O ensino e a investiga����o em Zoologia e em Bot��nica na Escola Polit��cnica de Lisboa (1837-1911)

A presente disserta����o tem por objectivo o estudo do estabelecimento e da evolu����o das cadeiras de zoologia e de bot��nica da Escola Polit��cnica de Lisboa (EPL), desde a sua funda����o, em 1837, at�� �� reforma republicana do ensino de 1911, situando-a no meio cient��fico da ��poca e no contexto sociopol��tico do Liberalismo portugu��s. Atrav��s de uma an��lise contextualista, explora-se o modo como a defini����o de um espa��o f��sico pr��prio foi condi����o essencial �� legitima����o e �� afirma����o do ensino e da investiga����o em cada uma das ��reas cient��ficas em estudo. A cria����o de uma institui����o de estatuto nacional, o Museu de Lisboa, foi fundamental para que a investiga����o cient��fica em zoologia e em bot��nica encontrasse um lugar pr��prio na EPL e se projectasse internacionalmente, o que constituiu um passo importante para a sua consolida����o no meio cient��fico nacional. O ensino tamb��m desempenhou um papel neste processo, ao permitir a circula����o de novas teorias cient��ficas, incluindo o evolucionismo de Darwin e Haeckel e o neolamarckismo de diversos naturalistas franceses, por sucessivas gera����es de alunos. A cria����o das cadeiras de zoologia e de bot��nica teve, ainda, um impacte a n��vel pol��tico, ao permitir que alguns dos seus professores alcan��assem, atrav��s da autoridade cient��fica adquirida nas suas ��reas de especialidade, um lugar de destaque na defini����o de pol��ticas dos governos liberais, quer ao n��vel da organiza����o do territ��rio agr��cola nacional e da moderniza����o das pr��ticas agr��colas existentes, quer na mobiliza����o de esfor��os para a defesa de pretens��es colonialistas em ��frica. A presente disserta����o mostra que a an��lise da institucionaliza����o da zoologia e da bot��nica na EPL �� fundamental para compreender a evolu����o do meio cient��fico portugu��s, bem como a implementa����o de reformas pelos governos liberais, ao longo do s��culo XIX.

Optimiza����o do tratamento por ultrafiltra����o, de efluente de ETAR, atrav��s do pr��-tratamento com filtro biol��gico de CAG e filtro biol��gico multicamada

Disserta����o apresentada na Faculdade de Ci��ncias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obten����o do grau de Mestre em Engenharia do Ambiente - Perfil Sanit��ria

Schistosomose urin��ria e helmintoses intestinais: contribui����o para o estudo cl��nico-epidemiol��gico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Prov��ncia do Bengo (Ib��ndua, Sungue e ��lua)

