Immune reconstitution after autologous hematopoietic stem cell transplantation��

Abstract The investigation of the web of relationships between the different elements of the immune system has proven instrumental to better understand this complex biological system. This is particularly true in the case of the interactions between B and T lymphocytes, both during cellular development and at the stage of cellular effectors functions. The understanding of the B���T cells interdependency and the possibility to manipulate this relationship may be directly applicable to situations where immunity is deficient, as is the case of cancer or immune suppression after radio and chemotherapy. The work presented here started with the development of a novel and accurate tool to directly assess the diversity of the cellular repertoire (Chapter III). Contractions of T cell receptor diversity have been related with a deficient immune status. This method uses gene chips platforms where nucleic acids coding for lymphocyte receptors are hybridized and is based on the fact that the frequency of hybridization of nucleic acids to the oligonucleotides on a gene chip varies in direct proportion to diversity. Subsequently, and using this new method and other techniques of cell quantification I examined, in an animal model, the role that polyclonal B cells and immunoglobulin exert upon T cell development in the thymus, specifically on the acquisition of a broader repertoire diversity by the T cell receptors (Chapter IV and V). The hypothesis tested was if the presence of more diverse peptides in the thymus, namely polyclonal immunoglobulin, would induce the generation of more diverse T cells precursors. The results obtained demonstrated that the diversity of the T cell compartment is increased by the presence of polyclonal immunoglobulin. Polyclonal immunoglobulin, and particularly the Fab fragments of the molecule, represent the most diverse self-molecules in the body and its peptides are presented by antigen presenting cells to precursor T cells in the thymus during its development. This probably contributes significantly to the generation of receptor diversity. Furthermore, we also demonstrated that a more diverse repertoire of T lymphocytes is associated with a more effective and robust T cell immune function in vivo, as mice with a more diverse T cell receptors reject minor histocompatiblility discordant skin grafts faster than mice with a shrunken T cell receptor repertoire (Chapter V). We believe that a broader T cell receptor diversity allows a more efficient recognition and rejection of a higher range of external and internal aggressions. In this work it is demonstrated that a reduction of TCR diversity by thymectomy in wild type mice significantly increased survival of H-Y incompatible skin grafts, indicating decrease on T cell function. In addiction reconstitution of T-cell diversity in mice with a decreased T cell repertoire diversity with immunoglobulin Fab fragments, lead to a increase on TCR diversity and to a significantly decreased survival of the skin grafts (Chapter V). These results strongly suggest that increases on T cell repertoire diversity contribute to improvement of T cell function. Our results may have important implications on therapy and immune reconstitution in the context of AIDS, cancer, autoimmunity and post myeloablative treatments. Based on the previous results, we tested the clinical hypothesis that patients with haematological malignancies subjected to stem cell transplantation who recovered a robust immune system would have a better survival compared to patients who did not recover such a robust immune system. This study was undertaken by the examination of the progression and overall survival of 42 patients with mantle cell non-Hodgkin lymphoma receiving autologous hematopoietic stem cell transplantation (Chapter VI). The results obtained show that patients who recovered higher numbers of lymphocytes soon after autologous transplantation had a statistically significantly longer progression free and overall survivals. These results demonstrate the positive impact that a more robust immune system reconstitution after stem cell transplantation may have upon the survival of patients with haematological malignancies. In a similar clinical research framework, this dissertation also includes the study of the impact of recovering normal serum levels of polyclonal immunoglobulin on the survival of patients with another B cell haematological malignancy, multiple myeloma, after autologous stem cell transplantation (Chapter VII). The relapse free survival of the 110 patients with