Fluido Torácico Total. Um Possível Determinante da Eficácia Ventilatória em Doentes com Insuficiência Cardíaca

A eficácia ventilatória, avaliada por prova de esforço cardiorrespiratória (PECR), tem um importante valor prognóstico em doentes (dts) com insuficiência cardíaca crónica (ICC) por disfunção sistólica ventricular esquerda (DSVE). Os seus determinantes mantêm-se, contudo, controversos. Objectivo: Investigar a eventual correlação entre parâmetros de eficácia ventilatória, obtidos por PECR, e o valor do fluido torácico total (FTT), avaliado por bioimpedância eléctrica torácica (BET), em dts com ICC por DSVE. Métodos: Estudámos 120 dts com ICC por DSVE, referenciados ao nosso laboratório para PECR — 76% do sexo masculino, idade 52,1 ± 12,1 anos, 37% de etiologia isquémica, fracção de ejecção ventricular esquerda 27,6 ± 7,9%, 83% em ritmo sinusal, 96% sob iECA e/ou ARAII, 79% sob beta-bloqueante e 20% tratados com dispositivo de ressincronização cardíaca. Os dts efectuaram PECR, em tapete rolante, protocolo de Bruce modificado,sendo considerados para análise, como parâmetro de capacidade funcional, o consumo de oxigénio de pico (VO2p) e, como parâmetros de eficácia ventilatória, o declive (d) da relação entre ventilação minuto(VE) e produção de CO2 (VCO2) e o valor do VE/VCO2 no limiar anaeróbico (LANA). Os estudos por BET, média de 20 minutos de aquisição, foram efectuados após 15 minutos de repouso, em posição supina, imediatamente antes das PECR, sendo analisado o valor do FTT. Resultados: O valor do FTT variou entre 20,6 e 45,8 kOhm−1, média = 32,2, DP = 5,7, mediana = 32,7, o de VO2p entre 8,9 e 40,6 ml/kg/min, média = 21,0, DP = 6,2, mediana = 20,2, o do dVE/VCO2 entre 19,8 e 60,7, média = 30,7, DP = 7,9, mediana = 29,1 e o do VE/VCO2 no LANA entre 21 e 62,média = 33,1, DP = 7,5, mediana = 31,5. Por regressão linear, o FTT não se correlacionou com o VO2p — r = 0,05, p = 0,58 — mas apresentou correlação com os parâmetros de eficácia ventilatória analisados: r = 0,20, p = 0,032, r² = 0,04 com dVE/VCO2 e r = 0,25, p = 0,009, r² = 0.06 com VE/VCO2 no LANA. Conclusão: O FTT correlaciona-se com os parâmetros de eficácia ventilatória, avaliados por PECR, em dts com ICC por DSVE, o que indica que poderá ser um dos seus determinantes.

Incidência de Arritmias Ventriculares em Doentes com Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda Grave: Existe Benefício Após Terapêutica de Ressincronização Cardíaca

Introdução: A terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC) tem benefícios significativos em doentes seleccionados. O impacto desta modalidade na incidência de taquidisritmias ventriculares permanece controverso. Analisámos a ocorrência de terapêuticas apropriadas em doentes submetidos a TRC combinada com cardioversor-desfibrilhador (CDI). Métodos: Estudo de 123 doentes com fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE) < 35%, submetidos a implantação com sucesso de TRC-CDI ou CDI isoladamente (prevenção primária). Resultados: Idade média foi 63±12 anos, FEVE de 25±6%, seguimento mediano de 372 dias. Implantou-se TRC-CDI em 63 doentes (grupo A) e CDI isoladamente em 60 doentes (grupo B). No grupo A tivemos 86% de respondedores clínicos, menor prevalência de miocardiopatia isquémica(30% versus 72%), e mais doentes em classe III da NYHA antes da implantação do dispositivo(90% versus 7%) comparativamente com o grupo com CDI isoladamente. Não se identificaram diferenças relativamente à incidência de terapêuticas apropriadas (19% versus 12%) ou no tempo para a primeira terapêutica (305 dias versus 293 dias). A mortalidade total foi de 11% no grupo A e de 12% no grupo B. As curvas de Kaplan-Meier para eventos arrítmicos em doentes com TRC, não mostraram diferenças significativas (HR 3,02, IC 95% 0,82-11,09, p = NS) comparativamente com doentes sem TRC. Conclusões: Em doentes submetidos a TRC-CDI por prevenção primária, apesar da elevada taxa de respondedores, a incidência de terapêuticas apropriadas não foi diferente do obtido em doentes com CDI isoladamente.

