Avaliação da efectividade de uma intervenção em psiquiatria de ligação na doença coronária aguda

RESUMO: Várias intervenções psiquiátricas e psicossociais têm demonstrado ser eficazes na redução da depressão e da ansiedade em indivíduos que sofreram um acidente coronário agudo. A possiblidade de modificarem a evolução da doença coronária e de reduzirem a mortalidade cardíaca continua, no entanto, por comprovar. Este estudo teve como principal objectivo avaliar a efectividade de uma intervenção de Psiquiatria de Ligação (PL) em doentes com cardiopatia isquémica aguda. Métodos: um grupo inicial de 129 doentes consecutivos, internados por Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) ou Angina Instável, numa unidade de cuidados intensivos foi avaliado com a Hospital Anxiety e Depression Scale (HADS). Os doentes que apresentaram uma pontuação ≥8 nas subescalas da Depressão ou da Ansiedade (n=72) foram aleatoriamente distribuídos por grupo de intervenção (GI) (n=37) e grupo de controlo (GC) (n=35). O GI foi sujeito a uma intervenção de PL, realizada durante o período hospitalar, que se iniciou nos primeiros dias de internamento e consistiu em pelo menos 3 sessões individuais (incluindo avaliação psiquiátrica, psicoterapia de suporte, intervenção psicoeducativa e medicação, quando necessário). A sessão pré-alta envolveu o cônjuge e abordou a modificação de comportamentos de risco, a adesão terapêutica e o regresso ao trabalho. O GC recebeu os cuidados habituais da unidade de internamento. Todos os doentes completaram uma entrevista inicial para avaliação do estado cognitivo (Mini Mental State Examination – MMSE), do ajustamento social (Social Problems Questionnaire – SPQ) e de aspectos sociodemográfi cos e clínicos. Os doentes foram reavaliados antes da alta, aos 45 dias, 3 e 6 meses com a HADS, o SPQ e ainda com o Nottingham Health Profi le (NHP) para avaliação da qualidade de vida. No follow-up de 6 meses foi colhida informação sobre sobrevivência, número e duração de reinternamentos, número de dias de baixa e regresso ao trabalho. Resultados: na amostra de 129 doentes avaliados no início do internamento, 20,9% apresentavam níveis de depressão ≥8 na subescala da Depressão (HADS), 53,5% níveis de ansiedade ≥8 na subescala da Ansiedade (HADS) e 9,3% perturbações cognitivas (MMSE). A avaliação longitudinal desta amostra mostrou que os níveis de depressão, inicialmente baixos, aumentaram nos 45 dias após o internamento, para depois diminuírem até ao fi nal do follow-up. Os níveis de ansiedade, que eram inicialmente altos, aumentaram nos 45 dias seguintes e antiveram- se estáveis, mas altos, até ao fi m do estudo. O GI apresentou uma pontuação média na subescala da depressão signifi cativamente inferior à do GC no follow-up de 6 meses (5,8±4,1 no GI vs. 7,9±4,3 no GC, p=0,04). O número de doentes deprimidos foi signifi cativamente menor no GI nas avaliações realizadas aos 3 meses (11 vs. 18 no GC, p=0,04) e aos 6 meses (12 vs. 18 no GC, p= 0,05). O mesmo aconteceu com o número de doentes ansiosos aos 3 meses (15 no GI vs. 23 no GC, p=0,01). As dimensões do NHP “Isolamento social” aos 45 dias e “Reacção emocional” aos 45 dias e aos 3 meses, bem como a qualidade de vida geral (NHP 2ª parte) aos 3 meses, mostraram melhoria signifi cativa no grupo de intervenção. Embora a intervenção tenha reduzido o nível médio da ansiedade nas várias avaliações após a alta, esta redução não atingiu signifi cância estatística. A intervenção realizada não teve impacto na mortalidade ou nas variáveis relacionadas com a evolução da doença cardíaca no período do follow-up. Conclusões: Os resultados do presente estudo mostram a alta prevalência de depressão e de ansiedade após um acidente coronário agudo e a manutenção de níveis altos de ansiedade nos 6 meses seguintes. Os resultados comprovam também a efectividade de uma intervenção em PL no tratamento da depressão e da ansiedade em doentes que sofreram um acidente coronário agudo. Estes resultados apontam para a necessidade de desenvolvimento de programas de PL para este tipo de doentes, tanto no hospital geral como nos cuidados de saúde primários. Sugerem ainda a necessidade de desenvolvimento de investigação que permita estabelecer o impacto específi co dos diversos tipos de intervenção, assim como compreender os mecanismos subjacentes à associação da depressão e da ansiedade com a doença coronária.