How effective are brief interventions in smoking cessation: project of a cohort study in a family health care unit

ABSTRACT: Tobacco use remains the most significant modifiable cause of disability, death and illness1. In Portugal, 19,6% of the population aged ten years or more smoke3. A Cochrane review of 20087 concluded that a brief advice intervention (compared to usual care) can increase the likelihood of a smoker to quit and remain nonsmoker 12 months later by a further 1 to 3 %. Several studies have shown that Primary Care Physicians can play a key role in these interventions8,9,10. However we did not find studies about the effectiveness of brief interventions in routine consultations of Family Doctors in Portugal. For this reason we designed a Cohort Study to make an exploratory study about the effectiveness of brief interventions of less than three minutes in comparison with usual care in routine consultations. The study will be implemented in a Family Healthcare Unit in Beja, during six months. Family Doctors of the intervention group should be submitted for an educational and training program before the study begin. Quit smoking sustained rates will be estimated one year after the first intervention in each smoker. If, as we expect, quit smoking rates will be higher in the intervention group than in the control group, this may change Portuguese Family Doctors attitudes and increase the provision of brief interventions in routine consultations in Primary Healthcare Centers.

Localization studies of the FemXAB protein family in Staphylococcus aureus

Disserta����o apresentada para a obten����o do Grau de Mestre em Gen��tica Molecular e Biomedicina, pela Universidade Nova de Lisboa, Faculdade de Ci��ncias e Tecnologia

