Les enseignants face à la diversité culturelle des élèves

Le XXe siècle fut marqué, à l’échelle européenne, par deux grandes guerres mondiales (1914-18 et 1939-45), par les guerres civiles, les gouvernements de dictature de gauche et de droite, l’indépendance d’anciennes colonies, les déplacements de populations, les extrémismes et les processus d’extermination. Il fut également marqué par de grands mouvements de liberté et de démocratie, par la valorisation de l’individu et de ses compétences, celle du bonheur, de la beauté, du bien-être, de la protection de l’environnement, ainsi que par les progrès techniques et scientifiques propres à l’époque. On peut même affirmer, nous semble-t-il, que la première moitié du XXe siècle fut marquée par les dictatures pour que l’apologie et la défense des minorités trouvent enfin leur concrétisation, comme s’il s’agissait d’expier certains événements passés. Toutefois, en période de crise économique, où les répercussions se font sentir à divers niveaux, ce sont les groupes minoritaires, dépourvus de pouvoir, qui se voient toujours contraints d’assumer le rôle de bouc émissaire, car ce sont les groupes les plus fragiles, les plus dépendants et les moins intégrés à la société. En outre, leurs différences les rendent plus visibles. En dépit des recommandations émises par le Conseil de l’Europe, datant des années 1960 et portant en premier lieu sur la scolarisation des enfants d’immigrants portugais et espagnols dans les pays d’accueil européens, il semble que le long chemin parcouru jusqu’à ce jour n’ait pas encore été suffisant pour modifier les opinions, les conceptions, les points de vue concernant ceux qui sont différents de nous et qui nous inspirent la crainte, voire la peur. Les enquêtes que nous avons menées dans les années 1990 dans des établissements scolaires publics au Portugal, situés dans des zones d’accueil de populations originaires des anciennes colonies portugaises et d’enfants portugais appartenant à l’unique groupe ethnique portugais – celui des Tsiganes –, ont pour la première fois, et de manière explicite, attiré l’attention sur l’existence d’une discrimination au sein même de l’école primaire, impliquant des enseignants, élèves, parents/personnels chargés d’éducation, personnels administratifs, jusqu’à la société civile elle-même. Les résultats de ces études, loin d’appartenir à une époque, semblent au contraire être confirmés par d’autres enquêtes entreprises par des étudiants de doctorat ou de master, sous notre direction. En d’autres termes, le problème demeure d’actualité, est bien réel, voire inquiétant, et mérite qu’on l’examine de manière adéquate, en prenant les mesures qui s’imposent, au sein d’une Europe caractérisée par la richesse de sa diversité et des valeurs qu’elle diffuse et met en avant, en faveur de l’égalité des chances des individus.

A gestão dos resíduos hospitalares e o papel da autoridade de saúde : caso do concelho da Amad

RESUMO O Problema. A natureza, diversidade e perigosidade dos resíduos hospitalares (RH) exige procedimentos específicos na sua gestão. A sua produção depende do número de unidades de prestação de cuidados de saúde (upcs), tipo de cuidados prestados, número de doentes observados, práticas dos profissionais e dos órgãos de gestão das upcs, inovação tecnológica, entre outros. A gestão integrada de RH tem evoluído qualitativamente nos últimos anos. Existe uma carência de informação sobre os quantitativos de RH produzidos nas upcs e na prestação de cuidados domiciliários, em Portugal. Por outro lado, os Serviços de Saúde Pública, abrangendo o poder de Autoridade de Saúde, intervêm na gestão do risco para a saúde e o ambiente associado à produção de RH, necessitando de indicadores para a sua monitorização. O quadro legal de um país nesta matéria estabelece a estratégia de gestão destes resíduos, a qual é condicionada pela classificação e definição de RH por si adoptadas. Objectivos e Metodologias. O presente estudo pretende: quantificar a produção de RH resultantes da prestação de cuidados de saúde, em seres humanos e animais nas upcs, do sistema público e privado, desenvolvendo um estudo longitudinal, onde se quantifica esta produção nos Hospitais, Centros de Saúde, Clínicas Médicas e Dentárias, Lares para Idosos, Postos Médicos de Empresas, Centros de Hemodiálise e Clínicas Veterinárias do Concelho da Amadora, e se compara esta produção em dois anos consecutivos; analisar as consequências do exercício do poder de Autoridade de Saúde na gestão integrada de RH pelas upcs; quantificar a produção média de RH, por acto prestado, nos cuidados domiciliários e, com um estudo analítico transversal, relacionar essa produção média com as características dos doentes e dos tratamentos efectuados; proceder à análise comparativa das definições e classificações de RH em países da União Europeia, através de um estudo de revisão da legislação nesta matéria em quatro países, incluindo Portugal. Resultados e Conclusões. Obtém-se a produção média de RH, por Grupos I+II, III e IV: nos Hospitais, por cama.dia, considerando a taxa de ocupação; por consulta, nos Centros de Saúde, Clínicas Médicas e Dentárias e Postos Médicos de Empresas; por cama.ano, nos Lares para Idosos, considerando a sua taxa de ocupação; e por ano, nas Clínicas de Hemodiálise e Veterinárias. Verifica-se que a actuação da Autoridade de Saúde, produz nas upcs uma diferença estatisticamente significativa no aumento das contratualizações destas com os operadores de tratamento de RH. Quantifica-se o peso médio de resíduos dos Grupos III e IV produzido por acto prestado nos tratamentos domiciliários e relaciona-se esta variável dependente com as características dos doentes e dos tratamentos efectuados. Comparam-se os distintos critérios utilizados na elaboração das definições e classificações destes resíduos inscritas na legislação da Alemanha, Reino Unido, Espanha e Portugal. Recomendações. Apresentam-se linhas de investigação futura e propõe-se uma reflexão sobre eventuais alterações de aspectos específicos no quadro legal português e nos planos de gestão integrada de RH, em Portugal. ABSTRACT The problem: The nature, diversity and hazardousness of hospital wastes (HW) requires specific procedures in its management. Its production depends on the number and patterns of healthcare services, number of patients, professional and administration practices and technologic innovations, among others. Integrated management of HW has been developping, in the scope of quality, for the past few years. There is a lack of information about the amount of HW produced in healthcare units and in the domiciliary visits, in Portugal. On the other hand, the Public Health Services, embracing the Health Authority’s power, play a very important role in managing the risk of HW production to public and environmental health. They need to use some indicators in its monitorization. In a country, rules and regulations define hospital waste management policies, which are confined by the addopted classification and definition of HW. Goals and Methods: This research study aims to quantify the production of HW as a result of healthcare services in human beings and animals, public service and private