multiple myeloma analysed was associated with their ability to recover normal serum levels of the polyclonal compartment of immunoglobulin. These results suggest again the important effect of polyclonal immunoglobulin for the (re)generation of the immune competence. We also studied the impact of a robust immunity for the response to treatment with the antibody anti CD20, rituximab, in patients with non- Hodgkin���s lymphoma (NHL) (Chapter VIII). Patients with higher absolute counts of CD4+ T lymphocytes respond better (in terms of longer progression free survival) to rituximab compared to patients with lower number of CD4+ T lymphocytes. These observations highlight again the fact that a competent immune system is required for the clinical benefit of rituximab therapy in NHL patients. In conclusion, the work presented in this dissertation demonstrates, for the first time, that diverse B cells and polyclonal immunoglobulin promote T cell diversification in the thymus and improve T lymphocyte function. Also, it shows that in the setting of immune reconstitution, as after autologous stem cell transplantation for mantle cell lymphoma and in the setting of immune therapy for NHL, the absolute lymphocyte counts are an independent factor predicting progression free and overall survival. These results can have an important application in the clinical practice since the majority of the current treatments for cancer are immunosuppressive and implicate a subsequent immune recovery. Also, the effects of a number of antineoplastic treatments, including biological agents, depend on the immune system activity. In this way, studies similar to the ones presented here, where methods to improve the immune reconstitution are examined, may prove to be instrumental for a better understanding of the immune system and to guide more efficient treatment options and the design of future clinical trials. Resumo O estudo da rede de inter-rela����es entre os diversos elementos do sistema immune tem-se mostrado um instrumento essencial para uma melhor compreens��o deste complexo sistema biol��gico. Tal �� particularmente verdade no caso das interac����es entre os linf��citos B e T, quer durante o desenvolvimento celular, quer ao n��vel das fun����es celulares efectoras. A compreens��o da interdepend��ncia entre linf��citos B e T e a possibilidade de manipular esta rela����o pode ser directamente aplic��vel a situa����es em que a imunidade est�� deficiente, como �� o caso das doen��as neopl��sicas ou da imunossupress��o ap��s radio ou quimioterapia. O trabalho apresentado nesta disserta����o iniciou-se com o desenvolvimento de um novo m��todo laboratorial para medir directamente a diversidade do report��rio celular (Cap��tulo III). Redu����es da diversidade do report��rio dos receptores de c��lulas T t��m sido relacionadas com um estado de imunodefici��ncia. O m��todo desenvolvido utiliza ���gene chips���, aos quais hibridizam os ��cidos nucleicos codificantes das cadeias proteicas dos receptores linfocit��rios. A diversidade �� calculada com base na frequ��ncia de hibridiza����o do ��cido nucleico da amostra aos oligonucle��tidos presentes no ���gene chip���. De seguida, e utilizando este novo m��todo e outras t��cnicas de quantifica����o celular examinei, num modelo animal, o papel que as c��lulas policlonais B e a imunoglobulina exercem sobre o desenvolvimento linfocit��rio T no timo, especificamente na aquisi����o de um report��rio diverso de receptores T (Cap��tulos IV e V). Testei, ent��o, a hip��tese de que a presen��a no timo de p��ptidos mais diversos, como a imunoglobulna policlonal, induzisse a g��nese de precursores T mais diversos. Demonstr��mos que a diversidade do compartimento T �� aumentado pela presen��a de imunoglobulina policlonal. A imunoglobulina policlonal, e particularmente os fragmentos Fab desta mol��cula, representam as mol��culas aut��logas mais diversas presentes nos organismos vertebrados. Estes p��ptidos s��o apresentados por c��lulas apresentadoras de antig��nio ��s c��lulas precursoras T no timo, durante o desenvolvimento celular T. Tal, provavelmente, contribui para a g��nese da diversidade dos receptores. Tamb��m demonstr��mos que a presen��a de um report��rio mais diverso de linf��citos T se associa a um incremento da fun����o imunol��gica T in vivo. Uma diversidade de receptores T mais extensa parece permitir um reconhecimento e rejei����o mais eficientes de um maior n��mero de agressores internos e externos. Demonstr��mos que ratinhos com receptores de c��lulas T (RCT) com maior diversidade rejeitam transplantes cut��neos discordantes para antig��nios minor de histocompatibilidade