Ci��ncias biom��dicas

Altera����es da subst��ncia branca cerebral relacionadas com o envelhecimento

INTRODU����O: Estudos pr��vios, com t��cnicas de imagem, documentam de forma consistente a exist��ncia de altera����es da subst��ncia branca cerebral relacionadas com o envelhecimento (ASBRE). Tais altera����es poder��o ter um papel importante no decl��nio funcional do idoso, reflectindo���se sobretudo no desempenho motor e cognitivo, com repercuss��o evidente na pr��tica cl��nica. Apesar disso, a caracteriza����o em definitivo dos fen��tipos cl��nicos e da evolu����o das ASBRE continua por esclarecer, possivelmente pelas dificuldades metodol��gicas de que se reveste o seu estudo, incluindo: a adequa����o das baterias neuropsicol��gicas, a utiliza����o de amostras de doentes com diferentes graus de severidade e de envolvimento regional, as limita����es das diferentes escalas e a sensibilidade dos diferentes m��todos de imagem. A Resson��ncia Magn��tica (RM) de difus��o tem revelado grande sensibilidade para as altera����es isqu��micas, admitindo���se que poder�� permitir uma melhor caracteriza����o das ASBRE e deste modo possibilitar uma correla����o mais precisa com as vari��veis cognitivas e motoras, permitindo avaliar ainda a subst��ncia branca aparentemente normal (SBAN). OBJECTIVOS: Descrever a evolu����o imagiol��gica das ASBRE no intervalo de um ano e analisar a sua express��o cl��nica e impacto funcional; identificar factores preditivos de progress��o das ASBRE e de decl��nio funcional associado. Descrever a express��o cl��nica e perfil evolutivo dos doentes com ASBRE com envolvimento preferencial da regi��o parieto���occipital; comparar este grupo de doentes com os doentes com ASBRE, sem envolvimento preferencial desta regi��o. Medir os coeficientes de difus��o aparente (CDA), utilizando regi��es de interesse (RDI), em diferentes localiza����es da subst��ncia branca, incluindo subst��ncia branca lesada e SBAN, descrever sua evolu����o temporal no intervalo de um ano e determinar suas correla����es cl��nicas e imagiol��gicas. M��TODOS: Utilizando uma amostra de conveni��ncia, foram estudados 30 doentes, com mais de 65 anos, sem incapacidade funcional ou com incapacidade m��nima, avaliada pela escala de actividades instrumentais da vida di��ria (IADL), apresentando ASBRE em TC. Foi utilizado um protocolo exaustivo de avalia����o cl��nica (com particular destaque para as fun����es motoras e cognitivas) e imagiol��gica, em dois momentos de avalia����o separados por um ano de intervalo (t0 e t1). As ASBRE foram avaliadas com escalas visuais, escala ARWMC e escala de Fazekas, e os doentes foram estudados em fun����o do grau de severidade (ligeiro versus moderado a grave na escala de Fazekas) e de um envolvimento preferencial posterior (definido como 2 ou mais pontos na escala ARWMC na regi��o parieto���occipital por compara����o com a regi��o frontal). Os CDA foram avaliados mediante estudo de RDI, na subst��ncia branca frontal lesada (SBFL) e SBAN frontal, parieto���occipital e dos ped��nculos cerebelosos. Para verificar diferen��as na ordem de distribui����o das vari��veis foi usado o teste de Mann���Whitney e para compara����o de propor����es, o teste exacto de Fisher. Na compara����o entre a avalia����o em t0 e t1 foi usado o teste Wilcoxon Signed Ranks na compara����o da distribui����o da ordem das vari��veis e o teste McNemar na an��lise de frequ��ncias. Na an��lise correlacional foram utilizados os testes de T para vari��veis emparelhadas e as correla����es entre estas foram efectuadas com o coeficiente de correla����o de Spearman ou de Pearson. O trabalho foi aprovado pela Comiss��o de ��tica do hospital onde foi realizado e todos os doentes inclu��dos assinaram um consentimento informado. RESULTADOS: A idade m��dia da popula����o estudada foi 72,5 anos (17 doentes eram do sexo masculino). No final de um ano, 1 doente tinha falecido e 3 doentes n��o completaram a avalia����o imagiol��gica. Registou���se uma progress��o significativa das ASBRE segundo a escala ARWMC (t0: 8,37 / t1: 9,65 ; p<0,001). Na an��lise funcional, motora e cognitiva, n��o houve um agravamento significativo. Avaliando os doentes em t0 e t1 segundo o grau de severidade das ASBRE, o grupo com atingimento moderado a grave (ASBRE2) comparado com o grupo com atingimento ligeiro (ASBRE1) apresentava: maior extens��o de les��o da subst��ncia branca (ARWMC t0: 11,9 / 4,8 ; p<0.001 ; t1: 14,0 / 5,9 ; p<0,001); tend��ncia a pior desempenho funcional (IADL t0: 90,7 / 99,2 ; p=0,023; t1: 86,4 / 96,7 ; p=n.s.) e motor (SPPB t0: 9,8 / 10,3 ; p=n.s. ; t1: 9,5 / 10,5 ; p=0,058); tend��ncia a maior compromisso do humor (Escala Cornell t0: 6,7 / 3,5 ; p=0,037; t1: 6,2 / 4,5 ; p=n.s.). Analisando a evolu����o, de t0 para t1, de cada um dos grupos (ASBRE2 e ASBRE1) registou���se: aumento da extens��o da les��o da subst��ncia branca em ambos (ASBRE2: 12,0 / 14,0;z=���2,687 ; p=0,007; ASBR1: 4,8 / 5,9 ; z=���2,724 ; p=0,006); varia����o n��o significativa funcional e motora; tend��ncia ao agravamento em ambos na prova de Cancelamento de d��gitos (ASBRE2: 17,5 / 17,4 ; p=n.s. ; ASBRE1: 19,9 / 16,9 ; z=���2,096 ; p=0,036);tend��ncia �� melhoria em ambos no MMS (ASBRE2: 25,7 / 27,5 ; z=���2,155 ; p=0,031; ASBRE1: 27,5 / 28,2 ; p=n.s). Avaliando os doentes em t0 e t1 em fun����o do padr��o de distribui����o das ASBRE, os doentes com um envolvimento preferencial posterior (ASBREP) comparados com os restantes (ASBREnP), apresentavam: maior extens��o da les��o (ARWMC t0: 10,8 / 6,9 ; p=0,025; t1: 12,9 / 7,6 ; p=0,011); diferen��as n��o significativas no desempenho motor; tend��ncia a melhor desempenho na prova dos Labirintos (t0: 8,1 / 11,8 ; p=0,06; t1: 8,7 / 9,5 ; p=n.s.) e Cancelamento de d��gitos (t0: 20,9 / 17,4 ; p=0,045; t1: 18,5 / 16,3 ; p=n.s.); tend��ncia a maior compromisso depressivo na GDS (t0: 5,0 / 3,68 ; p=n.s. ; t1: 5,7 / 3,3 p=0,033). Analisando o perfil evolutivo de t0 para t1, registou���se: aumento da extens��o da les��o nos dois grupos (ASBREP: 10,8 / 12,9 ; z=���2,555 ; P=0,011; ASBREnP: 6,4 / 7,6 ; z=���2,877 ; p=0,04); varia����o em sentidos diferentes com melhoria funcional no grupo ASBREP (91,0 / 95,5 ; z=���0,926 ; p=0,036) e agravamento no grupo ASBREnP (96,7 / 89,8 ; z=���2,032 ; p=0,042); varia����o sem sentidos diferentes, com agravamento significativo no grupo ASBREnP no item esta����o de p�� do SPPB (ASBREP 3,8/3,9 p=n.s.; ASBREnP 3,9/3,6; z=���2,236 ; p=0,025); tend��ncia �� melhoria nos dois grupos no MMS (ASBREP: 27,2 / 28,2 ; p=n.s.; ASBREnP: 26,3 / 27,7 ; z=���2,413 ; p=0,016) e tend��ncia em sentidos diferentes no Trail Making, com eventual melhoria no grupo ASBREP (113,9 / 91,6 ; p=n.s.) e agravamento no grupo ASBREnP (113,7 / 152,0 ; z=���2,155 ; p=0,031). Na an��lise da imagem, utilizando a escala ARWMC e o estudo dos CDA, na avalia����o transversal na inclus��o, a compara����o entre as pontua����es m��dias da escala ARWML nas diferentes regi��es mostrava diferen��as significativas (F=39,54 , p<0,0001). A an��lise comparativa post���hoc de Bonferroni mostrou valores significativamente mais altos para as regi��es frontais e parieto���occipitais (p<0,0001). Os valores m��dios dos CDA eram significativamente diferentes entre regi��es (F=44,56; p<0,0001), sendo mais altos na SBFL (p<0,0001). N��o existia diferen��a significativa entre os valores registados na SBAN nas regi��es frontais e parieto���occipitais. As pontua����es regionais da escala ARWMC e os valores m��dios dos CDA correlacionavam���se todos de forma positiva. A pontua����o da escala ARWMC na regi��o frontal correlacionava���se significativamente com os valores do CDA da SBFL (r=0,467 ; p=0,012). Existia tend��ncia para uma correla����o positiva entre as pontua����es da escala ARWMC na regi��o frontal e os valores m��dios dos CDA na SBAN frontal (r=0,276 ; p=0,155). As pontua����es da escala ARWMC e os CDA correlacionavam���se de forma positiva com a idade e com a tens��o arterial (TA). Foram encontradas correla����es significativas entre: idade e SBAN frontal (r=0,440 ; p=0,019); TA diast��lica e SBFL (r=0,386 ; p=0,034); TA sist��lica e SBAN Parieto���occipital (r=0,407 ; P=0,032). Na avalia����o motora e cognitiva, dado elevado n��mero de vari��veis, foi efectuada uma an��lise de factor principal. Registou���se uma tend��ncia global negativa na correla����o entre as pontua����es da escala visual na regi��o frontal, os valores dos CDA, e o desempenho motor e cognitivo. Na an��lise evolutiva, (n=19), registou���se varia����o significativa dos CDA, com aumento na SBFL (Direita: z=���2,875 ; p=0,004 ; Esquerda: z=���2,113 ; p=0,035) e diminui����o na SBAN dos ped��nculos cerebelosos (Direita: z=���2,094 ; p=0,036 ; Esquerda: z=���1,989 ; p=0,047). Foi observada uma correla����o negativa entre a varia����o do CDA na SBAN dos ped��nculos cerebelosos e na SBFL contralateral (SBAN ped��nculo cerebeloso Esquerdo / SBFL Direita: r=���0,133 ; p=n.s.; SBAN ped��nculo cerebeloso Direito / SBFL Esquerda: r=���0,561 ; p=0,012). Os valores dos CDA �� direita correlacionavam���se de forma positiva com a velocidade da marcha (r=0,562 ; p=0,012). CONCLUS��ES: A progress��o das ASBRE pode ser observada com uma escala visual detalhada no intervalo de um ano. Contudo, o eventual agravamento da incapacidade funcional, motora e cognitiva, n��o parece ser apreci��vel em igual intervalo de tempo. A maior severidade das ASBRE associa���se a uma tend��ncia para um maior compromisso funcional, motor e possivelmente do humor. A quest��o da progress��o em escalas simplificadas, de um est��dio ligeiro para um est��dio moderado a grave, n��o �� elucidada pelos resultados do presente trabalho. Os doentes com um envolvimento preferencial da regi��o parieto���occipital poder��o constituir um subgrupo distinto que, apesar de ter maior extens��o de les��o, parece ter um melhor desempenho motor e cognitivo. O perfil evolutivo destes doentes parece igualmente ser distinto, n��o se observando a tend��ncia ao agravamento funcional, motor e cognitivo (sobretudo em provas de fun����o executiva) que se encontra nos restantes doentes. A an��lise transversal na inclus��o, utilizando uma escala visual e o estudo dos CDA, sugere que a severidade das ASBRE se correlaciona com o compromisso motor e cognitivo, bem como com a idade e com a TA. Uma maior vulnerabilidade da subst��ncia branca frontal �� les��o vascular parece ter um papel importante no compromisso motor e na disfun����o executiva, (essencialmente �� custa do compromisso da aten����o), possivelmente associada �� desconex��o dos circuitos fronto���subcorticais. A an��lise dos CDA sugere que isso �� v��lido igualmente para a SBAN e sublinha que, as imagens de RM convencional poder��o n��o traduzir a verdadeira extens��o da les��o e consequentemente do compromisso motor e cognitivo. A rela����o entre a progress��o da doen��a vascular em les��es frontais constitu��das e a redu����o do CDA no ped��nculo cerebeloso contralateral poder�� estar associada a um pior desempenho motor. A disrup����o dos circuitos fronto���cerebelosos, determinando hipometabolismo e diminui����o da perfus��o no cerebelo, poder�� ser respons��vel pela diminui����o do CDA no cerebelo. ABSTRACT INTRODUCTION: Previous studies, with new imaging techniques, have consistently documented the presence of age���related white matter lesions (ARWML), emphasizing their role in agerelated functional decline, mainly related to motor and cognitive impairment, and inherent consequences in clinical practice. However clinical significance of ARWML remains to be elucidated, probably on account of methodological difficulties such as: specific neuropsychological batteries, utilization of samples with different degrees of severity and regional involvement, utilization of different imaging scales and different sensitivity of imaging techniques. Recently, Diffusion Weighted Magnetic Ressonance imaging (DWI) has shown a higher sensitivity to ischemic lesions, suggesting it might be superior for characterization of ARWML, allowing more precise correlation with motor and cognitive variables, and evaluating also normal appearing white matter (NAWM). OBJECTIVES: To describe imagiologic evolution of ARWML within one year interval and to analyse its clinical and functional significance. To identify predictors of ARWML progression and associated functional impairment. To describe clinical characteristics and evolution profile of patients with predominantly posterior lesions; to compare this group of patients with patients without predominantly posterior lesions. To study average Apparent Diffusion Coeficcients (ADC) in different white matter regions using regions of interest (ROI); to analyse their evolution profile and to determine their clinical and imagiologic correlations. METHODS: A sample of 30 patients older than 65 years, without functional impairment or with minimal impairment, according to the Instrumental Activities of Daily Lliving scale, with ARWML on CT scan, were studied in a cross���sectional design. An extensive clinical(with detailed motor and cognitive evaluation) and imagiologic protocol was applied in two one���year interval separate moments (t0 and t1). ARWML were studied using visual scales, ARWMC and Fazekas���s scale, and patients were studied according to degree of severity (Fazekas scale mild versus moderate / severe) and preferential involvement of the posterior region (defined as 2 or more points in the ARWMC scale in the parietooccipital region compared with frontal region). Evaluation of ADC was performed using ROI in frontal lesioned white matter (FLWM) and NAWM (frontal, parieto���occipital and cerebellar regions). To study differences in the distribution of variables the Mann���Whitney test was used and to compare proportions the exact Fisher Test was used. To compare temporal evolution profile between t0 and t1, the Wilcoxon Signed ranks Test was used to analyse the distribution of variables and the Mc Nemar Test to analyse frequencies. Correlation analysis was performed using Spearman or Pearson tests. The study was approved by the local Ethics Committee and all patients signed an informed consent. RESULTS: Mean age was 72.5 years (17 patients were male). By the end of the study, one patient was dead and 3 patients did not undergo brain imaging. There was a higher extent of ARWML evaluated with the ARWMC scale (t0: 8.37 / t1: 9.65 ; p<0.001). Functional, motor and cognitive performance did not progress significantly. Evaluating patients in t0 and t1 according to the degree of severity (Fazekas scale), the moderate / severe group of patients (WML2), compared with the mild group (WML1), showed: higher extent of lesion (ARWMC scale t0: 11.9 / 4.8 ; p<0.001 ; t1: 14.0 / 5.9 ; p<0.001); tendency to worse functional (IADL t0: 90.7 / 99.2 ; p=0.023; t1: 86.4 / 96.7 ; p=n.s.) and motor (SPPB t0: 9.8 / 10.3 ; p=n.s. ; t1: 9.5 / 10.5 ; p=0.058) performance; tendency to higher depressive scores (Cornell Scale t0: 6.7 / 3.5 ; p=0.037; t1: 6.2 / 4.5; p=n.s.). Analysing the evolution profile from t0 to t1 of each group (WML2 and WML1), there was a higher extent of lesion (ARWMC scale) in both (WML2: 12.0 / 14.0; z=���2.687 ; p=0.007; WML1: 4.8 / 5.9 ; z=���2.724 ; p=0.006); non���significant variation in functional and motor performances; tendency to worse performance on the Digit Cancelling (WML2: 17.5 / 17.4 ; p=n.s. ; WML1: 19.9 / 16.9 ; z=���2.096 ; p=0,036) and to better performance on the MMS (WML2: 25.7 / 27.5 ; z=���2.155 ; p=0.031; WML1: 27.5/ 28.2 ; p=n.s). Evaluating patients in t0 and t1 according to the regional distribution of ARWML, patients with predominantly posterior lesions (WMLP) compared with the rest of the group (WMLnP), showed: higher extent of lesion (ARWMC scale t0: 10.8 / 6.9 ; p=0.025; t1:12.9 / 7.6 ; p=0.011); non significant differences on motor evaluation; tendency to a better performance on Maze (t0: 8.1 / 11.8 ; p=0.06; t1: 8.7 / 9.5 ; p=n.s.) and Digit cancelling (t0: 20.9 / 17.4 ; p=0.045; t1: 18.5 / 16.3 ; p=n.s.) tests;tendency to higher scores on GDS (t0: 5.0 / 3.68 ; p=n.s. ; t1: 5.7 / 3.3 p=0.033). Analysing the evolution profile from t0 to t1 of each group (WMLP and WMLnP), there was: higher extent of lesion (ARWMC scale) in both groups (WMLP: 10.8 / 12.9 ;z=���2,555 ; P=0,011; WMLnP: 6.4 / 7.6 ; z=���2.877; p=0.04); variation in different directions with better functional performance in the group WMLP (91.0 / 95.5 ;z=���0.926 ; p=0.036) and worse in WMLnP (96.7 / 89.8 ; z=���2.032 ; p=0.042); variation in different directions with worse motor performance in one SPPB item (total stands) in the group WMLnP (WMLP 3.8/3.9 p=n.s.; ASBREnP 3.9/3.6; z=���2.236 ; p=0.025);tendency to improvement in both groups in MMS (WMLP: 27.2 / 28.2 ; p=n.s.; WMLnP:26.3 / 27.7 ; z=���2.413 ; p=0.016); tendency to a variation in different directions in the Trail Making Test, with possible improvement in the group WMLP (113.9 / 91.6 ;p=n.s.) and worsening in the group WMLnP (113.7 / 152.0 ; z=���2.155 ; p=0.031). Imaging analysis in the inclusion, using the ARWMC scale and ADC evaluation, showed significant differences in different regions (F=39.54, p<0.0001). Comparative post���hoc Bonferroni analysis showed significantly higher scores in the frontal and parieto���occipital regions (p<0.0001. ADC values were significantly different between regions (F=44.56; p<0.0001), being higher in FLWM (p<0���0001). There was no significant difference between ADC in NAWM in frontal and parieto���occipital regions. ARWMC scores and ADC values correlated positively. Significant correlations were found between frontal ARWMC score and FLWM ADC values (r=0.467 ; p=0.012). ARWMC scores and ADC values correlated positively with age and blood pressure. Significant correlations were: age and frontal NAWM (r=0.440 ; p=0.019); Diastolic blood pressure and FLWM (r=0.386 ; p=0.034); sistolic blood pressure and parietooccipital NAWM (r=0.407 ; P=0.032). Due to the higher number of motor and cognitive variables a preliminary study was done, using principal component analysis. A global tendency to a negative correlation was found between ARWMC scores, ADC values and motor and cognitive performances. Evolutive analysis of ADC (n=19), showed a significant variation, with higher values in t1 in FLWM (Right: z=���2.875 ; p=0.004 ; Left: z=���2.113 ; p=0.035) and lower values in t1 in cerebellar NAWM (Right: z=���2.094 ; p=0.036 ; Left: z=���1.989 ; p=0.047). A negative correlation was found between ADC variation in cerebellar NAWM and contralateral FLWM (Left cerebellar NAWM / Right FLWM: r=���0.133 ; p=n.s.; Right cerebellar NAWM/ Left FLWM: r=���0.561 ; p=0.012). ADC values on the right correlated positively with walking speed (r=0,562 ; p=0,012). CONCLUSIONS: Progression of ARWML can be documented with a detailed visual scale in a one year interval. However, functional, motor and cognitive impairment, do not seem to progress significantly within the same period. A higher severity of ARWML is associated with a tendency to a worse functional and motor performance (and possibly to higher scores in depression scales). The issue of progression in a simplified visual scale from a mild to a moderate / severe degree of ARWML is not further elucidated. Patients with predominantly posterior lesions may be a subset of ARWML patients, with a different profile, that despite higher extent of lesion, seem to fair better than the rest of the group, namely with better performance on motor and cognitive tests. Evolution profile of this subset of patients also seems to be different, without a clearcut tendency to worsening functional, motor and cognitive (particularly for executive function tests) performance that is observed in the rest of the group. Imaging analysis, with a visual scale and ADC evaluation, suggests that severity of ARWML correlates negatively with cognitive and motor performance and positively with age and blood pressure. A higher vulnerability of frontal white matter to vascular disease seems to play an important role in motor and cognitive dysfunction, mainly determined by impairment of attention skills associated with frontal���subcortical disconnection. DWI results, suggest that this may also be true for NAWM, underlining that conventional MR images may not represent the true extent of cognitive decline. The relation between vascular disease progression inside frontal lesions and ADC reduction in contralateral cerebellar peduncles, may be associated with a worse motor performance. Disruption of fronto���cerebellar cicuits, with associated regional hypometabolism, may be responsible for the reduction of cerebellar ADC.