one. Through a longitudinal study, this production is quantified in Hospitals, Health Centers, Medical and Dental Clinics, Residential Centers for old people, Companies Medical Centers and Veterinary and Haemodyalisis Clinics in Amadora’s Council, comparing this production in two consecutive years. This study also focus the consequences of the Health Authority’s role in the healthcare services integrated management of HW. The middle production of HW in the domiciliary treatments is also quantified and, with a transversal analytic study, its association with patients and treatments’ characteristics is enhanced. Finally, the definitions and classifications in the European Union Countries are compared through a study that revises this matter’s legislation in four countries, including Portugal. Results and Conclusions: We get the middle production of Groups I+II, III and IV: HW: in Hospitals, by bed.day, bearing the occupation rate; by consultation, in Health Centers, Medical and Dental Clinics and Companies Medical Centers; by bed.year in Residential Centers for old people, considering their occupation rate; by year, in Veterinary and Haemodyalisis Clinics. We verify that the Health Authority’s role produces a significative statistical difference in the rise of the contracts between healthcare services and HW operators. We quantify the Groups III and IV’s wastes middle weight, produced by each medical treatment in domiciliary visits and relate this dependent variable with patients and treatments’ characteristics. We compare the different criteria used in the making of definitions and classifications of these wastes registered in German, United Kingdom, Spain and Portugal’s laws. Recommendations: Lines of further investigation are explaned. We also tender a reflexion about potential changes in rules, in regulations and in the integrated plans for managing hospital wastes in Portugal. RÉSUMÉ Le Problème. La gestion des déchets d'activités hospitalières (DAH) et de soins de santé (DSS) exige des procédures spécifiques en raison de leur nature, diversité et dangerosité. Leur production dépend, parmi d’autres, du nombre d’unités de soins de santé (USS), du type de soins administrés, du nombre de malades observés, des pratiques des professionnels et des organes de gestion des USS, de l’innovation technologique. La gestion intégrée des DAH et des DSS subit une évolution qualitative dans les dernières années. Il existe un déficit d’information sur les quantitatifs de DAH et de DSS provenant des USS et de la prestation de soins domiciliaires, au Portugal. D’autre part les Services de Santé Publique, y compris le pouvoir de l’Autorité de Santé, qui interviennent dans la gestion du risque pour la santé et pour l’environnement associé à la production de DAH et de DSS, ont besoin d’indicateurs pour leur surveillance. Dans cette matière le cadre légal établit la stratégie de gestion de ces déchets, laquelle est conditionnée par la classification et par la définition des DAH et des DSS adoptées par le pays. Objectifs et Méthodologie. Cet étude prétend: quantifier la production de DAH et de DSS provenant de la prestation de soins de santé, en êtres humains et animaux dans les USS du système public et privé. À travers un étude longitudinal, on quantifie cette production dans les Hôpitaux, Centres de Santé, Cliniques Médicales et Dentaires, Maisons de Repos pour personnes âgées, Cabinets Médicaux d’ Entreprises, Centres d’Hémodialyse et Cliniques Vétérinaires du municipe d’ Amadora, en comparant cette production en deux ans consécutifs; analyser les conséquences de l’exercice du pouvoir de l’Autorité de Santé dans la gestion intégrée des DAH et des DSS par les USS; quantifier la production moyenne de DAH et de DSS dans la prestation de soins domiciliaires et, avec un étude analytique transversal, rapporter cette production moyenne avec les caractéristiques des malades et des soins administrés; procéder à l’ analyse comparative des définitions et classifications des DAH et des DSS dans des pays de l’Union Européenne, à travers un étude de révision de la législation relative à cette matière dans quatre pays, Portugal y compris. Résultats et Conclusions. On obtient la production moyenne de DAH et des DSS, par Classes I+II, III et IV: dans les hôpitaux, par lit.jour, en considérant le taux d’occupation; par consultation, dans les Centres de Santé, Cliniques Médicales et Dentaires et Cabinets Médicaux d’ Entreprises par lit.an dans les Maisons de Repos pour personnes âgées en considérant le taux d’occupation; et par an, dans les Cliniques d’Hémodialyse et Vétérinaires. On constate que l’actuation de l’Autorité de Santé produit dans les USS une différence statistiquement significative dans l’accroissement de leurs contractualisations avec les opérateurs de traitement de DAH et de DSS. On quantifie le poids moyen des déchets des Classes III et IV produit par acte de prestation de soins à domicile et on rapporte cette variable dépendante avec les caractéristiques des malades et des soins administrés. On compare les différents critères utilisés dans l’élaboration des définitions et des classifications de ces déchets inscrites dans la légis

Contributo para o estudo da influência do stress na resposta imunitária à vacina contra a gripe em profissionais de saúde

Resumo: Os profissionais de saúde podem estar expostos a vários factores indutores de stress crónico nomeadamente de natureza profissional destacando-se, entre os seus possíveis efeitos, a diminuição da resposta de anticorpos após administração de vacinas, entre as quais, a vacina contra a gripe. Uma vez que os trabalhadores da saúde estão expostos a factores indutores de stress e, simultaneamente, a agentes biológicos cujos efeitos poderão ser prevenidos pela vacinação, é pertinente estudar a influência do stress na resposta imunitária à vacina contra a gripe em enfermeiros. Constituíram objectivos deste trabalho: (1) estudar a associação entre a presença de stress crónico em enfermeiros hospitalares e a “insuficiente” resposta imunitária à vacina contra a gripe, avaliada um mês após a vacinação (T1); (2) estudar a associação entre a presença de stress crónico em enfermeiros hospitalares e a redução dos títulos de anticorpos dirigidos às hemaglutininas seis meses após a vacinação (T6) e (3) identificar algumas características das unidades de internamento e do trabalho dos participantes que possam estar associadas à presença de stress crónico e estudar a sua possível associação com a resposta imunitária à vacina contra a gripe. Realizou-se um estudo caso-controlo incorporado num estudo de coortes e a amostra em estudo foi constituída por 136 enfermeiros saudáveis (83,8% sexo feminino; média de idades de 33anos) de um hospital universitário. Realizaram-se entrevistas individuais e aplicaram-se as versões portuguesas dos questionários The General Health Questionnaire (GHQ12) e Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS) para determinação da presença de stress crónico pelo método da triangulação, no início do estudo (T0) e realizou-se a recolha de dados relativos à caracterização de elementos de trabalho nas unidades de internamento. Foi administrada a vacina contra