mais rapidamente do que ratinhos com um menor report��rio T (Cap��tulo V). Por outro lado, uma redu����o da diversidade do RCT, causada por timectomia de ratinhos de estirpes selvagens, mostrou aumentar significativamente a sobreviv��ncia de transplantes cut��neos incompat��veis para o antig��nio H-Y (antig��nio minor de histocompatibilidade), indicando uma diminui����o da fun����o linfocit��ria T. Al��m disso, a reconstitui����o da diversidade dos linf��citos T em ratinhos com uma diversidade de report��rio T diminu��da, induzida pela administra����o de fragmentos Fab de imunoglobulina, conduz a um aumento da diversidade dos RCT e a uma diminui����o significativa da sobreviv��ncia dos enxertos cut��neos (Cap��tulo V). Estes resultados sugerem que o aumento do report��rio de c��lulas T contribui para uma melhoria das fun����es celulares T e poder��o ter implica����es importantes na terap��utica e reconstituti����o imunol��gica em contexto de SIDA, neoplasias, autoimunidade e ap��s tratamentos mieloablativos. Baseado nos resultados anteriores, decidimos testar a hip��tese cl��nica de que doentes com neoplasias hematol��gicas sujeitos a transplanta����o de precursores hematopoi��ticos e com recupera����o imunol��gica precoce ap��s transplante teriam uma sobreviv��ncia mais longa do que doentes que n��o recuperassem t��o bem a sua imunidade. Analis��mos a sobreviv��ncia global e sobreviv��ncia sem doen��a de 42 doentes com linfoma n��o Hodgkin de c��lulas do manto sujeitos a transplante aut��logo de precursores hematopoi��ticos (Cap��tulo VI). Os resultados obtidos mostraram que os doentes que recuperaram contagens mais elevadas de linf��citos imediatamente ap��s o transplante aut��logo, apresentaram uma sobreviv��ncia global e sem progress��o mais longa do que doentes que n��o recuperaram contagens linfocit��rias t��o precocemente. Estes resultados demonstram o efeito positivo de uma reconstituti����o imunol��gica robusta ap��s transplante de presursores hematopoi��ticos, sobre a sobreviv��ncia de doentes com neoplasias hematol��gicas. Do mesmo modo, estud��mos o efeito que a recupera����o de n��veis s��ricos normais de imunoglobulina policlonal tem na sobreviv��ncia de doentes com outras neoplasias hematol��gicas de linf��citos B, como o mieloma m��ltiplo,ap��s transplante aut��logo de precursos hematopoi��ticos (Cap��tulo VII). A sobreviv��ncia livre de doen��a dos 110 doentes com mieloma m��ltiplo analizados est�� associada com a sua capacidade de recuperar n��veis s��ricos normais do compartmento policlonal de imunoglobulina. Estes resultados pioneiros indicam a import��ncia da imunoglobulina policlonal para a g��nese de compet��ncia imunol��gica. Tamb��m estud��mos o impacto de um sistema imunit��rio eficiente sobre a resposta ao tratamento com o anticorpo anti CD20, ituximab, em doentes com linfoma n��o Hodgkin (LNH) (Cap��tulo VIII). Os resultados mostram que doentes com valores mais elevados de linf��citos T CD4+ respondem melhor (em termos de maior sobrevida livre de doen��a) ao rituximab, do que doentes com valores mais baixos. Estas observa����es ilustram a necessidade de um sistema imunit��rio competente para o benef��cio cl��nico da terap��utica com rituximab em doentes com LNH. Em conclus��o, o trabalho apresentado nesta disserta����o demonstra que as c��lulas B e a imunoglobulina policlonal promovem a diversidade das c��lulas T no timo e melhoram a fun����o linfocit��ria T perif��rica. Concomitantemente, tamb��m demonstr��mos que, no contexto de reconstitui����o imune, por exemplo, ap��s transplante aut��logo de precursores hematopoi��ticos em doentes com linfomas de c��lulas do manto, o n��mero absoluto de linf��citos �� uma factor independente da sobreviv��ncia. Os resultados demonstram, tamb��m, a import��ncia dos valores de linfocitos T na resposta ao tratamento com rituximab no caso de doentes com LNH. O mesmo princ��pio se prova pelo facto de que doentes com mieloma m��ltiplo sujeitos a transplante aut��logo de precursores hematopoi��ticos que recuperam valores normais s��ricos de imunoglobulinas policlonais, terem melhores taxas de resposta em compara����o com doentes que n��o recuperam valores normais de imunoglobulinas policlonais. Estes resultados podem ter importantes aplica����es na pr��tica cl��nica dado que a maioria dos tratamentos de doen��as neopl��sicas implica imunossupress��o e, subsequente, recupera����o imunol��gica. Estes estudos podem ser um instrumento fundamental para uma melhor compreens��o do sistema imune e guiar uma escolha mais eficiente de op����es terap��uticas bem como contribuir para a concep����o de futuros estudos cl��nicos.

