostra-se seguro e eficaz no controlo à distância de análise de INR, permitindo controlo eficaz de INR com baixa prevalência de hemorragias major ou minor.

Intraorbital Abducens Nerve Schwannoma

BACKGROUND: Schwannomas of the abducens nerve are extremely rare tumors. The tumor may be located within the cavernous sinus or more often at the prepontine region. However, literature research has identified only one case of isolated schwannoma of the orbit, arising from the terminal branches of the abducens nerve to the lateral rectus muscle. This is only the second report of an abducens nerve schwannoma located entirely intraconal. CASE DESCRIPTION: We report a case of an intraorbital abducens nerve schwannoma in a 42-year-old man with no signs of neurofibromatosis. The lesion resulted in progressive diplopia and focal abducens palsy. The clinical, radiologic, and pathologic features are presented. RESULTS: We point the particular aspects and discuss the possible treatments and approaches to preserve nerve function. CONCLUSIONS: Being a benign lesion, one of the goals has always been total removal. The knowledge of the correct anatomic features made us believe that the VI nerve function could be preserved. Our case is the first example of a total removal with eye abduction preserved. Because of that, we believe that it is reasonable to aim for these goals in future cases.

Clinical Outcome and Morphologic Analysis after Endovascular Aneurysm Repair Using the Excluder Endograft

OBJECTIVE: Long-term follow-up after endovascular aneurysm repair (EVAR) is very scarce, and doubt remains regarding the durability of these procedures. We designed a retrospective cohort study to assess long-term clinical outcome and morphologic changes in patients with abdominal aortic aneurysms (AAAs) treated by EVAR using the Excluder endoprosthesis (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz). METHODS: From 2000 to 2007, 179 patients underwent EVAR in a tertiary institution. Clinical data were retrieved from a prospective database. All patients treated with the Excluder endoprosthesis were included. Computed tomography angiography (CTA) scans were retrospectively analyzed preoperatively, at 30 days, and at the last follow-up using dedicated tridimensional reconstruction software. For patients with complications, all remaining CTAs were also analyzed. The primary end point was clinical success. Secondary end points were freedom from reintervention, sac growth, types I and III endoleak, migration, conversion to open repair, and AAA-related death or rupture. Neck dilatation, renal function, and overall survival were also analyzed. RESULTS: Included were 144 patients (88.2% men; mean age, 71.6 years). Aneurysms were ruptured in 4.9%. American Society of Anesthesiologists classification was III/IV in 61.8%. No patients were lost during a median follow-up of 5.0 years (interquartile range, 3.1-6.4; maximum, 11.2 years). Two patients died of medical complications ≤ 30 days after EVAR. The estimated primary clinical success rates at 5 and 10 years were 63.5% and 41.1%, and secondary clinical success rates were 78.3% and 58.3%, respectively. Sac growth was observed in 37 of 142 patients (26.1%). Cox regression showed type I endoleak during follow-up (hazard ratio, 3.74; P = .008), original design model (hazard ratio, 3.85; P = .001), and preoperative neck diameter (1.27 per mm increase, P = .006) were determinants of sac growth. Secondary interventions were required in 32 patients (22.5%). The estimated 10-year rate of AAA-related death or rupture was 2.1%. Overall life expectancy after AAA repair was 6.8 years. CONCLUSIONS: EVAR using the Excluder endoprosthesis provides a safe and lasting treatment for AAA, despite the need for maintained surveillance and secondary interventions. At up to 11 years, the risk of AAA-related death or postimplantation rupture is remarkably low. The incidences of postimplantation sac growth and secondary intervention were greatly reduced after the introduction of the low-permeability design in 2004.

A Ecocardiografia Transtorácica na Avaliação da Hipotensão em Cuidados Intensivos Polivalentes

Objectivo e desenho: estudo prospectivo de avaliação da possibilidade de aplicação e utilidade clínica da ecocardiografia transtorácica (ETT) na avaliação da hpotensão numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP). Local: UCIP de 16 camas. Material e métodos: Incluídos doentes com hipotensão (pressão arterial sistólica 90 mmHg ou média (PAM) < 60 mmHg, que não respondeu à administração de soros no espaço de 30 minutos). Os objectivos do ETT foram: excluir cardiopatia estrutural grave, avaliação de outras alterações cardíacas (alterações das dimensões das cavidades e função ventricular esquerda), análise da veia cava inferior (VCI) e determinação do índex cardíaco (IC). Resultados: de um total de 208 doentes foram incluídos 198 (4,5% de exames impossíveis), com média etária de 63,4 +/- 16,2 anos, 129 do sexo masculino, APACHE II 30,1 +/- 9,9, SAPS II 68,8 +/- 20,5, SOFA 11,6 +/- 3,8 MODS 10,9 +/- 3,9. Observou-se uma mortalidade de 51% (n=101), e 168 (85,2%) doentes estavam ventilados. Oitenta e oito (44,4%) doentes apresentaram alterações cardíacas, dos quais 28 (14%) classificadas como graves: três valvulopatias aórticas graves, quatro endocardites, nove miocardiopatias dilatadas, dois tamponamentos (18 doentes com alterações graves insuspeitas, 9%), seis enfartes agudos do miocárdio, quatro alterações da cinética segmentar. Estes doentes apresentaram uma mortalidade e índices de gravidade mais elevados (p <0,001). Em relação ao IC, 157 doentes apresentaram um valor normal ou elevado, os quais apresentaram todos um valor de resistências ventriculares periféricas baixo. Por análise de regressão logística, verificou-se uma relação entre o índex da VCI e os dias de internamento (p = 0,05) e entre o IC, índex da VCI e a mortalidade (p =0,008 e 0,041 respectivamente). Conclusões: Observou-se uma elevada prevalência de patologia cardíaca entre os doentes admitidos numa UCIP com hipotensão (n =88, 44,4%), dos quais 14% consideradas graves. Estes doentes tiveram maior mortalidade e índices de gravidade mais elevados. A análise conjunta do IC e da VCI pode ser útil na definição do padrão hemodinâmico do doente hipotenso e certos parâmetros ecocardiográficos, em especial o índex da VCI, podem ser úteis no prognóstico destes doentes.

