Efeitos imediatos da técnica de mobilização com movimento aplicada na articulação tíbio-peroneal inferior na amplitude de dorsiflexão em indíviduos com história de entorse do tornozelo

RESUMO: A entorse do tornozelo é uma das lesões músculo-esqueléticas mais comuns. A limitação da amplitude de dorsiflexão tem sido demonstrada como uma das consequências desta lesão, bem como um dos factores contribuintes para a recorrência. Vários estudos têm demonstrado que o membro lesado de indivíduos com história de entorse, apresenta uma falha posicional anterior do peróneo. Um estudo realizado em cadáveres revelou que um deslizamento póstero-superior ao nível da articulação tibioperoneal inferior pode contribuir para aumentar a amplitude de dorsiflexão. Está descrita uma técnica de terapia manual que realiza o deslizamento póstero-superior do maléolo lateral associada ao movimento activo de flexão dorsal (MWM). No entanto, não existe, até à data, nenhum estudo que investigue a efectividade desta MWM em indivíduos com limitação da FD e história de entorse unilateral do tornozelo. Desenho de estudo: Ensaio clínico aleatorizado e controlado por placebo, duplamente cego. Objectivos: Avaliar os efeitos imediatos da MWM na articulação tibio-peroneal inferior na amplitude de flexão dorsal e no deslizamento posterior do astrágalo em indivíduos com história de entorse unilateral do tornozelo e limitação da flexão dorsal. O protocolo experimental foi aplicado uma única vez e os seus efeitos comparados com uma intervenção placebo. Metodologia: Uma amostra de 30 indivíduos com história de entorse unilateral e limitação da amplitude de flexão dorsal foi aleatoriamente distribuído por dois grupos: grupo MWM e grupo placebo. Foram avaliados o deslizamento posterior do astrágalo e a avaliação da amplitude de flexão dorsal em carga. As avaliações foram realizadas imediatamente antes e após a intervenção. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos na avaliação inicial (baseline). A realização da one-way ANCOVA revelou que, imediatamente após a intervenção, se verificou um aumento na amplitude de flexão dorsal no grupo MWM (aumento de 1.37 cm (DP, 0.97) significativamente superior ao grupo placebo (diminuição de 0.15cm (DP, 0.63) (P<.001). O deslizamento posterior do astrágalo aumentou 1.51º (DP, 1.77) no grupo MWM, no entanto este aumento não foi significativamente superior ao aumento de 0.76º (DP, 1.26) do grupo placebo (P=.113). Conclusão: Os resultados sugerem que a MWM na articulação tibioperoneal inferior produziram um efeito significativo na amplitude de flexão dorsal embora o mesmo não se tenha verificado no deslizamento posterior do astrágalo. Estes resultados fornecem evidência preliminar para a efectividade da MWM como intervenção em indivíduos com história de entorse unilateral e limitação da amplitude de flexão dorsal.---------------ABSTRACT:Background: Ankle sprains are one of the most common musculo-skeletal injuries. Impaired dorsiflexion range of motion has been shown to be one of the consequences of this injury, as well as one of the contributing factors to recurrence. Several studies have shown the presence of an anterior positional fault of the fibula in injuried ankles. A cadaveric study revealed that a posterosuperior glide of the distal tibiofibular may contribute to improve dorsiflexion. There is a manual therapy technique which provides a posterosuperior glide of the lateral malleolus combined with dorsiflexion active movement (MWM). However, there was no study, until now, that investigated the effectiveness of this MWM in individuals with impaired dorsiflexion and history of unilateral ankle sprain. Design: Double-blind randomized placebo controlled trial. Objectives: To determine the immediate effects of a distal tibiofibular MWM in ankle dorsiflexion and talar posterior glide in patients with history of unilateral ankle sprain and limitation of dorsiflexion. The treatment technique was used as a single treatment against a placebo group. Methods: A sample of 30 subjects with a history of unilateral ankle sprain and limitation of dorsiflexion were randomized into two groups: distal tibiofibular MWM or a placebo group. The outcome measures used in this study were the posterior talar glide and weight-bearing (WB) ankle dorsiflexion range of motion. The measures were taken before and immediately after the intervention. Results: No significant differences were found in baseline measures between groups. A one-way ANCOVA revealed that, immediately after the intervention, there was an improvement in ankle dorsiflexion in the MWM group (increase of 1.37 cm (SD, 0.97) significantly superior to the placebo group (decrease of 0.15cm (SD, 0.63) (P<.001). Posterior talar glide increased by 1.51º (SD, 1.77) for the MWM group, which was more than 0.76º (SD, 1.25) for the placebo intervention although there wasn’t a significant difference between groups (P=.113). Conclusion: This investigation’s findings suggest that an inferior tibio-fibular MWM produced a significant effect on WB dorsiflexion range of motion and posterior talar glide. These results provide preliminary evidence for the efficacy of mobilisations with movement in the management of individuals with history of unilateral ankle sprain and limitation of dorsiflexion.

