Estenose Intra-Stent na Artéria Femoral Superficial: Soluções Actuais Para um Problema Crescente

Os últimos anos de tratamento da doença arterial obstrutiva periférica na artéria femoral superficial observaram uma mudança de paradigma, da cirurgia clássica para a endovascular, o que se traduziu na utilização progressiva de stents metálicos para a manutenção da permeabilidade a longo prazo. Apesar dos avanços tecnológicos, a restenose intra-stent é uma das principais limitações do tratamento endovascular, com um tratamento complexo e não consensual, traduzindo a escassez de resultados obtidos ou a sua manutenção no tempo. Os autores procuraram recolher os dados mais recentes sobre este tipo de patologia e as principais opções disponíveis para o seu tratamento.

Cateterismo da Veia Subclávia em Cuidados Intensivos Pediátricos - Análise Prospectiva de 3 Anos

Apresentam-se os resultados do estudo prospectivo dos primeiros 145 cateterismos da veia subclávia efectuados na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (U.C.I.P.) do Hospital de Dona Estefânia. Foram submetidos a cateterismo 131 doentes com idades compreendidas entre 1 mês e 15 anos. A técnica utilizada foi a de Seldinger (abordagem infraclavicular). A taxa de sucesso foi de 90.0% e o número médio de tentativas de 2.7 ± 2.4. A duração média da cateterização foi de 7.5 ± 7.2 dias. Houve 22 complicações «major». A incidência de sépsis de cateter foi de 6.9%. A remoção dos cateteres foi electiva em 91 (62.8%) casos. Não houve mortalidade atribuível ao cateterismo. Os resultados obtidos estão em conformidade com os divulgados na literatura; a aprendizagem e execução da técnica são relativamente fáceis e a sua aplicação tem alta taxa de sucesso e baixa incidência de complicações.

Persistência da Veia Cava Superior Esquerda Associada a Atresia do Esófago - Revisão de 5 Casos

Objectivos: A atresia do esófago está associada a uma variedade de malformações congénitas de outros órgãos. A persistência da veia cava superior esquerda e uma das malformações venosas torácicas mais comuns, ocorrendo em 0,3% da população. O objectivo deste estudo é caracterizar a persistência da veia cava superior esquerda nos doentes com atresia do esófago tratados no Hospital Dona Estefânia. Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes admitidos por atresia do esófago desde Janeiro 2002 a Dezembro 2013. As seguintes variáveis foram estudadas, considerando, idade gestacional, o peso à nascença, o sexo, tipo de atresia do esófago, ecocardiograma no pré-operatório, malformações associadas, abordagem cirúrgica, eventual ecocardiograma no pós-operatório e angioressonância. Resultados: De um total de 107 doentes, em cinco casos foi diagnosticada persistência da veia cava superior esquerda. Destes, apenas um tinha diagnostico pré-natal. A restante investigação revelou um doente com atresia duodenal e outro com malformação do aparelho urinário, coloboma e malformação bilateral dos pavilhões auriculares. Todos os cinco doentes foram submetidos a toracotomia, esofagoesofagostomia primária após laqueação da fístula traqueo-esofágica e angio-ressonância para caracterizar a malformação vascular. Não houve registo de complicações, quer intra-operatórias quer pós-operatórias. Conclusão: Apesar do estudo pré-operatório, apenas se diagnosticou persistência da veia cava superior esquerda num dos doentes. O diagnóstico é geralmente feito de forma incidental durante a colocação rotineira de catéteres venosos centrais à esquerda. É importante identificar estes doentes e caracterizar o seu padrão de retorno venoso cardíaco, pelo risco de complicações embó1icas paradoxais para o sistema arterial.

Angioplastia da Artéria Renal

Efectuámos angioplastia transiuminal percutânea (ATP) da artéria renal em 59 doentes hipertensos e houve benefício inicial na tensão arterial em 91,5% e tardio em 79,6%. Obtivemos melhores resultados nas lesões unilaterais (81,4%) do que nas bilaterais (72,7%); nas lesões fora do ostium (82,5%) do que nas do ostium (7 1,4%); nas lesões de origem fibromuscular (88,9%) do que nas de origem aterosclerótica(75%); e nos doentes com idade igual ou inferior a 55 anos (84,8%) do que em doentes com idade superior (71,4%). Estas diferenças não foram contudo significativas. Os bons resultados da ATP da artéria renal na hipertensão renovascular levam-nos a considerar esta forma de intervenção como uma alternativa do seu tratamento.