Influência da Diástole Cardíaca no Desmame Ventilatório

No desmame ventilatório estão implicadas alterações hemodinâmicas, principalmente aquando da desconexão da ventilação com pressão positiva. A sua importância encontra-se insuficientemente estudada, embora alguns estudos indiquem que pode ter um papel importante no sucesso do desmame ventilatório. No presente trabalho, os autores estudaram as implicações hemodinâmicas da desconexão ventilatória utilizando a ecocardiografia, e verificaram que o tempo de relaxamento isovolumétrico é um bom preditor de sucesso de desconexão do ventilador, evidenciando a importância das alterações da diástole na adaptação hemodinâmica da passagem à ventilação com pressão negativa.

Fístula Arterio-Venosa Cerebral no Recém-Nascido. Uma Causa de Insuficiência Cardíaca Grave

A propósito de dois casos clínicos em que a principal manifestação foi a insuficiência cardíaca congestiva grave relacionada com a existência de fístula arterio-venosa cerebral, os autores salientam a importância do diagnóstico precoce desta doença, se possível ainda antes do nascimento. Uma abordagem multidisciplinar, e uma terapêutica precoce de encerramento da fístula permite contribuir, deste modo, para a redução da morbilidade e da mortalidade associada a esta patologia.

Documento de Consenso Sobre Codificação de Exames de Ressonância Magnética Cardíaca em Portugal

Um dos obstáculos a uma utilização mais frequente e apropriada da ressonância magnética cardíaca (RMC) em Portugal tem sido a ausência de códigos específicos que descrevam adequadamente os exames tal como são efetuados actualmente. Este documento de consenso fornece recomendações para a atualização e uniformização dos códigos empregues na RMC. São igualmente feitas recomendações quanto às técnicas e códigos a utilizar nas indicações clínicas mais frequentes.

Impacto da Terapia de Ressincronização Cardíaca na Qualidade de Vida em Doentes com Insuficiência Cardíaca Congestiva Refractária

A terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC), associada ou não a cardioversor-desfibrilhador, está recomendada no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) refractária e disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, com evidência de dessíncronia. Objectivo: avaliar o impacto da TRC na qualidade de vida de doentes com ICC refractária ao tratamento farmacológico optimizado.

Reabilitação Cardíaca Após Síndrome Coronária Aguda. Deveremos Continuar a Reabilitar os Doentes de Baixo Risco? Experiência de um Centro