An��lise e estudo comparativo da escolha de melhor tra��ado para o mineroduto da Ferrous Resources Brasil S/A

Trabalho de projecto apresentado como requisito parcial para obten����o do grau de Mestre em Ci��ncia e Sistemas de Informa����o Geogr��fica

A natureza nos poemas hom��ricos

Falar de natureza �� abordar um tema t��o vasto quanto o pr��prio termo indica. Na verdade, se atentarmos no seu ��timo, o voc��bulo latino natura, constatamos que ele pode ser usado nas mais diversas acep����es, bem como o seu correlativo grego, (p\)ai��. Significados como os de origem, nascimento, causa de exist��ncia, desenvolvimento, maneira de ser, apar��ncia, tamanho, temperamento, aliados aos que usualmente atribu��mos a natureza, n��o lhe s��o de todo estranhos. Significa isto que, ao falar de natureza n��o estamos necessariamente a falar do ambiente que nos rodeia, ou de locais mais ou menos atractivos, mais ou menos agrad��veis, mais ou menos ex��ticos, mas podemos tamb��m estar a falar da natureza, do caracter do pr��prio indiv��duo. E isto aplica-se sobremaneira aos Poemas Hom��ricos, j�� que neles encontramos a natureza abordada nesta dupla acep����o: descri����es da natureza na sua acep����o mais comum a par da pr��pria natureza humana. Dito isto, podemos dividir a nossa comunica����o em duas partes: uma primeira relativa ao caracter do her��i hom��rico e uma segunda que abordar�� o modo como s��o feitas as descri����es que o poeta nos apresenta da natureza.

Contributo para a valida����o da vers��o portuguesa da Quebec Back Pain Disability Scale : fiabilidade e poder de resposta em utentes com dor lombar cr��nica

RESUMO: Um dos principais resultados das interven����es de Fisioterapia dirigidas a utentes com Dor Lombar Cr��nica (DLC) �� reduzir a incapacidade funcional. A Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) �� um instrumento amplamente aceite a n��vel internacional na medi����o do n��vel de incapacidade funcional reportada pelos indiv��duos com DLC. O objetivo deste estudo �� dar um contributo para a adapta����o cultural da vers��o portuguesa da QBPDS (QBPDS-VP) e investigar o poder de resposta e interpretabilidade da escala. Metodologia: Realizou-se um estudo metodol��gico, multicentro, baseado num coorte prospetivo de 132 utentes com DLC. Os utentes foram recrutados a partir da lista de espera de 16 servi��os de Medicina F��sica e de Reabilita����o/Fisioterapia de v��rias ��reas geogr��ficas de Portugal. A QBPDS- VP foi administrada 3 vezes, em 3 momentos de recolha de dados distintos: T0 - momento inicial (utentes em lista de espera); T1 - 1 semana de intervalo (in��cio dos tratamentos de Fisioterapia); e T2 - 6 semanas de intervalo (p��s-interven����o de Fisioterapia). Os dados recolhidos em T0 foram utilizados para a an��lise fatorial e para o estudo da consist��ncia interna (n=132); os dados da amostra emparelhada de T0 e T1 (n=132) para a fiabilidade teste-reteste; e os dados da amostra emparelhada de T0 e T2 (n=120) para a an��lise do poder de resposta e interpretabilidade. A ��ncora externa utilizada foi a perce����o global de mudan��a, neste caso a PGIC- VP, que foi respondida em T1 e T2. O n��vel de signific��ncia para o qual os valores se consideraram satisfat��rios foi de p��� 0,05. O tratamento dos dados foi realizado no software IBM SPSS Statistics (vers��o 20). Resultados: A QBPDS- VP �� uma escala unidimensional, que revela uma