A relação entre eficiência e efectividade : aplicação ao internamento por doença cerebrovascular

RESUMO - Contexto: O estudo da relação entre eficiência e efectividade é relevante na investigação dos serviços de saúde, pois pretende-se conhecer os mecanismos que ligam os recursos investidos na prestação aos resultados em saúde experienciados pelos doentes e decorrentes desses mesmos cuidados. Os objectivos definidos para este trabalho consistiram, genericamente, no estudo da efectividade e da eficiência dos cuidados prestados em internamento a uma doença em particular – a doença cerebrovascular – e da relação entre ambas, tanto ao nível do episódio como do hospital. Pretendia-se ainda conhecer a consistência destes resultados, nomeadamente de que forma a relação entre efectividade e eficiência era influenciada pelas características dos hospitais. Metodologia: Foram seguidas duas abordagens: (1) conhecer o impacte dos diferentes níveis de recursos investidos no tratamento (eficiência medida pelos custos) sobre os resultados ao nível da mortalidade; (2) estimar o montante de recursos (medidos pelos custos) associados ao tratamento das complicações potencialmente evitáveis. A análise foi realizada para os episódios de internamento de doença cerebrovascular com alta no período 2005/07. Usou-se a informação da base de dados dos resumos de alta, da contabilidade analítica e da Matriz de Maryland. O estudo considerou medidas de resultados – mortalidade, complicações e custos – e o desempenho foi avaliado a partir da comparação entre os valores observados e esperados. Para o ajustamento pelo risco recorreu-se ao Disease Staging recalibrado aos dados em estudo. Na primeira abordagem usou-se a regressão logística: a mortalidade medida pela efectividade constituiu a variável dependente; a eficiência medida pelos custos, os atributos do hospital e o ano as independentes. O modelo foi também testado em subconjuntos da população. Ao nível do hospital, foram definidos quartis de desempenho na efectividade medida pela mortalidade, analisando-se o comportamento da eficiência medida pelos custos em cada um deles. Estudou-se ainda a análise da correlação entre medidas e os hospitais nos extremos do desempenho. Na segunda abordagem, procedeu-se à comparação entre os custos dos doentes com complicações e sem complicações em doentes de gravidade semelhante. A análise foi realizada para o conjunto de todas as complicações, por tipo de complicação e por hospital. Resultados: Os principais resultados encontrados quanto ao impacte dos diferentes níveis de recursos investidos no tratamento (eficiência medida pelos custos) sobre os resultados ao nível da mortalidade indicaram que, ao nível do episódio, não existia uma relação geral entre eficiência e efectividade, pois o uso de mais recursos traduzia-se quer em melhores quer em piores resultados na mortalidade, quer na ausência de efeito sobre os mesmos, com resultados consistentes ao longo dos anos em estudo. Ao nível do hospital, as conclusões foram consistentes com o encontrado ao nível do episódio – o comportamento dos prestadores na eficiência foi distinto e não acompanhou o que apresentaram na efectividade. Relativamente à estimativa dos custos adicionais decorrentes de complicações dos cuidados, o custo de tratamento dos doentes com complicações foi entre 2,2 a 2,8 vezes o valor dos doentes sem complicações. Estes resultados foram consistentes com a análise por tipo de complicação e por hospital. Foi ainda de assinalar a grande disparidade na frequência de complicações entre hospitais. Conclusão: Os resultados encontrados mostram a importância de uma gestão criteriosa dos recursos actuais e adicionais dedicados à prestação de cuidados de saúde, uma vez que em algumas situações se verifica que o seu acréscimo não se traduz numa melhoria dos resultados em saúde estudados. Sugerem ainda um conjunto de matérias que deverão ser alvo de investigação futura, para conhecer em maior profundidade os mecanismos da relação entre eficiência e efectividade e identificar as circunstâncias em que é possível prosseguir na melhoria quer da eficiência quer da efectividade.

