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Dissertao apresentada para a obteno do Grau de Mestre em Gentica Molecular e Biomedicina, pela Universidade Nova de Lisboa, Faculdade de Cincias e Tecnologia
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Biochemistry, 2004, 43 (46), pp 1456614576 DOI: 10.1021/bi0485833
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Rev. Soc. Geol. Espaa, 12(1), ano 1999
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Acta Crystallographica F64 (2008) 636-638
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RESUMO Introduo O acidente vascular cerebral (AVC) a segunda causa de morte a nvel mundial e a terceira nos pases industrializados. A idade o factor de risco no modificvel mais importante para AVC, verificando-se um aumento da incidncia de AVC at ao limite mais extremo da idade avanada. Presentemente, mais de metade de todos os AVCs ocorrem em doentes com mais de 75 anos, e, dado que a esperana de vida est a aumentar, sendo os muito idosos o segmento de crescimento mais rpido da populao, de esperar que este segmento da populao venha a contribuir com uma proporo cada vez maior do nmero total de AVCs. O AVC no doente idoso apresenta caractersticas particulares, sendo diferente do AVC no doente mais jovem relativamente a factores de risco, a subtipos clnicos e etiolgicos de AVC, e a prognstico. O factor de risco ardiovascular mais importante para AVC em doentes idosos a fibrilhao auricular. O enfarte cerebral em doentes idosos clinicamente mais grave do que nos restantes doentes, associando-se esta maior gravidade a uma maior incidncia de enfartes cardioemblicos. As taxas de letalidade so mais elevadas nos doentes mais idosos, e o estado funcional dos sobreviventes , igualmente, pior, a curto e a longo prazo. Contudo, uma proporo importante de doentes idosos com AVC sobrevive em bom estado funcional. At agora, muito poucos estudos procuraram identificar factores preditivos independentes de resultado em doentes idosos com AVC em geral, de qualquer subtipo patolgico, e menos ainda em doentes idosos apenas com AVC isqumico. Objectivos: O objectivo principal deste estudo consistiu em descrever a contribuio do AVC para a passagem de um estado independente para um estado de dependncia ou morte numa coorte de doentes idosos que sofreram o seu primeiro AVC isqumico ao longo da vida, e em identificar os factores que a determinam. Paralelamente, como objectivo secundrio, foi analisada a demografia, factores de risco, aractersticas clnicas e de resultado da coorte de doentes idosos, estratificada em dois grupos de idade. Mtodos: No perodo entre 1 de Julho de 2003 e 31 de Dezembro de 2005, foram recrutados todos os doentes com idade igual ou superior a 70 anos, internados consecutivamente no Servio de Medicina I do Hospital Egas Moniz, pelo seu primeiro AVC isqumico ao longo da vida. Foi adoptada a definio de AVC da Organizao Mundial de Sade (OMS). Os doentes foram avaliados na fase aguda, data da alta hospitalar e em consultas de seguimento aos 1, 3 e 6 meses. Foi elaborado um protocolo padronizado para a avaliao na fase aguda, e outro para as consultas de seguimento. O protocolo destinado fase aguda inclua informao sobre: (1) dados sociodemogrficos; (2) factores de risco vascular e outras comorbilidades; (3) avaliao cognitiva pr-AVC; (4) avaliao de incapacidade pr-AVC; (5) dados de avaliao mdica geral na fase aguda; (6) ndice de comorbilidade mdica geral de Charlson; (7) dados de avaliao neurolgica do doente, quer de uma forma especificada, quer sintetizados numa escala de gravidade dos dfices neurolgicos, a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e na classificao clnica do Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP); (8) resultados laboratoriais de rotina primeiros valores aps o incio do AVC); (9) resultados