A quest��o visual na oftalmologia pedi��trica da regi��o de Lisboa

RESUMO: Na parte inicial incluem-se algumas notas sucintas com base no panorama cient��fico,hist��rico e cultural da vis��o considerada segundo tr��s abordagens - o olho (o olho humano na especificidade da sua posi����o filogen��tica, elemento an��tomo-funcional b��sico do sistema visual ao qual o c��rebro pertence), os olhos (unidades g��meas essenciais do rosto na sua actividade consensual e conjugada da binocularidade), o olhar (carregado de express��o psicol��gica e o seu efeito sobre o observador, sinal para o comportamento e criador de sentimentos, sedimentado em obras de arte e em formas de supersti����o dos povos). Segue-se a apresenta����o de um estudo descritivo transversal, como contribui����o para o conhecimento do estado de sa��de visual da popula����o infantil da regi��o de Lisboa e determinar factores que o influenciam. Entre Outubro de 2005 e Agosto de 2006 examinaram-se 649 crian��as com idade inferior a 10 anos da Consulta de Oftalmologia Pedi��trica dos Servi��os de Assist��ncia M��dico-Social do Sindicato dos Banc��rios do Sul e Ilhas (SAMS). Colheram-se dados respeitantes a mais de 250 vari��veis prim��rias que cobriram a maior parte dos itens do exame oftalmol��gico habitual. Na an��lise dos dados teve-se especialmente em conta a idade, com um papel decisivo nas principais fases de desenvolvimento do sistema visual. No caso das crian��as de 6 a 7 anos de idade p��em-se lado a lado resultados dos SAMS e das Escolas. A profus��o de dados num��ricos ditou a necessidade da determina����o frequente da signific��ncia estat��stica dos resultados de subgrupos. Alguns resultados do estudo, na sua maioria do grupo SAMS: Crian��as de 6-7 anos, 71,1% (SAMS) e 91,5% (Escolas) n��o tinham sido examinadas com menos de 4 anos. Frequ��ncia global de altera����es mi��picas 9,4%, de altera����es hipermetr��picas 25,3%, umas e outras com varia����es acentuadas com a idade. Estrabismo convergente 3,9%. Ambliopia 2,6% (13/491 crian��as >=4 anos de idade), mais frequente no sexo feminino, naquelas que tiveram a sua 1�� observa����o depois dos 4 anos e em que os pais n��o aderiam �� terap��utica prescrita. Objectivos espec��ficos ocuparam-se da acuidade visual e da refrac����o ocular. O estudo comparativo da refractometria autom��tica sem e com cicloplegia permitiu evidenciar que o teste da acuidade visual �� insuficiente, por si s��, para fazer o diagn��stico correcto. A an��lise dos antecedentes familiares oftalmol��gicos demonstrou a import��ncia do seu conhecimento e p��s em evid��ncia, entre outras, as seguintes rela����es: 10 pag1.qxp 27-11-2001 18:28 Page 10 ��ndice Geral 11 Crian��as com antecedentes de altera����es mi��picas t��m maior frequ��ncia de diagn��stico de altera����es mi��picas e de refrac����o negativa, uma taxa mais elevada de correspond��ncia quantitativa diagn��stico/refrac����o nas altera����es mi��picas. Estas crian��as tamb��m t��m, em geral, caracter��sticas inversas no que diz respeito a altera����es hipermetr��picas. Crian��as com antecedentes de altera����es hipermetr��picas t��m maior frequ��ncia de diagn��stico de altera����es hipermetr��picas. Crian��as com antecedentes de estrabismo t��m maior frequ��ncia de diagn��stico de estrabismo convergente manifesto e de esodesvios no seu todo. Crian��as com antecedentes familiares de astigmatismo t��m maior frequ��ncia de diagn��stico de astigmatismo. Tra��am-se alguns perfis oftalmol��gicos infantis que permitem apreciar de forma sin��ptica um conjunto de par��metros da sa��de da vis��o. Os dados colhidos sobre a ader��ncia dos pais �� terap��utica prescrita e sobre a atitude em rela����o ao uso de ��culos assim como os dados sobre o comportamento da crian��a na sala de aula e dificuldades de aprendizagem foram em geral escassos para permitirem tirar conclus��es, embora mostrem ind��cios a investigar futuramente. Paralelamente ortoptistas e enfermeiras efectuaram um rastreio escolar da acuidade visual <0,8 e de altera����es da motilidade ocular extr��nseca que abrangeu 520 alunos do 1�� ano do 1�� ciclo do ensino b��sico (2005/2006) das escolas p��blicas da cidade de Lisboa. 101 destas crian��as foram observadas no consult��rio da autora, umas referidas a partir do rastreio, outras como controlo deste. Quanto �� acuidade visual o valor preditivo do teste negativo foi de 91% mas o do teste positivo de apenas 67% (33% de falsos positivos, consequentemente uma alta taxa de sobrerreferencia����o). A qualidade do rastreio efectuado por ortoptistas foi inferior �� do efectuado por enfermeiras. O rastreio n��o teve qualidade aceit��vel. Foi feito um inqu��rito a m��dicos e enfermeiros de centros de sa��de sobre conhecimentos, atitudes e pr��ticas em rela����o com os cuidados de oftalmologia pedi��trica. Discutem-se os resultados, tiram-se conclus��es e fazem-se recomenda����es suscept��veis de contribuir para uma melhor sa��de visual das crian��as. ABSTRACT: Firstly some brief remarks are made based on the scientific, historical and cultural panorama of the human vision with regard to three approaches: the eye (the human eye in its specific filogenetic place, fundamental anatomofunctional element of the visual system in interaction with the brain), the eyes (essential twin units of the face with their consensual and conjugated binocular activity), the gaze (psychologicaly overloaded, a means to express oneself and to influence the observer, a guide to other persons' behaviour, consolidated in works of art and in people's traditional superstitious believes and ways of thinking). A report is made on a cross-sectional descriptive study whose goal is to contribute to the knowledge of the level of visual health of children in the Lisbon Region and to identify factors which determine it. Between October 2005 and August 2006 649 children under 10 years were observed at the pediatric ophthalmologic consultation in the SAMS (Servi��os de Assist��ncia M��dico-Social do Sindicato dos Banc��rios do Sul e Ilhas). Data were collected concerning more than 250 primary variables covering most itens of the usual ophthalmological examination. Special attention was paid to children's age since it plays a crucial role in main stages of visual system development. In the case of children age 6 to 7 SAMS and school results are often put side by side. On account of the great number of numerical data it was often necessary to look at the degree of statistical significancy of differencies between subgroups. Some of the study's results (mostly SAMS): Children age 6 to 7 - 71,1% (SAMS) and 91,5% (Schools) had not an ophthalmologic examination before 4 years old. Total frequency of myopic disorders 9,4%, of hypermetropic disorders 25,3%, both showing great differences between age groups; convergent strabismus 3,9%; amblyopia 2,6% (13/491 children over 3 years old), more frequent among little girls, in those with 1st examination after 4 years old and in those whose parents didn��t complied to the therapy ordered for the child. Specific objectives dealt with visual acuity and ocular refraction. The comparison of automatic refractometry without and with cycloplegy showed that visual acuity testing is often not enough for a correct diagnosis. Eye disorders in the family history proved to be a very important information. Analysis of corresponding data disclosed a lot of relationships among others: 12 pag1.qxp 27-11-2001 18:28 Page 12 ��ndice Geral 13 Children with a family history of myopic disorders have more frequently a diagnosis of myopic disorders and a negative refraction, a higher rate of quantitative diagnosis/refraction matching concerning myopic disorders. Those children have in general inverse characteristics regarding hypermetropic disorders. Children with a family history of hypermetropic disorders have more frequently a diagnosis of hypermetropic disorders. Children with a family history of strabismus have more frequently a diagnosis of manifest convergent strabismus and all forms of esodeviations. Children with a family history of astigmatism have more frequently a diagnosis of astigmatism. Ophthalmologic profiles are drawn allowing to take into account in a synoptic way a set of visual health parameters. Data on parents' compliance with therapy ordered for the child, and attitudes regarding child's glass wearing, as well as data on child's behaviour in the classroom and learning difficulties were as a rule too few to allow conclusions but still need more studies in the future. Orthoptists and nurses performed in the same study period a screening of visual acuity <0,8 and of ocular motility disorders addressed to children of 1srt degree of public schools (term 2005/2006) in the town of Lisbon. 520 of such children were screened. 101 of them were examined by the author in her medical office; some were refered, the others taken as a control. Regarding visual acuity the predictive value of a negative test was 91% but the predictive value of a positive test was only 67% (33% of false positive results, consequently a too high rate of overreferal). Performed by orthoptists screening quality was inferior in comparison with screening done by nurses. On the whole this screening had not the required quality. A survey on physicians' and nurses' knowledge, attitudes and practices related to pediatric ophthalmologic care was carried out in health centers. Results are discussed, conclusions drawn. Some suggestions are made aiming at a better children's visual health.

