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Resumo:
RESUMO - Esta tese pretende ser um contributo para o estudo das anomalias da funo visual e da sua influncia no desempenho da leitura. Apresentava como objetivos: (1) Identificar a prevalncia de anomalias da funo visual, (2) Caracterizar o desempenho da leitura em crianas com e sem anomalias da funo visual, (3) Identificar de que modo as anomalias da funo visual influenciam o desempenho da leitura e (4) Identificar o impacto das variveis que determinam o desempenho da leitura. Foi recolhida uma amostra de convenincia com 672 crianas do 1 ciclo do ensino bsico de 11 Escolas do Concelho de Lisboa com idades compreendidas entre os 6 e os 11 anos (7,691,19), 670 encarregados de educao e 34 Professores. Para recolha de dados, foram utilizados trs instrumentos: 2 questionrios de perguntas fechadas, avaliao da funo visual e prova de avaliao da leitura com 34 palavras. Aps observadas, as crianas foram classificadas em dois grupos: funo visual normal (FVN=562) e funo visual alterada (FVA=110). Identificou-se uma prevalncia de 16,4% de crianas com FVA. No teste de leitura, estas crianas apresentaram um menor nmero de palavras lidas corretamente (FVA=31,00; FVN=33,00; p<0,001) e menor preciso (FVA=91,18%; FVN=97,06%; p<0,001). Esta tendncia tambm foi observada na comparao entre os 4 anos de escolaridade. As crianas com funo visual alterada mostraram uma tendncia para a omisso de letras e a confuso de grafema. Quanto fluncia (FVA=24,71; FVN=27,39; p=0,007) esta foi inferior nas crianas com FVA para todos os anos de escolaridade, exceto o 3 ano. As crianas com hipermetropia (p=0,003) e astigmatismo (p=0,019) no corrigido leram menos palavras corretamente (30,00; 31,00) e com menor preciso (88,24%; 91,18%) que as crianas sem erro refrativo significativo (32,00; 94,12%). A performance escolar classificada pelos professores foi inferior nas crianas com FVA e mais de necessitavam de medidas de apoio especial na escola. No se verificaram diferenas significativas na performance da leitura das crianas com FVA por grupos de habilitaes dos encarregados de educao. Verificou-se que o risco de ter um desempenho na leitura alterado superior [OR=4,29; I.C.95%(2,49;7,38)] nas crianas que apresentam FVA. Relativamente ao 1 ano de escolaridade, o 2, 3 e 4 anos apresentam um menor risco de ter um desempenho na leitura alterado. As variveis mtodo de ensino, habilitaes dos encarregados de educao, tipo de escola (pblica/privada), idade do Professor e nmero de anos de experincia do Professor, no foram fatores estatisticamente significativos para explicar a alterao do desempenho na leitura, quando o efeito da funo visual se encontra contemplado no modelo. Um mau desempenho na leitura foi considerado nas crianas que apresentaram uma preciso inferior a 90%. Este indicador pode ser utilizado para identificar crianas em risco, que necessitam de uma observao Ortptica/Oftalmolgica para confirmao ou excluso da existncia de alteraes da funo visual. Este trabalho constitui um contributo para a identificao de crianas em desvantagem educacional devido a anomalias da funo visual tratveis, propondo um modelo que pretende orientar os professores na identificao de crianas que apresentem um baixo desempenho na leitura.
Resumo:
INTRODUO: Estudos prvios, com tcnicas de imagem, documentam de forma consistente a existncia de alteraes da substncia branca cerebral relacionadas com o envelhecimento (ASBRE). Tais alteraes podero ter um papel importante no declnio funcional do idoso, reflectindose sobretudo no desempenho motor e cognitivo, com repercusso evidente na prtica clnica. Apesar disso, a caracterizao em definitivo dos fentipos clnicos e da evoluo das ASBRE continua por esclarecer, possivelmente pelas dificuldades metodolgicas de que se reveste o seu estudo, incluindo: a adequao das baterias neuropsicolgicas, a utilizao de amostras de doentes com diferentes graus de severidade e de envolvimento regional, as limitaes das diferentes escalas e a sensibilidade dos diferentes mtodos de imagem. A Ressonncia Magntica (RM) de difuso tem revelado grande sensibilidade para as alteraes isqumicas, admitindose que poder permitir uma melhor caracterizao das ASBRE e deste modo possibilitar uma correlao mais precisa com as variveis cognitivas e motoras, permitindo avaliar ainda a substncia branca aparentemente normal (SBAN). OBJECTIVOS: Descrever a evoluo imagiolgica das ASBRE no intervalo de um ano e analisar a sua expresso clnica e impacto funcional; identificar factores preditivos de progresso das ASBRE e de declnio funcional associado. Descrever a expresso clnica e perfil evolutivo dos doentes com ASBRE com envolvimento preferencial da regio parietooccipital; comparar este grupo de doentes com os doentes com ASBRE, sem envolvimento preferencial desta regio. Medir os coeficientes de difuso aparente (CDA), utilizando regies de interesse (RDI), em diferentes localizaes da substncia branca, incluindo substncia branca lesada e SBAN, descrever sua evoluo temporal no intervalo de um ano e determinar suas correlaes clnicas e imagiolgicas. MTODOS: Utilizando uma amostra de convenincia, foram estudados 30 doentes, com mais de 65 anos, sem incapacidade funcional ou com incapacidade mnima, avaliada pela escala de actividades instrumentais da vida diria (IADL), apresentando ASBRE em TC. Foi utilizado um protocolo exaustivo de avaliao clnica (com particular destaque para as funes motoras e cognitivas) e imagiolgica, em dois momentos de avaliao separados por um ano de intervalo (t0 e t1). As ASBRE foram avaliadas com escalas visuais, escala ARWMC e escala de Fazekas, e os doentes foram estudados em funo do grau de severidade (ligeiro versus moderado a grave na escala de Fazekas) e de um envolvimento preferencial posterior (definido como 2 ou mais pontos na escala ARWMC na regio parietooccipital por comparao com a regio frontal). Os CDA foram avaliados mediante estudo de RDI, na substncia branca frontal lesada (SBFL) e SBAN frontal, parietooccipital e dos pednculos cerebelosos. Para verificar diferenas na ordem de distribuio das variveis foi usado o teste de MannWhitney e para comparao de propores, o teste exacto de Fisher. Na comparao entre a avaliao em t0 e t1 foi usado o teste Wilcoxon Signed Ranks na comparao da distribuio da ordem das variveis e o teste McNemar na anlise de frequncias. Na anlise correlacional foram utilizados os testes de T para variveis emparelhadas e as correlaes entre estas foram efectuadas com o coeficiente de correlao de Spearman ou de Pearson. O trabalho foi aprovado pela Comisso de tica do hospital onde foi realizado e todos os doentes includos assinaram um consentimento informado. RESULTADOS: A idade mdia da populao estudada foi 72,5 anos (17 doentes eram do sexo masculino). No final de um ano, 1 doente tinha falecido e 3 doentes no completaram a avaliao imagiolgica. Registouse uma progresso significativa das ASBRE segundo a escala ARWMC (t0: 8,37 / t1: 9,65 ; p<0,001). Na anlise funcional, motora e cognitiva, no houve um agravamento significativo. Avaliando os doentes em t0 e t1 segundo o grau de severidade das ASBRE, o grupo com atingimento moderado a grave (ASBRE2) comparado com o grupo com atingimento ligeiro (ASBRE1) apresentava: maior extenso de leso da substncia branca (ARWMC t0: 11,9 / 4,8 ; p<0.001 ; t1: 14,0 / 5,9 ; p<0,001); tendncia a pior desempenho funcional (IADL t0: 90,7 / 99,2 ; p=0,023; t1: 86,4 / 96,7 ; p=n.s.) e motor (SPPB t0: 9,8 / 10,3 ; p=n.s. ; t1: 9,5 / 10,5 ; p=0,058); tendncia a maior compromisso do humor (Escala Cornell t0: 6,7 / 3,5 ; p=0,037; t1: 6,2 / 4,5 ; p=n.s.). Analisando a evoluo, de t0 para t1, de cada um dos grupos (ASBRE2 