Isquemia Crítica dos Membros Superiores. Manifestação Inicial de Arterite de Células Gigantes - Caso Clínico

Introdução: A arterite de células gigantes (ACG), de etiologia desconhecida, é a vasculite sistémica mais comum nos adultos e pode ter uma ampla variedade de apresentações clínicas. Atinge mais frequentemente os ramos extracranianos da artéria carótida mas, em 10-15% dos casos, pode ocorrer o envolvimento das artérias subclávia, axilar e braquial. Caso clínico: Tratava-se de uma doente do sexo feminino, de 80 anos, com antecedentes de HTA e doença cerebrovascular. Foi observada no serviço de urgência por arrefecimento e dor em repouso nos membros superiores, com evidências de cianose digital distal bilateral. As queixas tinham tido início 2 meses antes e agravamento progressivo desde então. Realizou um angio-TC que mostrou a existência de oclusão de ambas as artérias axilares/braquiais proximais e imagens sugestivas de vasculite ao nível de ambas as artérias subclávias, aorta e artérias femorais comuns. Foi medicada com corticoterapia; contudo, por não apresentar melhoria significativa após 5 dias, optou-se por realizar um bypass carotídeo-umeral bilateral. Após a cirurgia, ocorreu resolução completa das queixas e a doente apresentava pulso radial palpável bilateralmente. Seis meses após a cirurgia, a doente encontrava-se assintomática e os bypasses permeáveis. Conclusão: O presente trabalho pretende expor o caso de uma doente com o diagnóstico inaugural e ACG,que se apresentou com isquemia crítica bilateral e simultânea. Este quadro clínico exigiu a realização de um procedimento de revascularização raro.

Isquemia Pélvica Aguda: uma Complicação Fatal após Tratamento Endovascular de Aneurisma Aorto-Ilíaco com Prótese Ramificada da Ilíaca

Introdução: A oclusão da artéria hipogástrica pode ser necessária na reparação endovascular de aneurismas da aorta abdominal (EVAR). A oclusão intencional da hipogástrica pode ter complicações isquémicas. As endopróteses de bifurcação ilíaca (IBD) surgiram como alternativa endovascular à oclusão da hipogástrica em doentes com elevado risco para isquemia pélvica. Os autores descrevem um caso de oclusão precoce do ramo hipogástrico de IBD com graves consequências clínicas. Caso clínico: Sexo masculino, de 74 anos, com aneurisma da aorta abdominal (diâmetro máximo de 55 mm) com envolvimento de ambas as bifurcações ilíacas e segmentos proximais das hipogástricas (diâmetro máximo de 31 e 32 mm), submetido a EVAR com revascularização hipogástrica esquerda via IBD (Cook Zenith®) e coiling+overstenting da artéria hipogástrica contralateral. O procedimento decorreu sem complicações e a angiografia final mostrava permeabilidade da hipogástrica revascularizada e escassa colateralidade pélvica. O pós-operatório imediato complicou-se de dor lombar e glútea bilateral associada a manifestações cutâneas isquémicas e monoparesia do membro inferior esquerdo. Por agravamento progressivo nas primeiras 24h e angioTC com oclusão do stent da hipogástrica esquerda, procedeu-se novamente a revascularização da hipogástrica, com bom resultado na angiografia final. Apesar da revascularização bem-sucedida, houve agravamento progressivo do estado geral, com isquemia pélvica irreversível e rabdomiólise. Óbito ao 5.◦dia pós-operatório. Conclusão: A isquemia pélvica aguda é uma complicação grave e frequentemente fatal que pode advir da oclusão bilateral das artérias hipogástricas. A falência da revascularização por IBD pode ser fatal, pelo que os autores aconselham um cuidado redobrado no controlo angiográfico final e um baixo limiar para investigação na suspeita de complicações pós-operatórias. Se maior risco de falência técnica, embolização ou escassa colateralidade pélvica, a preservação bilateral de fluxo nas artérias hipogástricas pode estar recomendada.