The alternative complex III from Rhodothermus marinus - a prototype of a new family of quinol: electron acceptor oxidoreductase

Dissertation presented to obtain a PhD degree in Biochemistry at the Instituto de Tecnologia Qu��mica e Biol��gica, Universidade Nova de Lisboa

Depress��o : detec����o, diagn��stico e tratamento. Estudo de preval��ncia e despite das perturba����es depressivas e tratamento��

RESUMO:A depress��o cl��nica �� uma patologia do humor, dimensional e de natureza cr��nica, evoluindo por epis��dios heterog��neos remitentes e recorrentes, de gravidade vari��vel, correspondendo a categorias nosol��gicas porventura artificiais mas clinicamente ��teis, de elevada preval��ncia e respons��vel por morbilidade importante e custos sociais crescentes, calculando-se que em 2020 os epis��dios de depress��o major constituir��o, em todo o mundo, a segunda causa de anos de vida com sa��de perdidos. Como desej��vel, na maioria dos pa��ses os cuidados de sa��de prim��rios s��o a porta de entrada para o acesso �� recep����o de cuidados de sa��de. Cerca de 50% de todas as pessoas sofrendo de depress��o acedem aos cuidados de sa��de prim��rios mas apenas uma pequena propor����o �� correctamente diagnosticada e tratada pelos m��dicos prestadores de cuidados prim��rios apesar dos tratamentos dispon��veis serem muito efectivos e de f��cil aplicabilidade. A exist��ncia de dificuldades e barreiras a v��rios n��veis ��� doen��a, doentes, m��dicos, organiza����es de sa��de, cultura e sociedade ��� contribuem para esta generalizada inefici��ncia de que resulta uma manuten����o do peso da depress��o que n��o tem sido poss��vel reduzir atrav��s das estrat��gias tradicionais de organiza����o de servi��os. A equipa comunit��ria de sa��de mental e a psiquiatria de liga����o s��o duas estrat��gias de interven����o com desenvolvimento conceptual e organizacional respectivamente na Psiquiatria Social e na Psicossom��tica. A primeira tem demonstrado sucesso na abordagem cl��nica das doen��as mentais graves na comunidade e a segunda na abordagem das patologias n��o psic��ticas no hospital geral. Todavia, a efectividade destas estrat��gias n��o se tem revelado transfer��vel para o tratamento das perturba����es depressivas e outras patologias mentais comuns nos cuidados de sa��de prim��rios. Novos modelos de liga����o e de trabalho em equipa multidisciplinar t��m sido demonstrados como mais eficazes e custo-efectivos na redu����o do peso da depress��o, ao n��vel da presta����o dos cuidados de sa��de prim��rios, quando s��o atinentes com os seguintes princ��pios estrat��gicos e organizacionais: detec����o sistem��tica e abordagem da depress��o segundo o modelo m��dico, gest��o integrada de doen��a cr��nica incluindo a continuidade de cuidados mediante colabora����o e partilha de responsabilidades intersectorial, e a aposta na melhoria cont��nua da qualidade. Em Portugal, n��o existem dados fi��veis sobre a frequ��ncia da depress��o, seu reconhecimento e a adequa����o do tratamento ao n��vel dos cuidados de sa��de prim��rios nem se encontra validada uma metodologia de diagn��stico simples e fi��vel pass��vel de implementa����o generalizada. Foi realizado um estudo descritivo transversal com os objectivos de estabelecer a preval��ncia pontual de depress��o entre os utentes dos cuidados de sa��de prim��rios e as taxas de reconhecimento e tratamento pelos m��dicos de fam��lia e testar metodologias de despiste, com base num question��rio de preenchimento r��pido ��� o WHO-5 ��� associado a uma breve entrevista estruturada ��� o IED. Foram seleccionados aleatoriamente 31 m��dicos de fam��lia e avaliados 544 utentes consecutivos, dos 16 aos 90 anos, em quatro regi��es de sa��de e oito centros de sa��de dotados com 219 cl��nicos gerais. Os doentes foram entrevistados por psiquiatras, utilizando um m��todo padronizado, o SCAN, para diagn��stico de perturba����o depressiva segundo os crit��rios da 10�� edi����o da Classifica����o Internacional de Doen��as. Apurou-se que 24.8% dos utentes apresentava depress��o. No melhor dos cen��rios, menos de metade destes doentes, 43%, foi correctamente identificada como deprimida pelo seu m��dico de fam��lia e menos de 13% dos doentes com depress��o estavam bem medicados com antidepressivo em dose adequada. A aplica����o seriada dos dois instrumentos n��o revelou dificuldades tendo permitido a identifica����o de pelo menos 8 em cada 10 doentes deprimidos e a exclus��o de 9 em cada 10 doentes n��o deprimidos. Confirma-se a elevada preval��ncia da patologia depressiva ao n��vel dos cuidados prim��rios em Portugal e a necessidade de melhorar a capacidade diagn��stica e terap��utica dos m��dicos de fam��lia. A interven����o de despiste, que foi validada, parece adequada para ser aplicada de modo sistem��tico em Centros de Sa��de que disponham de recursos t��cnicos e organizacionais para o tratamento efectivo dos doentes com depress��o. A obten����o da linha de base de indicadores de preval��ncia, reconhecimento e tratamento das perturba����es depressivas nos cuidados de sa��de prim��rios, bem como a valida����o de instrumentos de uso cl��nico, viabiliza a capacita����o do sistema para a produ����o de uma campanha nacional de educa����o de grande amplitude como a proposta no Plano Nacional de Sa��de 2004-2010.