Introdução: A Reabilitação cardíaca (Rc) é um elemento fundamental na prevenção secundária após síndrome coronária aguda (ScA). A American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AAcPR)definiu critérios de estratificação de risco para os doentes elegíveis para programas de Rc. Contudo, tem sido questionada a integração de doentes de baixo risco em programas estruturados de treino de exercício. Objectivo: comparar o impacto da Rc nos doentes de baixo risco cardiovascular versus risco moderado/alto, segundo os critérios a AAcPR, de forma a avaliar o real benefício da Rc na capacidade de exercício nos doentes de baixo risco, quantificada por prova de esforço cardiorrespiratória (PecR). Métodos: Análise retrospetiva dos doentes submetidos a Rc após ScA e submetidos a PecR antes e após a integração num programa de treino de exercício supervisionado constituído por 36 sessões. Foram incluídos doentes desde janeiro de 2004 a dezembro de 2013, num centro Hospitalar Terciário. Os doentes foram divididos em dois grupos: grupo de risco cardiovascular baixo (GRB) e grupo de doentes com risco moderado a alto (GRMA) de acordo com os critérios da AAcPR. Os parâmetros avaliados na PecR foram: pico de consumo de oxigénio (pVO2), pVO2 em relação ao valor previsto para idade e género (%pVO2), declive da rampa do equivalente ventilatório de dióxido de carbono (Ve/VcO2slope), (Ve/VcO2slope)/pVO2 e potência circulatória de pico (PcP). Resultados: Foram incluídos em programa de Rc, pós ScA, 129 doentes, 86,0% do género masculino, com idade média de 56,3±9,8 anos. Setenta e nove doentes (61,3%) foram incluídos no grupo de baixo risco e 50 doentes (38,7%) no grupo de risco moderado a alto.Comparando os resultados da PecR basal verifica-se uma melhor capacidade funcional nos indivíduos de baixo risco (pVO2 26,7±7,0 versus 23,9±5,7 ml/kg/min; p=0,019). Esta diferença significativa desapareceu após a conclusão do programa de Rc, apresentando o GRB pVO2 final de 28,5±7,3ml/kg/min e o GRMA 27,0±7,0ml/kg/min (p=0,232). Ao confrontar os parâmetros da prova de esforço cardiorrespiratória prévios e após reabilitação cardíaca, verifica-se, em ambos os grupos, um aumento significativo da capacidade funcional expresso pelo aumento do pVO2, (Ve/VcO2slope)/pVO2, PcP e duração da prova. No entanto, apenas no grupo de baixo risco se evidencia uma diminuição signi-ficativa do Ve/VcO2 slope (26,7±6,2 versus 25,7±5,3; p=0,029). A amplitude da melhoria de pVO2 foi menos marcada no GRB (1,8±6,5 ml/kg/min versus 3,1±5,0 ml/kg/min; p=0.133). Um incremento no pVO2 superior a 10% em relação ao valor inicial foi atingido em 41,8% dos doentes no GRB e 58,0% dos doentes no GRMA (p=0,072). Conclusão: independentemente do grau de risco cardiovascular inicial, existe benefício na capacidade funcional de exercício após programa de Rc com 36 sessões de treino de exercício, objetivamente quantificado pelos parâmetros da PecR. No entanto, esta melhoria é mais acentuada nos indivíduos de risco moderado a alto comparativamente aos indivíduos de baixo risco. Atendendo à limitação de recursos, deverá ser privilegiada a inclusão de indivíduos de moderado e alto risco, não subvalorizando, no entanto, o benefício também alcançado pelos indivíduos de baixo risco cardiovascular.

Futuro da Reabilitação Cardíaca. A Intervenção, os Grupos Minoritários, os Novos Programas

Este artigo avalia o futuro da reabilitação cardíaca. Descreve características de novos programas assim como a importância da intervenção em causa sobre minorias, habitualmente pouco contempladas em estudos científicos. Chama a atenção para o papel da reabilitação na sequência de implantação de dispositivos e em grupos etários avançados.

Sequestro Pulmonar Intralobar com Malformação Cardíaca Associada

O sequestro pulmonar intralobar geralmente não está associado a outras anomalias congénitas. Apresenta-se o caso clínico de um recém-nascido com diagnóstico pré-natal de anomalia pulmonar com desvio do mediastino,a quem foi diagnosticada uma coartação da aorta ao quinto dia de vida. A tomografia computorizada torácica revelou uma massa sólida na região basal posterior do lobo inferior esquerdo, sugerindo poder corresponder a um sequestro pulmonar intralobar. Foi submetido a cirurgia de correção da coartação da aorta e de ressecção do segmento correspondente de sequestro pulmonar.O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de sequestro pulmonar intralobar. À data da redação deste trabalho, a criança tinha quatro anos de idade e estava clinicamente bem. O caso ilustra a associação de sequestro pulmonar intralobar a uma malformação cardíaca.

Insuficiência Cardíaca Numa Criança com Síndroma de Cohen

O Síndroma de Cohen é uma doença autossómica recessiva, descrita pela primeira vez em 1973, tendo sido publicados desde essa altura cerca de 100 casos. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e fenótipo típico. Em 1994 o gene para o Síndroma de Cohen foi localizado no cromossoma 8. Os autores apresentam o caso clínico de uma criança com características do Síndroma de Cohen, internado por insuficiência cardíaca sem cardiopatia estrutural.