Hematoma Cervical e Hemotórax Espontâneos no contexto de Neurofibromatose Tipo I

Introdução: A neurofibromatose tipo I (NF1), também designada doença de Von Recklinghausen, é causada por uma anormalidade no cromossoma 17, de transmissão autossómica dominante, responsável pela produção deficiente de neurofibromina. Caracteriza-se por displasia nos tecidos mesodérmicos e neuroectodérmicos, e tem uma incidência de um para 2.500-3.300 nascimentos. A presença de manchas café-au-lait, neurofibromas cutâneos e hamartomas da íris são sinais cardinais da doença. Primeiramente descrita por Ruebi em 1945, a patologia vascular é uma complicação subestimada e pouco reconhecida na NF1. A ocorrência de hemorragia fatal ou quase fatal está reportada ocasionalmente nas cavidades pleural, abdominal, retroperitoneu, tecidos moles do tronco e extremidades. Esta hemorragia massiva é causada pela rutura de vasos sanguíneos friáveis, característicos pelos níveis reduzidos de neurofibromina e consequente proliferação endotelial e de músculo liso nas artérias e veias. Uma das consequências clínicas mais sérias descritas na NF1 é a ocorrência de hemorragia severa e dificuldade em alcançar controlo hemostático. Objetivo: Exposição de caso clínico de extenso hematoma cervical e hemotórax espontâneos por rutura troncos venosos braquiocefálico, veia subclávia e junção subclávio-jugular em doente com NF1. Caso clínico: Relata-se caso clínico de mulher de 51 anos, com antecedentes conhecidos de NF1 e hipertensão arterial. Foi admitida no serviço de urgência em choque hipovolémico hemorrágico, no contexto de dor súbita no ombro direito e volumosa tumefação cervical direita. Em angioTC foi objetivado volumoso hematoma, envolvendo a região cervical direita, a região retrofaríngea-prevertebral, escavado supraclavicular direito, mediastino, associando a importante hemotórax direito. Procedeu-se a abordagem supraclavicular com drenagem do hematoma e identificação de fontes hemorrágicas, nomeadamente: tronco venoso braquicefálico, veia subclávia e confluência subclávio-jugular. Foi necessária secção da clavícula para controlo hemorrágico e realização de rafias dos troncos venosos com prolene. Intraoperatoriamente, foi evidente a fragilidade e friabilidade excessiva dos vasos sanguíneos. Após controlo hemorrágico, foi realizada videotoracoscopia para drenagem de hemotórax e evacuação de coágulos, confirmando-se a ausência de hemorragia ativa. No pós-operatório a doente recuperou estabilidade hemodinâmica, sem evidência analítica de queda de hemoglobina. Realizou-se angioTC, onde se confirmou franca melhoria do hematoma cervical direito e retrofaríngeo em critérios quantitativos, e ausência de extravasamento de contraste. Objetivou-se adicionalmente aneurismas acular da artéria vertebral direita, corrigido ulteriormente através de embolização com coils. Conclusão: A NF1 é uma doença genética que raramente se pode associar a hemorragia life- -threatening. A vasculopatia é uma complicação subestimada e pouco reconhecida na NF1. A existência de friabilidade vascular excessiva com consequente hemorragia espontânea na NF1 é rara e pode ser fatal, exigindo um diagnóstico rápido e tratamento atempado.

Three-Dimensional Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Pulmonary Angiography in the Study of Pulmonary Vascular Pathology

OBJECTIVES: To assess the feasibility of performing pulmonary angiography using MRI with contrast enhancement in patients with pulmonary vascular disease. METHODS: We present our experience in ten individuals, two controls and eight patients who underwent the exam after injection of a gadolinium-based contrast agent on a 1 Tesla MR scanner using a time-of-flight sequence and breath-holding during injection of contrast. RESULTS: Pathology in the main pulmonary artery and its major branches was detected easily while resolution at the segmental and subsegmental levels was inadequate. CONCLUSION: Contrast-enhanced magnetic resonance pulmonary angiography is feasible on a 1 Tesla MR scanner for the study of pathology of the main pulmonary artery and its major branches, like massive pulmonary embolism. However its ability to detect and define distal vessel pathology as found in chronic thromboembolic pulmonary hypertension and small pulmonary emboli is limited.

Embolização de Angiomiolipoma Renal Complicado

Apresenta-se um caso clínico de angiomiolipoma renal complicado por hemorragia, numa doente de 44 anos. Avalia-se o contributo diagnóstico e terapêutico da arteriografia, que neste caso permitiu uma apreciação rigorosa da vascularização das lesões e resolveu a situação hemorrágica através da embolização trans-catéter percutânea.