e ASBRE1) registouse: aumento da extenso da leso da substncia branca em ambos (ASBRE2: 12,0 / 14,0;z=2,687 ; p=0,007; ASBR1: 4,8 / 5,9 ; z=2,724 ; p=0,006); variao no significativa funcional e motora; tendncia ao agravamento em ambos na prova de Cancelamento de dgitos (ASBRE2: 17,5 / 17,4 ; p=n.s. ; ASBRE1: 19,9 / 16,9 ; z=2,096 ; p=0,036);tendncia melhoria em ambos no MMS (ASBRE2: 25,7 / 27,5 ; z=2,155 ; p=0,031; ASBRE1: 27,5 / 28,2 ; p=n.s). Avaliando os doentes em t0 e t1 em funo do padro de distribuio das ASBRE, os doentes com um envolvimento preferencial posterior (ASBREP) comparados com os restantes (ASBREnP), apresentavam: maior extenso da leso (ARWMC t0: 10,8 / 6,9 ; p=0,025; t1: 12,9 / 7,6 ; p=0,011); diferenas no significativas no desempenho motor; tendncia a melhor desempenho na prova dos Labirintos (t0: 8,1 / 11,8 ; p=0,06; t1: 8,7 / 9,5 ; p=n.s.) e Cancelamento de dgitos (t0: 20,9 / 17,4 ; p=0,045; t1: 18,5 / 16,3 ; p=n.s.); tendncia a maior compromisso depressivo na GDS (t0: 5,0 / 3,68 ; p=n.s. ; t1: 5,7 / 3,3 p=0,033). Analisando o perfil evolutivo de t0 para t1, registouse: aumento da extenso da leso nos dois grupos (ASBREP: 10,8 / 12,9 ; z=2,555 ; P=0,011; ASBREnP: 6,4 / 7,6 ; z=2,877 ; p=0,04); variao em sentidos diferentes com melhoria funcional no grupo ASBREP (91,0 / 95,5 ; z=0,926 ; p=0,036) e agravamento no grupo ASBREnP (96,7 / 89,8 ; z=2,032 ; p=0,042); variao sem sentidos diferentes, com agravamento significativo no grupo ASBREnP no item estao de p do SPPB (ASBREP 3,8/3,9 p=n.s.; ASBREnP 3,9/3,6; z=2,236 ; p=0,025); tendncia melhoria nos dois grupos no MMS (ASBREP: 27,2 / 28,2 ; p=n.s.; ASBREnP: 26,3 / 27,7 ; z=2,413 ; p=0,016) e tendncia em sentidos diferentes no Trail Making, com eventual melhoria no grupo ASBREP (113,9 / 91,6 ; p=n.s.) e agravamento no grupo ASBREnP (113,7 / 152,0 ; z=2,155 ; p=0,031). Na anlise da imagem, utilizando a escala ARWMC e o estudo dos CDA, na avaliao transversal na incluso, a comparao entre as pontuaes mdias da escala ARWML nas diferentes regies mostrava diferenas significativas (F=39,54 , p<0,0001). A anlise comparativa posthoc de Bonferroni mostrou valores significativamente mais altos para as regies frontais e parietooccipitais (p<0,0001). Os valores mdios dos CDA eram significativamente diferentes entre regies (F=44,56; p<0,0001), sendo mais altos na SBFL (p<0,0001). No existia diferena significativa entre os valores registados na SBAN nas regies frontais e parietooccipitais. As pontuaes regionais da escala ARWMC e os valores mdios dos CDA correlacionavamse todos de forma positiva. A pontuao da escala ARWMC na regio frontal correlacionavase significativamente com os valores do CDA da SBFL (r=0,467 ; p=0,012). Existia tendncia para uma correlao positiva entre as pontuaes da escala ARWMC na regio frontal e os valores mdios dos CDA na SBAN frontal (r=0,276 ; p=0,155). As pontuaes da escala ARWMC e os CDA correlacionavamse de forma positiva com a idade e com a tenso arterial (TA). Foram encontradas correlaes significativas entre: idade e SBAN frontal (r=0,440 ; p=0,019); TA diastlica e SBFL (r=0,386 ; p=0,034); TA sistlica e SBAN Parietooccipital (r=0,407 ; P=0,032). Na avaliao motora e cognitiva, dado elevado nmero de variveis, foi efectuada uma anlise de factor principal. Registouse uma tendncia global negativa na correlao entre as pontuaes da escala visual na regio frontal, os valores dos CDA, e o desempenho motor e cognitivo. Na anlise evolutiva, (n=19), registouse variao significativa dos CDA, com aumento na SBFL (Direita: z=2,875 ; p=0,004 ; Esquerda: z=2,113 ; p=0,035) e diminuio na SBAN dos pednculos cerebelosos (Direita: z=2,094 ; p=0,036 ; Esquerda: z=1,989 ; p=0,047). Foi observada uma correlao negativa entre a variao do CDA na SBAN dos pednculos cerebelosos e na SBFL contralateral (SBAN pednculo cerebeloso Esquerdo / SBFL Direita: r=0,133 ; p=n.s.; SBAN pednculo cerebeloso Direito / SBFL Esquerda: r=0,561 ; p=0,012). Os valores dos CDA direita correlacionavamse de forma positiva com a velocidade da marcha (r=0,562 ; p=0,012). CONCLUSES: A progresso das ASBRE pode ser observada com uma escala visual detalhada no intervalo de um ano. Contudo, o eventual agravamento da incapacidade funcional, motora e cognitiva, no parece ser aprecivel em igual intervalo de tempo. A maior severidade das ASBRE associase a uma tendncia para um maior compromisso funcional, motor e possivelmente do humor. A questo da progresso em escalas simplificadas, de um estdio ligeiro para um estdio moderado a grave, no elucidada pelos resultados do presente trabalho. Os doentes com um envolvimento preferencial da regio parietooccipital podero constituir um subgrupo distinto que, apesar de ter maior extenso de leso, parece ter um melhor desempenho motor e cognitivo. O perfil evolutivo destes doentes parece igualmente ser distinto, no se observando a tendncia ao agravamento funcional, motor e cognitivo (sobretudo em provas de funo executiva) que se encontra nos restantes doentes. A anlise transversal na incluso, utilizando uma escala visual e o estudo dos CDA, sugere que a severidade das ASBRE se correlaciona com o compromisso motor e cognitivo, bem como com a idade e com a TA. Uma maior vulnerabilidade da substncia branca frontal leso vascular parece ter um papel importante no compromisso motor e na disfuno executiva, (essencialmente custa do compromisso da ateno), possivelmente associada desconexo dos circuitos frontosubcorticais. A anlise dos CDA sugere que isso vlido igualmente para a SBAN e sublinha que, as imagens de RM convencional podero no traduzir a verdadeira extenso da leso e consequentemente do compromisso motor e cognitivo. A relao entre a progresso da doena vascular em leses frontais constitudas e a reduo do CDA no pednculo cerebeloso contralateral poder estar associada a um pior desempenho motor. A disrupo dos circuitos frontocerebelosos, determinando hipometabolismo e diminuio da perfuso no cerebelo, poder ser responsvel pela diminuio do CDA no cerebelo. ABSTRACT INTRODUCTION: Previous studies, with new imaging techniques, have consistently documented the presence of agerelated white matter lesions (ARWML), emphasizing their role in agerelated functional decline, mainly related to motor and cognitive impairment, and inherent consequences in clinical practice. However clinical significance of ARWML remains to be elucidated, probably on account of methodological difficulties such as: specific neuropsychological batteries, utilization of samples with different degrees of severity and regional involvement, utilization of different imaging scales and different sensitivity of imaging techniques. Recently, Diffusion Weighted Magnetic Ressonance imaging (DWI) has shown a higher sensitivity to ischemic lesions, suggesting it might be superior for characterization of ARWML, allowing more precise correlation with motor and cognitive variables, and evaluating also normal appearing white matter (NAWM). OBJECTIVES: To describe imagiologic evolution of ARWML within one year interval and to analyse its clinical and functional significance. To identify predictors of ARWML progression and associated functional impairment. To describe clinical characteristics and evolution profile of patients with predominantly posterior lesions; to compare this group of patients with patients without predominantly posterior lesions. To study average Apparent Diffusion Coeficcients (ADC) in different white matter regions using regions of interest (ROI); to analyse their evolution profile and to determine their clinical and imagiologic correlations. METHODS: A sample of 30 patients older than 65 years, without functional impairment or with minimal