------- ABSTRACT: Clinical depression is a dimensional and chronic affective disorder, evolving through remitting and recurring heterogeneous episodes with variable severity corresponding to clinically useful artificial diagnostic categories, highly prevalent and producing vast morbidity and growing social costs, being estimated that in 2020 unipolar major depression will be the second cause of healthy life years lost all over the world. In most countries, primary care are the entry point for access to health care. About 50% of all individuals suffering from depression within the community reach primary health care but a smaller proportion is correctly diagnosed and treated by primary care physicians though available treatments are effective and easily manageable. Barriers at various levels ��� pertaining to the illness itself, to patients, doctors, health care organizations, culture and society ��� contribute to the inefficiency of depression management and pervasiveness of depression burden, which has not been possible to reduce through classical service strategies. Community mental health teams and consultation-liaison psychiatry, two conceptual and organizational intervention strategies originating respectively within social psychiatry and psychosomatics, have succeeded in treating severe mental illness in community and managing non-psychotic disorders in the general hospital. However, these strategies effectiveness has not been replicated and transferable for the primary health care setting treatment of depressive disorders and other common mental pathology. New modified liaison and multidisciplinary team work models have been shown as more efficacious and cost-effective reducing depression burden at the primary care level namely when in agreement with principles such as: systematic detection of depression and approach accordingly to the medical model, chronic llness comprehensive management including continuity of care through collaboration and shared responsibilities between primary and specialized care, and continuous quality improvement. There are no well-founded data available in Portugal for depression prevalence, recognition and treatment adequacy in the primary care setting neither is validated a simple, teachable and implementable recognition and diagnostic methodology for primary care. With these objectives in mind, a cross-sectional descriptive study was performed involving 544 consecutive patients, aged 16-90 years, recruited from the ambulatory of 31 family doctors randomized within the 219 physicians working in eight health centres from four health regions. Screening strategies were tested based on the WHO-5 questionnaire in association with a short structured interview based on ICD-10 criteria. Depression ICD-10 diagnosis was reached according to the gold standard SCAN interview performed by trained psychiatrists. Any depressive disorder ICD-10 diagnosis was present in 24.8% of patients. Through the use of favourable recognition criteria, 43% of the patients were correctly identified as depressed by their family doctor and about 13% of the depressed patients were prescribed antidepressants at an adequate dosage. The serial administration of both instruments ��� WHO-5 and short structured interview ��� was feasible, allowing the detection of eight in ten positive cases and the exclusion of nine in ten non-cases. In Portugal, at the primary care level, high depressive disorder prevalence is confirmed as well as the need to improve depression diagnostic and treatment competencies of family doctors. A two-stage screening strategy has been validated and seems adequate for systematic use in health centres where technical and organizational resources for the effective management of depression are made available. These results can be viewed as primary care depressive disorders baseline indicators of prevalence, detection and treatment and, along with clinical useful instruments, the health system is more capacitated for the establishment of a national level large education campaign on depression such as proposed in the National Health Plan 2004-2010.

Functional and structural characterization of the RNase II-family of enzymes

Dissertation presented to obtain a Doctoral Degree in Biology by Instituto de Tecnologia Qu��mica e Biol��gica, Universidade Nova de Lisboa

Nitrite reduction by xanthine oxidase family enzymes: a new class of nitrite reductases

J Biol Inorg Chem (2011) 16:443���460 DOI 10.1007/s00775-010-0741-z

X-ray crystal structure and EPR spectra of "arsenite-inhibited" Desulfovibriogigas aldehyde dehydrogenase: a member of the xanthine oxidase family

J. Am. Chem. Soc., 2004, 126 (28), pp 8614���8615 DOI: 10.1021/ja0490222

A reabilita����o respirat��ria para doentes com doen��a pulmonar obstrutiva cr��nica