----------ABSTRACT:Different types of psychiatric and psychochosocial interventions have proven effi cacy in decreasing anxiety and depression in coronary heart disease. There is, however, an ongoing discussion about the impact these interventions may have on the clinical outcome and on cardiac mortality. The main objective of the current study was to evaluate the effectiveness of a consultation liaison psychiatry (CL) intervention on a group of patients admitted with Myocardial Infarction or Unstable Angina, to a Coronary Care Unit. Methods: The study had a prospective, randomised, controlled design, with a 6-month follow-up. One hundred and twenty-nine consecutive patients were assessed during the first 48 hours of admission with the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Those with a score of ≥8 on the Depression or the Anxiety subscales (n=72) were randomly allocated to intervention (n=37) and usual care (n=35). The CL intervention, started during the fi rst days of admission, had a minimum of 3 (60 minutes) sessions, and included a psychiatric evaluation, supportive psychotherapy, a psychoeducational intervention, when necessary, psychotropic drugs. The last session, shortly before discharge, included the spouse and was focused on compliance, modifi cation of behavioral risk factors, and possible diffi culties upon returning to work. Cognitive status (Mini-Mental State Examination - MMSE), social adjustment (Social Problems Questionnaire - SPQ), and demographic and clinical characteristics were also assessed at baseline. Patients were reassessed before discharge, and at 45 days, 3 and 6 months after admission with HADS, SPQ, and with Nottingham Health Profile (NHP) for quality of life. Survival, number of readmissions and days of readmission, number of sickleave days and return to work were assessed at six months. Results: The initial sample of 129 patients, presented a 20.9% prevalence of depressive symptoms, 53.5% of anxiety symptoms, and 9.3% of cognitive disorders. The longitudinal evaluation of this sample showed that the initially low levels of depression were increased 45 days later, and slowlly decreased afterwards till the 6-month follow-up. Initially high anxiety levels, somewhat decreased before discharge, had increased 45 days later, and stayed stable and high till the end of the study. The intervention group showed a signifi cantly lower depression mean score at 6 months (5.8±4.1 vs. 7.9±4.3 in the controls, p=0.04). The number of patients considered depressed was lower in the intervention group at 3(11 vs. 18 controls, p=0.04) and 6 months (12vs. 18 controls, p=0,05). The number of anxious patients was also lower in the intervention.

Avaliação dos serviços de saúde mental em Moçambique

RESUMO: O instrumento de avaliação de sistemas de saúde mental da organização mundial de saúde (WHO-AIMS)foi usado para a recolha de informações sobre o Programa Nacional de Saúde Mental de Moçambique. O presente estudo tem como objectivo melhorar o Programa Nacional de Saúde Mental e fornecer um ponto de partida para a monitorização das mudanças. Os resultados do estudo permitirão a Moçambique fortalecer a sua capacidade para desenvolver planos de saúde mental baseados em informações com pontos de partida e metas bem definidos. O relatório será também útil para a monitorização do progresso da implementação de reformas nas políticas de saúde mental, na disponibilização de serviços de base comunitária, e no envolvimento dos utentes, seus familiares e outros actores na promoção, prevenção,cuidados e reabilitação em saúde mental. Tendo em conta os antecedentes históricos da saúde mental em Moçambique, a realidade actual clama por reformas profundas voltadas para uma intervenção mais humanizada e com enfoque nos cuidados primários. É nesse contexto que o estudo realizado apresenta resultados relacionados com as políticas, legislação, estratégias e planos de acção e financiamento para a saúde mental; serviços de saúde mental;cuidados primários; recursos humanos e ligação com outros sectores chave. A saúde mental foi avaliada desde o sistema de gestão até ao nível comunitário. Relativamente aos órgãos de gestão, a principal constatação é que existem instrumentos legais para sustentar as iniciativas desta área e influenciar os meios políticos em prol da saúde mental. Todavia, o caminho a percorrer ainda é longo uma vez que não está ainda aprovada nenhuma lei de saúde mental e os