impairment, according to the Instrumental Activities of Daily Lliving scale, with ARWML on CT scan, were studied in a crosssectional design. An extensive clinical(with detailed motor and cognitive evaluation) and imagiologic protocol was applied in two oneyear interval separate moments (t0 and t1). ARWML were studied using visual scales, ARWMC and Fazekass scale, and patients were studied according to degree of severity (Fazekas scale mild versus moderate / severe) and preferential involvement of the posterior region (defined as 2 or more points in the ARWMC scale in the parietooccipital region compared with frontal region). Evaluation of ADC was performed using ROI in frontal lesioned white matter (FLWM) and NAWM (frontal, parietooccipital and cerebellar regions). To study differences in the distribution of variables the MannWhitney test was used and to compare proportions the exact Fisher Test was used. To compare temporal evolution profile between t0 and t1, the Wilcoxon Signed ranks Test was used to analyse the distribution of variables and the Mc Nemar Test to analyse frequencies. Correlation analysis was performed using Spearman or Pearson tests. The study was approved by the local Ethics Committee and all patients signed an informed consent. RESULTS: Mean age was 72.5 years (17 patients were male). By the end of the study, one patient was dead and 3 patients did not undergo brain imaging. There was a higher extent of ARWML evaluated with the ARWMC scale (t0: 8.37 / t1: 9.65 ; p<0.001). Functional, motor and cognitive performance did not progress significantly. Evaluating patients in t0 and t1 according to the degree of severity (Fazekas scale), the moderate / severe group of patients (WML2), compared with the mild group (WML1), showed: higher extent of lesion (ARWMC scale t0: 11.9 / 4.8 ; p<0.001 ; t1: 14.0 / 5.9 ; p<0.001); tendency to worse functional (IADL t0: 90.7 / 99.2 ; p=0.023; t1: 86.4 / 96.7 ; p=n.s.) and motor (SPPB t0: 9.8 / 10.3 ; p=n.s. ; t1: 9.5 / 10.5 ; p=0.058) performance; tendency to higher depressive scores (Cornell Scale t0: 6.7 / 3.5 ; p=0.037; t1: 6.2 / 4.5; p=n.s.). Analysing the evolution profile from t0 to t1 of each group (WML2 and WML1), there was a higher extent of lesion (ARWMC scale) in both (WML2: 12.0 / 14.0; z=2.687 ; p=0.007; WML1: 4.8 / 5.9 ; z=2.724 ; p=0.006); nonsignificant variation in functional and motor performances; tendency to worse performance on the Digit Cancelling (WML2: 17.5 / 17.4 ; p=n.s. ; WML1: 19.9 / 16.9 ; z=2.096 ; p=0,036) and to better performance on the MMS (WML2: 25.7 / 27.5 ; z=2.155 ; p=0.031; WML1: 27.5/ 28.2 ; p=n.s). Evaluating patients in t0 and t1 according to the regional distribution of ARWML, patients with predominantly posterior lesions (WMLP) compared with the rest of the group (WMLnP), showed: higher extent of lesion (ARWMC scale t0: 10.8 / 6.9 ; p=0.025; t1:12.9 / 7.6 ; p=0.011); non significant differences on motor evaluation; tendency to a better performance on Maze (t0: 8.1 / 11.8 ; p=0.06; t1: 8.7 / 9.5 ; p=n.s.) and Digit cancelling (t0: 20.9 / 17.4 ; p=0.045; t1: 18.5 / 16.3 ; p=n.s.) tests;tendency to higher scores on GDS (t0: 5.0 / 3.68 ; p=n.s. ; t1: 5.7 / 3.3 p=0.033). Analysing the evolution profile from t0 to t1 of each group (WMLP and WMLnP), there was: higher extent of lesion (ARWMC scale) in both groups (WMLP: 10.8 / 12.9 ;z=2,555 ; P=0,011; WMLnP: 6.4 / 7.6 ; z=2.877; p=0.04); variation in different directions with better functional performance in the group WMLP (91.0 / 95.5 ;z=0.926 ; p=0.036) and worse in WMLnP (96.7 / 89.8 ; z=2.032 ; p=0.042); variation in different directions with worse motor performance in one SPPB item (total stands) in the group WMLnP (WMLP 3.8/3.9 p=n.s.; ASBREnP 3.9/3.6; z=2.236 ; p=0.025);tendency to improvement in both groups in MMS (WMLP: 27.2 / 28.2 ; p=n.s.; WMLnP:26.3 / 27.7 ; z=2.413 ; p=0.016); tendency to a variation in different directions in the Trail Making Test, with possible improvement in the group WMLP (113.9 / 91.6 ;p=n.s.) and worsening in the group WMLnP (113.7 / 152.0 ; z=2.155 ; p=0.031). Imaging analysis in the inclusion, using the ARWMC scale and ADC evaluation, showed significant differences in different regions (F=39.54, p<0.0001). Comparative posthoc Bonferroni analysis showed significantly higher scores in the frontal and parietooccipital regions (p<0.0001. ADC values were significantly different between regions (F=44.56; p<0.0001), being higher in FLWM (p<00001). There was no significant difference between ADC in NAWM in frontal and parietooccipital regions. ARWMC scores and ADC values correlated positively. Significant correlations were found between frontal ARWMC score and FLWM ADC values (r=0.467 ; p=0.012). ARWMC scores and ADC values correlated positively with age and blood pressure. Significant correlations were: age and frontal NAWM (r=0.440 ; p=0.019); Diastolic blood pressure and FLWM (r=0.386 ; p=0.034); sistolic blood pressure and parietooccipital NAWM (r=0.407 ; P=0.032). Due to the higher number of motor and cognitive variables a preliminary study was done, using principal component analysis. A global tendency to a negative correlation was found between ARWMC scores, ADC values and motor and cognitive performances. Evolutive analysis of ADC (n=19), showed a significant variation, with higher values in t1 in FLWM (Right: z=2.875 ; p=0.004 ; Left: z=2.113 ; p=0.035) and lower values in t1 in cerebellar NAWM (Right: z=2.094 ; p=0.036 ; Left: z=1.989 ; p=0.047). A negative correlation was found between ADC variation in cerebellar NAWM and contralateral FLWM (Left cerebellar NAWM / Right FLWM: r=0.133 ; p=n.s.; Right cerebellar NAWM/ Left FLWM: r=0.561 ; p=0.012). ADC values on the right correlated positively with walking speed (r=0,562 ; p=0,012). CONCLUSIONS: Progression of ARWML can be documented with a detailed visual scale in a one year interval. However, functional, motor and cognitive impairment, do not seem to progress significantly within the same period. A higher severity of ARWML is associated with a tendency to a worse functional and motor performance (and possibly to higher scores in depression scales). The issue of progression in a simplified visual scale from a mild to a moderate / severe degree of ARWML is not further elucidated. Patients with predominantly posterior lesions may be a subset of ARWML patients, with a different profile, that despite higher extent of lesion, seem to fair better than the rest of the group, namely with better performance on motor and cognitive tests. Evolution profile of this subset of patients also seems to be different, without a clearcut tendency to worsening functional, motor and cognitive (particularly for executive function tests) performance that is observed in the rest of the group. Imaging analysis, with a visual scale and ADC evaluation, suggests that severity of ARWML correlates negatively with cognitive and motor performance and positively with age and blood pressure. A higher vulnerability of frontal white matter to vascular disease seems to play an important role in motor and cognitive dysfunction, mainly determined by impairment of attention skills associated with frontalsubcortical disconnection. DWI results, suggest that this may also be true for NAWM, underlining that conventional MR images may not represent the true extent of cognitive decline. The relation between vascular disease progression inside frontal lesions and ADC reduction in contralateral cerebellar peduncles, may be associated with a worse motor performance. Disruption of frontocerebellar cicuits, with associated regional hypometabolism, may be responsible for the reduction of cerebellar ADC.