Será que a Definição de Síndroma Metabólica pela International Diabetes Federation Melhora a Capacidade Preditora para Doença Coronária e do Espessamento da Íntima-Média Carotídea?

BACKGROUND: Metabolic syndrome (MS) is associated with increased incidence of diabetes and atherosclerotic complications. The new definition of the International Diabetes Federation (IDF) increases the population with this entity, compared to the NCEP ATP III definition. OBJECTIVES: To study the prevalence of coronary artery disease (CAD) and carotid intima-media thickness (IMT) in patients with and without MS, according to the NCEP ATP III and IDF definitions, and the predictive ability of carotid IMT for CAD. METHODS: We studied 270 consecutive patients admitted for elective coronary angiography due to suspicion of CAD. All patients underwent ultrasound study of the carotid arteries to measure IMT (the highest value between the right and left common carotid arteries was used in the analysis). Coronary stenosis of > or =70% (or 50% for the left main coronary artery) was considered significant. RESULTS: By the ATP III definition, 14% of the patients had MS, and these patients had a higher prevalence of CAD (87% vs. 63%, p = 0.004), but no significant difference was found for carotid IMT (1.03 +/- 0.36 mm vs. 0.95 +/- 0.35 mm, p=NS). With the IDF definition, 61% of the patients had MS; this group was slightly older and included more women. There were no differences in terms of CAD (68% vs. 63%) or carotid IMT (0.97 +/- 0.34 vs. 0.96 +/- 0.39 mm). On multivariate analysis, the ATP III definition of MS predicts CAD (OR 4.76, 95% CI 1.71-13.25, p = 0.003), but the IDF definition does not (OR 1.29, 95% CI 0.74-2.27, p = 0.37). On ROC curve analysis, an IMT of > or = 0.95 mm predicts CAD (AUC 0.66, p < 0.001), with a sensitivity of 52% and specificity of 75%. CONCLUSIONS: The new IDF definition increases the population with MS, decreasing the capacity to predict the presence of CAD. In our population, neither the ATP III nor the IDF definition showed differences in terms of carotid IMT. Carotid IMT can predict CAD, but with only modest sensitivity.

Dissecção Carotídea. Cinco Variações Sobre um Tema

A dissecção da artéria carótida interna é uma causa de AVC isquémico, particularmente em doentes jovens, sem aparentes factores de risco cérebro-vasculares. Métodos: Os autores descrevem o quadro clínico e achados imagiológicos (TAC, RMN e angiografia de subtracção digital) de cinco doentes internados consecutivamente na Unidade Cérebro-Vascular do Hospital de S. José, num período de dois meses, com o diagnóstico de oclusão da artéria carótida interna por provável dissecção. Discussão: O conjunto de casos clínicos apresentados salienta a heterogeneidade de formas de apresentação desta patologia, quer do ponto de vista clínico, quer imagiológico.

Morbilidade Cardiovascular em Crianças com Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana

Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) estão descritas alterações cardiovasculares, tanto estruturais como funcionais. Com o objectivo de fazer o rastreio das referidas alterações no propósito de uma intervenção terapêutica precoce, foi efectuada uma avaliação clínica e laboratorial prospectiva em 32 crianças com infecção pelo VIH, com idades compreendidas entre três meses e 13 anos (média = 3.11 +/- 3.51 anos). Em 90% dos doentes identificou-se transmissão perinatal. Vinte e duas crianças (69%) estavam sintomáticas, sendo a sintomatologia moderada em nove e grave em oito. Catorze doentes tinham alterações imunológicas e oito delas apresentavam imunosupressão grave. Vinte e oito crianças (88%)tinham infecção pelo VIH 1 e seis tinham infecção recente pelo Vírus de Ebstein-Barr. Dezanove doentes receberam tratamento com zidovudina e 14 com imunoglobulinas por via endovenosa. Foram detectadas 19 alterações cardiovasculares em 15 doentes (47%), nomeadamente: 11 casos de hipertensão pulmonar por critérios ecocardiográficos, (oito delas tinham infiltrados intersticiais na radiografia do tórax) e quatro casos de disfunção ventricular esquerda que, por isso, iniciaram terapêutica anticongestiva. As restantes anomalias estruturais ou funcionais foram: persistência de canal arterial; hipertrofia do septo interventricular; prolapso da válvula mitral e derrame pericárdico cada uma delas em um caso. No electrocardiograma de superfície quatro crianças apresentaram critérios de hipertrofia ventricular direita, uma tinha hipertrofia ventricular esquerda e duas tinham alterações inespecíficas de repolarização ventricular. Em 14 doentes (44%) verificou-se no ECG de 24 horas taquicardia sinusal com uma frequência cardíaca média superior ao percentil 95. As anomalias cardiovasculares foram mais frequentes nas crianças com estadios mais avançados de doença. Conclusões: As anomalias cardiovasculares são frequentes em crianças com infecção pelo VIH em estadios avançados; a hipertensão pulmonar é a anomalia cardiovascular mais frequentemente detectada e está associada a patologia respiratória crónica ou recorrente; o acompanhamento cardiológico está indicado nas crianças com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.