a gripe e determinou-se os títulos de anticorpos dirigidos às hemaglutininas de cada estirpe componentes da vacina contra a gripe utilizada em 2007, antes da vacinação, um mês e seis meses após a vacinação. Não se encontrou associação, ao nível de significância de 5%, entre a presença de stress e a “insuficiente” resposta à vacina contra a gripe, avaliada pela taxa de indivíduos que apresentaram um aumento, ao fim de um mês, inferior a quatro vezes os títulos de anticorpos antes da vacinação. No entanto, encontrou-se uma maior proporção de indivíduos com stress no grupo de participantes em que ocorreu uma diminuição do título de anticorpos dirigidos à hemaglutinina AH1 (ac AH1) em T6, quando comparado com o respectivo grupo controlo. A diferença entre grupos foi estatisticamente significativa, quando se avaliou a presença de stress pelo método da triangulação usando a entrevista (p=0,006), pelo método da triangulação usando o GHQ12 (p=0,045) e ainda usando a combinação dos três critérios (p=0,001). Após análise multivariada, verificou-se que a associação entre a presença de XXVI stress e a redução dos ac AH1 em T6 manteve significado estatístico (respectivamente, p= 0,010, p= 0,042 e p=0,002) e apresentou odds ratio ajustados, em função de cada um dos métodos de avaliação da presença de stress, de 3,643, de 2,733 e de 5,223. A quantidade de trabalho percepcionada como sobrecarga constituiu o factor indutor de stress mais vezes referido (58,8% da amostra e 61,8% dos enfermeiros de unidades de internamento), seguida dos conflitos entre profissionais. O contacto com o sofrimento e a morte de doentes foram identificados em quarto lugar pela amostra, mas em segundo pelos enfermeiros de unidades de internamento. Nesses, verificou-se uma associação positiva entre trabalhar em Serviços onde o número de doentes falecidos foi muito elevado e a presença de stress, medido pelo método da triangulação usando a entrevista (p=0,039), usando o GHQ12 (p=0,019), usando a escala de exaustão emocional do MBI-HSS (p=0,012) e pela combinação dos três métodos (p=0,014). Verificou-se também uma associação positiva entre a presença de stress, identificada pelo método da triangulação usando a escala de exaustão emocional do MBI-HSS, e o trabalho em serviços de internamento onde a percentagem de doentes idosos (p=0,025) e a taxa de letalidade (p=0,036) foram elevadas. Contudo, não se encontrou associação entre a exposição muito frequente ao sofrimento e à morte de doentes e a redução do título de ac AH1 em T6. Possivelmente, a exposição a esse factor indutor de stress, apesar de estar relacionada com a presença de stress nos enfermeiros de serviços de internamento, não foi suficientemente intenso para, por si só, estar associada à redução do título de ac AH1 em T6. A associação encontrada entre a presença de stress crónico e a redução do título de anticorpos AH1 em T6 vem apoiar a resposta à questão de investigação inicialmente colocada de que o stress poderá influenciar negativamente a manutenção dos títulos de anticorpos, mesmo em indivíduos adultos não idosos. Assim, o risco de um enfermeiro com stress apresentar redução do título de anticorpos dirigidos à hemaglutinina da estirpe AH1N1 – A/Solomon Islands/3/2006 ao fim dos seis meses do estudo, foi 3,6, 2,7 ou 5,2 vezes superior ao de um enfermeiro sem stress, consoante o critério de stress ter sido determinado, respectivamente, pelo método da triangulação usando a entrevista, pelo método da triangulação utilizando o GHQ12 ou pela combinação dos três critérios. Summary: Health workers may be exposed to various factors causing chronic stress namely those related directly to their activity, in particular the decrease in the capacity of the response of antibodies after the administration of the vaccines, amongst others the Influenza vaccine. Since health workers are exposed to factors causing stress and at the same time biological agents, whose effects may be prevented through vaccination, it is important to study the influence of stress in the immunity response to the Influenza vaccine on nurses. The aims of this study are: (1) to examine the relation between chronic stress in hospital nurses and the “insufficient” immunity response to the Influenza vaccine, assessed at one month after vaccination (T1); (2) to examine the relation between chronic stress in hospital nurses and the decrease of the hemagglutinin titles of antibodies six months after vaccination (T6); (3) to identify some characteristics of internment units and the work of the participants that may be related to the presence of chronic stress and to study its possible relation with the immunity response to the Influenza vaccine. A control-case study, integrated in a coortes study, was carried out and the sample under analysis consisted of 136 healthy nurses (83,8% female; average age 33 years old) from a university hospital. Several individual interviews were conducted and the portuguese versions of General Health Questionnaire (GHQ12) and Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS) was applied in order to determine the presence of chronic stress, using the triangulation method at the beginning of the study (T0). Data concerning the particular features of the internment units was collected. The Influenza vaccine was administered and the titles of hemagglutinin antibodies of each strain composing the Influenza vaccine used in 2007, before vaccination, and a month and six months after vaccination, were determined. There was no statistically relevant (5%) relation between stress and the “insufficient” immune response to the Influenza vaccine, according to the rate of individuals that showed, after a month, a level of antibodies concentration lower than four times the level prior to the vaccination. Nevertheless, there was a greater number of individuals with stress in the group of participants in which there was a decrease of the hemagglutinin titles of antibodies AH1 (ac AH1) in T6, when compared to the control group under study. The difference between groups was statistically relevant when assessing the presence of stress by triangulation method using the interview (p=0,006), by triangulation method using the GHQ12 (p=0,045) and by the combination of the three criteria (p=0,001). After multivariate analysis, it was verified that the XXVIII relation between the presence of stress and the reduction of the ac AH1 in T6 was statistically relevant (respectively, p= 0,010, p= 0,042 and p=0,002) and the odds ratio were, according to each of the methods used to assess the presence of stress, 3,643, 2,733 and 5,223. Overwork was the most emphasised stress-causing factor (58,8% of the sample and 61,8% of the nurses working in the Internment Units), followed by conflicts arousing among co-workers. Witnessing the suffering and death of patients was ranked as the fourth cause of stress, but the second by the nurses of the internment units. The former revealed a positive connection between working in the services, where there was a high rate of deaths, and the presence of stress, when assessing the presence of stress by triangulation method using the interview (p=0,039), the GHQ12 (p=0,019), the MBI-HSS emotional exhaustion