Resumo:
RESUMO: Objectivos 1. Avaliar a morbilidade urinria e sexual secundria braquiterapia prosttica com implante de I125. 2. Avaliar a influncia da hormonoterapia neoadjuvante e adjuvante na morbilidade urinria e sexual secundria braquiterapia(I125). 3. Avaliar a influncia da associao da radioterapia externa na morbilidade urinria e sexual secundria braquiterapia(I125). 4. Avaliar a morbilidade urinria dos doentes com contra-indicao relativa (prstatas volumosas, IPSS elevado).Material e mtodos De Setembro de 2000 a Dezembro de 2004 foram recrutados 204 doentes com o diagnstico de carcinoma da prstata localizado (T1 e T2) ou localmente avanado (T3) e expectativa de vida superior a 10 anos. Foram submetidos a braquiterapia, com implante transperineal de Iodo 125 (I125) em monoterapia ou combinada com hormonoterapia e/ou radioterapia externa (tratamento trimodal). Definiram-se diversos sub-grupos de pacientes, consoante algumas caractersticas habitualmente referidas como factores de risco para a morbilidade do tratamento de braquiterapia prosttica, com o objectivo de analisar a sua influncia sobre a morbilidade urinria e sexual: Grupo 1: Braquiterapia em monoterapia (MONO) versus braquiterapia associada a radioterapia externa (BCOMB) Grupo 2: Prstatas volumosas (>50ml) versus prstatas no volumosas (<50ml)Grupo 3: Braquiterapia associada a hormonoterapia (HORM) versus braquiterapia sem hormonoterapia (NHORM)Grupo 4: IPSS elevado versus IPSS baixo Avaliou-se a evoluo do IPSS, QoL, taxa de RTU-P e reteno urinria ps implante, e evoluo do BSFI durante todo o perodo de seguimento. Resultados Grupo 1: Para o grupo MONO o IPSS iniciou-se com 7.1, sofreu agravamento para 16.1 e 15.9 ao primeiro e terceiro meses. Aos 12 meses, o IPSS desceu para 10.1 enquanto que, aos 18 e 24 meses, o IPSS foi de 7.3 e 5.8. O grupo BCOMB iniciou com IPSS de 9.4. Sofreu agravamento ligeiro e pouco acentuado at aos 6 meses (IPSS de 14). A evoluo do IPSS foi, ento, flutuante com IPSS de 5.9 aos 12 meses e 9.5 aos 18 meses. Aos 24 meses apresentava IPSS de 6.7. A taxa de reteno urinria (6.4% e 0%) e de RTU-P (2.0% e 0%) foram semelhantes nos grupos MONO e BCOMB, respectivamente (p=0.375 e p=1). A evoluo da qualidade das ereces foi semelhante nos dois grupos excepto aos 6 meses em que MONO apresentou o valor 6 e BCOMB 3.7 (p=0.029). A percentagem de doentes potentes foi significativamente inferior nos primeiros 6 meses aps a braquiterapia para o grupo BCOMB relativamente ao grupo MONO: 36%74%; 33%73%; 33%75%. Aps os 6 meses os grupos foram homogneos. Grupo 2: O IPSS evoluiu nas prstatas <50ml e >50ml de 79 para 15-19 ao primeiro ms e 15-18 ao 3. ms. Apenas ao primeiro ms que as diferenas no IPSS foram significativas (p=0.061). Aps o 3. ms os dois grupos foram semelhantes: IPSS de 8 e 12 ao 12. ms e 5.7 e 6 ao 24. ms. As taxas de reteno urinria e de RTU-P foram semelhantes (p=0.054 e p=0.286) Grupo 3: A evoluo do IPSS, taxas de reteno urinria e de RTU-P foram sobreponveis em ambos os grupos. A evoluo da lbido, ereces, percentagem de doentes potentes, ejaculao, incmodo e satisfao foi significativamente inferior no grupo HORM relativamente ao grupo N HORM apenas ao primeiro ms (valores de p<0.0001; <0.0001; < 0.0001; 0.009 e 0.002 respectivamente) Grupo 4: A evoluo do IPSS nos doentes com IPSS elevado foi a seguinte: 22.17(0M); 19.5(1M); 20.5(3M); 15.3(6M); 15.7(12M); 11(18M); 8(24M) A evoluo do IPSS nos doentes com IPSS baixo foi a seguinte: 5.9(0M); 15.3(1M); 14.9(3M); 12.2(6M); 8.9(12M); 7.2(18M), 5.5(24M) As taxas de RTU-P (2.8% e 0%) e reteno urinria (5.1% e 5.9%) foram semelhantes em ambos os grupos de doentes (p=1). Concluses 1. A radioterapia intersticial da prstata com implante transperineal e ecoguiado de Iodo 125 frequentemente acompanhada de morbilidade urinria transitria e de intensidade moderada. A Morbilidade consiste em sintomatologia do aparelho urinrio baixo (LUTS lower urinary tract symptoms) que, na maioria dos doentes, sofre um agravamento mximo do primeiro ao 3. ms. Segue-se uma melhoria ligeira at ao 6. ms que mais acentuada da em diante. Por volta do 12. e 18. ms, a maior parte dos doentes apresenta sintomatologia urinria muito semelhante que apresentava antes do tratamento. Aps o 18. ms, os doentes mantm uma melhoria da sintomatologia urinria para alm da que apresentavam previamente ao implante. As taxas de reteno urinria e de resseco transuretral prosttica aps o implante de braquiterapia so muito baixas, inferiores a 10%. 2. A associao da braquiterapia prosttica com radioterapia externa adjuvante influencia a evoluo da sintomatologia urinria: o aparecimento da sintomatologia urinria mais lento, demorando 6 meses a atingir o seu valor mximo que, por sua vez, de intensidade menos acentuada do que quando a braquiterapia utilizada em monoterapia. 3. O volume prosttico superior a 50 ml no influencia a morbilidade urinria. 4. A teraputica hormonal, neoadjuvante e adjuvante, no influencia a sintomatologia urinria. 5. Os doentes com sintomatologia urinria prvia muito acentuada no sofrem agravamento da referida sintomatologia. Pelo contrrio, apresentam uma melhoria de sintomas urinrios desde o primeiro ms, e que se mantm ao longo dos 24 meses de seguimento, apresentando, no final deste perodo, sintomatologia urinria ligeira e muito inferior que apresentavam antes do implante. As taxas de reteno urinria e RTU-P aps a braquiterapia so semelhantes s que ocorrem nos doentes assintomticos previamente ao implante. 6. A vida sexual est preservada, em mais de 70% dos casos, ao fim dos 24 meses de seguimento. No entanto, imediatamente aps o primeiro ms de seguimento, ocorre uma diminuio ligeira da qualidade das ereces que se mantm, sem melhoria ou agravamento, durante todo o perodo de seguimento. A hormonoterapia afecta todos os parmetros da vida sexual, embora de forma apenas temporria. Aps a suspenso da teraputica hormonal este grupo de doentes recupera a actividade sexual e apresenta-se idntico ao grupo de doentes que no foram sujeitos a essa teraputica.----------------ABSTRACT: Objectives 1. To assess urinary and sexual morbility after prostatic brachytherapy with the implant of I125 seeds. 2. To assess the influence of neoadjuvant and adjuvant hormone therapy in urinary and sexual morbility after prostatic brachytherapy with the implant of I125 seeds. 3. To assess the effects, on urinary and sexual morbility, of associating external radiotherapy after prostatic brachytherapy with the implant of I125 seeds. 4. To assess the urinary morbility in patients with relative contraindications (voluminous prostates, high IPSS). Material and Methods From September, 2000 to December, 2004 a total of 204 patients were recruited with a diagnosis of localized (T1 and T2) or locally advanced (T3) carcinoma of the prostate and a life expectancy in excess of 10 years. The patients underwent brachytherapy with transperineal seed implant of iodine (I125) as a monotherapy or in combination with hormone therapy and/or external radiotherapy (trimodal treatment). With the aim of evaluating the treatments influence on urinary and sexual morbility, a number of patient sub-groups were defined in accordance with certain characteristics normally mentioned as morbility risk factors for prostatic brachytherapy treatment: Group 1: Brachytherapy as monotherapy (MONO) versus brachytherapy in combination with external radiotherapy (BCOMB) Group 2: Voluminous prostates (>50ml) versus non- voluminous prostates (<50ml) Group 3: Brachytherapy in combination with hormone therapy (HORM) versus brachytherapy without hormone therapy (NHORM)Group 4: High IPSS versus a low IPSS. The evolution of the IPSS, QoL, TURP rate and post-implant urinary retention as well as the BSFI were assessed throughout the entire follow-up period. Results Group 1: For the MONO group the IPSS began at 7.1, and then rose to 16.1 and 15.9 in the first and third months, respectively. At month 12, the IPSS had dropped to 10.1 and at month 18 and 24 the IPSS was registered at 7.3 and 5.8, respectively. The BCOMB group started out with an IPSS of 9.4. It underwent a slight and little-significant rise until month 6 (IPSS at 14). The evolution of the IPSS then began to fluctuate from an IPSS of 5.9 at month 12 and 9.5 at month 18. At month 24 we registered an IPSS of 6.7. The urinary retention rate (6.4% and 0%) and TURP rate (2.0% e 0%) were similar to those of the MONO and BCOMB groups, respectively (p=0.375 and p=1). The evolution regarding the quality of erections was similar for the two groups except at 6 months when the MONO group displayed a value of 6 and the BCOMB group 3.7 (p=0.029). The percentage of sexually potent patients was significantly lower in the first six months after brachytherapy for the BCOMB group when compared with the MONO group: 36%74%; 33%73%; 33%75%. After six months, the results became more consistent. Group 2: IPSS results evolved in <50ml and >50ml prostates from 79 to 15-19 in the first month and from 15-18 after the third month. It was only in the first month that the differences in the IPSS were significant (p=0.061). After the third month, the two groups displayed similar outcomes: IPSS 8 and 12 at month 12 and 5.7 and 6 at month 24. Urinary retention and TURP rates were similar (p=0.054 e p=0.286). Group 3: IPSS evolution and rates of urinary retention and TURP were identical in both groups. Figures regarding libido, erections, percentage of sexually potent patients, ejaculation, discomfort and sexual satisfaction were always significantly lower for the HORM group, when compared to the NHORM group in the first month only (values of p<0.0001; <0.0001; <0.0001; 0.009 e 0.002, respectively). Group 4: IPSS evolution in patients with a high IPSS was as follows: 22.17(0M); 19.5(1M); 20.5(3M); 15.3(6M); 15.7(12M); 11(18M); 8(24M) IPSS evolution in patients with a low IPSS was as follows: 5.9(0M); 15.3(1M); 14.9(3M); 12.2(6M); 8.9(12M); 7.2(18M), 5.5(24M)TURP rates (2.8% e 0%) and those for urinary retention (5.1% e 5.9%) were similar in both patient groups (p=1). Conclusions 1. Interstitial radiotherapy of the prostate with transperineal, ultrasound-guided implant of Iodine-125 seeds is often followed by transitory urinary morbility of moderate intensity. The morbility involves symptoms of the lower urinary tract which, in most cases are at their worst from the first to the third months. There is a slight improvement up to the sixth month, at which point improvement becomes more accentuated. Around months 12 or 18, most patients display urinary symptoms that are very similar to those noted before treatment. After month 18, patients urinary symptoms continue to improve past the point they displayed prior to the implant. Urinary retention rates and those for transurethral resection of the prostate are very low (below 10%), after brachytherapy seed implant. 