RESUMO - CONTEXTO: A doen��a pulmonar obstrutiva cr��nica (DPOC) �� uma doen��a de elevada preval��ncia a n��vel nacional e internacional, mas encontra-se presentemente subdiagnosticada e inadequadamente tratada. A reabilita����o respirat��ria (RR), embora seja uma interven����o-padr��o no tratamento da DPOC, �� ainda pouco conhecida pelos profissionais e pelos doentes. Em Portugal existem doze institui����es com programas de RR, mas ter��o os m��dicos de fam��lia conhecimento dos mesmos e do tratamento definido pelas guidelines para o doente com DPOC? Ter��o estes programas capacidade para dar resposta a todos os doentes que beneficiariam de RR? OBJECTIVOS: perceber como participam os doentes com DPOC em RR actualmente em Portugal; conhecer as percep����es dos profissionais de sa��de acerca da interven����o; identificar os factores que condicionam a acessibilidade do doente com DPOC a RR. M��TODOS: desenvolvimento e aplica����o de dois question��rios: a coordenadores de USF ��� no sentido de avaliar o conhecimento, comportamentos e percep����es dos m��dicos de fam��lia (MF) relativamente ao tratamento e gest��o do doente com DPOC ��� e aos respons��veis pelos programas de RR ��� no sentido de avaliar a capacidade instalada de cada programa de RR, dificuldades de resposta e de participa����o de doentes com DPOC no mesmo. RESULTADOS: Poucos MF estiverem presentes em actividades de forma����o sobre a DPOC e parece existir um baixo n��vel de conhecimento dos MF acerca da RR, em geral, o que se verificou estar correlacionado (p=,000) com a baixa referencia����o de doentes com DPOC para RR (9%). A oferta de RR �� considerada pela maior parte dos profissionais (MF e respons��veis) como Insuficiente ou Muito insuficiente e o n��mero de doentes com DPOC com recurso a RR anualmente nas institui����es participantes ��, na maior parte, reduzido (<80). Existe, al��m disso, um conjunto de importantes determinantes estruturais, associados ao profissional e ao doente que constituem barreiras �� referencia����o e participa����o dos doentes em RR. CONCLUS��ES: Verifica-se uma diferen��a significativa entre o n��mero de doentes com DPOC registados nos cuidados de sa��de prim��rios (CSP) e o n��mero de doentes com recurso a RR anualmente e apenas uma pequena percentagem de doentes com DPOC que beneficiariam da participa����o em RR est��, actualmente, a ter acesso a esta interven����o em Portugal, o que pode ser justificado por diversos aspectos, como o grau de conhecimento do m��dico, dificuldades econ��micas do doente, entre outros.

Atitudes, conhecimentos e pr��ticas dos m��dicos de fam��lia face aos rastreios de autonomia funcional multidimensional em pessoas idosas

RESUMO - O envelhecimento demogr��fico �� uma constata����o e ao mesmo tempo uma oportunidade para viver de forma mais saud��vel e aut��noma o mais tempo poss��vel. A principal raz��o para a admiss��o de pessoas idosas em institui����es e para o uso desproporcionado de servi��os de sa��de �� o decl��nio funcional que acompanha o envelhecimento. Os Cuidados de Sa��de Prim��rios apresentam���se como contexto ideal para promover cuidados antecipat��rios. A avalia����o da autonomia funcional multidimensional permite a detec����o de perturba����es incipientes. Os programas de rastreios facilitam o desencadear de recursos para a detec����o precoce e tratamento. Os m��dicos sentem diversas barreiras na aplica����o dos rastreios, como a falta de familiaridade com os testes, bem como a falta de tempo ou recursos. O estudo aqui proposto visa conhecer, a t��tulo explorat��rio, as atitudes dos m��dicos de fam��lia face aos rastreios de autonomia funcional multidimensional em pessoas idosas; avaliar o grau de conhecimento sobre esta abordagem multidimensional, no que diz respeito ��s ��reas e instrumentos a avaliar; caracterizar as pr��ticas na presta����o de cuidados preventivos ��s pessoas idosas e caracterizar as condi����es gen��ricas necess��rias para a aplica����o destes rastreios no contexto dos cuidados de sa��de prim��rios. Para tal, ir�� basear���se num question��rio auto���administrado aos m��dicos de fam��lia dos 22 Agrupamentos de Centros de Sa��de, na Regi��o de Sa��de de Lisboa e Vale do Tejo. As suas conclus��es poder��o contribuir para uma uniformiza����o do conceito de autonomia funcional multidimensional e para a realiza����o de um levantamento de necessidades de forma����o sobre a abordagem multidimensional e interdisciplinar.

Biological and Biochemical Characterization of Mutants of the RNase II family of enzymes

Disserta����o para a obten����o de grau de doutor em Biologia pelo Instituto de Tecnologia Qu��mica e Biol��gica. Universidade Nova de Lisboa.