scale (p=0,012) and by the combination of the three criteria (p=0,014).There was also a connection between the presence of stress, identified by the method of triangulation using the MBI-HSS emotional exhaustion scale, and working in the internment units, where the percentage of elderly people (p=0,025) and the mortality rate (p=0,036) were high. However, there was no connection between frequent exposure to suffering and death in patients and the reduction of ac AH1 titles, in T6. Although one can establish a connection between stress in nurses working in the internment units and the aforementioned stress-causing factor, the exposure to that factor was not, per se, intense enough to reduce the ac AH1 title in T6. The relation found between the presence of chronic stress and the reduction of AH1 antibodies titles in T6, corroborates the hypothesis that stress can negatively influence the title of antibodies, even in non-elderly adults. Thus, and according to the criteria used to define stress, by the triangulation method using the interview, by the triangulation method using the GHQ12 or the combination of the three criteria respectively, the risk of a nurse suffering from stress showing a reduction in the title of hemagglutinin antibodies for the strain AH1N1 – A/Solomon Islands/3/2006 six-month after Influenza vaccine was 3,6, 2,7 or 5,2 times greater than on a nurse suffering from no stress at all. Résumé: Les professionnels de la santé peuvent être exposés à différents facteurs inducteurs de stress chronique de nature professionnelle. On remarque, parmi les effets possibles, une baisse de la réponse des anticorps après l´administration de vaccins, comme en particulier, le vaccin de la grippe. Lorsque les professionnels de la santé ont été exposés à des facteurs inducteurs de stress, et de manière simultanée, à des agents biologiques dont les effets pourront être prévenus par la vaccination, il est pertinent d´étudier l´influence du stress dans la réponse immunitaire au vaccin de la grippe chez les infirmiers. Ils ont constitué des objectifs d´études et de discussion : (1) étudier l´association entre la présence de stress chronique chez les infirmiers, en milieu hospitalier, et la “insuffisant” réponse immunitaire au vaccin de la grippe, vérifiée à un mois après la vaccination (T1); (2) étudier l´association entre la présence de stress chronique chez les infirmiers, en milieu hospitalier, et la réduction de la teneur des anticorps dirigé à la hémaglutinina six mois après la vaccination (T6) (3) identifier certaines caractéristiques des unités d´internement, et étudier les aspects du travail des participants, qui puissent être associée à la présence de stress chronique et étudier sa possible association avec la réponse immunitaire au vaccin de la grippe. Une étude cas-contrôle incorporée dans une étude de groupe a été réalisée et un échantillon, pour étude, a été constitué par 136 infirmiers sains (83,8% de sexe féminin, âge moyen 33 ans) travaillant dans un hôpital universitaire. Des entretiens individuels ont été réalisés et les versions portugaises des questionnaires de General Health Questionnaire (GHQ12) et Maslach Burnout Inventory- Human Service Survey (MBI-HSS) ont été utilisés pour déterminer la présence de stress chronique grâce à la méthode de triangulation, au début de l´étude (T0) et un relevé de données relatives à la caractérisation d´éléments de travail dans les unités d´internement a été fait. Le vaccin de la grippe a été administré et les teneurs en anticorps dirigés aux hémaglutininas de chaque composant du vaccin de la grippe pour 2007 ont été déterminés, avant la vaccination et un mois et six mois après. On n´a pas trouvé d´association, à un niveau significatif de au moins 5%, entre la présence de stress et la “insuffisant” réponse au vaccin de la grippe, évaluée par le taux d´individus qui ont présenté une augmentation, à la fin du mois, inférieur à quatre fois la teneur des anticorps par rapport à avant la vaccination. Cependant , on a trouvé une plus grande proportion d´individus victimes de stress dans le groupe des participants où il y a eu une baisse de la teneur des anticorps dirigé à la hémaglutinina AH1 (ac AH1) en T6, après comparaison avec le respectif groupe de contrôle. La différence entre les groupes a été statistiquement significative lorsqu´on a vérifié la présence de stress grâce à la méthode de triangulation, en utilisant l´entretien (p=0,006), par la méthode de triangulation en utilisant le GHQ12 (p=0,045) et en utilisant aussi la combinaison des trois critères (p=0,001). Après une analyse XXX multivariée, on a vérifié que l´association entre la présence de stress et la réduction des ac AH1 en T6 a conservé un signifié statistique (respectivement, p=0,010, p=0,042 et p=0,002) et a présenté des odds ratio ajustés, en fonction de chacune des méthodes de vérification de la présence de stress de 3,643, de 2,733 et de 5,223. La quantité de travail perçue comme une surcharge constitue le facteur inducteur de stress le plus souvent cité (58,8% de l´échantillon et 61,8% des infirmiers des unités d´internement), suivi par les conflits entre professionnels. Le contact avec la souffrance et la mort des patients a été placé en quatrième position par l´échantillon, mais en deuxième position par les infirmiers des unités d´internement. Dans ces cas, on a vérifié une association évidente entre le fait de travailler dans des services où le nombre de patients décédés a été très élevé et la présence de stress, identifiée par la méthode de triangulation, en utilisant l´entretien (p=0,039), le GHQ12 (p=0,019), l´échelle de fatigue émotionnelle du MBI-HSS (p=0,012) et en utilisant aussi la combinaison des trois critères (p=0,014). On a aussi vérifié une association positive entre la présence de stress, identifiée par la méthode de triangulation, en utilisant l´échelle de fatigue émotionnelle du MBI-HSS et le travail dans des services d´internement où le pourcentage de malade âgés (p=0,025) et le taux de mortalité ont été élevés (p=0,036). Malgré tout, on n´a pas trouvé d´association entre l´exposition très fréquente à la souffrance et à la mort des patients et la réduction de la teneur de ac AH1 en T6. Probablement l´exposition à ce facteur inducteur de stress, bien qu´elle soit liée à la présence de stress chez les infirmiers des services d´internement, n´a pas été suffisamment intense pour, en elle-même, être associée à la réduction de la teneur ac AH1 enT6. L´association trouvée entre la présence de stress chronique et la réduction de la teneur des anticorps AH1 en T6 vient renforcer l´hypothèse que le stress pourra influencer négativement la manutention des teneurs en anticorps même chez les individus adultes jeunes. Donc le risque qu´un infirmier stressé présente une réduction de la teneur en anticorps dirigés à la hémaglutinina de le composant AH1N1-A/Solomon Island/3/2006 à la fin des six mois d´études a été 3,6, 2,7 ou 5,2 fois supérieure à celui d´un infirmier sans stress, après avoir déterminé le critère de stress, respectivement par la méthode de triangulation utilisant l´entretien, par la méthode de triangulation utilisant le GHQ12 ou par la combinaison des trois critères.