2. The combination of prostatic brachytherapy and adjuvant external radiotherapy affects the evolution of urinary symptoms: the appearance of urinary symptoms is much slower, taking six months to peak, and is less intense than when brachytherapy is employed as the only means of treatment. 3. The fact that the prostate displays a volume greater than 50 ml does not influence urinary morbility. 4. Neoadjuvant and adjuvant hormone therapy do not influence urinary symptomology. 5. Patients with severe, preexisting symptoms of the urinary tract do not experience a worsening of those symptoms. On the contrary, they exhibit an improvement in urinary symptoms as of the first month. This improvement continues for the 24 months, after which patients display symptoms of the urinary tract that are slight and a noticeable improvement over the urinary complaints registered before the implant. Urinary retention and TURP rates subsequent to brachytherapy are similar to those registered for asymptomatic patients. 6. The patients sexual performance is maintained in more than 70% of the cases, as noted after 24 months of follow-up. However, immediately after the first follow-up month there is a lessening in the quality of erections that continues, without improving or worsening, for the whole follow-up period. Hormone therapy affects all the parameters of sexual performance, albeit temporarily. After suspending hormone therapy, this group recovered with regard to sexual performance, and showed itself to be identical to the group of patients that had not undergone hormone therapy.-------------------RESUM:Objectives 1. valuer la morbilit urinaire et sexuelle aprs la realisation la curiethrapie de la prostate avec implant de I125. 2. valuer l influence de la thrapie hormonale noadjuvante et adjuvante en ce qui concerne la morbilit urinaire et sexuelle aprs la ralisation de la curiethrapie (I125). 3. valuer linfluence de lassociation de la radiothrapie externe dans la morbilit urinaire et sexuelle aprs la ralisation de la curiethrapie (I125). 4. valuer la morbilit urinaire des malades avec des contre indications relatives (prostates volumineuses, IPSS lev). Matriel et mthodologie De Septembre 2000 Dcembre 2004, on a recrut 204 patients ayant pour diagnostique un carcinome de la prostate localis (T1 et T2) ou localement avanc (T3) et dont lexpectative de vie tait de plus de 10 ans. Ils ont t soumis au traitement de la curiethrapie avec limplantation transprinal de liode 125 (I125) en monothrapie ou en traitement combin avec une thrapie hormonale et/ou radiothrapie externe (traitement trimodale). Il y a eu plusieurs sous-catgories de patients, et cela dpend de quelques caractristiques normalement considres comme des facteurs risque en ce qui concerne la morbilit du traitement de la curiethrapie de la prostate, et lobjective tant danalyser son influence sur la morbilit urinaire et sexuelle. Groupe 1: Curiethrapie en traitement unique (MONO) par rapport la curiethrapie associe au traitement externe (BCOMB). Groupe 2: Prostates volumineuses (>50ml) par rapport au prostates qui ne sont pas volumineuses (<50ml). Groupe 3: Curiethrapie associe au traitement hormonale (HORM) par rapport la curiethrapie sans traitement hormonale (NHORM). Groupe 4: IPSS lev par rapport au IPSS diminu. Nous avons valu levolution du IPSS, Qualit de vie, le taux de RTU-P et la retention de lurine aprs limplant, BSFI pendant toute la priode du traitement. Rsultats Groupe 1: Pour le groupe MONO lIPSS a commen avec un taux de 7.1, et les patients ont souffert dun empirement allant jusqu 16.1 et 15.9 pendant le premier et le troisime mois. 12 mois aprs lIPSS diminua jusqu 10.1 18 mois le taux ft de 7.3 et 24 mois il diminua encore jusqu atteindre 5.8. Le groupe BCOMB commena avec un taux dIPSS de 9.4. Ils souffrirent un empirement lgr et peu accentu jusquaux 6 premiers mois (IPSS de 14). Lvolution de lIPSS tait fluctuante allant de 5.9 12 mois et 9.5 18 mois. 24 mois, lIPSS tait de 6.7. Le taux de retention de lurine (6.4% et 0%) et de la RTU-P (2.0% et 0%) taient simmilaires dans les groupes MONO et BCOMB respectivement (p=0.375 et p=1). L volution de la qualit des rections ft semblable dans les 2 groupes except le groupe MONO qui prsenta une valeure de 6 6 mois et le groupe BCOMB qui prsenta une valeure de 3.7 (p=0.029). Le pourcentage des malades sexuellement puissants a t significativement infrieur pendant les 6 premiers mois depuis la curiethrapie pour le groupe BCOMB si on le compare au groupe MONO: 36%74%; 33%73%; 33%75%. Aprs cette priode, les groupes erent des rsultats homognes. Groupe 2: L IPSS a volu dans les prostates <50ml et >50ml de 79 jusqu 15-19 pendant le premier mois et jusqu 15-18 au 3me mois. Cest seulement pendant le premier mois que les diffrences de lIPSS ont t significatives (p=0.061). Aprs le 3me mois les deux groupes ont eu des rsultats semblables: IPSS 8 et 12 12. mois et 5.7 et 6 24. mois. Le taux de retention de lurine et de la RTU-P ont t simmilaires (p=0.054 e p=0.286). Groupe 3: Levolution de l IPSS, les taux de retention de lurine et de la RTU-P pourraient se surposer pour les deux groupes. Lvolution de la libido, des rections, le pourcentage des malades sexuellements puissants, lincommodit et la satisfaction ont t toujours significativement infriures dans le groupe HORM par rapport au groupe NHORM ds le premier mois (valeurs de p <0.0001; <0.0001; < 0.0001; 0.009 et 0.002 respectivement) Groupe 4: Lvolution de l IPSS pour les malades ayant un IPSS lev ft ainsi: 22.17(0M); 19.5(1M); 20.5(3M); 15.3(6M); 15.7(12M); 11(18M); 8(24M)Lvolution de l IPSS pour les malades ayant un IPSS diminu ft ainsi:5.9(0M); 15.3(1M); 14.9(3M); 12.2(6M); 8.9(12M); 7.2(18M), 5.5(24M) Le taux de RTU-P (2.8% e 0%) et de retention de lurine (5.1% et 5.9%) ont t semblables dans les 2 groupes de malades (p=1). Conclusions 1. La radiothrapie interstitielle de la prostate avec implant transprinal de liode 125 est frquamment acompagne dune morbilit urinaire transitoire et dintensit modre. La morbilit consiste dune symptomatologie de lapparil urinaire infrieure qui, dans la plupart des malades, empire gravement du premier au troisime mois. La situation samliore lgrement jusquau 6me mois, lamlioration tant plus accentue partir de l. Autour du 12me jusquau 18me mois, la majorit des malades prsente une symptomatologie urinaire qui se ressemble beaucoup celle quils avaient avant le traitement. Aprs le 18me mois lamlioration de la symptomatologie urinaire est constante par rapport celle quils prsentaient avant limplant. Le taux de retention de lurine et de RTU-P aprs limplant de la curiethrapie sont trs basses, au dessus de 10%. 2. Lassociation de la curiethrapie de la prostate avec la radiothrapie externe adjuvante a une influence sur lvolution de la symptomatologie urinaire: lapparition des symptmes est plus lente, prenant jusqu 6 mois pour atteindre son niveau maximum, qui son tour, a une intensit moins accentue que lorsque la curiethrapie est utilise en monothrapie. 3. Le volume de la prostate suprieure 50 ml na pas dinfluence sur la morbilit urinaire. 4. La thrapie hormonale, noadjuvante et adjuvante, na pas dinfluence sur la symptomatologie urinaire. 5. Les malades ayant une symptomatologie urinaire pralable et trs accentue ne souffrent pas dempirement de leur situation. Au contraire, ils prsentent une amlioration des symptmes urinaires partir du premier mois et ceci se maintient tout au long des 24 mois que dure le traitement, ayant la fin de cette priode une symptomatologie urinaire lgre et beaucoup plus basse que celle quils prsentaient avant limplant. Le taux de retention de lurine et de la RTU-P aprs la curiethrapie est simmilaire celui que les malades qui nont pas de symptmes prsentent avant limplant. 6. La vie sexuelle est prserve dans plus du 70% des cas la fin de la priode de traitement (24 mois). Entretemps, immdiatement aprs le premier mois dtude, on note une lgre diminution de la qualit des rections qui se maintient sans amlioration ou empirement tout au long du traitement. Le traitement base dhormones affecte tous les paramtres de la vie sexuelle, mais de faon temporaire. Aprs la suspension de la thrapie hormonale ce groupe de malades rcupre lactivit sexuelle et se prsente de faon gale au groupe de malades qui nont pas t soumis ce traitement.