O doente com patologia m��ltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doen��as cr��nicas

RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposi����es: a comorbilidade de 4 situa����es de doen��a prevalentes, hipertens��o arterial (HTA), diabetes (DM), doen��a card��aca isqu��mica (DCI) e asma �� um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implica����es na forma como os cuidados de sa��de s��o prestados, na sua organiza����o e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justifica����o do interesse do tema e finalidades da disserta����o; 2) revis��o sistem��tica de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresenta����o de dois trabalhos de investiga����o, descritivos e explorat��rios que se debru��am sobre a mesma popula����o de estudo, o primeiro intitulado ���Comorbilidade de quatro doen��as cr��nicas e sua rela����o com factores s��cio demogr��ficos��� e o segundo, ���Diferen��as entre doentes, por m��dico e por sub-regi��o, na comorbilidade de 4 doen��as cr��nicas���; 4) conclus��es e implica����es dos resultados dos estudos na gest��o da pr��tica cl��nica, nos servi��os, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investiga����o nesta ��rea. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a preval��ncia da comorbilidade entre as 4 doen��as-��ndice; verificar se existe rela����o entre o tempo da primeira doen��a e o tempo decorrido at�� ao aparecimento da 2�� e da 3�� doen��a, nas 4 doen��as; determinar a comorbilidade associada ��s 4 doen��as; identificar eventuais agrupamentos de doen��as e verificar se existe rela����o entre comorbilidade e factores sociais e demogr��ficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferen��as na comorbilidade a n��vel local, por m��dico, e por Sub-Regi��o de Sa��de. O trabalho emp��rico �� descritivo e explorat��rio. A popula����o �� constitu��da pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doen��as cr��nicas ��ndice, das listas de utentes de 12 M��dicos de Fam��lia a trabalharem em Centros de Sa��de urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano atrav��s dos registos m��dicos. As vari��veis s��cio demogr��ficas estudadas s��o: sexo, idade, etnia/ra��a, escolaridade, situa����o profissional, estado civil, tipo de fam��lia, funcionalidade familiar, condi����es de habita����o. A comorbilidade �� definida pela presen��a de duas ou mais doen��as e estudada pelo n��mero de doen��as coexistentes. O tempo de dura����o da doen��a �� definido como o n��mero de anos decorridos entre o ano de diagn��stico e 2003. Os problemas de sa��de cr��nicos s��o classificados pela ICPC2. Nas compara����es efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de an��lise de res��duos. A An��lise Classificat��ria Hier��rquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doen��as e a An��lise de Regress��o Categ��rica e An��lise de Correspond��ncias na rela����o entre as caracter��sticas s��cio demogr��ficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade m��dia �� de 64,3 anos (DP=15,70). H�� uma correla����o positiva significativa (r =0,350 r=0) entre ���anos com a primeira doen��a���e ���idade dos doentes��� em todos os indiv��duos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doen��as cr��nicas ��ndice est�� presente em 1/3 da popula����o. As associa����es mais prevalentes s��o HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correla����o positiva, expressiva, entre a dura����o da primeira doen��a, quando esta �� a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo at�� ao aparecimento da 2�� e da 3�� doen��as. Identificaram-se 18 655 problemas cr��nicos de sa��de que se traduziram em 244 c��digos da ICPC2. O n��mero m��dio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as vari��veis que mais contribu��ram para diferenciar os indiv��duos quanto �� comorbilidade. Foram encontradas diferen��as significativas entre m��dicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Regi��o de Sa��de (c2= 157,108 r=0) no respeitante �� comorbilidade. Na parti����o por Lisboa o n��mero m��dio de problemas �� de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam v��rias consequ��ncias para os profissionais, para os servi��os, para o ensino e para a procura de mais saber nesta ��rea. Os m��dicos, numa gest��o eficiente de cuidados s��o chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colabora����o em equipa. Por sua vez os servi��os de sa��de t��m que desenvolver medidas de avalia����o de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade dever�� ser inclu��do como ��rea de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o poss��vel desenvolvimento da investiga����o nesta ��rea.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors��� and ���Differences between patients among GPs at local and regional level���; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between ���years with the first disease��� and ���patient age��� for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------R��SUM��:Cette th��se de doctorat pr��tend d��montrer deux postulats : le premier, que la comorbidit�� de quatre maladies fr��quentes, hypertension art��rielle (HTA), diab��te (DM), maladie cardiaque isch��mique (DCI) et asthme, est un th��me important en M��decine G��n��rale et Familiale et que son ��tude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'int��r��t du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) ��tude syst��matique de publications ��dit��es entre 1992 et 2002 ; 3) pr��sentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitul��e �� Comorbidit�� de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociod��mographiques �� et un deuxi��me �� Diff��rences entre malades, selon le m��decin et la sous r��gion, dans la comorbilit�� de quatre maladies chroniques�� ; 4) conclusions et cons��quences des r��sultats des ��tudes dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le d��veloppement post��rieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la premi��re ��tude sont les suivants : d��crire la pr��valence de la comorbidit�� entre les quatre maladies chroniques, v��rifier s'il existe une relation entre temps de dur��e de la premi��re maladie et l'espace de temps jusqu'�� le diagnostic de la 2��me ou 3��me maladie; d��terminer la comorbidit�� entre les 4 maladies ; identifier d'��ventuelles groupements de maladies et v��rifier s'il existe une relation entre comorbidit�� et facteurs sociod��mographiques. La deuxi��me ��tude pr��tend v��rifier s'il existe des diff��rences de comorbidit�� entre m��decins et par groupement r��gional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est compos��e des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze M��decins de Famille qui travaillent dans des Centres de Sant�� urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les donn��es ont ��t�� extraites pendant l'ann��e 2003 des registres des m��decins. Les variables sociod��mographiques ��tudi��es sont : le sexe, l'��ge, l'ethnie/race, la scolarit��, la situation professionnelle, l'��tat civil, le type de famille, sa fonctionnalit��, les conditions de logement. La comorbidit�� est d��finie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est ��tudi��e d'apr��s le nombre de maladies coexistantes. La dur��e de la maladie est ��tablie en comptant le nombre d'ann��es ��coul��es entre le diagnostique et 2003. Les probl��mes de sant�� chroniques sont class��s par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homog��n��it�� et analyse de r��sidues ont ��t�� appliqu��s. L'Analyse de Classification Hi��rarchique a ��t�� utilis��e pour proc��der au regroupement des maladies et l'Analyse de R��gression Cat��gorique et l'Analyse de Correspondances pour ��tudier la relation entre les caract��ristiques sociod��mographiques et la comorbilit��. Les principaux r��sultats sont les suivants : les 3998 malades identifi��s ont 64,3 ans d'��ge moyen (DP=15,70). Il existe une corr��lation positive significative (r =0,350 r=0) entre �� les ann��es avec la premi��re maladie �� et �� l'��ge des malades ��, chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidit�� entre les quatre maladies chroniques est une r��alit�� chez 1/3 des patients. Les associations les plus fr��quentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corr��lation positive significative entre la dur��e de la premi��re maladie, HTA ou DM, et l'��cart jusqu'�� l'apparition de la deuxi��me et de la troisi��me maladie. Chez les malades, 18.655 probl��mes chroniques de sant�� ont ��t�� identifi��s et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des probl��mes a ��t�� de 5,94 (DP=3,04). L'��ge, l'activit�� professionnelle, la fonctionnalit�� familiale et la scolarit�� sont les variables qui ont le plus contribu�� �� diff��rencier les individus face �� la comorbilit��. Des diff��rences notoires ont ��t�� trouv��es entre m��decins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements r��gionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidit��. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de probl��mes est de 6,45 et �� Beja il est de 5,35. Cette ��tude met en ��vidence plusieurs cons��quences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'��largissement du savoir dans ce domaine. Les m��decins, soucieux de g��rer efficacement les soins sont appel��s �� jouer un r��le de gestionnaires de la complexit�� et de coordinateurs, de m��me qu'�� travailler dans un mod��le d'organisation soutenus par un travail d'��quipe. D'autre part, les services de sant�� doivent eux aussi d��velopper des mesures d'��valuation des soins qui int��grent la comorbidit�� comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicit�� et de la comorbidit�� devra ��tre inclus comme domaines �� ��tudier. La fin de cette th��se d��crit l'impact de cette ��tude sur les collaborateurs et le d��veloppement futur de la recherche dans ce domaine.

Fisioterapia : influ��ncia na qualidade de vida da mulher com cancro da mama : contributo para a qualidade do servi��o em oncologia