O doente com patologia múltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doenças crónicas

RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposições: a comorbilidade de 4 situações de doença prevalentes, hipertensão arterial (HTA), diabetes (DM), doença cardíaca isquémica (DCI) e asma é um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implicações na forma como os cuidados de saúde são prestados, na sua organização e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificação do interesse do tema e finalidades da dissertação; 2) revisão sistemática de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresentação de dois trabalhos de investigação, descritivos e exploratórios que se debruçam sobre a mesma população de estudo, o primeiro intitulado “Comorbilidade de quatro doenças crónicas e sua relação com factores sócio demográficos” e o segundo, “Diferenças entre doentes, por médico e por sub-região, na comorbilidade de 4 doenças crónicas”; 4) conclusões e implicações dos resultados dos estudos na gestão da prática clínica, nos serviços, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigação nesta área. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalência da comorbilidade entre as 4 doenças-índice; verificar se existe relação entre o tempo da primeira doença e o tempo decorrido até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doença, nas 4 doenças; determinar a comorbilidade associada às 4 doenças; identificar eventuais agrupamentos de doenças e verificar se existe relação entre comorbilidade e factores sociais e demográficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenças na comorbilidade a nível local, por médico, e por Sub-Região de Saúde. O trabalho empírico é descritivo e exploratório. A população é constituída pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doenças crónicas índice, das listas de utentes de 12 Médicos de Família a trabalharem em Centros de Saúde urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano através dos registos médicos. As variáveis sócio demográficas estudadas são: sexo, idade, etnia/raça, escolaridade, situação profissional, estado civil, tipo de família, funcionalidade familiar, condições de habitação. A comorbilidade é definida pela presença de duas ou mais doenças e estudada pelo número de doenças coexistentes. O tempo de duração da doença é definido como o número de anos decorridos entre o ano de diagnóstico e 2003. Os problemas de saúde crónicos são classificados pela ICPC2. Nas comparações efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de análise de resíduos. A Análise Classificatória Hierárquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenças e a Análise de Regressão Categórica e Análise de Correspondências na relação entre as características sócio demográficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade média é de 64,3 anos (DP=15,70). Há uma correlação positiva significativa (r =0,350 r=0) entre “anos com a primeira doença”e “idade dos doentes” em todos os indivíduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenças crónicas índice está presente em 1/3 da população. As associações mais prevalentes são HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correlação positiva, expressiva, entre a duração da primeira doença, quando esta é a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doenças. Identificaram-se 18 655 problemas crónicos de saúde que se traduziram em 244 códigos da ICPC2. O número médio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as variáveis que mais contribuíram para diferenciar os indivíduos quanto à comorbilidade. Foram encontradas diferenças significativas entre médicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Região de Saúde (c2= 157,108 r=0) no respeitante à comorbilidade. Na partição por Lisboa o número médio de problemas é de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam várias consequências para os profissionais, para os serviços, para o ensino e para a procura de mais saber nesta área. Os médicos, numa gestão eficiente de cuidados são chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaboração em equipa. Por sua vez os serviços de saúde têm que desenvolver medidas de avaliação de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade deverá ser incluído como área de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o possível desenvolvimento da investigação nesta área.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors” and “Differences between patients among GPs at local and regional level”; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between “years with the first disease” and “patient age” for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RÉSUMÉ:Cette thèse de doctorat prétend démontrer deux postulats : le premier, que la comorbidité de quatre maladies fréquentes, hypertension artérielle (HTA), diabète (DM), maladie cardiaque ischémique (DCI) et asthme, est un thème important en Médecine Générale et Familiale et que son étude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intérêt du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) étude systématique de publications éditées entre 1992 et 2002 ; 3) présentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitulée « Comorbidité de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociodémographiques » et un deuxième « Différences entre malades, selon le médecin et la sous région, dans la comorbilité de quatre maladies chroniques» ; 4) conclusions et conséquences des résultats des études dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le développement postérieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la première étude sont les suivants : décrire la prévalence de la comorbidité entre les quatre maladies chroniques, vérifier s'il existe une relation entre temps de durée de la première maladie et l'espace de temps jusqu'à le diagnostic de la 2ème ou 3ème maladie; déterminer la comorbidité entre les 4 maladies ; identifier d'éventuelles groupements de maladies et vérifier s'il existe une relation entre comorbidité et facteurs sociodémographiques. La deuxième étude prétend vérifier s'il existe des différences de comorbidité entre médecins et par groupement régional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est composée des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze Médecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Santé urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les données ont été extraites pendant l'année 2003 des registres des médecins. Les variables sociodémographiques étudiées sont : le sexe, l'âge, l'ethnie/race, la scolarité, la situation professionnelle, l'état civil, le type de famille, sa fonctionnalité, les conditions de logement. La comorbidité est définie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est étudiée d'après le nombre de maladies coexistantes. La durée de la maladie est établie en comptant le nombre d'années écoulées entre le diagnostique et 2003. Les problèmes