excelente consist��ncia interna (�� de Cronbach= 0,95) e uma fiabilidade teste-reteste satisfat��ria (CCI= 0,696; IC 95%: 0,581���0,783). Esta escala demonstrou um poder de resposta moderado, quando aplicada em utentes com DLC ( = 0,426 e AAC= 0,741; IC 95%: 0,645 ��� 0,837). A Diferen��a M��nima Detet��vel (DMD) estimada foi de 19 pontos e as estimativas da Diferen��a M��nima Clinicamente Importante (DMCI) variaram entre 7 (pelo m��todo curva ROC) e 8 pontos (pelo m��todo ���diferen��a m��dia de pontua����o���). A estimativa pela curva ROC deriva do ponto ��timo de corte de 6,5 pontos, com ��rea Abaixo da Curva (AAC)= 0,741, sensibilidade de 72%, e especificidade de 71%. Uma an��lise complementar da curva ROC baseada nas diferen��as de pontua����es da QBPDS, expressa em percentagem, revelou um ponto ��timo de corte de - 24% (AAC= 0,737, sensibilidade de 71%, e especificidade de 71%). Para pontua����es iniciais da QBPDS- VP mais altas (���34 pontos), foi encontrado um ponto ��timo de corte de 10,5 pontos (AAC= 0,738, sensibilidade de 73%, e especificidade de 67%). Conclus��o: A QBPDS-VP demonstrou bons n��veis de fiabilidade e poder de resposta, recomendando-se o seu uso na medi����o e avalia����o da incapacidade funcional de utentes com DLC. A DMD estimada, de 19 pontos, determinou uma amplitude v��lida da QBPDS-VP de 19 a 81 pontos. Este estudo prop��e estimativas de DMCI da QBPDS- VP numa aplica����o espec��fica da escala (em utentes com DLC que s��o referidos para a interven����o de Fisioterapia). A pontua����o inicial da QBPDS- VP deve ser considerada na interpreta����o de mudan��as de pontua����o, ap��s a interven����o de Fisioterapia.------------ ABSTRACT: One of the main results of physiotherapy interventions for patients with Chronic Low Back Pain (CLBP) is decrease the functional disability. The Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) is an instrument widely accepted internationally, in measuring the level of disability reported by individuals with CLBP. The purpose of this study is to contribute to the cultural adaptation of the Portuguese version of QBPDS (QBPDS - PV) and investigate the Responsiveness and Interpretability of QBPDS-PV. Methodology: This was a methodological and multicenter study, based on a sample of 132 subjects with CLBP. The patients were recruited from the waiting lists of 16 medicine rehabilitation service, in many Portugal districts. The Quebec Back Pain Disability Scale was administered in three different moments: T0 ��� baseline (patients in the waiting list); T1- one week after T0 (the beginning of treatment); and T2 ��� six weeks after T1 (the posttreatment). The data collected at T0 were used for factor analysis and to study the internal consistency (n = 132); paired sample data of T0 and T1 (n=132) were used for test-retest reliability, and sample data paired for T0 and T2 (n=120) used for responsiveness and interpretability analysis. The external anchor was the global perception of change, measured by the Portuguese version of Patient���s Global Impression of Change (PGIC) Scale. The minimal level of significance established was p ��� 0,05. Data analysis was performed using the IBM SPSS Statistics software (version 20). Results: The QBPDS-PV is a unidimensional scale, demonstrates an excellent internal consistency (Cronbach's ��=0.95) and satisfactory test-retest reliability (ICC= 0.696, 95% CI: 