RESUMO - O cancro da mama �� uma preocupa����o da sa��de p��blica a n��vel mundial, pela sua incid��ncia, mortalidade e custos econ��micos associados. As terapias utilizadas no seu tratamento, embora eficazes, conduzem a altera����es de todas as dimens��es da Qualidade de Vida (QdV) da mulher com cancro da mama. A garantia de uma qualidade de servi��o prestado deve ser uma prioridade das organiza����es de sa��de, sendo a QdV uma medida de resultado. Partindo do pressuposto que em Portugal existe uma diferen��a potencial na forma como as mulheres com cancro da mama recebem o apoio por parte da fisioterapia, importa saber se a fisioterapia tem ou n��o influ��ncia na QdV da mulher com cancro da mama, o que, no caso de ser afirmativo, poder�� constituir uma mais-valia para a qualidade do servi��o prestado em oncologia. O Objectivo deste trabalho �� construir um modelo de an��lise no sentido de responder �� quest��o inicial de investiga����o: ���Ser�� que a fisioterapia contribui para a melhoria da Qualidade de Vida das mulheres com cancro da mama submetidas a cirurgia e outras terapias oncol��gicas?���. Neste sentido o trabalho de projecto dividiu-se por etapas. Inicialmente foi realizado um enquadramento te��rico, atrav��s de uma revis��o de literatura e da realiza����o de entrevistas explorat��rias, permitindo desta forma ter um conhecimento actual das tem��ticas que definem as vari��veis e o objecto de estudo. Na etapa seguinte, foi feita uma an��lise cr��tica sobre o conhecimento actual do tema em estudo, que permitiu definir as vari��veis a estudar, escolher o instrumento de medida a utilizar, ter conhecimento dos procedimentos a seguir. Ap��s a defini����o do objectivo geral (avaliar se a fisioterapia tem influ��ncia na QdV das mulheres submetidas a cirurgia e outras terapias oncol��gicas) e dos objectivos espec��ficos, iniciou-se o delineamento da metodologia tida como adequada para responder ��s quest��es de investiga����o levantadas (tipo de estudo, as vari��veis, a unidade de an��lise, os m��todos e t��cnicas de recolha de dados, os procedimentos e a metodologia de tratamento de dados). No ��mbito do trabalho de projecto est�� definida a coloca����o em campo de um caso de estudo efectivo que permita dar um contributo real no delineamento da metodologia. Neste trabalho optou-se pela realiza����o de um estudo piloto, que se enquadra nos procedimentos da metodologia e que teve por objectivo retirar algumas conclus��es sobre: a aplicabilidade do instrumento de medida; os tempos definidos para a recolha de dados; as caracter��sticas sociodemogr��ficas e cl��nicas da amostra; as quest��es de investiga����o levantadas. O estudo piloto consistiu num estudo pr��-experimental, com uma amostra de 35 indiv��duos, submetidos a cirurgia a cancro da mama e a outras terapias oncol��gicas. Foram avaliadas as dimens��es do bem-estar f��sico e actividades quotidianas, bem-estar psicol��gico, rela����es sociais, sintomas e caracter��sticas sociodemogr��ficas/cl��nicas, no in��cio do tratamento individual de fisioterapia e no momento de alta. Utilizou-se como instrumento de medida o question��rio EORTC QLQ���30 e o seu question��rio complementar EORTC QLQ���23. Tendo sido constru��da uma ficha para recolha de dados sociodemogr��ficos e cl��nicos. A signific��ncia estat��stica foi aceite para valores de p<0,05. Para compara����o entre grupos e evolu����o dentro de cada grupo aplicou-se o teste t-student e o teste de Mann-Whitney. A an��lise dos resultados do estudo piloto permitiu verificar que: - O instrumento de medida proposto (question��rio EORTC QLQ30 e BR23) mostrou ser de f��cil aplica����o, n��o tendo existido dificuldade por parte das doentes no seu preenchimento. N��o houve problemas no c��lculo dos scores e na sua interpreta����o; - Parte consider��vel das mulheres com cancro da mama ser�� submetida a protocolos que se poder��o prolongar por v��rios meses ap��s a cirurgia (ex: QT+RT+HT). Esta realidade leva-nos a propor que sejam realizados v��rios momentos de avalia����o, para que possam ser avaliadas as dimens��es da QdV ao longo dos diferentes protocolos de tratamentos. Pensamos que o ideal seria a realiza����o de 4 momentos de avalia����o (3 a 4 semanas ap��s a cirurgia, 3 meses, 6 meses e 9 meses ap��s cirurgia). Sugerimos tamb��m que o estudo proposto seja realizado com uma amostra de maior dimens��o; - O estudo piloto como recorreu a uma metodologia pr��-experimental (aus��ncia de grupo de controlo e apenas dois momentos de avalia����o), n��o permite a consist��ncia dos resultados; no entanto os resultados obtidos podem constituir um indicador de que a fisioterapia tem influ��ncia nas diferentes dimens��es da QdV da mulher com cancro da mama submetida a cirurgia e a outras terapias oncol��gicas, podendo constituir uma mais-valia para a qualidade do servi��o prestado em oncologia. Os resultados do estudo piloto permitiram redefinir a metodologia tida como adequada para responder �� quest��o de investiga����o inicial. Apresentamos de seguida a mesma: Estudo quase-experimental, sendo a amostra constitu��da por dois grupos de 60 mulheres cada, submetidas a cirurgia a cancro da mama e a outras terapias oncol��gicas. O grupo experimental ser�� submetido a tratamentos individuais de fisioterapia. Ser��o avaliadas as dimens��es do bem-estar f��sico e actividades quotidianas, bem-estar psicol��gico, rela����es sociais e sintomas. A recolha de dados ser�� realizada 3 semanas, 3 meses, 6 meses e 9 meses ap��s a cirurgia. Como instrumento de medida ser�� utilizado o question��rio EORTC QLQ���30 e o seu question��rio complementar EORTC QLQ���23, ser��o tamb��m recolhidos dados sociodemogr��ficos e cl��nicos. A signific��ncia estat��stica ser�� aceite para valores de p<0,05. Para compara����o entre grupos e evolu����o dentro de cada grupo ser��o utilizados testes param��tricos e n��o param��tricos. A realiza����o de um estudo que seguisse a metodologia acima referida permitiria uma maior consist��ncia dos resultados, podendo eventualmente existir a confirma����o de que a fisioterapia pode ter influ��ncia na QdV da mulher submetida a cirurgia a cancro da mama e a outras terapias oncol��gicas. A evid��ncia de que a fisioterapia tem influ��ncia na QdV da mulher com cancro da mama, e o facto de a QdV ser um indicador da qualidade do servi��o prestado em oncologia, poder��o constituir um agente facilitador para a mudan��a na gest��o de recursos humanos em organiza����es de sa��de com a val��ncia de oncologia, levando a uma altera����o dos padr��es de pr��tica na ��rea da fisioterapia em oncologia em Portugal, que poder�� conduzir a uma melhor qualidade de servi��o prestado ao doente oncol��gico. ----- ABSTRACT - Breast Cancer is a worldwide public health concern due to the incidence, mortality and economic costs associated. Although effective, therapies used in its treatment lead to changes in all Quality of Life (QoL) dimensions of a woman suffering from Breast Cancer. QoL is an outcome measure, and the insurance of quality of care provided should be a priority to health organizations. Taking into consideration that in Portugal there is a potential difference in the way women with Breast Cancer are provided with physical therapy, it is important to know whether physical therapy does or does not influence the QoL of women with breast cancer. If it does, it will lead to a health care quality improvement to cancer patients. The goal of the following study is to build an analysis model in order to answer the initial investigation question: ���Does Physical Therapy contribute to enhance the Quality of Life of women with breast cancer who underwent surgery and other oncology treatments?��� The project was divided in different stages. Initially, a literature revision was elaborated and exploratory interviews were held, which allowed an actual knowledge of the themes that define the variables and the object of study. The next stage included a critical analysis of the theme, which allowed the definition of variables of study, the choice of instrument of measure and the acquisition of some knowledge on how to proceed. After the definition of the general goal (to evaluate the influence of physical therapy on the QoL of women with breast cancer who underwent surgery and other oncology treatments) and specific goals, the choice of a right methodology took place, in order to answer the investigation questions (type of study, variables, unit analysis, methods and techniques on data collection, procedures and data treatment). In the scope of the project, it is decided to put out on the field an effective case-study which assures a real contribution on the choice of te methodology. In this particular work, there was a pilot study, included in the methodology procedures, with the goal of obtaining conclusions on the applicability of the instrument of measure; the length of time to collect data, the socio-demographic and clinical characteristics of the sample; the investigation questions. The pilot study consisted on a one group pretest-postest design, with a sample of 35 individuals who underwent surgery and other oncology treatments. Dimensions such as physical well-being and everyday life activities, psychological well-being, social relationships, symptoms and socio-demographical/clinical characteristics were assessed at the beginning of physical therapy individual treatment and at the moment of release. The instrument of measure used was the EORTC QLQ���30 questionnaire and its complementary questionnaire EORTC QLQ���23. A chart was made in order to collect socio-demographic and clinical data. Statistic significance was accepted for values of p<0,05. To compare between groups and to detect the evolution within each group, the t-student test and the Mann-Whitney test were applied. The outcome analysis of the pilot study allowed to verify that: - The instrument of measure proposed (EORTC QLQ30 and BR23) was easy to apply, and the subjects did not show any difficulty in filling it up. There was also no problem on calculating the scores or interpreting them; - A considerable part of the women with breast cancer will be submitted to protocols that may occur throughout several months after surgery (e.g., QT+RT+HT). This reality leads us to suggest several moments of assessment of the QoL dimensions in various moments of the different protocol treatments. We consider that the ideal number of evaluations would be 4 (3/4 weeks, 3 months, 6 months and 9 months after surgery). We also suggest the use of a larger sample; - Since the pilot study resorted to a one group pretest-postest design (there is an absence of control group and only two moments of assessment), there is no consistency of outcome. However, the results obtained indicate that physical therapy influences the dimensions of QoL on women with breast cancer who underwent surgery and other oncology treatments, which may be an asset to the quality of care provided to cancer patients. The outcome of the pilot study allowed to redefine the methodology given as adequate to answer the initial investigation question. Our suggestion is as follows: quasi-experimental design, with a sample of 120 subjects (2 groups of 60 women) with breast cancer who underwent surgery and other oncology treatments. The experimental group will be submitted to individual treatments of physical therapy. Dimensions such as physical well-being and everyday life activities, psychological well-being, social relationships and symptoms will be assessed. The collection of data will occur at 3 weeks, 3 months, 6 months and 9 months after surgery. The instrument of measure is the EORTC QLQ���30 questionnaire and its complementary questionnaire EORTC QLQ���23, and social-demographic and clinical information will also be collected. The statistic significance will be accepted for values of p<0,05. Parametric and non-parametric tests will be used to compare between groups and to detect the evolution within each group. Carrying out a study that followed the methodology discussed above would allow a better consistency of results, possibly enabling the confirmation that physical therapy influences the QoL of women with breast cancer who underwent surgery and other oncology treatments. The evidence that physical therapy influences the QoL of women with breast cancer, and the fact that QoL is an indicator of quality of care provided to cancer patients, may work as a facilitating agent in the change of human resources management in health organizations associated to oncology, which will lead to a change in oncology physical therapy practice patterns in Portugal, guiding to a health care quality improvement to cancer patients.

A efectividade de um programa de exerc��cios terap��uticos na doen��a osteo-articular no idoso

RESUMO: O presente estudo teve como objectivo avaliar a efectividade de um programa de interven����o de fisioterapia comparativamente ao tratamento conservador (calor h��mido, ultra-som e massagem), relativamente �� dor e capacidade funcional, no utente idoso com doen��a osteoarticular do joelho. A amostra foi aleat��ria, tendo sido seleccionados 20 utentes que respeitaram os crit��rios de inclus��o, e que foram distribu��dos aleatoriamente pelos dois grupos de tratamento, 9 no grupo A (experimental) e 11 no grupo B (controle). Todos os utentes deram o seu consentimento informado. Trata-se de um estudo experimental, controlado aleatorizado (RCT). A interven����o em estudo consistiu em 15 sess��es de tratamento individuais, efectuadas 3 vezes por semana. O programa terap��utico efectuado pelo grupo A incluiu o tratamento conservador (20 minutos calor h��mido, 5 minutos ultra-som (cont��nuo; 1,5W/cm2) e aproximadamente 10 minutos de massagem local) e o protocolo de exerc��cios terap��uticos em estudo. Este protocolo de exerc��cios foi progredindo semanalmente em termos da sua intensidade. Os utentes do Grupo B efectuaram apenas o tratamento conservador (tal como no grupo A). Para avaliar a dor e a capacidade funcional foi utilizado o Question��rio knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score. A an��lise dos resultados foi realizada atrav��s dos testes Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para a compara����o entre grupos. Os resultados sugerem n��o haver diferen��as estatisticamente significativos entre os grupos, embora o grupo de controle tenha obtido melhores resultados. O grupo B apresentou uma diminui����o da dor de 17,33, comparativamente aos valores de -3,00 no grupo A (p=0,101), e melhoria da capacidade funcional de 13,00, mantendo-se a capacidade funcional igual, no grupo A (0,00) p=0,080). Estes resultados parecem sugerir que n��o h�� diferen��as significativas entre as duas modalidades de interven����o, real��ando a necessidade de continuar a investigar este protocolo de exerc��cios e a sua efectividade.-----------------ABSTRACT: The aims of this study was to evaluate the effectiveness of a treatment program compared with conventional treatment (post hoots, ultrasound and massage), for the outcomes pain and functional ability in elderly with knee osteoarthritis. The sample was non-probability, and 20 patients have been selected that fulfilled the criteria for inclusion and who were randomly assigned to the two treatment groups, in group A and 11 in group B. All of the patients gave their informed consent. This is an experimental, randomized controlled trial (RCT) with blinded assessment, of comparative design. This study protocol program was carry out in 15 individual treatment sessions, 3x per week. The therapeutic program made by group A consisted of the performance of conservative treatment: 20 minutes of hot packs, 5 minutes of ultrasound (continuous, 1.5 W/cm2) and 10 minutes of massage plus the exercise protocol therapy consisted of: isometric exercises of quadriceps contractions, muscle strengthening for knee and aerobic training. This exercise protocol was progressing every week in terms of its intensity. The users in Group B, only made the conservative treatment (such as in group A). In this study there were evaluated the pain and functional capacity, assessed by questionnaire knee Injury Osteoarthritis Outcome Score. For comparison between groups were used Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests. The results revealed that in group B was that it obtained better results, although they are not statistical significance. The group B show a decrease in pain of 17.33 compared to -3.00 in group A (p = 0.101), and improved capacity functional of 13.00, keeping in group A (0.00) (p = 0.080). However, the differences are not statistically significant. These results show that there are not statistically significant in both treatments, but more studies are needed.