de santé chroniques sont classés par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homogénéité et analyse de résidues ont été appliqués. L'Analyse de Classification Hiérarchique a été utilisée pour procéder au regroupement des maladies et l'Analyse de Régression Catégorique et l'Analyse de Correspondances pour étudier la relation entre les caractéristiques sociodémographiques et la comorbilité. Les principaux résultats sont les suivants : les 3998 malades identifiés ont 64,3 ans d'âge moyen (DP=15,70). Il existe une corrélation positive significative (r =0,350 r=0) entre « les années avec la première maladie » et « l'âge des malades », chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidité entre les quatre maladies chroniques est une réalité chez 1/3 des patients. Les associations les plus fréquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrélation positive significative entre la durée de la première maladie, HTA ou DM, et l'écart jusqu'à l'apparition de la deuxième et de la troisième maladie. Chez les malades, 18.655 problèmes chroniques de santé ont été identifiés et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des problèmes a été de 5,94 (DP=3,04). L'âge, l'activité professionnelle, la fonctionnalité familiale et la scolarité sont les variables qui ont le plus contribué à différencier les individus face à la comorbilité. Des différences notoires ont été trouvées entre médecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements régionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidité. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problèmes est de 6,45 et à Beja il est de 5,35. Cette étude met en évidence plusieurs conséquences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'élargissement du savoir dans ce domaine. Les médecins, soucieux de gérer efficacement les soins sont appelés à jouer un rôle de gestionnaires de la complexité et de coordinateurs, de même qu'à travailler dans un modèle d'organisation soutenus par un travail d'équipe. D'autre part, les services de santé doivent eux aussi développer des mesures d'évaluation des soins qui intègrent la comorbidité comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicité et de la comorbidité devra être inclus comme domaines à étudier. La fin de cette thèse décrit l'impact de cette étude sur les collaborateurs et le développement futur de la recherche dans ce domaine.

A cirurgia reconstrutiva em patologia oncológica do nariz : paralisia do nervo facial anatomia cirurgia do nariz

RESUMO: Os carcinomas localizados no nariz são muito frequentes em todas as séries conhecidas. São de diagnóstico clínico fácil e a sua confirmação por biópsia é muito segura. As terapêuticas mais indicadas são a cirurgia e a radioterapia, genericamente eficazes. Verifica-se, no entanto, que os pacientes continuam a solicitar tratamento em estádios muito avançados, mesmo conhecendo o diagnóstico e tendo acesso aos serviços sem custos. Esta situação poderá explicar-se face ao curso relativamente lento de muitos destes tumores e à idade geralmente avançada dos doentes que, de acordo com alguns inquéritos, receiam mais a terapeûtica do que a doença. Para obtenção de informação útil para condução deste problema, foram ainda analisados outros parâmetros. A maioria dos pacientes continua a solicitar tratamento quando as lesões envolvem duas subunidades nasais. Esta circunstância permite planear o tratamento cirúrgico com relativa facilidade, isto é, com exérese e reconstrução cujo resultado estético final é bastante aceitável. Os tumores de grandes dimensões, envolvendo várias subunidades, sendo frequentes, raramente implicam rinectomia total. Pelo contrário, são mais frequentes os tumores que envolvem metade do nariz e as estruturas vizinhas tais como o maxilar, a órbita e o lábio superior, atingindo mesmo a base do crânio. O controlo da doença nestes estádios é muito difícil. Não raramente, quando se crê que a doença está controlada, a cirurgia reconstrutiva bem como outras formas de reabilitação conjugadas, deixam ainda muita insatisfação. A nossa actividade tem-se desenvolvido seguindo os critérios adoptados nos melhores centros, isto é, as técnicas clássicas, complementadas com refinamentos recentes. Porém reflectindo sobre os resultados obtidos no tratamento de tumores do nariz, surge-nos um conjunto de questões para as quais ainda não encontrámos respostas cabais. Actuando de acordo com os princípios que definem o estado da arte, não obtivemos ainda resultados que satisfaçam tanto os doentes quanto os cirurgiões. Incessantemente procuramos novos dados técnicos e científicos que nos permitam sair deste ciclo vicioso em que o doente retarda a procura de assistência, receoso de que a terapêutica o deixe desfigurado. Tendo sempre em vista a obtenção dos melhores resultados com o mínimo de tempos cirúrgicos, valorizamos alguns detalhes praticados nos retalhos com padrão vascular bem definido. Dado que as sequelas na zona dadora de tecidos são uma incontornável preocupação, procuramos refinar a sua aplicação no sentido de as atenuarmos. A fronte, excelente zona dadora para reconstrucção nasal major, era sede de sequelas actualmente inaceitáveis. Estudado o comportamento dos tecidos na fronte, depois de levantado o retalho e efectuado o seu encerramento com uso da técnica de expansão intra-operatória, determinámos a presença do Factor de Crescimento Vascular Endotelial no próprio retalho e na zona dadora, tendo em vista que a sua presença poderá explicar o comportamento dos tecidos que foram submetidos a esta técnica. Procurou-se estudar a qualidade da reconstrução em 45 pacientes submetidos a cirurgia de exérese e reconstrução nasal major, assim como a qualidade de vida, relacionada com a doença e a terapêutica. Embora se possa admitir a existência de dados sugestivos de estratégias mais adequadas, não foi possível relacionar a qualidade da reconstrução com qualidade de vida dos pacientes. Poderá eventualmente concluir-se que a observação permanente da reconstrução, com qualidade estética e funcional, será o melhor método de alterar a ideia clássica, ainda muito divulgada, mas já ultrapassada, de que a cirurgia reconstrutiva do nariz não é mais que transformar um defeito horroroso num defeito ridículo.