0.581���0.783). The scale revealed moderate responsiveness when applied to patients with CLBP ( = 0.426 and AUC= 0.741, 95% CI: 0.645 - 0.837). The Smallest Detectable Change (SDC) was 19 points, whereas the Minimal Clinically Important Change (MCIC) ranged between 7 (ROC curve method) and 8 points (by the "mean difference score"). The estimate was derived from the ROC curve by an optimal cutoff point of 6.5 points, with Area Under the Curve (AUC)= 0.741, sensitivity 72%, and specificity of 71%. A complementary analysis of the ROC curve based on differences in QBPDS scores from baseline, expressed in percentage, revealed an optimal cutoff point of -24% (AUC= 0.737, sensitivity of 71%, and specificity of 71%). For the highest initial scores of QBPDS-PV (��� 34 points) was found an optimal cutoff of 10.5 points (AUC= 0.738, sensitivity of 73%, and specificity 67%). Conclusion: The QBPDS-PV demonstrated good levels of reliability and responsiveness, being recommended its use in the measurement and evaluation of disability of patients with CLBP. The SDC of 19 points determined the QBPDS��� scale width of 19 to 81. This study proposes MCIC values for QBPDS ���PV for this specific setting (in CLBP patients who are referred for physiotherapy intervention). The QBPDS ���PV baseline score have to be taken into account while interpreting the score change after physiotherapy intervention.

Compara����o entre sistemas de sa��de oral de 8 pa��ses da uni��o europeia e interven����es por estes desenvolvidas no seguimento das linhas de atua����o definidas pela Organiza����o Mundial de Sa��de para o ano 2020

RESUMO - Hoje, facilmente se poder�� constatar que as doen��as orais possuem uma expressiva influ��ncia perante a sa��de geral, n��o apenas pela presen��a da condi����o por si s��, mas tamb��m a n��vel pessoal, social e econ��mico. O seu reflexo traduz-se em parte, no absentismo escolar e laboral, diminui����o consider��vel de produtividade e efici��ncia, falta de aten����o e objetividade. Pelo que �� ent��o considerado, um grave problema de sa��de p��blica, afetando de forma mais expressiva, grupos socioeconomicamente desfavorecidos. O acompanhamento e an��lise do desenvolvimento de iniciativas internacionais, no que ao seguimento das recomenda����es da Organiza����o Mundial de Sa��de diz respeito, poder�� ser um ��timo beneficio e impulso para a identifica����o e aplica����o de novos planos de a����o. O presente projeto, pretendeu contribuir para a identifica����o de duas propostas de interven����o em sa��de oral ajustadas ao alcance das recomenda����es da OMS que simultaneamente possam sejam proveitosas para a resolu����o dos problemas de sa��de oral nacionais. Foi realizado um estudo observacional, descritivo e retrospetivo onde foram recolhidos dados acerca de 8 Sistemas de Sa��de Oral europeus, previamente selecionados segundo crit��rios espec��ficos, e iniciativas de sa��de oral por eles desenvolvidas. Por fim, foram eleitas duas iniciativas de interesse, poss��veis de aplica����o futura. Os resultados do estudo apontam para a exist��ncia de diferentes iniciativas, enquadradas com as recomenda����es da OMS. De entre as mesmas, destaca-se uma implementada em 2009, na Su��cia, que estando essencialmente assente num acess��vel subsidio anual fixo pago por cada indiv��duo adulto, procura fundamentalmente preservar os esfor��os de preven����o aplicados nas ��ltimas d��cadas.