A rela����o entre o estatuto econ��mico e os conhecimentos e comportamentos acerca da mal��ria, na regi��o de Gaza, Mo��ambique

RESUMO A mal��ria �� o principal problema de sa��de em Mo��ambique, a regi��o do Chow�� �� uma zona hiperend��mica da mal��ria, contribuindo os factores geogr��ficos, a pobreza e o dif��cil acesso aos cuidados de sa��de, para as altas taxas de mortalidade e morbilidade devidas �� mal��ria. A mal��ria �� uma doen��a relacionada com a pobreza e os factores econ��micos determinam os conhecimentos e comportamentos acerca da mal��ria. O projecto Tisuna Muzototo ��� Programa de Controlo da Mal��ria na Regi��o de Chokw��, na prov��ncia de Gaza, Mo��ambique e o acesso ao estudo dos Conhecimentos, Pr��ticas e Cobertura (���KPC Study���), integrado no programa, permitiu desenvolver o estudo da rela����o entre o estatuto econ��mico e os conhecimentos e comportamentos relacionados com a mal��ria, na regi��o do Chokw��. Este estudo �� pertinente, no ��mbito dos programas de controlo da mal��ria na regi��o, uma vez que identifica as diferen��as nos conhecimentos e comportamentos relacionados com a mal��ria mediante o estatuto econ��mico, permitindo a integra����o das estrat��gias e recursos para as popula����es mais vulner��veis. O estudo �� de natureza observacional, descritivo, inferencial de car��cter explorat��rio, transversal e com uma abordagem quantitativa. A amostra, decidida pela equipa do estudo dos Conhecimentos, Pr��ticas e Cobertura, �� constitu��da por 887 mulheres, gr��vidas, m��es ou cuidadoras de crian��as dos 0 aos 59 meses de idade, que representam os seus agregados familiares, na Prov��ncia de Gaza, nas aldeias dos distritos de Chokw��, Guij��, Massingir e Mabalane. O estatuto econ��mico foi estudado, atrav��s do ��ndice de Riqueza (IR), constru��do segundo as recomenda����es de Rutstein e Jhonson (2004), a partir de vari��veis que captem os padr��es de vida dos agregados familiares. �� semelhan��a do que tem sido descrito por alguns autores, construiu-se o N��vel de Conhecimentos Acerca da Mal��ria (NCAM). Atrav��s da aplica����o de testes param��tricos (Teste T de Student e ANOVA) e n��o param��tricos (Teste Mann-Witney-Wilcoxon e Kruskall Wallis), para um n��vel de signific��ncia de 5%, conclui-se que: ��� Existe uma rela����o bivariada, estatisticamente significativa entre IR e: a escolaridade da mulher, a religi��o da mulher, a principal ocupa����o da mulher, a principal ocupa����o do marido e o meio onde habita (rural, urbano). ��� A um IR m��dio/mediano �� significativamente mais elevado nas mulheres/domic��lios com NCAM Alto; que utilizam m��todos de preven����o da mal��ria (independentemente da sua efic��cia); que utilizam um maior n��mero de m��todos de preven����o da mal��ria eficazes; que possuem redes mosquiteiras em geral; que possuem redes mosquiteiras permanentes e que as mant��m as redes mosquiteiras em boas condi����es. ��� N��o existe uma rela����o estatisticamente significativa entre o IR e os comportamentos preventivos da mal��ria na mulher durante a gravidez; os comportamentos relacionados com a gest��o de casos de febre, das crian��as com menos de 5 anos, pelas mulheres. Na regi��o do Chokw��, considera-se que �� importante, para a gest��o dos programas de controlo da mal��ria, a compreens��o global da influ��ncia de factores socioecon��micos, demogr��ficos e dos conhecimentos nos comportamentos protectores da mal��ria. Pelo que se sugere o desenvolvimento de estudos multivariados com a aplica����o de metodologias qualitativas e quantitativas. Palavras-chave: Mal��ria; ��ndice de Riqueza; Conhecimentos; Comportamentos.

M��todos n��o-param��tricos

Recorrer aos testes param��tricos usuais em muitas situa����es reais, em que dispomos de amostras de pequena dimens��o, e a grande variabilidade da magnitude dos dados lan��a d��vidas sobre a eventual gaussianidade dos dados, parece metodologicamente errado. A abordagem n��o-param��trica, em que a magnitude dos dados �� moderada por pesos que levam a que apenas se considerem os respectivos sinais, ou os ranks das observa����es, ou apenas contagens em classes, leva frequentemente a resultados mais fi��veis, e em algumas circunst��ncias mais eficientes.

C��lculo do limite superior para a capacidade discriminante de modelos preditivos baseados na informa����o dispon��vel ��� vari��veis dependentes dicot��micas

Disserta����o apresentada como requisito parcial para obten����o do grau de Mestre em Estat��stica e Gest��o de Informa����o.

Altera����es da fun����o visual e da qualidade de vida relacionada com a sa��de em indiv��duos idosos

RESUMO: Introdu����o: A vis��o �� um sentido fundamental na rela����o do indiv��duo com os mais variados ambientes, sendo elemento central na funcionalidade e independ��ncia do idoso, qualquer perturba����o da fun����o visual provoca limita����es na qualidade de vida. As altera����es demogr��ficas em curso caracterizam-se pelo envelhecimento progressivo da popula����o, paralelamente constata-se um aumento da preval��ncia de perturba����es do sistema visual com altera����o da fun����o e do funcionamento visual. Considerando que os indiv��duos idosos s��o mais dependentes da vis��o, e que n��o existem para esta ��rea estudos desenvolvidos em Portugal, esta investiga����o tem como fundamento analisar a influ��ncia que a perturba����o da fun����o visual em indiv��duos com 65 ou mais anos tem na qualidade de vida relacionada com a sa��de. Estudaram-se tamb��m as caracter��sticas s��cio-demogr��ficas dos indiv��duos participantes, da sa��de visual e a percep����o da sa��de geral, bem como identificaram se junto dos idosos participantes e de M��dicos especialistas em Medicina Geral e Familiar perspectivas sobre perturba����es da fun����o visual e envelhecimento. Desenho de estudo: Estudo transversal, caso-controlo e descritivo-explorat��rio. Materiais e M��todos: A partir de uma popula����o de 112 indiv��duos com 65 ou mais anos, frequentadores de v��rias institui����es de apoio social do Concelho de Loures e de idosos frequentadores/institucionalizados da Mans��o de Santa Maria de Marvila, unidade org��nica da Funda����o D. Pedro IV, foram inclu��dos no estudo 90 (80,4%). Ap��s consentimento informado, procedeu-se �� avalia����o da fun����o visual nos Laborat��rios de Ort��ptica da Escola Superior de Tecnologia de Sa��de de Lisboa, onde tamb��m se aplicaram o Question��rio de Funcionamento Visual VFQ-25 e uma quest��o aberta para o tipo de dificuldades de vis��o sentidas durante o ��ltimo ano. Aplicou-se ainda, em ambiente virtual, uma pergunta aberta a M��dicos especialistas em Medicina Geral e Familiar para aspectos relacionados com o diagn��stico/suspeita relativamente tardio de perturba����es da fun����o visual. Procedeu-se ao tratamento descritivo das caracter��sticas s��cio-demogr��ficas, da percep����o de sa��de geral e da sa��de visual e das respostas dos idosos e dos m��dicos. Analisou-se a rela����o entre fun����o visual e qualidade de vida relacionada com a sa��de aplicando o teste n��o-param��trico de Mann-Whitney. Resultados: Constatou-se que os indiv��duos da amostra s��o maioritariamente do g��nero feminino (71,1%), casados (41,1%), detentores de baixos n��veis de escolaridade em que 63,3% apenas frequentou/concluiu o 1�� ciclo do ensino b��sico e quase na sua totalidade reformados (88,9%). Verifica-se que 77,8% dos idosos percepciona a sua sa��de geral como razo��vel ou boa. Da mesma forma, 86,7% dos indiv��duos t��m a fun����o visual alterada devido principalmente �� altera����o da acuidade visual para longe (86,7%), registando-se que 65,5% dos olhos tinham uma acuidade visual igual ou superior a 5/10. Outras dimens��es que contribu��ram para a altera����o da fun����o visual contam-se a sensibilidade ao contraste (63,3%), estereopsia (51,1%), vis��o crom��tica (38,9%) e a motilidade ocular (25,6%). Obtiveram-se assim maiores pontua����es para as diversas escalas do question��rio VFQ-25 em indiv��duos com fun����o visual alterada exceptuando nas escalas actividades de perto, condu����o e depend��ncia. Verificou-se portanto existir rela����o entre altera����o da fun����o visual e perturba����o da qualidade de vida relacionada com a sa��de. �� quest��o colocada aos idosos, 42,6% n��o manifestou qualquer raz��o para que visse mal/sentisse dificuldades de vis��o durante o ��ltimo ano. A diminui����o da acuidade visual para longe/perto foi referida por 20,5% dos indiv��duos, seguido pela deteriora����o do estado de sa��de geral e ocular por 15%. As respostas do M��dicos especialistas em Medicina Geral e Familiar sobre raz��es para a suspeita/diagn��stico relativamente tardia das perturba����es da fun����o visual, indicam a iliteracia dos idosos para a sa��de da vis��o e semiologia ocular (34%), a baixa forma����o/informa����o dos M��dicos de Medicina Geral e Familiar na ��rea da sa��de da vis��o (22%) e a pouca acessibilidade e resposta demorada/ineficaz dos servi��os de oftalmologia do SNS (20%) como principais motivos para os assuntos questionados.Conclus��es: As altera����es do sistema visual com impacto na fun����o e no funcionamento visual alteram a qualidade de vida relacionada com a sa��de, devido principalmente �� altera����o da acuidade visual para longe. Os idosos do estudo n��o valorizam a sa��de visual ao percepcionarem positivamente a sa��de geral e a sa��de visual relativamente �� avalia����o da fun����o visual. �� fundamental definir estrat��gias e programas de literacia para a sa��de da vis��o para toda a popula����o, n��o apenas destinados a idosos. Sugere-se repensar o modelo de forma����o base dos M��dicos com especial incid��ncia na ��rea da sa��de da vis��o, com necessidades sentidas de forma����o/informa����o. As respostas obtidas dos idosos e dos M��dicos indicaram existir fragilidades na sa��de da vis��o, necess��rio repensar o modelo de presta����o de cuidados de sa��de nesta ��rea. Esta investiga����o permitiu ao autor uma reflex��o sobre as tem��ticas relacionadas com o envelhecimento levando a uma mudan��a de atitudes e comportamento na abordagem profissional a indiv��duos idosos, promovendo autonomia nas escolhas e decis��es em quest��es de sa��de, na cria����o de estrat��gias para lidar com o problema de vis��o e na adapta����o �� nova condi����o de sa��de da vis��o.---------------ABSTRACT:Purpose: The vision is a fundamental sense in the individual's relationship with the most varied environments, a central element in the functionality and independence of the elderly, any disturbance of visual function causes limitations in quality of life. The current demographic changes are characterized by progressive aging of population, there has been a parallel increase in the prevalence of disorders of the visual system by changing the visual function and functioning. Whereas the elderly are more dependent on vision, and there are no studies in this area developed in Portugal, this research is based analyze the influence that the disturbance of visual function in subjects aged 65 years or more has on the health related quality of life. We studied also the socio-demographic characteristics of the subjects, the eye health and general health perception, and identified themselves with the elderly participants and medical specialists in Family General Medicine perspective on disorders of visual function and aging. Design: Cross-sectional study, case control, descriptive and exploratory. Methods: From a population of 112 people with 65 or more years, regulars of various social welfare institutions of the Municipality of Loures and elderly regulars/institutionalized the Mansion of Santa Maria de Marvila, organic unity of the Foundation D. Pedro IV, were included 90 (80.4%). After informed consent, proceeded to the assessment of visual function in the Laboratories of Orthopticsof the School of Health Technology of Lisbon, where he also applied the Visual Functioning Questionnaire VFQ-25 and an open question for the type of vision difficulties experienced during the last year. Was applied also in a virtual environment, an open question to Doctors specialists in family general medicine related to the diagnosis/suspected relatively late disturbance of visual function. We carried out the descriptive treatment of socio-demographic characteristics, perception of general health and eye health and the responses of older people and doctors. We analyzed the relationship between visual function and quality of life related to health by applying the nonparametric Mann-Whitney test. Results: We found that individuals in the sample are mostly female (71.1%), married (41.1%), holders of low levels of education in which only 63.3% frequented / completed the 1st cycle of primary and almost entirely retired (88.9%). It is found that 77.8% of the elderly perceive their general health as fair or good. Likewise, 86.7% of individuals have altered vision mainly due to the change in visual acuity away (86.7%),up to 65.5% of eyes had a visual acuity of 5/10 or greater. Other dimensions that contributed to the alteration of visual function include contrast sensitivity (63.3%), stereopsis (51.1%), color vision (38.9%) and ocular motility (25.6%). There was thus obtained the highest scores for different scales of the questionnaire VFQ-25 in patients with altered vision except for scales related to near activities, driving and dependence. It is therefore a relationship between alteration in visual function and disturbance of quality of life related to health. To question for the elderly, 42.6% expressed no reason to see evil/feel difficulty seeing over the last year. The decrease in visual acuity for distance/near was reported by 20.5% of subjects, followed by the deterioration of general health and eye for 15%. The responses of medical specialists in general practice about reasons for the suspicion/diagnosis relatively late disturbance of visual function, indicate the illiteracy of the elderly for healthy vision and ocular semiology (34%), low education/information for Doctors in the health of vision (22%) and poor accessibility and response timeconsuming/ inefficient NHS ophthalmology services (20%) as main reasons for the subjects questioned. Conclusion: Changes in the visual system with an impact on visual function and the functioning change the health related quality of life, mainly due to the change in distance visual acuity. Older people do not value the visual health perceiving the general health and eye health positively relatively of visual function. It is essential to define strategies and literacy programs for eye health for the entire population, not just for the elderly. It is suggested reconsider the model of basic training of Doctors with special focus on the health of the vision, with special needs sensed training/information. The responses of older people and doctors have indicated there is weakness in eye health, need to rethink the model of health care in this area. This research allowed the author to reflect on issues related to aging leading to a change in attitudes and behavior in professional approach to the elderly, promoting autonomy in choices and decisions in health issues, creating strategies to deal with the problem of vision and adaptation to new conditions of eye health.