dos principais exames complementares de diagnstico: TC crneo-enceflica sem contraste, lectrocardiograma, ecocardiograma trans-torcico, doppler das artrias cervicais extracraneanas; e outros exames, em doentes seleccionados; (10) a classificao etiolgica dos AVCs segundo os critrios do Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST); (11) principais complicaes neurolgicas e mdicas, ocorridas durante o internamento; (12) principais intervenes teraputicas; (13) estado vital (morte data da alta ou at aos 28 dias; data e causa de morte); (14) gravidade dos dfices neurolgicos e estado funcional data da alta; (15) destino aps a alta.O protocolo elaborado para as avaliaes de seguimento inclua informao sobre:(1) estado vital (morte; data de morte; causa de morte); (2) local de residncia; (3)teraputica efectuada; (4) ocorrncia de eventos cerebrovasculares recorrentes ou cardiovasculares; (5) presena de sintomas e/ou sinais de insufucincia cardaca; (6) avaliao da gravidade dos defices neurolgicos residuais; (7) avaliao funcional; (8) nova avaliao cognitiva (realizada apenas na consulta dos 6 meses).A anlise estatstica consistiu, em primeiro lugar, numa anlise descritiva da coorte global de doentes seguida de uma anlise comparativa dos doentes estratificados em dois grupos de idade (< 80 versus @ 80 anos), relativamente ao conjunto de todas as variveis independentes e de resultado; em segundo lugar, no subgrupo de doentes sem incapacidade pr-AVC, aps um processo de seleco de variveis, foram desenvolvidos, pelo mtodo de regresso logstica mltipla backward stepwise, modelos preditivos para o resultado morte ou dependncia versus estar vivo e independente aos 6 meses. Para a seleco das variveis, procedeu-se em primeiro lugar a anlise bivariada, tendo sido removidas as variveis que no apresentavam associao significativa com o resultado. Em segundo lugar, as restantes variveis foram classificadas em cinco grupos, sendo o primeiro constitudo pelas variveis demogrficas (gnero e idade), o segundo, por uma varivel do exame clnico geral, o terceiro, pelas variveis da avaliao neurolgica inicial, o quarto, por uma varivel imagiolgica, e o quinto por uma varivel de comorbilidade mdica geral. Resultados: Populao geral de doentes Durante o perodo de 30 meses em que se procedeu ao recrutamento prospectivo de doentes, foram internados consecutivamente 145 doentes que preenchiam os critrios de incluso, dos quais 142 aceitaram participar no estudo. A idade mdia dos doentes era de 79,56,0 anos e 69,7% eram do sexo feminino. O factor de risco vascular mais frequente no conjunto da populao foi a hipertenso arterial, atingindo 73,2% dos doentes. A diabetes mellitus e o consumo de tabaco, passado ou corrente, foram presentes em igual proporo de doentes (27,5%, cada). A fibrilhao auricular, antes ou durante o internamento hospitalar, foi detectada em 39,3% dos doentes. A proporo de doentes com incapacidade prvia ao AVC (score de Rankin modificado pr-AVC > 2) foi de 19%, traduzindo, pelo menos em parte, a presena de numerosas comorbilidades (insuficincia cardaca em 39,4% dos doentes; doena osteo-articular em 38,7%; incontinncia de esfincteres em 31,0%; dfice cognitivo em 18,4%; dfice visual em 18,3%; e dfice auditivo em 15,6%). O ndice de comorbilidade de Charlson foi superior a 1 em 54,9% dos doentes. Na avaliao neurolgica inicial, atravs da escala de NIHSS,aproximadamente metade dos doentes (50,7%) tinha um score igual ou superior a 7, sendo este o valor mediano deste score para o conjunto dos doentes. Aos 28 dias e seis meses, as taxas de letalidade foram de 5,6% e 22,5%, respectivamente. Dos sobreviventes, aos seis meses, 44,5% apresentava incapacidade moderada ou grave (score de Rankin modificado > 2). No conjunto de toda a populao, a proporo de doentes com score de Rankin modificado > 2 