Resumo:
RESUMO - As doenas crnicas so responsveis pela maior parte das mortes a nvel global e em Portugal, e condicionam uma carga importante de incapacidade, utilizao de cuidados e despesa em sade. O consumo de tabaco e de bebidas alcolicas, a alimentao, e a actividade fsica, determinantes comuns a muitas doenas crnicas, esto associados a escolhas e a comportamentos potencialmente evitveis. O conhecimento sobre a sua ocorrncia conjunta comea agora a ser valorizado como elemento estratgico na elaborao de polticas, planos e programas de sade que visam prevenir e controlar a doena crnica. Os princpios comuns para a interveno sobre estes factores reforam a pertinncia do seu conhecimento e utilizao em intervenes efectivas. A epidemiologia da ocorrncia conjunta destes factores desconhecida na populao portuguesa. O presente estudo visa contribuir para aumentar e promover o conhecimento sobre a ocorrncia e a distribuio conjunta dos quatro principais determinantes de sade relacionados com comportamentos na populao portuguesa, tomados nos seus nveis de risco, e tem como objectivos: 1) caracterizar as distribuies, isoladas e conjuntas, daqueles factores em nveis de risco; 2) construir perfis demogrficos e sociais da sua ocorrncia conjunta; 3) quantificar a relao desses perfis com indicadores de estado de sade, designadamente incapacidade fsica de curta durao, e de utilizao de cuidados. Para atingir estes objectivos foi utilizada a base de dados gerada pelo Inqurito Nacional de Sade realizado em 2005 e 2006 a uma amostra aleatria, probabilstica, representativa da populao residente em Portugal. Estudaram-se dados relativos s pessoas com idade igual ou superior a 15 anos que responderam aquele inqurito durante o terceiro trimestre do trabalho de campo, perodo que incluiu todas as variveis de interesse para o trabalho. A anlise foi estratificada segundo categorias de oito variveis demogrficas e sociais (sexo, grupo etrio, estado civil de facto, nvel de escolaridade, ocupao, grupo profissional e situao face profisso). Apenas o clculo das medidas de associao e de impacte entre o nmero de determinantes em nveis de risco, por um lado, e a alterao do estado de sade, e utilizao de cuidados de sade, por outro, foi ajustado para potenciais variveis interferentes. A prevalncia da ocorrncia conjunta dos quatro determinantes, e as suas associaes, foram analisadas atravs de trs mtodos: 1) clculo do nmero de factores conjuntos nos grupos demogrficos e sociais mencionados; 2) clculo da razo entre as frequncias observadas e esperadas de cada factor, e suas combinaes; 3) clculo das Odds Ratio OR atravs de mtodos de regresso logstica. Para o estudo do impacte dos diferentes perfis de ocorrncia dos determinantes sobre indicadores do estado de sade e da utilizao de cuidados de sade foram calculadas as fraces etiolgicas do risco, na populao exposta e na populao total, visando a estimativa dos correspondentes ganhos potenciais mximos, em caso de interveno. Os resultados revelaram que os quatro determinantes ocorriam em nveis de risco de forma diferente em cada um dos sexos, bem como nos diferentes grupos de idade, escolaridade e estado civil. Ocorriam, tambm, de forma diferente nos grupos de ocupao e profisso, afectando de forma mais ntida, geralmente, os grupos menos favorecidos. O factor mais frequente era a actividade fsica em nvel insuficiente para gerar benefcios de sade, presente em 60% da populao (IC95%: 57,7%; 62,1%), seguido pelo consumo de tabaco (21,4%; IC95%: 20,0%; 22,9%), consumo de risco de bebidas alcolicas (9,2%; IC95%: 8,2%; 10,4%) e alimentao no saudvel (8,5%; IC95%: 7,5%; 9,5%). Mais de metade da populao revelava a presena de um daqueles factores em nveis de risco (51,8%; IC95%: 50,2%; 53,4%). Seguia-se 16,4% da populao com dois (IC95%: 15,2%; 17,7%); 3,4% com trs (IC95%: 2,8%; 4,0%); e 0,3% com quatro factores (IC95%: 0,2%; 0,6%). A prevalncia simultnea de dois ou trs factores era, geralmente, maior na populao masculina, excepto nos mais jovens (15 a 19 anos) e idosos (85 e mais anos). A ausncia dos quatro factores em nveis de risco, ou a presena de um deles, eram, geralmente, mais frequentes na populao feminina. A presena de um factor era mais elevada entre a populao viva, em especial masculina, (70,4%; IC95%: 59,3%; 79,5%), na populao feminina sem nvel de ensino (60,2%; IC95%: 55,2%; 65,0%), na populao reformada, nos grupos profissionais mais diferenciados, e no grupo dos trabalhadores por conta prpria e empregadores. A presena de dois, ou mais, factores era mais frequente na populao masculina, na populao separada, ou divorciada, na populao mais instruda, entre os desempregados, entre os grupos profissionais mais diferenciados e entre os trabalhadores por conta de outrem. A hierarquizao das combinaes possveis da presena dos quatro determinantes em nveis de risco, efectuada segundo a razo entre os seus valores observados (O) e esperados (E), revelou padres diferentes entre os sexos. Enquanto no sexo masculino o consumo de tabaco, lcool e a alimentao no saudvel surgiam com razes O/E elevadas, de forma isolada, no sexo feminino, estes factores ocorriam em conjunto mais frequentemente que o esperado (razes O/E superiores a 1,0). O consumo de tabaco estava associado de forma directa e significativa com o consumo de risco de bebidas alcolicas, e com a alimentao no saudvel, em ambos os sexos. A associao entre o consumo de risco de bebidas alcolicas e a actividade fsica insuficiente era inversa no conjunto da populao, assim como na masculina, mas no na feminina. O valor mais elevado de OR para as associaes entre os quatro determinantes de sade em nveis de risco observou-se na populao feminina, em que a possibilidade de se verificar consumo de risco de bebidas alcolicas era cerca de 2,9 vezes superior entre as mulheres fumadoras comparativamente s no fumadoras (OR = 2,89; IC95%: 1,98; 4,20). Esta associao era um pouco mais fraca na populao masculina, embora estatisticamente significativa (OR = 2,20; IC95%: 1,61; 3,01). Foi notria a ausncia de associaes estatisticamente significativas entre a actividade fsica insuficiente para gerar benefcios de sade e as diferentes combinaes de outros determinantes, embora as estimativas pontuais dessas associaes se revelassem positivas. O consumo de tabaco e a alimentao no saudvel revelaram as associaes mais fortes com as diferentes combinaes dos outros determinantes, sendo o valor mais elevado o da associao entre o consumo de tabaco e a presena conjunta dos outros trs determinantes (OR = 4,28; IC95%: 1,85; 9,88), situao idntica verificada no caso do consumo de risco de bebidas alcolicas (OR = 2,30; IC95%: 1,26; 4,19) e no caso da alimentao no saudvel (OR = 2,52; IC95%: 1,33; 4,78). O nmero mdio de dias de incapacidade nas duas semanas anteriores no diferia significativamente entre os grupos da populao com diferente nmero de determinantes, globalmente, e em cada um dos sexos. O nmero mdio de consultas mdicas nos trs meses anteriores era significativamente maior na populao com um ou mais factores em nveis de risco (2,19 consultas; IC95%: 2,10; 2,28), comparativamente populao sem estes determinantes em nveis de risco (1,97 consultas; IC95%: 1,86; 2,08). Esta diferena verificava-se, tambm, na populao feminina, mas no na masculina. Da anlise do risco atribuvel, assumindo a causalidade dos determinantes, pode afirmarse que se o nmero de factores em nveis de risco fosse totalmente controlado, (isto se a prevalncia das pessoas com esses factores passasse a ser nula), poder-se-ia, no mximo, evitar que cerca de 32,4% das pessoas com trs ou mais determinantes em nveis de risco sofressem incapacidade de curta durao em nvel superior mdia populacional nas duas semanas anteriores. Este ganho era maior no sexo masculino, em que a reduo mais elevada se estimou em 76,0%, no caso dos homens com dois determinantes (Fraco Atribuvel nos Expostos = 76,0%; IC95%:70,4%; 81,6%). Considerando a prevalncia de conjuntos de determinantes na populao total, era igualmente entre os homens com dois factores que se observava o potencial mximo de reduo do nmero de dias de incapacidade (Fraco Atribuvel na Populao = 8,4%; IC95%: 6,3%; 10,5%). Em relao utilizao de cuidados de sade, a interveno sobre o grupo da populao exposto a um determinante ofereceria uma reduo potencial mxima de 41,9% do nmero de pessoas que reportaram quatro ou mais consultas mdicas, reduzindo o volume destes utilizadores muito frequentes consultas mdicas (Fraco Atribuvel nos Expostos = 41,9%; IC95%: 39,9%; 43,9%). Este potencial mximo de preveno revelou o valor mais elevado na populao feminina com presena conjunta de dois determinantes (Fraco Atribuvel nos Expostos = 54,3%; IC95%: 52,8%; 55,8%). Considerando a populao total, o potencial mximo de reduo na utilizao muito frequente de consultas mdicas observou-se na populao feminina com um determinante em nvel de risco (Fraco Atribuvel na Populao = 33,5%; IC95%: 31,9%; 35,1%), sendo menor na populao de ambos os sexos (Fraco Etiolgica na Populao = 27,7%; IC95%: 26,5%; 28,8%). A origem auto referida dos dados analisados pode ter enviesado os resultados, no sentido da subestimao das frequncias obtidas. A paucidade de dados epidemiolgicos com base em marcadores biolgicos ou biomtricos que permitam caracterizar esses factores na populao no permite a validao destes dados. A presena, em nveis de risco, de pelo menos um determinante de sade relacionado com comportamentos em mais de metade da populao portuguesa, assim como a distribuio da presena conjunta de dois, trs e quatro desses determinantes respectivamente em cerca de 16,4%, 3,4% e 0,3% da populao, est de acordo com padres observados noutros pases, e evidencia a pertinncia deste primeiro estudo, assim como a necessidade de integrao do conhecimento sobre a epidemiologia da ocorrncia conjunta de determinantes de sade prevenveis no planeamento da sade em Portugal. Os diferentes padres de ocorrncia conjunta nos dois sexos aconselham a incluso de critrios de gnero na traduo e operacionalizao desse conhecimento em intervenes de Sade Pblica e na prossecuo da investigao do tema. As associaes directas entre o consumo de tabaco, o consumo de risco de bebidas alcolicas e a alimentao no saudvel reforam a pertinncia da abordagem por conjuntos de factores nas intervenes de Sade Pblica. Os elevados valores de associao entre consumo de tabaco, consumo de lcool em nveis de risco, alimentao no saudvel, e a presena conjunta dos restantes factores reforam esta concluso. A ausncia de associaes significativas entre a actividade fsica insuficiente e os outros trs factores pode ter sido condicionada pela dificuldade na medio vlida daquele factor atravs de inquritos por entrevista. A elevada e crescente prevalncia deste factor colocao, para mais, no topo de uma agenda de investigao em sade, a concretizar em Portugal. No caso da utilizao de cuidados, embora o impacte da reduo dos nveis de exposio a conjuntos de factores, em funo da sua prevalncia na populao, fosse menor do que o estimado apenas nos expostos, ele era, ainda assim, elevado, indicando a sua utilidade no desenho de estratgias de aumento da efectividade dos cuidados de sade e da administrao em Sade Pblica, atravs da interveno sobre grupos de determinantes.