Caracteriza����o da actividade f��sica nos idosos e a sua rela����o com a capacidade f��sica, em pessoas com mais de 75 anos

RESUMO: Objectivo: O presente estudo tem como objectivo caracterizar os n��veis de actividade f��sica das pessoas com mais de 75 anos e analisar a sua rela����o com as diferentes componentes da aptid��o f��sica. Enquadramento: A actividade f��sica �� indispens��vel para todos mas, os idosos �� quem mais beneficia (Fischer, 2005). Actua na preven����o e na reabilita����o, fortalecendo a aptid��o f��sica, e a autonomia do idoso, permitindo manter, por mais tempo, a capacidade de execu����o das actividades de vida di��rias (Shephard, 2003). A pr��tica de actividade f��sica contribui por exemplo, para a preven����o de quedas, refor��ando a aptid��o f��sica e o equil��brio postural. Por outro lado, o baixo n��vel de aptid��o f��sica repercute-se no aumento da actividade sedent��ria. Os homens t��m uma ades��o �� actividade f��sica de 45% e as mulheres de 28% (Melo et. al., 2007). M��todos: Este �� um estudo observacional, correlacional e transversal. Foram avaliados 66 participantes (m��dia de idade de 80,11 �� 3,83 anos), n��o institucionalizados. O processo de amostragem foi n��o probabil��stico acidental por conveni��ncia. Todos os idosos deram o seu consentimento informado. A actividade f��sica foi avaliada atrav��s do question��rio do Yale Physical Activity Survey, e foi desenvolvido um di��rio, para uma semana-tipo, para averiguar os h��bitos de actividades di��rias, nas ��ltimas quatro semanas. A aptid��o f��sica foi avaliada pela bateria de testes de Rikli e Jones (1999),nomeadamente a for��a, a flexibilidade, a resist��ncia aer��bia e a agilidade e equil��brio. Os dados foram analisados atrav��s da estat��stica descritiva e para averiguar as poss��veis associa����es entre a actividade f��sica e a aptid��o f��sica, recorreu-se �� estat��stica inferencial. N��o tendo sido verificada a normalidade da amostra com o teste kolmogorov-smirnov, foram utilizados testes n��o param��tricos, nomeadamente o teste U Mann ��� Whitney e o coeficiente de correla����o de Spearman (p���0,05). Resultados: Constatou-se que os idosos em m��dia praticavam 480, 23 minutos por semana de actividade moderada, cerca 11,04% do seu tempo, superior ao recomendado pela literatura (>150 minutos por semana). A actividade f��sica moderada apresentou rela����es positivas com a aptid��o f��sica, na for��a dos membros inferiores, na resist��ncia aer��bia e na agilidade e equil��brio. Os homens t��m maior agilidade e equil��brio (p=0,002) e for��a dos membros inferiores (p=0,025) que as mulheres. Os homens passam mais tempo em actividade moderada do que as mulheres. Ainda superam no gasto energ��tico em cada actividade que praticam durante a semana. As mulheres passam mais tempo em actividade sedent��ria e actividade ligeira. Conclus��o: Quanto mais tempo de pr��tica de actividade f��sica moderada melhor a for��a dos membros inferiores, a resist��ncia aer��bia, a agilidade e o equil��brio din��mico. Recomenda-se uma reflex��o sobre a poss��vel interven����o na estrutura����o das actividades di��rias do idoso e uma interven����o mais direccionada ��s idosas, na for��a do membro inferior, na agilidade e na resist��ncia aer��bia.----------------------- ABSTRACT:Purpose: The present study aims to characterize the physical activity levels of people over 75 years and analyze their relationship with the different components of physical fitness. Background: Physical activity is essential for all but the elderly who are more benefit (Fischer, 2005). It works on prevention and rehabilitation, strengthening physical fitness,and independence of older people, maintaining, for longer, the ability to implement the activities of daily living (Shephard, 2003). The physical activity contributes for example, for the prevention of falls by strengthening physical fitness and postural balance. Moreover, the low level of physical fitness level is reflected in the increase of sedentary activity. Men have an adherence to physical activity of 45% and women 28% (Melo et. al, 2007) Methods: This was an observational, cross-sectional and correlational. We evaluated 66 participants (mean age 80.11 �� 3.83 years), not institutionalized. The sampling procedure was non accidental probabilistic convenience. All seniors gave their informed consent. Physical activity was assessed by questionnaire at the Yale Physical Activity Survey was developed and a diary-type for a week, to ascertain the habits of daily activities in the last four weeks. Physical fitness was assessed by the battery of tests Rikli and Jones (1999), including strength, flexibility, endurance and agility and balance. Data were analyzed using descriptive statistics and to investigate possible associations between physical activity and physical fitness, we used will inferential statistics. Not having been verified the sample normality with Kolmogorov-Smirnov test, we used non-parametric tests, including the test U Mann - Whitney and Spearman correlation coefficient (p ��� 0.05). Results: It was found that older people on average practiced 480, 23 minutes per week of moderate activity, about 11,04% of the time, higher than recommended in the literature (> 150 minutes per week). A moderate physical activity had positive correlations with physical fitness, lower limb strength, endurance and aerobic agility and balance. Men have greater agility and balance (p = 0.002) and lower-limb strength (p = 0.025) than women. Men spend more time in moderate activity than women. Still outweigh the energy expenditure for each activity they practice during the week. Women spend more time in sedentary activity and light activity. Conclusion: The more practice time in moderate physical activity best lower-limb strength,aerobic resistance, agility and dynamic balance. It is recommended that a reflection on the possible intervention in structuring the daily activities of the elderly and a more targeted to the woman elderly, especially lower limb strength, agility and endurance.

Psicopatologia obsessivo-compulsiva na distonia focal prim��ria : aspectos neuropsiqui��tricos de uma doen��a do movimento