---------------ABSTRACT: Malignant tumours found in the nose are very frequent in all known series. Clinical diagnosis is simple and confirmation of biopsy diagnosis is accessible and safe. The most advisable therapies are surgery and radiotherapy. Despite everything patients continue to wait until the tumour is in an advanced stage before asking for therapy, although they know the diagnosis and have free access to specialised services. This situation could probably be explained by the slow development rate of the tumours which is associated with the age of the patient. Upon inquiry, it was found that a significant number of patients are more afraid of therapy than of the disease itself. Other parameters have been analysed in order to obtain useful information about the management of this problem. The majority of patients seek adequate treatment when the lesions involve two nasal subunits. This allows the programming of surgical therapy with relative ease as they may be removed and reconstructed with interesting final aesthetical results. Large tumours involving several subunits are frequent, but they rarely call for total rhinectomy. On the contrary, tumours more frequently involve half of the nose and their neighbouring structures: for example, maxillary, orbital and upper lip, even reaching as far as the base of the skull. The control of the disease is very difficult in these stages.In cases in which it is believed that the disease is under control, reconstructive surgery in conjunction with other forms of rehabilitation still result in a lot of dissatisfaction. In our activity we try to follow the criteria adopted by the best centres following classic techniques, complemented with recent refinements. Reflecting on the treatment of tumours of the nose has led us to a series of questions to which we haven’t yet found the answers. In accordance with the defined principles of ‘the state of the art’ it still doesn’t satisfy either the patients or the surgeons. We are looking for new technical and scientific data which allows us to leave this vicious cycle, in that the deferred patient avoids looking for assistance, based on the fear that therapy could leave them disfigured. We attach importance to some practiced details on the well-defined vascular pattern of the flaps, with the principle aim of obtaining a good result, from the minimum number of operations. It is known that sequels in donor sites are a concern, so applied refinements are used in order to reduce the defect. The forehead has been considered an excellent donor site for major nasal reconstruction but the area of sequel is nowadays unacceptable. We tried to study the behaviour of the tissues of the forehead after taking the flap and closing the wound, using the intraoperative expansion technique. We determined the presence of Vascular Endothelial Growth Factor in the flaps and in the donor site, in which its presence could explain the behaviour of the tissues of the forehead that are submitted to this technique. The quality of the reconstruction was studied in 45 patients who were submitted to surgical exeresisand major nasal reconstruction, as was the relationship between the disease and the therapy regarding quality of life. It was not possible to directely relate the quality of the reconstruction to the quality of patients life, although some suggestive data of more adequate manegement may be interesting. One might eventually conclude that, permanent exposure of the reconstruction with aesthetic and funcional quality would be the best method in order to modify the classic idea which is still known although overridden today, that nasal reconstruction could transform a horrible defect into a ridiculous one.-------RÉSUMÉ: Les carcinomes situés sur le nez sont très fréquents dans toutes les séries connues. Ils sont de diagnostic facile et la confirmation de ce dernier par une biopsie, est accessible et très fiable. La chirurgie et la radiothérapie sont les thérapeutiques les mieux indiquées. Toutefois les patients continuent de solliciter un traitement, seulement dans des états très avancés bien qu’ils aient eu connaissance du diagnostic et ayant accès aux services. Cette situation pourra probablement s’expliquer par l’évolution relativement indolente de beaucoup de tumeurs, associée à l’âge des malades; bien que selon quelques enquêtes réalisées un nombre élevé de malades craint davantage la thérapeutique que la maladie. D’autres paramètres sont analysés en vue d’obtenir des informations utiles pour l’accompagnement de ce problème. La majorité de nos patients sollicite le traitement adéquat quand les lésions entourent deux sous-unités nasales, ce qui permet de planifier le traitement chirurgique avec une certaine facilité, c’est à dire l’exérèse et la reconstruction ayant un résultat final esthétique généralement très acceptable. Les tumeurs de grandes dimensions entourant différentes sous-unités sont fréquentes mais elles impliquent rarement une amputation nasal total. Au contraire, les tumeurs les plus fréquentes sont celles qui entourent la moitié du nez et les structures voisines comme le maxillaire, l’orbite et la lèvre supérieure, parfois, elles peuvent même atteindre la base du crâne. Le contrôle de la maladie dans ces états est très difficile et quand nous pensons que la maladie est contrôlée, la chirurgie reconstructrice associée à d’autres formes de réhabilitation provoquent encore une grande insatisfaction. Nous exerçons notre activité en essayant de suivre les critères adoptés dans les meilleurs centres. Nous appliquons les techniques classiques complétées de retouches pour obtenir un meilleur resultat. Le fait de traiter les tumeurs nasales nous fait réfléchir et poser un ensemble de questions auxquelles nous n’avons pas pu trouver de réponses. En actuant en accord avec les principes qui définissent l’état de l’art, nous n’avons pas obtenu de résultats qui satisfassent les malades et les chirurgiens. Nous recherchons de nouvelles données techniques et scientifiques qui nous permettent de sortir de ce cercle vicieux dans lequel le patient retarde la recherche d’aide craignant que la thérapeutique le défigure. Nous valorisons certains détails pratiqués sur les lambeaux de patron vasculaire bien défini et ayant comme principaux objectifs l’obtention d’un bon résultat en moins de temps de chirurgie. Nous savons que les séquelles de la zone donneuse de tissus sont préoccupantes, ainsi, que les retouches qui ont été appliqués dans l’objectif de les atténuer. Le front, excellente zone donneuse pour la reconstruction nasale majeure, était une source de séquelle actuellement inacceptable. Nous avons étudié le comportement des tissus du front après avoir relevé le lambeau et effectué la fermeture avec la technique de l’expansion intraoperative. Nous avons déterminé la présence du Facteur de Croissance Vasculaire Endothéliale dans le propre lambeau et dans la zone donneuse, celle-ci pourra expliquer le comportement des tissus du front qui ont été soumis à cette technique. On a essayé d´etudier la qualité de la reconstruction sur 45 patients soumis à la chirurgie d´exérèse et la reconstruction nasal majeure, ainsi comme la qualité de vie en relation avec la maladie et la thérapie. Quoique l´on puisse conclure par l´existence des données subjectives des stratégies plus justes, il est impossible de faire un rapport sur la qualité de la reconstruction avec la qualité de vie des patients. Eventuellement l´on purrait conclure que l´observation permanente de la reconstruction avec qualité esthétique et fonctionnelle, se serait la meilleure méthod de changer l´idée classique, mais depassée, de que la rhinopoièse n´est pas que transformer un affreux défaut par un défaut ridicule.