Resumo:
RESUMO - Introduo: Os problemas do sono, designadamente a insnia, os sintomas de insnia, os padres de sono inadequados e a sonolncia diurna, so frequentes na adolescncia. Estes problemas esto frequentemente associados a mltiplos fatores, entre os quais estilos de vida e fatores ambientais, e apresentam consequncias significativas na vida do adolescente e posteriormente na idade adulta. O sono e as suas perturbaes deveriam constituir uma preocupao para os profissionais da sade e da educao com o objetivo de tornar os hbitos de sono saudveis num estilo de vida - com benefcios calculveis como os associados a outros estilos de vida saudveis (alimentao e exerccio fsico). Em Portugal, os estudos sobre problemas do sono em adolescentes so escassos, bem como as intervenes individuais e comunitrias no mbito da higiene do sono. Os objetivos desta investigao foram estimar a prevalncia de insnia e de sintomas de insnia em adolescentes, identificar fatores de risco e protetores dos sintomas de insnia, analisar as repercusses dos sintomas de insnia, caracterizar os padres de sono dos adolescentes do distrito de Viseu e elaborar uma proposta de interveno destinada promoo da higiene do sono adaptada s caractersticas dos adolescentes do distrito de Viseu. Mtodos: Realizou-se um estudo transversal onde se avaliaram alunos de vinte e seis escolas pblicas do terceiro ciclo e secundrio do distrito de Viseu, durante ano letivo 2011/2012. A recolha dos dados foi efetuada atravs de um questionrio autoaplicado e respondido pelos alunos em sala de aula. Foram considerados elegveis para participar no estudo todos os alunos que frequentassem entre o 7. e o 12. ano de escolaridade e tivessem idades entre os 12 e os 18 anos. Dos 9237 questionrios distribudos recolheu-se 7581 (82,1%). Foram excludos da anlise os questionrios relativos a adolescentes com idade inferior a 12 ou superior a 18 anos e os questionrios devolvidos por preencher. A amostra global foi constituda por 6919 adolescentes, sendo 3668 (53,2%) do sexo feminino. A insnia foi definida com base na presena, no ms prvio, dos sintomas de insnia definidos nos critrios do DSM-IV (dificuldade em adormecer, dificuldade em manter o sono, acordar muito cedo e ter dificuldade em voltar a adormecer e sono no reparador) com uma frequncia de pelo menos trs vezes por semana e associados a consequncias no dia-a-dia. A qualidade de vida foi avaliada com recurso escala de qualidade de vida SF-36; a sintomatologia depressiva atravs do Inventrio de Depresso de Beck para adolescentes (BDI-II) e a sonolncia diurna utilizando a Escala de Sonolncia de Epworth (ESE). Para responder ao ltimo objetivo foi elaborada uma proposta de interveno individual e comunitria no mbito da higiene do sono. A proposta resulta da evidncia cientfica, dos resultados da presente investigao e de reunies com profissionais da sade e da educao. Resultados: No total da amostra, a prevalncia de insnia foi de 8,3% e de sintomas de insnia foi de 21,4%. A prevalncia de insnia foi superior no sexo feminino (10,1% vs. 5,9%; p<0,001) assim como a prevalncia de sintomas de insnia (25,6% vs. 15,8%; p<0,001). Individualmente, todos os sintomas foram mais prevalentes no sexo feminino, sendo a diferena estatisticamente significativa (p<0,001). Em mdia os adolescentes dormiam, durante a semana, 8:041:13 horas. A prevalncia de sono insuficiente (< 8 horas) foi de 29%. Apenas 6,4% dos adolescentes indicaram que se deitavam todas as noites mesma hora. A prevalncia de sintomatologia depressiva foi de 20,9% (26,0% nas raparigas e 15,1% nos rapazes, p<0,001). A prevalncia de sonolncia diurna foi de 33,1%, apresentando o sexo feminino um risco superior (OR=1,40; IC95%: 1,27-1,55). A prevalncia de sintomatologia depressiva e de sonolncia diurna foi superior entre os adolescentes com sintomas de insnia (48,2% vs. 18,8%, p<0,001 e 42,4% vs. 33,0%, p<0,001, respetivamente). Os adolescentes com sintomas de insnia apresentavam igualmente pior qualidade de vida. Em relao a outras repercusses no dia-a-dia, foram os adolescentes com sintomas de insnia que referiam mais vezes sentir dificuldade em levantar-se de manh, acordar com cefaleias, acordar cansado e recorrer a medicao para dormir. Nos rapazes os sintomas de insnia associaram-se com o IMC. Aps o ajustamento para o sexo e idade com recurso regresso logstica verificou-se uma associao entre sintomas de insnia e sexo feminino [OR ajustado(idade)= 1,82; IC95%: 1,56-2,13], idade 16 anos [OR ajustado(sexo)= 1,17; IC95%: 1,01-1,35], residncia urbana (OR ajustado= 1,30; IC95%: 1,04-1,63), consumo de caf (OR ajustado= 1,40; IC95%: 1,20-1,63), consumo de bebidas alcolicas (OR ajustado= 1,21; IC95%: 1,03-1,41) e sintomatologia depressiva (OR ajustado= 3,59; IC95%: 3,04-4,24). Quanto escolaridade dos pais, verificou-se uma reduo do risco com o aumento da escolaridade dos pais (5-6 ano OR ajustado= 0,82; IC95%: 0,64- 1,05; 7-12 ano OR ajustado= 0,77; IC95%: 0,61-0,97; >12 ano OR ajustado= 0,64; IC95%: 0,47-0,87). Aps uma anlise multivariada, o modelo preditivo para a ocorrncia de sintomas de insnia incluiu as variveis sexo feminino, viver em meio urbano, consumir caf e apresentar sintomatologia depressiva. Este modelo apresenta uma especificidade de 84,2% e uma sensibilidade de 63,6%. O sono insuficiente associou-se, aps ajuste para o sexo e idade, com o ano de escolaridade, estado civil dos pais, determinados estilos de vida (consumo de caf, tabagismo, consumo de lcool, consumo de outras drogas, sair noite, presena de TV no quarto e nmero de horas despendido a ver televiso e no computador), latncia do sono, sesta > 30 minutos, horrios de sono irregulares e com a toma de medicamentos para dormir. Os resultados deste estudo constituem um diagnstico de situao relativamente aos problemas de sono em adolescentes no distrito de Viseu. Tendo por base os princpios da Carta de Ottawa relativamente promoo da sade, a proposta elaborada visa a implementao de estratgias de preveno agrupadas em intervenes individuais, comunitrias e sobre os planos curriculares. As intervenes baseiam-se na utilizao das tecnologias da informao e comunicao, no contexto da nova arquitetura na esfera pblica da sade conducente aos sistemas personalizados de informao em sade (SPIS). Concluses: Registou-se uma elevada prevalncia de insnia e sintomas de insnia entre os adolescentes do distrito de Viseu, superior no sexo feminino. A presena de sintomas de insnia esteve associada, sobretudo, a determinados estilos de vida e ausncia de higiene do sono. Os problemas de sono em adolescentes, devido sua frequncia e repercusses, devem constituir uma preocupao em termos de sade pblica e constituir uma prioridade nas estratgias de educao para a sade. Os 9 princpios da interveno delineada visam uma abordagem preventiva de problemas de sono - atravs da ao conjunta de profissionais da sade e da educao, de elementos da comunidade e com o indispensvel envolvimento dos adolescentes e da famlia -, procurando instituir os hbitos de sono saudveis como um estilo de vida.