RESUMO: pela contrac����o involunt��ria de grupos musculares de extens��o vari��vel, originando movimentos involunt��rios e posturas an��malas, por vezes dolorosas. O tratamento convencional consiste em injec����es localizadas de toxina botul��nica, podendo, em casos refract��rios, estar indicado o tratamento por estimula����o cerebral profunda. A neurobiologia da distonia focal prim��ria permanece incompletamente compreendida. Os estudos de neuro-imagem estrutural e funcional revelam altera����es subtis da anatomia e funcionamento do estriado e das vias cortico-basais, com destaque para o aumento do volume, da actividade metab��lica e da neuroplasticidade do putamen e de ��reas corticais motoras, pr��-motoras e sensitivas. O conjunto destas altera����es aponta para uma disrup����o da regula����o inibit��ria de programas motores autom��ticos sustentados pelo estriado e pelas vias ortico-subcorticais. Nos ��ltimos anos tem crescido o interesse pelas manifesta����es psiqui��tricas e cognitivas da distonia (estas ��ltimas muito pouco estudadas). Tem despertado particular interesse a poss��vel associa����o entre distonia focal prim��ria e perturba����o obsessivo-compulsiva (POC), cuja neurobiologia parece notavelmente sobrepon��vel �� da distonia prim��ria. Com efeito, os estudos de neuro-imagem estrutural e funcional na POC revelam consistentemente aumento do volume e actividade do estriado e do c��rtex ��rbito-frontal, apontando mais uma vez para uma disfun����o do controlo inibit��rio, no estriado, de programas comportamentais e cognitivos autom��ticos. Objectivos: 1. Explorar a preval��ncia e intensidade de psicopatologia em geral, e de psicopatologia obsessivo-compulsiva em particular, numa amostra de indiv��duos com distonia focal prim��ria; 2. Explorar a ocorr��ncia, natureza e intensidade de altera����es do funcionamento cognitivo numa amostra de indiv��duos com distonia focal prim��ria; 3. Investigar a associa����o entre a gravidade da distonia focal, a intensidade da psicopatologia, e a intensidade das altera����es cognitivas. Metodologia: Estudo de tipo transversal, caso-controlo, observacional e descritivo, com objectivos puramente explorat��rios. Casos: 45 indiv��duos com distonia focal prim��ria (15 casos de blefaroespasmo, 15 de c��ibra do escriv��o, 15 de distonia cervical espasm��dica), recrutados atrav��s da Associa����o Portuguesa de Distonia. Crit��rios de inclus��o: idade = 18; distonia focal prim��ria pura (excluindo casos de distonia psicog��nica poss��vel ou prov��vel de acordo com os crit��rios de Fahn e Williams); Metabolismo do cobre e Resson��ncia Magn��tica Nuclear sem altera����es. Controlos doentes: 46 casos consecutivos recrutados a partir da consulta externa do Hospital Egas Moniz: 15 doentes com espasmo hemifacial, 14 com espondilartropatia cervical, 17 com s��ndrome do canal c��rpico. Controlos saud��veis: 30 volunt��rios. Crit��rios de exclus��o para todos os grupos: Mini-Mental State Examination patol��gico, tratamento actual com anti-colin��rgicos, antipsic��ticos, inibidores selectivos da recapta����o da serotonina, antidepressivos tri- ou tetrac��clicos. Avalia����o: Avalia����o neurol��gica: hist��ria e exame m��dico e neurol��gico completos. Cota����o da gravidade da distonia com a Unified Dystonia Rating Scale. Avalia����o psicopatol��gica: Symptom Check-List-90-Revised; entrevista psiqui��trica de 60 minutos incluindo a Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), vers��o 4.4 (validada em Portugu��s), complementada com os m��dulos da MINI Plus vers��o 5.0.0 para depress��o ao longo da vida e depend��ncia/ abuso do ��lcool e outras subst��ncias ao longo da vida; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Symptom Checklist e a Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Avalia����o neuropsicol��gica: Wisconsin Card Sorting Test (WCST; flexibilidade cognitiva); Teste de Stroop (inibi����o de resposta); Block Assembly Test (capacidade visuo-construtiva); Teste de Reten����o Visual de Benton (mem��ria de trabalho visuo-espacial). An��lise estat��stica:os dados foram analisados com a aplica����o inform��tica SPSS for Windows, vers��o 13. Para a compara����o de propor����es utilizaram-se o teste do Chi-quadrado e o teste de Fisher. Para a compara����o de vari��veis quantitativas entre dois grupos utilizou-se o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney (teste de Wilcoxon no caso de amostras emparelhadas). Para compara����es de m��dias entre tr��s grupos recorreu-se �� An��lise de Vari��ncia a um factor (vari��veis de intervalo e de r��cio), ou ao teste de Kruskal-Wallis (vari��veis ordinais). Para o estudo da associa����o entre vari��veis foram utilizados os coeficientes de correla����o de Pearson ou de Spearman, a an��lise de correla����es can��nicas, a an��lise de traject��rias e a regress��o log��stica. Adoptou-se um Alpha de 0.05. Resultados: Os doentes com distonia focal prim��ria apresentaram uma pontua����o m��dia na Y- -BOCS significativamente superior �� dos dois grupos de controlo. Em 24.4% dos doentes com distonia a pontua����o na Y-BOCS foi superior a 16. Estes doentes eram predominantemente mulheres, tinham uma maior dura����o m��dia da doen��a e referiam predominantemente sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) de contamina����o e lavagem. Os dois grupos com doen��a cr��nica apresentaram pontua����es m��dias superiores ��s dos indiv��duos saud��veis nas escalas de ansiedade, somatiza����o e psicopatologia geral. Os doentes com distonia tratados com toxina botul��nica apresentaram pontua����es inferiores ��s dos doentes n��o tratados nas escalas de ansiedade generalizada, fobia, somatiza����o e depress��o, mas n��o na Y-BOCS. Sessenta por cento dos doentes com distonia apresentavam pelo menos um diagn��stico psiqui��trico actual ou pregresso. O risco de apresentar um diagn��stico psiqui��trico actual era menor nos doentes tratados com toxina botul��nica, aumentando com a gravidade da doen��a. A preval��ncia de POC foi 8,3% e a de depress��o major 37,7%. No WCST e na Prova de Benton, os doentes com distonia focal prim��ria demonstraram um desempenho inferior ao de ambos os grupos de controlo, cometendo sobretudo erros perseverativos. Os doentes com distonia e pontua����o na Y-BOCS > 16 cometeram mais erros e respostas perseverativas no WCST do que os restantes doentes com distonia. As an��lises de correla����es e de traject��rias revelaram que nos doentes com distonia a gravidade da distonia foi, juntamente com a idade e a escolaridade, o factor que mais interagiu com o desempenho cognitivo. Discuss��o: o nosso estudo �� o primeiro a descrever, nos mesmos doentes com distonia focal prim��ria, SOC significativos e altera����es cognitivas. Os nossos resultados confirmam a hip��tese de uma associa����o cl��nica espec��fica entre distonia focal prim��ria e psicopatologia obsessivo-compulsiva. Confirmam igualmente que a distonia focal prim��ria est�� associada a um maior risco de desenvolver morbilidade psiqui��trica ansiosa e depressiva. O tratamento com toxina botul��nica reduz este risco, mas n��o influencia os SOC. Entre os doentes com distonia, os que t��m SOC significativos poder��o diconstituir um grupo particular com maior dura����o da doen��a (mas n��o uma maior gravidade), predom��nio do sexo feminino e predom��nio de SOC de contamina����o e limpeza. Em termos cognitivos, os indiv��duos com distonia focal prim��ria apresentam d��fices significativos de flexibilidade cognitiva (particularmente acentuados nos doentes com SOC significativos) e de mem��ria de trabalho visuo-espacial. Estes ��ltimos devem-se essencialmente a um d��fice executivo e n��o a uma incapacidade visuo-construtiva ou visuo-perceptiva. A disfun����o cognitiva n��o �� explic��vel pela psicopatologia depressiva nem pela incapacidade motora, j�� que os controlos com doen��a perif��rica cr��nica tiveram um desempenho superior ao dos doentes com distonia. No seu conjunto os nossos resultados sugerem que os SOC que ocorrem na distonia focal prim��ria constituem uma das manifesta����es cl��nicas da neurobiologia desta doen��a do movimento. O predom��nio de sintomas relacionados com higiene e o perfil disexecutivo de altera����es cognitivas���persevera����o e dificuldades executivas de mem��ria de trabalho visuo-espacial ��� apontam para a via cortico-basal dorso-lateral e para as ��reas corticais que lhe est��o associadas como estando implicadas na tripla associa����o entre sintomas motores, obsessivo-compulsivos e cognitivos. Conclus��es: A distonia focal prim��ria �� um s��ndrome neuropsiqui��trico complexo com importantes manifesta����es n��o motoras, nomeadamente compromisso cognitivo do tipo disexecutivo e sintomas obsessivo-compulsivos. Clinicamente estas manifesta����es representam necessidades de tratamento que v��o muito para al��m da simples incapacidade motora, devendo ser activamente exploradas e tratadas.-------------- ABSTRACT: Introduction: primary focal dystonia is an idiopathic movement disorder that manifests as involuntary, sustained contraction of muscular groups, leading to abnormal and often painful postures of the affected body part. Treatment is symptomatic, usually with local intramuscular injections of botulinum toxin. The neurobiology of primary focal dystonia remains unclear. Structural and functional neuroimaging studies have revealed subtle changes in striatal and cortical-basal pathway anatomy and function. The most consistent findings involve increased volume and metabolic activity of the putamen and of motor, pre-motor and somato-sensitive cortical areas. As a whole, these changes have been interpreted as reflecting a failure of striatal inhibitory control over automatic motor programs sustained by cortical-basal pathways. The last years have witnessed an increasing interest for the possible non-motor ��� mainly psychiatric and cognitive ��� manifestations of primary focal dystonia. The possible association of primary focal dystonia with obsessive-compulsive disorder (OCD) has raised particular interest. The neurobiology of the two disorders has indeed remarkable similarities: structural and functional neuroimaging studies in OCD have revealed increased volume and metabolic activity of the striatum and orbital-frontal cortex, again pointing to a disruption of inhibitory control of automatic cognitive and behavioural programs by the striatum. Objectives: 1. To explore the prevalence and severity of psychopathology ��� with a special emphasis on obsessive-compulsive symptoms (OCS) ��� in a sample of patients with primary focal dystonia;2. To explore the nature and severity of possible cognitive dysfunction in a sample of patients with primary focal dystonia; 3. To explore the possible association between dystonia severity, psychiatric symptom severity, and cognitive performance, in a sample of patients with primary focal dystonia. Methods: cross-sectional, case-control, descriptive study. Cases: forty-five consecutive, primary pure focal dystonia patients recruited from the Portuguese Dystonia Association case register (fifteen patients with blepharospasm, 15 with cervical dystonia and 15 with writer���s cramp). Inclusion criteria were: age = 18; primary pure focal, late-onset dystonia (excluding possible or probable psychogenic dystonia according to the Fahn & Williams criteria); normal copper metabolism and Magnetic Resonance Imaging. Diseased controls: forty-six consecutive subjects from our hospital case register (15 patients with hemi-facial spasm; 14 with cervical spondilarthropathy and cervical spinal root compression; 17 with carpal tunnel syndrome). Healthy controls were 30 volunteers.Exclusion criteria for all groups: Mini-Mental State Examination score below the validated cut-off for the Portuguese population (<23 for education between 1 and 11 years; <28 for education >11 years); use of anti-cholinergics, neuroleptics, selective serotonin reuptake inhibitors, triciclic or tetraciclic antidepressants. Assessment: neurological assessment: complete medical and neurological history and physical examination; dystonia severity scoring with the Unified Dystonia Rating Scale. Psychiatric assessment:Symptom Check-List-90-Revised; 60 minute-long psychiatric interview, including Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), version 4.4 (validated Portuguese version), extended with the sections for life-time major depressive disorder and life-time alcohol and substance abuse disorder from MINI-Plus version 5.0.0; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Symptom Checklist and Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Cognitive assessment: Wisconsin Card Sorting Test (WCST; cognitive set-shifting ability); Stroop Test (response inhibition); Block Assembly Test(visual-constructive ability); Benton���s Visual Retention Test (visual-spatial working memory). Statistic analysis: Data were analyzed with SPSS for Windows version 13. Proportions were compared using Chi-Square test, or Fisher���s exact test when appropriate. Student���s t-test or Mann-Whitney���s U test (or Wilcoxon���s teste in the case of matched samples) were used for two-group comparisons. P-values were corrected for multiple comparisons. One-way ANOVA with Bonferroni post-hoc analysis (interval data), or the Kruskal-Wallis Test (ordinal data), were used for three-group comparisons. Associations were analysed with Pearson���s or Spearman���s correlation coefficients, canonical correlations, path analysis and logistic regression analysis. Alpha was set at 0.05. Results: Dystonia patients had higher Yale-Brown Obsessive-Compulsive Symptom scores than both control groups. 24.4% of primary dystonia patients had a Y-BOCS score > 16. These patients were predominantly women; they had longer disease duration, and showed a predominance of hygiene-related OCS. The two groups with chronic disease had higher anxiety, somatization and global psychopathology scores than healthy subjects. Primary dystonia patients undergoing treatment with botulinum toxin had lower anxiety, phobia, somatization and depression scores than their untreated counterparts, but similar Y-BOCS scores. Sixty percent of primary dystonia patients had at least one lifetime psychiatric diagnosis. The odds of having a currently active psychiatric diagnosis were lower in botulinum toxin treated patients, and increased with dystonia severity. The prevalence of OCD was 6.7%, and the lifetime prevalence of major depression was 37.7%. Primary dystonia patients had a lower performance than the two control groups in both the WCST and Benton���s Visual Retention Test, mainly due to an excess of perseveration errors. Primary dystonia patients with Y-BOCS score > 16 had much higher perseveration error and perseveration response scores than dystonia patients with Y-BOCS = 16. Correlation and path analysis showed that, in the primary dystonia group, dystonia severity, along with age and education, was the main factor influencing cognitive performance. Discussion: our study is the first description ever of concomitant significant OCS and cognitive impairment in primary dystonia patients. Our results confirm that primary dystonia is specifically associated with obsessive-compulsive psychopathology. They also confirm that primary focal dystonia patients are at a higher risk of developing anxious and depressive psychiatric morbidity. Treatment with botulinum toxin decreases this risk, but does not influence OCS. Primary focal dystonia patients with significant OCS may constitute a particular subgroup. They are predominantly women, with higher disease duration (but not severity) and a predominance of hygiene related OCS.In terms of cognitive performance, primary focal dystonia patients have significant deficits involving set-shifting ability and visual-spatial working memory. The latter result from an essentially executive deficit, rather than from a primary visual-constructive apraxia or perceptual deficit. Furthermore, cognitive flexibility difficulties were more prominent in the subset of primary dystonia patients with significant OCS. The cognitive dysfunction found in dystonia patients is not attributable to depressive psychopathology or motor disability, as their performance was significantly lower than that of similarly impaired diseased controls. Our results suggest that OCS in primary focal dystonia are a direct, primary manifestation of the motor disorder���s neurobiology. The predominance of hygiene-related symptoms and the disexecutive pattern of cognitive impairment ��� set-shifting and visual-spatial working memory deficits ��� suggest that the dorsal-lateral cortical-basal pathway may play a decisive role in the triple association of motor dysfunction, OCS and cognitive impairment. Conclusions: primary focal dystonia is a complex neuropsychiatric syndrome with significant non- -motor manifestations, namely cognitive executive deficits and obsessive-compulsive symptoms.Clinically, our results show that PFD patients may have needs for care that extend far beyond a merely motor disability and must be actively searched for and treated.

Tuberculose nos imigrantes : an��lise comparativa entre os bi��nios 2000-2001 e 2008-2009 das caracter��sticas s��ciodemogr��ficas e cl��nicas dos casos de tuberculose em Portugal Continental

RESUMO - Objectivos: Este estudo pretende caracterizar os casos de Tuberculose notificados em Portugal Continental, em fun����o das suas caracter��sticas sociodemogr��ficas e cl��nicas, aferir a sua evolu����o atrav��s da compara����o dos bi��nios 2000/2001 e 2008/2009 e a possibilidade de exist��ncia de diferen��as entre os casos de Tuberculose na popula����o imigrante e n��o imigrante. M��todos: Foi desenvolvido um estudo descritivo de casos notificados nos bi��nios 2000/2001 (n= 9182) e 2008/2009 (n= 6087). A fonte de dados foi o Sistema De Vigil��ncia Intr��nseco ao Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose (SVIG-TB). Para calcular as incid��ncias foram utilizados os dados disponibilizados pelo Instituto Nacional de Estat��stica e pelo Servi��o de Estrangeiros e Fronteiras referentes �� popula����o n��o imigrante e imigrante residente em Portugal. Foi utilizado o teste do Qui-quadrado e o teste exacto de Fisher para analisar poss��veis rela����es entre vari��veis qualitativas. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para compara����o da distribui����o entre vari��veis quantitativas nos dois grupos. A odds ratio foi determinada para aferir a for��a de associa����o entre as vari��veis e a condi����o de imigrante. Resultados: No bi��nio 2000/2001, 10,2% dos casos notificados eram de imigrantes e no bi��nio 2008/2009 aumentou para 13,3%. Relativamente ��s caracter��sticas sociodemogr��ficas dos pacientes, observaram-se diferen��as estatisticamente significativas apenas na idade. Nas caracter��sticas cl��nicas observaram-se diferen��as significativas em algumas patologias associadas, nomeadamente na infec����o VIH (p <0,001: OR=1,696).Quanto aos factores de risco, observaram-se diferen��as no consumo do tabaco (p <0,001: OR= 0,499) e drogas (p <0,001; OR= 0,582). Relativamente �� situa����o final de tratamento existem diferen��as significativas nas categorias em tratamento (p <0,001;OR=0,661), tratamento completo (p <0,001;OR =1,293) e morte (p <0,001; OR=1,806). Conclus��es: O n��mero de casos de Tuberculose em Portugal, bem como a taxa de incid��ncia, diminu��ram do bi��nio 2000/2001 para o bi��nio 2008/2009 em ambos os grupos. Os imigrantes s��o mais jovens, t��m maior risco de infec����o VIH e menor risco de patologias cr��nicas.