Ruptura de Aneurisma Congénito de Seio de Valsalva não Coronário para a Aurícula Direita

Apresenta-se o caso de um doente avaliado por sopro cardíaco contínuo, em que o estudo ecocardiográfico permitiu diagnosticar ruptura de aneurisma congénito do seio de Valsalva (SV) para a aurícula direita. Os autores fazem uma breve revisão sobre os aspectos clínicos desta patologia.

Teste de Inclinação em Idosos com Síncope de Causa Desconhecida: Experiência da Estimulação Farmacológica com Nitroglicerina

Está demonstrado o papel do teste de inclinação na avaliação de doentes com síncope de causa não esclarecida. Nos idosos, a prevalência de episódios sincopais aumenta, associa-se a pior prognóstico e, frequentemente, implica o recurso a múltiplos exames de diagnóstico. Objectivos: Avaliar a utilidade do teste de inclinação com recurso a nitroglicerina sub-lingual como agente provocativo em idosos com síncope de etiologia desconhecida. Métodos: Foram estudados 46 doentes consecutivos com > 65 anos (56,5% do sexo feminino; 74 ± 6 anos) por síncope de etiologia não esclarecida. Em 25 doentes(54%) não havia evidência de patologia cardíaca, tendo os restantes cardiopatia hipertensiva (14 doentes) ou isquémica (7 doentes). O protocolo incluiu massagem do seio carotídeo em decúbito a após ortostatismo passivo. O teste de inclinação foi efectuado sob monitorização contínua do electrocardiograma e tensão arterial, com inclinação a 70º durante 20 minutos. Na ausência de síncope, administrou-se 500 mcg de nitroglicerina sub-lingual com monitorização por mais 20 minutos. O teste de inclinação foi considerado positivo quando houve reprodução da sintomatologia acompanhada de bradicardia e/ou hipotensão arterial (respostas cardio-inibitória, vasodepressora ou mista). Considerou-se haver hipotensão ortostática nos casos com queda da tensão arterial sistólica > 20 mmHg ou da tensão arterial diastólica > 10 mmHg nos 3 minutos após ortostatismo; nos doentes com sintomas associados à descida gradual, paralela, da tensão arterial sistólica e diastólica durante o teste de inclinação passivo, admitiu-se um perfil do tipo disautonómico; nos doentes com descida gradual da tensão arterial após nitroglicerina, considerou-se haver resposta exagerada aos nitratos. Resultados: Ocorreu reprodução de sintomas em 34 doentes (73,9%): 19,6% no teste de inclinação passivo (resposta neurocardiogénica vasodepressora – 3 doentes, hipersensibilidade do seio carotídeo – 1 doente, hipotensão ortostática – 1 doente, perfil disautonómico – 4 doentes) e 54,3% após nitroglicerina (resposta neurocardiogénica vasodepressora – 12 doentes, mista – 5 doentes , cardio-inibitória – 2 doentes e resposta exagerada aos nitratos – 6 doentes). A síncope foi neurocardiogénica em 47,8% (teste passivo – 13,6%, pós-nitroglicerina – 86,4%). Em 16,2% dos doentes submetidos a nitroglicerina ocorreu resposta exagerada aos nitratos. Não se registaram complicações durante o exame. Conclusões: O teste de inclinação em idosos com síncope de etiologia não esclarecida: 1. contribui para o diagnóstico diferencial no estudo etiológico da síncope, 2. quando potenciado pela nitroglicerina associa-se a um aumento significativo do número de respostas positivas, e permite identificar um número considerável de doentes com resposta exagerada aos nitratos.

Importância da Presença de Lesões Adicionais Complexas no Contexto de Angioplastia Primária no Enfarte Agudo do Miocárdio no Prognóstico a Médio-Prazo