Exposição profissional ao chumbo : análise da indução de efeitos genotóxicos

RESUMO - A exposição contínua a substâncias químicas tem consequências para a saúde humana, algumas das quais não estão ainda totalmente estabelecidas. A toxicologia ocupacional é uma área interdisciplinar que envolve conhecimentos de higiene e de medicina ocupacional, de epidemiologia e de toxicologia e que tem por principal objectivo prevenir a ocorrência de efeitos adversos decorrentes do ambiente ocupacional sendo um dos seus principais papéis fornecer o máximo de dados que possam contribuir para o conhecimento dos potenciais efeitos na saúde. O chumbo é um tóxico de características cumulativas que provoca na saúde efeitos principalmente sistémicos, ou seja, o efeito tóxico manifesta-se em locais afastados do contacto inicial que resultam essencialmente de exposições crónicas, resultantes de períodos de exposição mais ou menos longos ao metal (entre meses e anos). Pode interagir com diferentes órgãos e tecidos, ligando-se a moléculas e constituintes celulares. Uma vez que não possui qualquer função fisiológica, a presença do chumbo no organismo humano resulta numa série de efeitos prejudiciais que afectam diversos órgãos e sistemas. A toxicidade do chumbo manifesta-se em diversos órgãos e tecidos, nomeadamente no sistema hematopoiético, no sistema nervoso, no rim, no aparelho reprodutor, no sistema cardiovascular, no sistema endócrino e no sistema imunitário. Da interferência do chumbo com o funcionamento de alguns sistemas biológicos resultam um conjunto de alterações fundamentais ao nível dos processos de transporte através das membranas, da integridade estrutural e funcional das enzimas e de várias vias metabólicas, em especial da fosforilação oxidativa e da síntese do heme sendo os primeiros efeitos bioquímicos do chumbo detectados a partir de valores de plumbémia inferiores a 10 μg/dL. As medidas de higiene e segurança actualmente em vigor nos países desenvolvidos asseguram que os casos de intoxicação grave são cada vez menos frequentes. No entanto, o risco de exposição a nível ocupacional existe em todas as actividades que envolvem materiais que o contenham como as explorações mineiras, as fundições primária e secundária, a produção de baterias de chumbo ácido, a produção de vidro com pigmentos de chumbo, as soldaduras de reparação automóvel e a instrução de tiro. Desde 2006 o chumbo é considerado pela International Agency for Research on Cancer (IARC) uma substância carcinogénica do grupo 2A (provável carcinogénio para o ser humano). Considera-se, assim, que o chumbo tem, inequivocamente, capacidade de induzir cancro em animais experimentais mas que, embora haja fortes indícios de que os mecanismos que medeiam a carcinogénese desses compostos ocorrem no ser humano, os dados disponíveis ainda não podem assegurar essa relação. Com este estudo pretendeu-se contribuir para o conhecimento da toxicidade do chumbo através do estudo da exposição ao chumbo e da influência da susceptibilidade individual (em industrias sem co-exposição significativa a outros agentes conhecidos ou suspeitos de serem carcinogénicos). Pretendeu-se estudar o caso através de uma abordagem múltipla que permitisse relacionar diferentes tipos de marcadores biológicos uma vez que a monitorização biológica integra todas as possíveis vias de entrada no organismo (para além da via respiratória), eventuais exposições fora do contexto estritamente profissional assim como uma série de factores intrínsecos individuais (relacionados com modos de via, de natureza fisiológica e comportamentais). Sendo a co-exposição a outros compostos com propriedades genotóxicas e carcinogénicas uma questão difícil de tornear quando se quer avaliar o potencial genotóxico do chumbo em populações expostas, ocupacional ou ambientalmente este estudo tem a vantagem de ter sido efectuado em populações sem co-exposição conhecida a outras substâncias deste tipo, permitindo concluir sobre os efeitos resultantes apenas da exposição a chumbo na população humana, contribuindo para explicar algumas das aparentes inconsistências e contradições entre diferentes estudos sobre este tema. Os indicadores de exposição usados foram: indicadores de dose interna (doseamento de chumbo e de PPZ no sangue), indicadores de efeitos adversos no heme e genotóxicos (actividade da ALAD, teste do cometa e mutação em TCR) e indicadores de susceptibilidade (polimorfismos genéticos de ALAD e VDR) através de uma abordagem estatística de comparação directa de sub-grupos previamente definidos na população e da aplicação de um modelo de regressão múltipla. Este estudo revelou que os níveis de plumbémia na população portuguesa baixaram significativamente nos últimos 10 anos, tanto na população ocupacionalmente exposta como na população em geral e que a presença do genótipo B-B (do gene VDR) é preditiva das variações de plumbémia, quando comparada com o genótipo mais frequente na população, B-b; ao contrário, o genótipo b-b não aparenta ter influência em nenhum dos marcadores estudados. No que diz respeito a efeitos genotóxicos concluiu-se que estes não se manifestaram na população estudada, levando a concluir que nos níveis de exposição estudados, o chumbo não tem capacidade de induzir este tipo de efeitos per si levando ao reforço da hipótese, já levantada por outros autores, de que o mecanismo de genotoxicidade do chumbo seja essencialmente de promoção de processos de genotoxicidade desencadeados por outros agentes. A realização de estudos de efeitos genotóxicos e de stress oxidativo desenhados de forma a comparar grupos de trabalhadores expostos apenas a chumbo com grupos de trabalhadores com o mesmo nível de exposição a chumbo, mas com co-exposição a outros agentes reconhecidamente carcinogénicos poderá ajudar a aumentar o conhecimento deste efeito do chumbo na saúde humana.