financiamentos para a área não permitem a implementação das reformas necessárias. Os serviços ao nível clínico debatem-se com a problemática dos recursos humanos (constituídos principalmente por técnicos de psiquiatria) e disponibilidade de psicofármacos. O modelo biopsicossocial ainda não é implementado integralmente uma vez que são poucos os serviços que oferecem apoio psicossocial (que inclui a reabilitação e reintegração) para além da intervenção farmacológica. Esta pode ser considerada uma das principais causas de recaídas identificadas em todas as províncias. Há uma necessidade urgente de se realizarem pesquisas e levantamentos epidemiológicos que possam servir de suporte para a advocacia em saúde mental com vista a melhoria dos cuidados a prestar aos pacientes e comunidade. Os instrumentos de recolha de informação de rotina não são adequados limitando a fidelidade dos dados recolhidos e a possibilidade de uma gestão dos serviços de saúde mental que responda as reais necessidades da população. Em suma, os resultados aqui apresentados mostram que Moçambique tem uma base que pode ser considerada uma mais valia para a reforma do sistema de saúde mental. Existem, ainda que escassos, recursos como humanos, infra-estruturas e legislação para a prestação dos serviços clínicos. É preciso investir na saúde mental para que os recursos existentes sejam melhorados e expandidos, apostando na criação de equipas multidisciplinares e qualificação das equipas de gestão e equipas clínicas. --------ABSTRACT: The World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Services (WHO-AIMS) was used to collect information about the National Mental Health Program of Mozambique. The present study aims to improve the National Mental Health Program and provide a starting point for monitoring change. The study results will allow Mozambique to strengthen its capacity to develop mental health plans based on information with starting points and well-defined goals. The report will also be useful for monitoring the progress of implementation of reforms in mental health policies, the provision of community-based services, and involvement of users, their families and other stakeholders in the promotion, prevention, care and rehabilitation in mental health. Given the historical background of mental health in Mozambique, the current situation calls for reforms aimed at a more humane intervention focused on primary care. In this context, the study presents results related to policies, legislation, strategies and action plans and funding for mental health; mental health services; primary care; human resources and liaison with other key sectors. Mental health was assessed from the management system to the community level. With regard to the management, the main observation is that there are legal instruments to support the initiatives in this area and to influence the political means on behalf of mental health. However, the pathway is still long as it is not yet approved any Mental Health Law and the funding for the area do not allow the implementation of necessary reforms. Services at the clinical level are struggling with the issue of human resources (consisting primarily of psychiatrist technicians) and availability of psychotropic drugs. The biopsychosocial model is not yet fully implemented since there are few services providing psychosocial support (including rehabilitation and reintegration) in addition to pharmacological intervention. This can be considered a major cause of relapse identified in all provinces. There is an urgent need to conduct research and epidemiological surveys which could provide support for advocacy in mental health in order to improve the mental health car for the patients and community. The routine data collection instruments are not appropriate limiting the fidelity of the data collected and the possibility of a management of mental health services that meets the real needs of the population. In summary, the results presented here show that Mozambique has a groundwork that can be considered an asset for the reform of mental health system. There are, though scarce, human resources, infrastructure and legislation for the provision of clinical services. It’s necessary to invest in mental health so that existing resources are improved and expanded, and to invest on the creation of multidisciplinary teams and qualification of management teams and clinical teams.