Introdução: Existe alguma controvérsia respeitante ao tipo de revascularização a efectuar no contexto de angioplastia (PCI) primária no enfarte agudo do miocárdio (EAM). A presença de lesões coronárias adicionais, particularmente complexas, poderá ter impacto no prognóstico. Objectivos: Avaliar o prognóstico a médio-prazo (1 ano) face à presença de lesões adicionais complexas após PCI primária. População e Métodos: Estudaram-se retrospectivamente 138 doentes consecutivos admitidos na nossa Unidade por EAM com elevação do segmento ST e submetidos a PCI primária. Os doentes foram seguidos por um período de 1 ano e divididos em 2 grupos: sem lesões adicionais complexas (n=69, 61 ± 14 anos, 62% sexo masculino) e com lesões adicionais complexas (n=69, 65 ± 13 anos, 73% sexo masculino, p=NS). Avaliaram-se as características demográficas, factores de risco para doença coronária, história prévia cardíaca, e presença de sinais de insuficiência cardíaca na admissão. Foram também avaliadas características angiográficas, medicação efectuada e resultado da PCI. Avaliou-se o impacto das variáveis na ocorrência combinada de morte/re-enfarte/revascularização miocárdica ao primeiro ano. Resultados: A taxa de sucesso angiográfico foi de 96,4%. O grupo com idade igual ou superior a 75 anos representa 24% da população e 4,3% apresentaram-se em classe Killip IV. A localização anterior foi ligeiramente superior no grupo sem lesões adicionais complexas (60% vs. 44%, p=0,06), a inferior no grupo com lesões adicionais complexas (26% vs. 42%, p=0,07). A doença de 1 vaso foi mais prevalente no grupo sem lesões adicionais complexas como esperado (86% vs. 11%, p<0,001). A utilização de stent foi mais frequente no grupo sem lesões adicionais complexas (96% vs. 86%, p=0,08). Não houve diferenças nas restantes variáveis. A taxa de morte/re-enfarte/revascularização foi superior no grupo com lesões adicionais complexas (13% vs. 32%, p=0,014). Até aos 13 dias de seguimento, ocorreram 67% dos eventos. Na análise univariada, os factores predizentes de eventos foram a classe Killip 2, fluxo TIMI < 3 no vaso relacionado com enfarte após PCI, a não utilização de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa, bloqueadores beta e estatinas, doença multivaso e presença de lesões adicionais complexas (Log-rank, p=0,003). Na análise multivariável, os factores predizentes independentes de prognóstico a 1 ano foram a classe Killip 2 (Odds ratio 0,28%; IC 95% 0,08-0,93, p=0,037) e a presença de lesões adicionais complexas (OR 0,32; IC 95% 0,12-0,84, p=0,020). Conclusões: A presença de lesões adicionais complexas após PCI primária tem um pior prognóstico ao primeiro ano, sugerindo a necessidade de intervenção para a sua estabilização, particularmente nos primeiros 30 dias após enfarte.

Como Morrem os Doentes numa Enfermaria de Medicina Interna

Os doentes com doença crónica avançada são uma presença diária nas enfermarias de Medicina Interna, não existindo um protocolo de intervenção universal e uniforme. Este estudo pretende ser uma primeira abordagem para avaliar a forma como tratamos e cuidamos destes doentes, quer de etiologia neoplásica, quer de outras doenças crónicas, igualmente consumptivas, como demência, insuficiência cardíaca, VIH/SIDA, doença pulmonar crónica obstrutiva (DPCO). Foram recolhidas informações retrospectivas dos processos clínicos acerca das atitudes e tratamentos prestados a 285 doentes falecidos em 16 meses num hospital de agudos em Lisboa. A caracterização epidemiológica da população foi a esperada, com predomínio de população idosa, dependente, com prevalência de doenças cardíacas e acidentes vasculares cerebrais (AVC), como diagnósticos principais, seguidas de demência e doenças respiratórias. Do total de falecimentos, 73% foram esperados, mas destes apenas 44% dos doentes estavam integrados em cuidados paliativos. A dor foi avaliada principalmente em doentes de foro neoplásico, sendo a analgesia administrada em 77% dos casos. A decisão de receberem cuidados paliativos foi discutida com a família em 26% dos doentes, mas não foi em nenhum caso discutido com o próprio doente. Consideramos que é necessário formação e informação para uma abordagem mais sistematizada do doente com doença crónica avançada e das suas necessidades. A definição explícita das expectativas de vida e uma abordagem sistemática da pesquisa de dor em todos estes, é necessária para garantir melhor qualidade dos cuidados prestados em fim de vida.