Benchmarking in primary health care: An application of the stochasticd frontier analysis and the grades of membership approach to Portuguese family health units

A Work Project, presented as part of the requirements for the Award of a Masters Degree in Economics from the NOVA ��� School of Business and Economics

Aconselhamento m��dico na preven����o da doen��a e promo����o da sa��de : an��lise a prop��sito do consumo de tabaco

RESUMO - O consumo de tabaco foi respons��vel por 100 milh��es de mortes no s��culo XX. Apesar dos grandes avan��os alcan��ados no controlo deste problema a n��vel mundial, sob os ausp��cios da OMS, no contexto da Conven����o-Quadro para o Controlo do Tabaco da OMS, se n��o forem adoptadas medidas consistentes e efectivas de sa��de p��blica, a morbi-mortalidade que lhe est�� associada continuar�� a aumentar durante o presente s��culo. A promo����o da cessa����o tab��gica constitui a estrat��gia populacional que permitir�� obter ganhos em sa��de a mais curto prazo. Embora a larga maioria dos fumadores fa��a, ao longo da vida, v��rias tentativas para parar de fumar sem apoio, apenas uma pequena minoria consegue manter-se abstinente a longo prazo. Os m��dicos de Medicina Geral e Familiar s��o, de entre todos os profissionais de sa��de, os que podem intervir de modo mais consistente e efectivo neste ��mbito e que melhores resultados obt��m na cessa����o tab��gica dos pacientes fumadores, dado o v��nculo terap��utico e a interac����o frequente e continuada que com eles estabelecem ao longo do seu ciclo de vida. O aconselhamento breve, tendo por base a adop����o de um estilo de comunica����o motivacional centrado no paciente, adaptado aos est��dios de mudan��a comportamental, tem-se revelado efectivo no apoio �� mudan��a de comportamentos relacionados com a sa��de e �� resolu����o da ambival��ncia que caracteriza este processo. A revis��o de literatura evidenciou o facto de os m��dicos nem sempre intervirem nas ��reas preventivas e de promo����o da sa��de, em particular na ��rea da cessa����o tab��gica, com o investimento e a continuidade desej��veis. Por outro lado, muitos pacientes fumadores referem nunca ter sido aconselhados pelo seu m��dico a deixar de fumar.. N��o s��o conhecidos estudos de ��mbito nacional que permitam conhecer esta realidade, bem como os factores associados ��s melhores pr��ticas de interven����o ou as barreiras sentidas pelos m��dicos de MGF �� actua����o nesta ��rea. O presente trabalho teve como objectivos: (i) avaliar a hip��tese de que os m��dicos que disseram adoptar o m��todo cl��nico centrado no paciente teriam atitudes mais favor��veis relativamente �� cessa����o tab��gica e uma maior probabilidade de aconselhar os seus pacientes a parar de fumar; (ii) estudar a rela����o entre as atitudes, a percep����o de auto-efic��cia, a expectativa de efectividade e as pr��ticas de aconselhamento sobre cessa����o tab��gica, auto-referidas pelos m��dicos; (iii) Identificar as vari��veis preditivas da adop����o de interven����es breves de aconselhamento adaptadas ao est��dio de mudan��a comportamental dos pacientes fumadores; (iv) identificar as barreiras e os incentivos �� adop����o de boas pr��ticas de aconselhamento nesta ��rea. A popula����o de estudo foi constitu��da pelo total de m��dicos de medicina geral e familiar inscritos na Associa����o Portuguesa de M��dicos de Cl��nica Geral, residentes em Portugal. Para recolha de informa����o, foi utilizado um question��rio de resposta an��nima, de autopreenchimento, aplicado por via postal a 2942 m��dicos, em duas s��ries de envio. O question��rio integrou perguntas fechadas, semifechadas, escalas de tipo Likert e escalas de tipo visual anal��gico. Para avalia����o da adop����o do m��todo cl��nico centrado no paciente, foi usada a Patient Practitioner Orientation Scale (PPOS). O tratamento estat��stico dos dados foi efectuado com o Programa PASW Statistics (ex-SPSS), vers��o 18. Foram utilizados: o ��ndice de �� de Cronbach, diversos testes n��o param��tricos e a an��lise de regress��o log��stica bin��ria. Foi obtida uma taxa de resposta de 22,4%. Foram analisadas 639 respostas (67,4% de mulheres e 32,6% de homens). Referiram ser fumadores 23% dos homens e 14% das mulheres. Foi identificada uma grande car��ncia formativa em cessa����o tab��gica, tendo apenas 4% dos m��dicos afirmado n��o necessitar de forma����o nesta ��rea. Responderam necessitar de forma����o em entrevista motivacional 66%, em preven����o da reca��da 59%, de treino numa consulta de apoio intensivo 55%, em interven����o breve 54% e em terap��utica farmacol��gica 55%. Cerca de 92% dos respondentes consideraram que o aconselhamento para a cessa����o tab��gica �� uma tarefa que faz parte das suas atribui����es, mas apenas 76% concordaram totalmente com a realiza����o de uma abordagem oportun��stica deste assunto em todos os contactos com os seus pacientes. Como pr��tica mais frequente, perante um paciente em prepara����o para parar, 85% dos m��dicos disseram tomar a iniciativa de aconselhar, 79% avaliar a motiva����o, 67% avaliar o grau de depend��ncia, 60% marcar o ���dia D��� e 50% propor terap��utica farmacol��gica. Apenas 21% assumiram realizar com frequ��ncia uma interven����o breve com pacientes em prepara����o (5 ��s); 13% uma interven����o