Padrão de prescrição de psicofármacos em unidades de internamento agudo de serviços de psiquiatria em Portugal

RESUMO: Os psicofármacos desempenham um papel central no tratamento das doenças mentais. Apesar das divergências verificadas nos padrões de prescrição de psicofármacos intra e inter países, diversos estudos têm alertado para os riscos da polifarmácia e da sobredosagem, particularmente de antipsicóticos. Em Portugal, o Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 prevê a monitorização periódica do padrão de prescrição de psicofármacos. No entanto, apenas existem dados relativos à utilização de psicofármacos em ambulatório, faltando dados relativos ao padrão de prescrição nos cuidados especializados. Este estudo teve como principal objetivo estabelecer o Padrão de Prescrição de Psicofármacos em Unidades de Internamento Agudo de Serviços de Psiquiatria em Portugal e determinar a prevalência da polifarmácia e sobredosagem antipsicótica, de modo a recolher dados que possam servir de base para posteriores monitorizações. Métodos: “Censo de 1 dia” da prescrição de psicofármacos em 12 Unidades de Internamento Agudo de Psiquiatria em Portugal, num total de 272 doentes. Resultados: A larga maioria (94,1%) dos doentes incluídos estava medicada com mais do que um psicofármaco. Apenas 1,1% dos doentes não tinham qualquer psicofármaco prescrito e 4,8% encontravam-se em monoterapia. A média de psicofármacos prescritos por doente era de 3,2±1,3, significativamente superior nos indivíduos do sexo feminino, naqueles com antecedentes de acompanhamento em consulta de psiquiatria, nos que tinham internamentos prévios e nos que estavam internados voluntariamente. As classes de psicofármacos mais prescritas de modo regular eram os antipsicóticos (prescritos a 87,5% dos doentes), as benzodiazepinas (81,2% dos doentes), os antidepressivos (39% dos doentes) e os estabilizadores de humor (31,6% dos doentes). Dos doentes medicados com antipsicóticos, 41,6% tinham prescritos pelo menos 2 antipsicóticos em associação e esta prescrição combinada era significativamente superior nos doentes com internamento prévio e naqueles que tinham prescrito um antipsicótico injetável de ação prolongada. Excluindo as prescrições em SOS, encontraram-se prescritas doses de antipsicóticos superiores às recomendadas em 13,9% dos doentes, os quais eram significativamente mais novos. A sobredosagem antipsicótica era significativamente superior nos doentes do sexo masculino, nos desempregados e reformados, naqueles com internamento prévio, nos que estavam internados compulsivamente, naqueles com diagnóstico de “esquizofrenia ou outra psicose”, naqueles medicados com antipsicóticos em associação e nos que faziam antipsicóticos injetáveis de ação prolongada. Incluindo as prescrições de antipsicóticos em SOS, presentes em mais de metade dos doentes, a percentagem de doentes em sobredosagem antipsicótica atingia os 49,2%. Conclusão: Os resultados são indicadores de práticas de prescrição divergentes das recomendadas, o que pode ter implicações clínicas e económicas. Parece imperativo otimizar a prescrição de psicofármacos nas unidades de internamento agudo de psiquiatria em Portugal, no sentido de melhorar a qualidade dos serviços prestados ---------------- ABSTRACT: Psychotropic drugs play a central role in the treatment of mental disorders. Despite the variation in patterns of psychotropic prescription within and between countries, several studies have warned about the risks of prescribing more than one psychotropic drug at a time and “high-doses”, particularly antipsychotics. The Portuguese National Mental Health Plan (2007–2016) includes regular monitoring of patterns of psychiatric drug prescription. However, there is only available data on the pattern of use in outpatients, but no information regarding prescribing patterns at the level of specialized care. This study aimed to establish psychotropic drug prescribing patterns in acute psychiatric wards across Portugal and to determine the prevalence of antipsychotic polypharmacy and “high-doses” treatment, in order to collect data that can serve as a baseline for future monitoring. Methods: "One day census" of psychotropic drug prescribing in 12 Acute Inpatient Psychiatry Units in Portugal, in a total of 272 patients. Results: The majority (94.1%) of patients were treated with more than one psychotropic drug. Only 1.1% of patients had no psychotropic drugs prescribed and 4.8% were on monotherapy. The average prescribed psychotropics per patient was 3.2 ± 1.3, significantly higher in females, in patients with a psychiatry history, in patients with previous admissions and in patients admitted voluntarily. The most commonly prescribed classes of psychotropic drugs on a regular basis were: antipsychotics (87.5% of patients), benzodiazepines (81.2% of patients), antidepressants (39% of patients) and mood stabilizers (31.6% of patients). Of patients taking antipsychotics, 41.6% had at least 2 antipsychotics prescribed in combination, and this prescription combination was significantly higher in patients with previous hospitalization and those who had been prescribed a long-acting injectable antipsychotic. Excluding p.r.n. prescriptions, we verified higher than recommended antipsychotic doses in 13.9% of patients, which were significantly younger. Antipsychotic “high-doses” was significantly higher in males, unemployed and pensioner patients, patients with previous hospitalization, involuntary admitted patients, those diagnosed with "schizophrenia or other psychosis", patients with a combination of 2 or more antipsychotics and in patients with long-acting injectable antipsychotics. Including antipsychotics p.r.n. prescriptions, present in more than a half of patients, the percentage of those on antipsychotic “high-doses” reached 49.2%. Conclusion: These results are indicative of prescribing practices divergent of those that are recommended, and this may have clinical and economic implications. It seems imperative to optimize the prescription of psychotropic drugs in Portuguese Acute Inpatient Psychiatry Units, in order to improve the quality of services provided.