Revascularização Infrainguinal Híbrida em Isquémia Crítica

A introdução de técnicas endovasculares na rotina dos serviços de Cirurgia Vascular permitiu alargar o leque de opções terapêuticas nas diversas áreas de intervenção da especialidade. A revascularização endoluminal pode ser utilizada como complemento às técnicas cirúrgicas convencionais. Foi realizada pontagem com enxerto protésico femoro-popliteu supra-genicular com e PTFE e seguidamente colocado um introdutor no próprio enxerto. Consegue-se um acesso simplificado a lesões dos vasos distais enquanto se oferece uma revascularização eficaz do sector femoro-popliteu. A revascularização distal foi realizada utilizando angioplastia e colocação de stent conforme os casos, de modo a conseguir fluxo contínuo em pelo menos uma das artérias tibiais ou na artéria peroneal. O objectivo deste tipo de intervenção é permitir a revascularização do sector femoro-popliteu de forma eficaz e seguidamente conseguir fluxo contínuo até pelo menos uma artéria do pé. Este tipo de intervenção pode ser especialmente atractivo para doentes em grau IV de Leriche-Fontaine e na ausência de enxerto venoso autólogo de qualidade.

Expressão de Aterosclerose Sub-Clínica para Diferentes Factores de Risco Cardiovasculares em Populações Jovens

INTRODUCTION: Carotid intima-media thickness (cIMT) is considered an early marker for atherosclerosis, but there are few studies on the expression of this marker in younger populations. OBJECTIVES: To evaluate cIMT in younge patients (aged 30-50 years) and its expression according to cardiovascular risk factors. METHODS: We analyzed individuals admitted for an invasive cardiac procedure. Normal cIMT was defined as < 0.90 mm, thickened as 0.90-1.50 mm and atherosclerotic plaque as > 1.50 mm. Lipid profile, anthropometric parameters, fasting blood glucose and estimated GFR were also determined. RESULTS: A total of 106 patients were included (59% male), with a mean age of 43 +/- 5 years, 36% with hypertension, 22% smokers, 32% with known hyperlipidemia, 16% with diabetes, 39% under statin therapy and 40% with metabolic syndrome (AHA/NHLBI definition). Mean cIMT was 0.69 +/- 0.26 mm, and was normal in 74% of the patients, thickened in 20% and with atherosclerotic plaques in 6%. cIMT correlated directly with age (r = 0.26, p = 0.007), log fasting glucose (r = 0.21, p = 0.04), and log triglycerides (r = 0.24, p = 0.017), and tended to correlate with the number of components of metabolic syndrome (r = 0.17, p = 0.08). However, on multivariate analysis, only age remained as an independent predictor (r = 0.29, p = 0.005). Diabetic patients had greater cIMT (0.81 +/- 0.22 vs. 0.67 +/- 0.26 mm, p = 0.039) and there was a trend for greater cIMT in those with metabolic syndrome (0.75 +/- 0.29 vs. 0.66 +/- 0.23 mm, p = 0.09). There were no differences for the other risk factors, A higher number of risk factors in a single patient showed a trend for increased cIMT (p = 0.083) CONCLUSIONS: Age is the only independent determinant of cIMT in a young population. Diabetic patients have greater cIMT and a trend was seen in those with metabolic syndrome, possibly influenced by its relation with diabetes, one of the components of the metabolic syndrome.