motivacional com pacientes n��o motivados para mudar (5 Rs) e 20% uma interven����o segundo os princ��pios da entrevista motivacional, relativamente a pacientes ambivalentes em rela����o �� mudan��a. A an��lise multivariada de regress��o log��stica permitiu concluir que as vari��veis com maior influ��ncia na decis��o de aconselhar os pacientes sobre cessa����o tab��gica foram a percep����o de auto-efic��cia, o n��vel de atitudes negativas, a adop����o habitual do Programa-tipo de cessa����o tab��gica da DGS, a posse de forma����o espec��fica nesta ��rea e a n��o identifica����o de barreiras ao aconselhamento, em particular organizacionais ou ligadas ao processo de comunica����o na consulta. Embora se tenha confirmado a exist��ncia de associa����o entre a adop����o do m��todo cl��nico centrado no paciente e as atitudes face �� cessa����o tab��gica, n��o foi poss��vel confirmar plenamente a associa����o entre a adop����o deste m��todo e as pr��ticas autoreferidas de aconselhamento. Os m��dicos que manifestaram um n��vel baixo ou moderado de atitudes negativas, uma percep����o elevada de auto-efic��cia, que nunca fumaram, que referiram adoptar o Programa-tipo de cessa����o tab��gica e que n��o identificaram barreiras organizacionais apresentaram uma maior probabilidade de realizar uma interven����o breve (���5 ��s���) de aconselhamento de pacientes fumadores em prepara����o para parar de fumar. Nunca ter fumado apresentou-se associado a uma probabilidade de realizar uma interven����o breve (���5 ��s���) com frequ��ncia, superior �� verificada entre os m��dicos que referiram ser fumadores (Odds-ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,1; 5,7). Os m��dicos com o n��vel de auto-efic��cia no aconselhamento mais elevado apresentaram uma probabilidade superior �� encontrada entre os m��dicos com o menor n��vel de auto-efic��cia de realizar com frequ��ncia uma interven����o breve de aconselhamento, integrando as cinco vertentes dos ���5 ��s��� (Odds ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,3; 5,3); de realizar uma interven����o motivacional breve com fumadores renitentes a parar de fumar (Odds ratio ajustado = 3,1; IC a 95%: 1,4; 6,5) ou de realizar com frequ��ncia uma interven����o motivacional com pacientes em est��dio de ambival��ncia (Odds ratio = 8,8; IC a 95%: 3,8; 19,9). A falta de tempo, a falta de forma����o espec��fica e a falta de equipa de apoio foram as barreiras ao aconselhamento mais citadas. Como factores facilitadores de um maior investimento nesta ��rea, cerca de 60% dos m��dicos referiram a realiza����o de um est��gio pr��tico de forma����o; 57% a possibilidade de dispor do apoio de outros profissionais; cerca de metade a melhoria da sua forma����o te��rica. Cerca de 25% dos m��dicos investiria mais em cessa����o tab��gica se dispusesse de um incentivo financeiro e 20% se os pacientes demonstrassem maior interesse em discutir o assunto ou existisse uma maior valoriza����o desta ��rea por parte dos colegas e dos ��rg��os de gest��o. As limita����es de representatividade da amostra, decorrentes da taxa de resposta obtida, imp��em reservas �� possibilidade de extrapola����o destes resultados para a popula����o de estudo, sendo de admitir que os respondentes possam corresponder aos m��dicos mais interessados por este tema e que optam por n��o fumar. Outra importante limita����o adv��m do facto de n��o ter sido estudada a vertente relativa aos pacientes, no que se refere ��s suas atitudes, percep����es e expectativas quanto �� actua����o do m��dico neste campo. Pesem embora estas limita����es, os resultados obtidos revelaram uma grande perda de oportunidades de preven����o da doen��a e de promo����o da sa��de. Parece ter ficado demonstrada a importante influ��ncia que as atitudes, em especial as negativas, e as percep����es, em particular a percep����o de auto-efic��cia, podem exercer sobre as pr��ticas de aconselhamento auto-referidas. Todavia, ser�� necess��rio aprofundar os resultados agora encontrados com estudos de natureza qualitativa, que permitam compreender melhor, por um lado, as percep����es, expectativas e necessidades dos pacientes, por outro, as estrat��gias de comunica����o que dever��o ser adoptadas pelo m��dico, atendendo �� complexidade do problema e ao tempo dispon��vel na consulta, tendo em vista aumentar a literacia dos pacientes para uma melhor autogest��o da sua sa��de. Parece ter ficado igualmente patente a grande car��ncia formativa neste dom��nio. A adop����o do modelo biom��dico como paradigma da forma����o m��dica pr�� e p��s-graduada, proposto, h�� precisamente cem anos, por Flexner, tem contribu��do para a desvaloriza����o das componentes psicoemocionais e sociais dos fen��menos de sa��de e de doen��a, assim como para criar clivagens entre cuidados curativos e preventivos e entre medicina geral e familiar e sa��de p��blica. Por��m, o actual padr��o de sa��de/doen��a pr��prio das sociedades desenvolvidas, caracterizado por ���pandemias��� de doen��as cr��nicas e incapacitantes, determinadas por factores de natureza sociocultural e comportamental, ir�� obrigar certamente �� revis��o daquele paradigma e �� necessidade de se (re)adoptarem os grandes princ��pios Hipocr��ticos de compreens��o dos processos de sa��de/doen��a e do papel da medicina.