Assessment by doppler ultrasound of entheseal lesions in spondyloarthritis : a longitudial study to determine structural damage and disease activity lesions

RESUMO: Enthesitis is the hallmark of spondyloarthritis (SpA), and is observed in all subtypes. Wide information on SpA abnormalities, including synovitis, tendinitis and enthesitis, can be efficiently perceived by Doppler ultrasound. Furthermore, several studies on imaging of enthesis showed that imaging techniques are better than clinical examination to detect enthesis alterations; and vascularized enthesitis detected by Doppler ultrasound appears to be a valuable diagnostic tool to confirm SpA diagnosis. However, data published until now concerning entheseal elementary alterations that characterize SpA enthesitis (enthesis inflammatory activity) or enthesopathy (permanent structural changes) reflect rather the authors’ empiric opinion than a methodological validation process. In this sense it seems crucial to identify elementary entheseal lesions associated with activity or damage, in order to improve monitoring and treatment response in SpA patients. The development of better assessment tools is today a challenge and a need in SpA. The first study of this thesis focused on the analysis of the reliability of inter-lector and inter-ultrasonography equipment of Madrid sonography enthesitis index (MASEI). Fundamental data for the remaining unrolling project validity. In the second and third studies we concerned about two entheseal elemental lesions: erosions and bursa. In literature erosions represent a permanent structural damage, being useful for monitoring joint injury, disease activity and therapeutic response in many rheumatic diseases; and to date, this concept has been mostly applied in rheumatoid arthritis (RA). Unquestionably, erosion is a tissue-related damage and a structural change. However, the hypothesis that we decided to test was if erosions represent a permanent structural change that can only grow and worsen over time, as occurs in RA, or a transitory alteration. A longitudinal study of early SpA patients was undertaken, and the Achilles enthesis was used as a model. Our results strongly suggested that previously detected erosions could disappear during the course of the disease, being consistent with the dynamic behavior of erosion over time. Based on these striking results it seems reasonable to suggest that the new-bone formation process in SpA could be associated with the resolution of cortical entheseal erosion over time. These results could also be in agreement with the apparent failure of anti-tumor necrosis factor (TNF) therapies to control bone proliferation in SpA; and with the relation of TNF-α, Dickkopf-related protein 1 (Dkk-1) and the regulatory molecule of the Wnt signaling pathway in the bone proliferation in SpA. In the same model, we then proceeded to study the enthesis bursa. Interestingly, the Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) enthesopathy definition does not include bursa as an elementary entheseal lesion. Nonetheless, bursa was included in 46% of the enthesis studies in a recently systematic literature review, being in agreement with the concept of “synovio-entheseal complex” that includes the link between enthesitis and osteitis in SpA. It has been clarified in recent data that there is not only a close functional integration of the enthesis with the neighboring bone, but also a connection between enthesitis and synovitis. Therefore, we tried to assess the prevalence and relevance of the bursa-synovial lesion in SpA. Our findings showed a significant increase of Achilles bursa presence and thickness in SpA patients compared to controls (healthy/mechanical controls and RA controls). These results raise awareness to the need to improve the enthesopathy ultrasonographic definition. In the final work of this thesis, we have explored new perspectives, not previously reported, about construct validity of enthesis ultrasound as a possible activity outcome in SpA. We performed a longitudinal Achilles enthesis ultrasound study in patients with early SpA. Achilles ultrasound examinations were performed at baseline, six- and twelve-month time periods and compared with clinical outcome measures collected at basal visit. Our results showed that basal erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are higher in patients with Doppler signal in enthesis, and even that higher basal ESR, CRP and Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) predicted a higher Doppler signal (an ultrasound alteration accepted as representative of inflammation) six months later. Patients with very high disease activity assessed by ASDAS (>3.5) at baseline had significantly higher Achilles total ultrasound score verified at the same time; and ASDAS <1.3 predicted no Doppler signal at six and twelve months. This seems to represent a connection between classical biomarkers and clinical outcomes associated with SpA activity and Doppler signal, not only at the same time, but also for the following months. Remarkably, patients with inactive disease (ASDAS < 1.3) at baseline had no Doppler signal at six and twelve months. These findings reinforce the potential use of ultrasound related techniques for disease progression assessment and prognosis purposes. Intriguingly, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) didn’t show significant differences between different cut-offs concerning ultrasound lesions or Doppler signal, while verified with ASDAS. These results seem to indicate that ASDAS reflects better than BASDAI what happens in the enthesis. The work herein discussed clearly shows the potential utility of ultrasound in enthesis assessment in SpA patients, and can be important for the development of ultrasound activity and structural damage scores for diagnosis and monitoring purposes. Therefore, local promotion of this technique constitutes a medical intervention that is worth being tested in SpA patients for diagnosis, monitoring and prognosis purposes.