aumentou de 19% antes do AVC para 57% aos seis meses, sendo de 34,5% a proporo de doentes com incapacidade moderada ou grave. Nos 115 doentes sem incapacidade antes do AVC, a taxa de letalidade, aos seis meses, foi de 19,1%, e dos sobreviventes, 34,5% ficaram com incapacidade moderada a grave (score de Rankin modificado > 2). Comparao dos doentes estratificados em dois grupos de idade Dos 142 doentes que aceitaram participar no estudo, 75 (52,8%) tinham idade igual ou superior a 80 anos. Neste grupo de doentes, em comparao com o grupo mais jovem, havia mais doentes do sexo feminino (77,3% versus 61,2%; p=0,037), mais vivos (54,7% versus 37,3%; p=0,038), menos doentes a viver em suas casas com esposa/companheiro (34,7% versus 56,7%; p = 0,008), mais doentes a viver com familiares ou cuidador (34,7% versus 17,9%; p = 0,024), e mais doentes a viver em instituio (8,0% versus 0,0%; p=0,029). Relativamente aos factores de risco vascular, o grupo mais idoso apresentou uma frequncia mais elevada de fibrilhao auricular pr ou intra-hospitalar (48,6% versus 28,8%; p = 0,016) e de insuficincia cardaca (49,3% versus 28,4%; p = 0,011), e uma frequncia mais baixa de antecedentes de tabagismo (20,0% versus 35,8%; p=0,035), consumo de lcool (6,7% versus 22,4%; p=0,007) e doena arterial perifrica (2,7% versus 13,4%; p=0,017). A incapacidade prvia ao AVC, definida pelo ndice de Barthel (score <100), ou pela escala de Rankin modificada (score >2), foi mais frequente no grupo mais idoso (56,0% versus 31,3%, com p = 0,003 e 29,3% versus 7,5%, com p = 0,001, respectivamente). A proporo de doentes com presso arterial (PA) sistlica inicial elevada menor no grupo de doentes mais idoso (57,3% versus 76,1%; p=0,018). Na avaliao neurolgica inicial, este grupo apresentou uma maior proporo de doentes com afundamento do estado de conscincia (62,7% versus 31,3%; p<0,001), afasia (42,7% versus 17,9%; p = 0,001), alterao da motilidade ocular (36,0% versus 20,9%; p = 0,047), e com um score de NIHSS inicial @ 7 (65,3% versus 34,3%; p<0,001). A distribuio dos subtipos clnicos do OCSP foi diferente entre os dois grupos de doentes (p=0,001). Os enfartes total e parcial da circulao anterior (TACI e PACI, respectivamente) foram mais frequentes no grupo de doentes com idade mais avanada (18,7% versus 6,0%, para o TACI; 48,0% versus 28,4%, para o PACI). Os enfartes lacunares e da circulao posterior (LACI e POCI, respectivamente) foram mais frequentes no grupo de doentes mais novo (52,2% versus 29,3%, para o LACI; 13,4% versus 4,0%, para o POCI). Na classificao etiolgica, apenas o AVC por ocluso de pequenos vasos foi mais frequente no grupo de doentes menos idoso (22,4% versus 2,7%; p < 0,001). No final do perodo de seguimento, o grupo de doentes mais idoso tinha uma maior proporo de casos fatais (33,3% versus 10,4%; p=0,001), e, nos sobreviventes, uma maior proporo de doentes incapacitados, quer com a incapacidade definida pelo ndice de Barthel (score < 100) ou pela escala escala de Rankin modificada (score > 2) (78,0% versus 51,7% com p=0,004 e 56,0% versus 35,0% com p=0,027, respectivamente). Modelos preditivos Na anlise multivarivel foi includo apenas o grupo de doentes que no tinha incapacidade prvia ao AVC, constitudo pelos 115 doentes que tinham um score de Rankin pr-AVC igual ou inferior a 2. No desenvolvimento dos modelos, as variveis idade e gnero, a PA sistlica inicial codificada (@140 mmHg), a varivel de imagem cortical extenso e o ndice de comorbilidade de Charlson, so comuns a todos eles. As variveis neurolgicas, diferentes de modelo para modelo, so: o score de NIHSS, no modelo1; o score de coma de Glasgow (15 versus <15), no modelo 2; o subtipo clnico TACI, no modelo 3; e as variveis neurolgicas clnicas, afasia, extino, parsia de mais do que um membro, campos visuais e motilidade ocular, no modelo 4. O