The Evolution of Function in the Rab family of Small GTPases

Dissertation presented to obtain the PhD degree in Computational Biology.

Developing clinical trials in the portuguese family medicine : challenges and opportunities in the European context

RESUMO: Introdu����o: A hip��tese colocada nesta tese �� a de que poderia haver um n��mero bastante mais elevado de ensaios cl��nicos na medicina familiar portuguesa se os obst��culos fossem removidos e as oportunidades exploradas de modo adequado. Contexto: Em Portugal existe uma nova gera����o de M��dicos de Fam��lia que est�� a assumir postos de trabalho um pouco por todo o pa��s e que �� aceite como sendo a mais bem preparada gera����o de sempre. M��todos: Busca na MEDLINE. Leitura de artigos na ��nica publica����o cient��fica dedicada �� Medicina Geral e Familiar ��� RPMGF. Consulta em livros portugueses de pol��tica da sa��de e acerca do Plano Nacional de Sa��de. O INFARMED foi contactado e relat��rios seus sobre ensaios cl��nicos foram analisados. Os M��dicos de Fam��lia portugueses foram contactados e convidados a responder a question��rios. Al��m disso, quinze personalidades da Medicina Portuguesa foram chamadas a sugerir solu����es. Resultados: De acordo com dados do INFARMED, de 2006 a 2011 houve apenas quatro centros de sa��de envolvidos em ensaios cl��nicos. Em Portugal: Existe um n��mero pouco significativo de ensaios acad��micos; Praticamente n��o h�� infraestruturas de suporte ou treino; Os registos cl��nicos eletr��nicos s��o usados de forma ineficiente; a investiga����o �� fracamente ligada ��s carreiras m��dicas; h�� isolamento interno e externo; a j�� complexa regulamenta����o da Uni��o Europeia �� complicada ainda mais; h�� um subfinanciamento da Investiga����o Cl��nica. Os M��dicos de Fam��lia portugueses est��o dispon��veis para participar ativamente numa mudan��a. Discuss��o: Com os presentes resultados o diagn��stico para a presente situa����o �� claramente negativo. Felizmente existem muito boas oportunidades para melhorar. Conclus��o/Recomenda����es: Tempo, dinheiro e apoio t��m de ser fornecidos aos M��dicos de Fam��lia portugueses. �� nesse sentido que s��o fornecidas vinte recomenda����es para obter uma verdadeira mudan��a no panorama dos Ensaios Cl��nicos na Medicina Familiar portuguesa.-------------ABSTRACT: Introduction: The hypothesis of this thesis is that there could be a much greater number of Clinical Trials in Portuguese Family Medicine if obstacles were removed and opportunities explored properly. Background: In Portugal there is a new generation of Family Doctors that is assuming permanent positions all over the country and is accepted to be the most well prepared generation ever. Methods: Search on MEDLINE. Relevant articles were also identified in the only jornal dedicated to Portuguese Family Medicine, RPMGF. A search was made on Portuguese health policy textbooks and national health plan policy. INFARMED was also contacted and their reports about Clinical Trials were analysed. Portuguese Family Doctors themselves were contacted and invited to answer questionnaires. Besides that, fifteen key opinion leaders related to Portuguese Medicine were approached for solutions. Results: According to INFARMED data, from 2006 to 2011 there were only four health centres involved in clinical trials. In Portugal there is: A negligible number of academic trials; almost no support infrastructures or training; inefficiently used electronic health records; a research weakly linked to medical careers; an uninformed isolation internally and externally; an already complex European Union regulation that is compounded even more; Scarce funding for clinical research. Portuguese Family Doctors are keen to actively participate in a change. Discussion: With the present results the diagnosis for the current situation is clearly negative. Fortunately there are very good opportunities to improve. Conclusion/Recommendations: Time, money and support must be given to Portuguese Family Doctors. In this context, twenty recommendations are provided intending to promote a true change in Portuguese Family Medicine Clinical Trials panorama.