Factores de progn��stico do resultado do tratamento de doentes com S��ndrome de depend��ncia do ��lcool: estudo de coorte prospectivo de 6 meses

Factores de progn��stico do resultado do tratamento de doentes com S��ndrome de Depend��ncia do ��lcool: estudo coorte prospectivo de 6 meses Introdu����o: Uma das quest��es fundamentais para as pol��ticas de sa��de relacionadas com o tratamento e reabilita����o de doentes com depend��ncia de ��lcool, �� identificar factores de progn��stico num curto prazo de tratamento ambulat��rio, de modo a se poderem optimizar as decis��es de tratamento dos doentes. Assim, este estudo teve como objectivo identificar factores de progn��stico na admiss��o ao tratamento e factores de progn��stico durante o per��odo de tratamento ambulat��rio. Materiais e m��todos: Estudo observacional coorte de doentes com depend��ncia de ��lcool observados num per��odo de 6 meses de tratamento ambulat��rio. O estudo consistiu numa amostra de 209 doentes inclu��dos no estudo de acordo com os crit��rios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders vers��o IV, tendo sido recolhida no Centro de Alcoologia do Sul (n=194) e no Hospital Nossa Senhora do Ros��rio (n=15). 8 m��dicos psiquiatras destes dois centros de tratamento foram respons��veis pelo tratamento dos doentes. O doente ter um co-respons��vel que acompanhasse a sua reabilita����o e fizesse a supervis��o da medica����o para controlo do consumo de ��lcool era condi����o absolutamente necess��ria para inclus��o do doente no estudo. Como factores de progn��stico foram medidos na admiss��o ao tratamento factores s��cio demogr��ficos, a hist��ria de uso de outras subst��ncias e indicadores de gravidade associados �� hist��ria de consumo excessivo de ��lcool. Durante os 6 meses de tratamento foram medidos factores de progn��stico que respeitam os f��rmacos para controlo do consumo incluindo Dissulfiram e Acamprosato, os factores associados aos aspectos n��o farmacol��gicos do tratamento incluindo o n��mero de consultas, os factores associados ��s caracter��sticas do m��dico e finalmente os f��rmacos para tratamento de depress��o e ansiedade. As vari��veis de resultado medidas no estudo envolveram o tempo at�� �� primeira reca��da pesada (vari��vel de interesse prim��rio para o estudo), a abstin��ncia de consumo pesado, a abstin��ncia de qualquer quantidade de ��lcool, o tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia dos doentes, o tempo m��ximo de reca��da superior a 1 dia e o doente ter pelo menos um problema relacionado com o ��lcool aos 6 meses. Todas as vari��veis resultado foram medidas atrav��s do calend��rio auto-reportado pelos doentes e seus co-respons��veis no que respeita os consumos di��rios Timeline Followback, �� excep����o da vari��vel ter pelo menos 1 problema relacionado com o ��lcool aos 6 meses em que foi aplicado o instrumento Alcohol Related Problems Questionnaire. Foi estabelecido uma unidade padr��o de consumo de ��lcool como uma garrafa de cerveja, um copo de vinho ou um c��lice de bebida fortificada ou destilada que teriam aproximadamente 10 gramas de ��lcool, sendo considerado um consumo excessivo pesado de pelo menos 5 destas unidades padr��o num dia t��pico de consumo, ou seja, pelo menos 50 gramas de ��lcool. Os dados recolhidos e validados foram analisados em Statistical Package for Social Sciences, tendo-se utilizado usuais m��todos de estat��stica descritiva envolvendo tabula����o de frequ��ncias e tabula����o de medidas de tend��ncia central e dispers��o. Foram utilizados na an��lise bivari��vel entre os factores de progn��stico e as vari��veis resultado o teste do Qui quadrado ou exacto de Fisher, o teste de Mann Whitney, o teste Kruskal Wallis, o coeficiente de correla����o de Spearman e o coeficiente de concord��ncia Kappa de Cohen. Foi ainda utilizado na an��lise bivari��vel a an��lise de sobreviv��ncia de Kaplan Meier com teste log rank e a an��lise da ��rea sob a curva ROC. Na an��lise multivari��vel foi utilizado a an��lise de regress��o de Cox m��ltipla com raz��o de riscos medida pelo Hazard Ratio (HR) e a an��lise de regress��o log��stica m��ltipla com raz��o de riscos medida pelo odds ratio (OR). O n��vel de signific��ncia foi estabelecido em 5%. Resultados: Dos doentes admitidos a tratamento, 84% eram homens, a idade mediana era 41 anos, o consumo mediano de ��lcool era 192 gramas/dia e a dura����o mediana de consumo excessivo pesado era 13 anos. Os anos completos de escolaridade em tend��ncia situaram-se abaixo do 9�� ano de escolaridade com uma mediana de 6 anos. 61% dos doentes pertenciam a classes sociais m��dia/baixa e baixa. A taxa de Kaplan Meier de reca��da em consumo pesado foi de 23% sendo a taxa de reca��da em qualquer quantidade de ��lcool de 54%. O tempo m��dio cumulativo de abstin��ncia foi 131 dias. Relativamente aos factores de progn��stico que se revelaram estatisticamente significativos ap��s an��lise de regress��o m��ltipla foram; na admiss��o ao tratamento, o sexo feminino associado a pior progn��stico de tempo m��ximo de reca��da superior a 1 dia (OR=4,55; p<0,05), o n��vel s��cio econ��mico de graffar m��dio baixo e baixo associado a piores progn��sticos relativamente �� abstin��ncia de consumo pesado (OR=0,32; p<0,05), abstin��ncia de qualquer quantidade (OR=0,41; p<0,05) e tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia (OR=0,05; p<0,01), a situa����o profissional de emprego a tempo inteiro e v��nculo associado a melhor progn��stico relativamente a menos problemas ligados ao ��lcool aos 6 meses (OR=0,37; p<0,05), a hist��ria de uso de coca��na associado a pior progn��stico relativamente �� abstin��ncia de consumo pesado (OR=0,11; 6 p<0,01) e abstin��ncia de qualquer quantidade (OR=0,05; p<0,001), ter mais de 20 anos de consumo excessivo pesado associado a pior progn��stico relativamente �� abstin��ncia de qualquer quantidade (OR=0,20; p<0,05), tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia (OR=0,05; p<0,05), tempo m��ximo de reca��da superior a 1 dia (OR=8,36; p<0,01) e ter pelo menos 1 problema ligado ao ��lcool aos 6 meses (OR=7,32; p<0,01), entrar em tratamento com menos tempo de abstin��ncia, digamos at�� 7 dias sem beber, revelou-se associado a melhor progn��stico nomeadamente no tempo at�� �� primeira reca��da em consumo pesado (HR=0,32; p<0,05), mais gravidade da hist��ria de consumo indicada pelo doente consumir ��lcool de manh�� e/ou antes do almo��o revelou-se associado a melhor progn��stico, nomeadamente na abstin��ncia de qualquer quantidade de ��lcool (OR=3,01; p<0,05), os doentes com valor de avalia����o hep��tica GGT aumentada face ao limite normal revelaram pior progn��stico ao n��vel do tempo at�� �� primeira reca��da em consumo pesado (HR=2,48; p<0,05), os doentes com pelo menos 5 dos 11 problemas ligados ao ��lcool questionados no Alcohol Related Problems Questionnaire na admiss��o, revelaram pior progn��stico nomeadamente no tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia dos doentes (OR=0,04; p<0,01). Durante os 6 meses de tratamento, os factores de progn��stico que se revelaram estatisticamente significativos ap��s an��lise de regress��o m��ltipla foram; a toma de Dissulfiram por um per��odo de pelo menos 120 dias, que se revelou associado a melhor progn��stico relativamente ao tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia dos doentes (OR=18,88; p<0,01) e o doente ter pelo menos 1 problema ligado ao ��lcool aos 6 meses (OR=0,16; p<0,001), o doente ter tomado Dissulfiram por um per��odo inferior a 120 dias, que se revelou associado a pior progn��stico em todas as vari��veis de resultado, ou sejam, o tempo at�� �� primeira reca��da em consumo pesado (HR=15,00; p<0,001), a abstin��ncia de consumo pesado (OR=0,062; p<0,001), a abstin��ncia de qualquer quantidade (OR=0,05; p<0,001), o tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia dos doentes (OR=0,08; p<0,05), o tempo m��ximo de reca��da superior a 1 dia (OR=15,60; p<0,01) e ter pelo menos 1 problema ligado ao ��lcool aos 6 meses (OR=5,25; p<0,05), os doentes com indica����o para Acamprosato tiveram pior progn��stico ao n��vel do tempo at�� �� primeira reca��da em consumo pesado (HR=2,60; p<0,05), os doentes que realizaram pelo menos 4 das 7 consultas previstas para os 6 meses tiveram melhor progn��stico relativamente �� abstin��ncia em consumo pesado (OR=9,10; p<0,001), abstin��ncia de qualquer quantidade (OR=5,56; p<0,001), tempo cumulativo de abstin��ncia acima da m��dia (OR=177,50; p<0,001) e o doente ter pelo menos 1 problema ligado ao ��lcool aos 6 meses (OR=0,07; p<0,001), o doente ter pelo menos 2,5 de m��dia nas fases da sua consulta (podendo variar as fases entre 1 e 4) t��m melhor progn��stico ao n��vel do tempo at�� �� primeira reca��da em consumo pesado (HR=0,28; p<0,01), abstin��ncia de consumo pesado (OR= 2,80; p<0,05), abstin��ncia de qualquer quantidade (OR=3,24; p<0,05) e tempo m��ximo de reca��da superior a 1 dia (OR=0,21; p<0,01), os doentes com indica����o para ansiol��ticos sejam eles Benzodiazepinas ou Buspirona tiveram pior progn��stico no tempo at�� �� primeira reca��da em consumo pesado (HR=2,12; p<0,05). Conclus��es: em termos de pol��ticas de sa��de, este estudo permite concluir que durante o tratamento ambulat��rio devem ser valorizados o recurso farmacol��gico Dissulfiram com tempo de toma nunca inferior a 120 dias, a realiza����o de um maior n��mero de consultas previsto para o doente e a utiliza����o de mais de duas fases nas consultas. Este estudo tamb��m revela que os prestadores de tratamento devem ter aten����o aos doentes com indica����o para a toma de ansiol��ticos. Relativamente aos factores relevantes na admiss��o ao tratamento ambulat��rio, este estudo permite-nos concluir que deve haver maior preocupa����o dos prestadores de tratamento relativamente ��s mulheres alco��licas, aos doentes com n��vel socioecon��mico mais baixo e doentes sem emprego a tempo inteiro nem v��nculo, pois s��o factores que se revelaram associados a pior progn��stico. Tamb��m, os prestadores de tratamento devem ter em especial aten����o a hist��ria de consumo de outras subst��ncias, nomeadamente o consumo de coca��na, pois revelou-se associado a pior progn��stico. Em rela����o ��s vari��veis da gravidade do consumo de ��lcool, os prestadores de tratamento devem tomar especial aten����o que o progn��stico piora para os doentes que consomem ��lcool de modo excessivo pesado �� mais de 20 anos, que tenham a avalia����o laboratorial do GGT aumentada em rela����o ao normal e que revelem mais problemas ligados ao ��lcool no question��rio Alcohol Related Problems Questionnaire. Este estudo tamb��m prova que se deve motivar o doente a iniciar o tratamento temporalmente o mais perto poss��vel do in��cio da abstin��ncia. Mais concretamente, os doentes que iniciaram o tratamento at�� uma semana desde o in��cio da abstin��ncia tiveram melhor progn��stico. Curiosamente ainda uma informa����o ��til para os prestadores de tratamento �� que os doentes que consomem ��lcool pela manh�� e/ou antes do almo��o parecem estar mais motivados para recuperarem, tendo-se revelado um factor de bom progn��stico.