Assessing the efficacy of the Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) training for non-specialized health workers in Ethiopia

RESUMO: A OMS lançou em 2008, o Programa de Acção do Gap em Saúde Mental (mhGAP) para suprir a falta de cuidados, especialmente em países de rendimento baixo e médio, para as pessoas que sofrem de perturbações mentais, neurológicas e de uso de substâncias (MNS). Um componente crucial do mhGAP é representado pelo esforço no sentido da integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários. Na Etiópia, o mhGAP foi monitorizado durante 3 anos, graças a um projeto de demonstração implementado em clínicas selecionadas em quatro regiões do país. A fase de demonstração de mhGAP na Etiópia traduziu-se principalmente na formação de profissionais de saúde não especializados, fornecendo-lhes orientação e supervisão apoiada para a utilização de medicamentos psicotrópicos essenciais e na coordenação com o Ministério Etíope Federal da Saúde, Hospital Amanuel de Saúde Mental e as Secretarias Regionais de Saúde ( RHBs ). O presente trabalho investigou a eficácia do pacote de formação mhGAP através de uma análise das pontuações dos participantes no pré- e pós-testes. A análise estatística mostrou - com uma exceção - que a melhoria dos formandos é estatisticamente significativa, o que sugere que os conhecimentos dos participantes é melhorada na fase de pós-teste. A eficácia do pacote de formação mhGAP para profissionais de saúde não especializados é uma evidência promissora de que os mesmos podem ser treinados com sucesso para realizar um pacote básico de intervenções para a prestação de cuidados e tratamento para pessoas com perturbações mentais, neurológicas e de uso de substâncias. Este trabalho destaca, também, várias limitações não apenas inerentes ao próprio projecto de investigação tais como o número limitado de respostas que foram analisadas e a falta de dados de uma das quatro regiões onde mhGAP foi testado na Etiópia. As principais limitações decorrem de facto da abordagem global limitar as intervenções de saúde mental ao programa de formação e supervisão dos trabalhadores de cuidados de saúde primários . Este processo só será bem sucedido se, juntamente com outras intervenções - que vão desde o desenvolvimento de currículos para o desenvolvimento de uma legislação de saúde mental -, fôr incluído numa estratégia mais abrangente para a reforma da saúde mental e desafiar o status quo.-----------ABSTRACT:In 2008, WHO launched the Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) to address the lack of care, especially in low- and middle- income countries, for people living with mental, neurological and substance use (MNS) disorders. A crucial component of mhGAP is represented by the endeavor towards integration of mental health into primary health care. In Ethiopia, mhGAP has been piloted for 3 years thanks to a demonstration project implemented in selected clinics in 4 regions of the country. The demonstration phase of mhGAP in Ethiopia has mainly translated into training of non-specialized health workers, providing them with mentorship and supportive supervision, availing essential psychotropic medications and coordinating with the Ethiopian Federal Ministry of Health, Amanuel Mental Health Hospital and the Regional Health Bureaus (RHBs). The present paper investigated the efficacy of the mhGAP training package through an analysis of the participants’ scores at pre-test and post-test. The statistical analysis showed - with one exception - that the improvement of trainees is statistically significant, therefore suggesting that the knowledge of participants is improved in the post-test phase. The efficacy of the mhGAP training package on non-specialized health workers is promising evidence that non-specialized health-care providers can be successfully trained to deliver a basic package of interventions for providing care and treatment for people with mental, neurological and substance use disorders. However, this paper also highlights several limitations, which are not only inherent to the research itself, such as the limited number of scores that was analyzed, or the lack of data from one of the four regions where mhGAP has been piloted in Ethiopia; major limitations occur in fact in the overall approach of confining mental health interventions to training and supervising primary health care workers. This process will only be successful if coupled with other interventions – ranging from curricula development to development of a mental health legislation - and if it is included in a more comprehensive strategy to reform mental health and challenge the status quo.