modelo 1, em que o score de NIHSS constituiu a forma de avaliao do dfice neurolgico inicial, foi o que teve melhor exactido preditiva, classificando correctamente 85,2% dos doentes e explicando 60% da varincia no resultado (R2 de Nagelkerke). A capacidade discriminativa deste modelo, medida atravs da area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC), foi a mais elevada (0,893), embora no sendo estatisticamente diferente da AUC dos outros modelos. Os preditores independentes de mau resultado neste modelo foram o gnero feminino, a PA sistlica inicial @ 140 mmHg e o score de NIHSS inicial. Em todos os restantes modelos, as variveis da avaliao neurolgica inicial foram igualmente preditores independentes de resultado, em conjunto com o gnero feminino e o ndice de comorbilidade de Charlson. A idade e a PA sistlica inicial foram tambm preditores independentes de resultado nos modelos 3 e 4, e a varivel cortical extenso no modelo 2. Concluses No presente estudo, considerando a totalidade dos doentes, aos 6 meses aps o AVC, as propores dos doentes que morrem ou ficam incapacitados, em particular a dos doentes incapacitados, so mais altas do que as encontradas em estudos inclundo doentes de todas as idades com o seu primeiro AVC isqumico, reflectindo o pior prognstico dos doentes mais idosos com AVC isqumico, em que uma proporo importante apresenta incapacidade j antes do AVC. No entanto, considerando apenas os doentes sem incapacidade prvia ao AVC, as propores encontradas para morte ou incapacidade aos 6 meses foram prximas das de estudos de base populacional inclundo doentes de todas as idades com o seu primeiro AVC isqumico. O presente estudo demonstrou que em doentes idosos que sofrem o seu primeiro AVC isqumico ao longo da vida, e que no tinham incapacidade prvia ao AVC, a gravidade do dfice neurolgico inicial , do mesmo modo que nos doentes com AVC isqumico de todas as idades, o principal preditor independente de resultado. O score de NIHSS demonstrou ser um importante preditor independente de resultado em doentes idosos com AVC isqumico, eliminando a contribuio independente para o resultado de vrios outros preditores potenciais, o que no aconteceu quando a gravidade do AVC foi medida atravs de outras variveis de validade e fiabilidade mais incerta. O presente estudo demonstra como o resultado de uma anlise multivarivel fortemente afectado pelas variveis independentes utilizadas. Os vrios modelos apenas diferiam na forma como foi avaliada a gravidade neurolgica do AVC, originando, mesmo assim, resultados bastante diferentes. Este facto refora a necessidade de utilizar para o desenvolvimento dos modelos variveis clinicamente relevantes, com elevada fiabilidade e validade comprovadas. Uma das caractersticas dos doentes muito idosos a presena de mltiplas comorbilidades simultaneamente. O presente estudo sugere que o efeito da comorbilidade sobre o resultado pode ocorrer por intermdio da maior gravidade neurolgica do AVC,embora estes resultados necessitem de ser confirmados em estudos com maior nmero de doentes. Este achado, a confirmar-se, da maior importncia, levando a que a preveno e tratamento da patologia cardiovascular e cerebrovascular deva ser encarada como um todo. O presente estudo mostra que os doentes muito idosos com AVC isqumico apresentam caractersticas epidemiolgicas e clnicas especficas, mesmo quando a comparao feita entre dois diferentes estratos de doentes idosos. Em particular, a maior frequncia,neste grupo de doentes, de fibrilhao auricular, associada maior frequncia dos enfartes TACI e PACI da classificao clnica do OCSP, que so os subtipos clnicos mais frequentemente de etiologia cardioemblica, tm importantes implicaes relativamente a preveno e tratamento, reforando a importncia da anticoagulao teraputica tanto para preveno primria como secundria.