Patologia Dermatológica em Doentes Transplantados Hepáticos e Renais Referenciados à Consulta de Dermatologia e Venereologia

Introdução: Foram descritas várias doenças cutâneas em doentes transplantados, em relação com a terapêutica imunossupressora instituída. Pretendemos caracterizar o espectro clínico das patologias dermatológicas e comparar os diagnósticos entre os doentes transplantados hepáticos e os doentes transplantados renais. Material e Métodos: Estudo descritivo e retrospectivo através da consulta de processos clínicos de todos os doentes submetidos a transplante hepático ou renal entre 2000 - 2010 referenciados à Consulta de Dermatologia e Venereologia. Resultados: Observámos 319 doentes transplantados (23,5%) e apurámos 410 diagnósticos (230 na sub-população com transplante hepático e 180 na sub-população com transplante renal), divididos em quatro grupos: 1) infecções cutâneas; 2) cancro cutâneo ou lesões precursoras; 3) manifestações cutâneas relacionadas com efeitos secundários de fármacos; 4) outras patologias dermatológicas não iatrogénicas. As infecções cutâneas foram as mais observadas (42,2%), em média 32,7 meses após o transplante. Este grupo incluiu 20,5% de infecções fúngicas, 12,7% virais e 8,5% bacterianas. Identificámos patologia tumoral e lesões precursoras em 11,7% dos casos, em média 44,8 meses após o transplante e assumindo maior importância na sub-população com transplante renal (20,6% vs 4,8% nos transplantados hepáticos; P < 0,001). Os transplantados renais apresentaram predomínio de carcinomas espinocelulares (CEC) sobre os casos de carcinomas basocelulares (CBC), numa razão CEC:CBC de 1,3:1 mas nos transplantados hepáticos verificou-se uma razão CBC: carcinomas de 3,5:1. Ocorreram efeitos secundários de fármacos em 10,5% dos casos e outras patologias dermatológicas não iatrogénicas em 35,6%. Discussão: Apesar da patologia tumoral ser a mais referida na literatura, as infecções cutâneas foram as mais observadas na nossa amostra. As diferenças significativas entre as duas sub-populações estudadas podem estar relacionadas com o maior grau de imunossupressão a que os doentes transplantados renais estão sujeitos. Conclusão: Dada a elevada frequência de patologia cutânea nestes doentes é essencial incluir o acesso a consultas de Dermatologia e Venereologia nos cuidados multi-disciplinares pós-transplante.

Restrição do Crescimento Fetal - Casuística de 4 Anos

Overview and aims: Fetal growth restriction (FGR) affects 15% of pregnancies and is associated with both increased perinatal and neonatal morbidity and mortality and long-term effects in adult life. Our aim was to describe cases and outcomes of FGR from a tertiary perinatal care centre and identify the predictors of neonatal morbidity and mortality. Study design: retrospective cohort. Population: pregnancies with early or late FGR caused by placental factors followed from 2006 to 2009 in a tertiary perinatal care centre. Methods: we collected data from clinical records on demographics, clinical history and fetal ultrasound parameters. Perinatal and neonatal outcomes were stratiied according to gestational age (above or below 28 weeks) and we used bivariate analysis to identify any associations with clinical and imaging indings. Results: we included 246 pregnancies; hypertension was the most prevalent maternal risk factor (16%). There were 15 cases of early FGR, 11 of which had cesarean delivery due to deterioration of fetal Doppler parameters. Outcomes in this group included one fetal and three neonatal deaths. Of 231 cases of late FGR, 64% were delivered early given a non-reassuring fetal status i.e. due to changes in Doppler evaluation or altered Manning biophysical proile. There were four cases of perinatal death in this group, three of which delivered at 28 weeks. Neonatal morbidity was associated with lower gestational age, lower birthweight and progressive placental dysfunction (p<0.01). Conclusion: there was an association between neonatal morbidity and gestational age, birthweight and Doppler deterioration, particularly for deliveries below 28 weeks. The assessment of vascular changes through Doppler analysis allows anticipation of fetal deterioration and is a helpful tool in deciding the optimum timing of delivery.