Resumo:
RESUMO - Introduo: Os distrbios osteomioarticulares envolvem diversas condies donde se destacam a lombalgia e a escoliose, a primeira considerando o fato que a sua prevalncia tem vindo a aumentar em adolescentes consistindo num problema crescente de sade pblica que envolve custos indiretos e a escoliose pela ausncia de estudos nacionais. Diversos fatores fsicos, genticos, mecnicos, comportamentais e ambientais podem estar envolvidos na patognese das lombalgias e escolioses. O ambiente escolar, incluindo as posturas adotadas pelos alunos e o transporte das mochilas escolares, e alguns hbitos de estilos de vida constituem fatores que podem contribuir para o desenvolvimento destes distrbios osteomioarticulares. Este estudo tambm aborda o estado ponderal, nomeadamente o excesso de peso e a obesidade, pois este referido frequentemente como um potencial fator de risco destes distrbios osteomioarticulares (apesar de ainda apresentar controvrsia na literatura), alm de ser, por si s, atualmente considerado como um dos mais graves problemas de sade pblica a nvel mundial. Objetivos do estudo: (1) determinar a prevalncia pontual, anual e ao longo da vida de lombalgia, assim como a prevalncia de escoliose em adolescentes da regio do Algarve; (2) identificar os fatores associados ao desenvolvimento destes distrbios osteomioarticulares; (3) determinar a prevalncia de excesso de peso e de obesidade e explorar a sua eventual associao com a prevalncia de lombalgia e escoliose em adolescentes; (4) comparar os resultados obtidos nos diferentes mtodos antropomtricos (ndice de massa corporal - IMC, medio das pregas cutneas e circunferncia abdominal) e verificar a sua concordncia. Material e mtodos: O desenho deste estudo foi de natureza observacional, analtico e transversal. O estudo foi aprovado pela Comisso de tica da Administrao Regional de Sade do Algarve, pela Direo Regional de Educao do Algarve, pela Direo-Geral de Inovao e de Desenvolvimento Curricular, Ministrio da Educao e Cincia, e pelas Direes dos Agrupamentos de Escolas que participaram do projeto. A amostra incluiu 966 adolescentes da regio do Algarve, sul de Portugal, com idades compreendidas entre os 10 e 16 anos (12,241,53 anos), sendo 437 (45,2%) do sexo masculino e 529 (54,8%) do feminino. O mtodo de amostragem foi aleatrio estratificado, com base nos concelhos da regio do Algarve, assumindo que poderia existir heterogeneidades geogrficas. Os instrumentos de medida foram aplicados num nico momento (2011/2012) e incluram o Questionrio de Lombalgia e Hbitos Posturais para caracterizar a presena de lombalgia e os hbitos posturais adotados pelos alunos em casa e na escola, o escolimetro para avaliar a presena de escoliose, a balana, o estadimetro (sendo posteriormente calculado o IMC), o adipmetro e a fita mtrica. A anlise dos dados incluiu tcnicas de estatstica descritiva, grficas e analticas aplicadas todas as variveis em estudo. Para determinar a associao entre as variveis do estudo foi utilizada a estatstica inferencial, nomeadamente o teste de independncia do Qui-quadrado. Para analisar as correlaes entre as medidas obtidas com os mtodos antropomtricos (na sua forma quantitativa), foi utilizado o coeficiente de Spearman. A influncia das diversas variveis na presena de lombalgia foi aferida atravs de regresses logsticas binrias, sendo os resultados apresentados como odds ratios brutos e ajustados e respetivos intervalos de confiana. Resultados: O presente estudo revelou uma elevada prevalncia de lombalgia (anual: 47,2%; pontual: 15,7%; ao longo da vida: 62,1%). As raparigas apresentaram 2,05 de probabilidade de apresentar lombalgia comparativamente aos rapazes (IC 95%: 1,58-2,65; p<0,001), assim como os alunos com idades mais avanadas (13-16 anos) comparativamente aos mais novos (10-12 anos) que tiveram 1,54 de chances (IC 95%: 1,19-1,99; p=0,001). Os alunos que indicaram adotar uma postura de sentado com a coluna vertebral posicionada incorretamente apresentaram 2,49 de probabilidade de revelar lombalgia (IC 95%: 1,91-3,24; p<0,001), os alunos que afirmaram se posicionar de forma inadequada para assistir televiso ou jogar videojogos tiveram a probabilidade de 2,01 (IC 95%: 1,55- 2,61; p<0,001) e aqueles que adotaram a postura de p incorretamente tiveram 3,39 de chance de apresentar lombalgia (IC 95%: 2,19-5,23; p<0,001). A escoliose esteve presente em 41 (4,2%) alunos. As raparigas apresentaram a maior prevalncia (4,5% versus 3,9%) do que os rapazes e o mesmo foi observado nas raparigas que apresentaram a menarca tardia (8,6% versus 3,3%) e os que foram classificados como magros (7,1%), no sendo no entanto estas diferenas estatisticamente significativas. Relativamente prevalncia de excesso de peso e obesidade, os valores variaram de 31,6%, 61,4% e 41,1% de acordo com a medio do IMC, pregas cutneas e circunferncia abdominal, respetivamente. Os valores obtidos com a avaliao dos trs mtodos antropomtricos apresentaram um elevado alto grau de correlao entre o IMC e as pregas cutneas (p<0,001; r=0,712), entre o IMC e circunferncia abdominal (p<0,001; r=0,884) e entre a circunferncia abdominal e as pregas cutneas (p<0,001; r=0,701). Concluses: O presente estudo revelou valores de prevalncia de lombalgia semelhante a estudos anteriores sendo que os alunos com idade mais avanada, ou do sexo feminino ou aqueles que adotavam a postura sentada e de p de forma inadequada ou os que transportavam indevidamente a mochila escolar apresentaram a maior prevalncia. Quanto presena de escoliose, observou-se uma baixa prevalncia no sendo verificada nenhuma associao significativa com os fatores analisados. Relativamente ao estado ponderal, verificou-se uma elevada prevalncia de excesso de peso e obesidade, com a utilizao dos trs mtodos antropomtricos: IMC, medio das pregas cutneas e circunferncia abdominal, tendo sido verificado um elevado grau de correlao entre estes trs mtodos antropomtricos. Este estudo contribuiu para determinar a magnitude destes distrbios osteomiarticulares nesta populao especfica, assim como seus possveis fatores associados. De acordo os resultados obtidos no presente estudo, torna-se necessrio aes de interveno nas escolas, envolvendo no somente os alunos, mas toda a comunidade escolar, com o objetivo de preveno destes distrbios osteomioarticulares atravs da promoo de hbitos de vida saudvel.
Resumo:
RESUMO - Introduo: A prevalncia de obesidade apresenta valores preocupantes em todas as idades e reconhecida pela Organizao Mundial da Sade como um importante problema de sade pblica. Diversos estudos mostram que a sua prevalncia tem aumentado significativamente nas ltimas dcadas, particularmente nos pases industrializados. O objectivo da presente investigao foi calcular a prevalncia de excesso de peso e de obesidade em adolescentes do distrito de Viseu. Mtodos: Realizmos um estudo transversal onde avalimos os alunos de vinte e seis das quarenta e oito escolas pblicas do terceiro ciclo e secundrio do distrito de Viseu, frequentadas por um total de 23 895 alunos, do 7.o ao 12.o ano. A recolha dos dados foi efectuada atravs de um questionrio auto-aplicado e respondido pelos alunos em sala de aula. Dos 8768 questionrios distribudos recolhemos 7644 (87,2%). Foram excludos da anlise os questionrios sem informao para o sexo e para a idade. Ficmos com uma amostra global de 7563 adolescentes, sendo 4117 (54,4%) do sexo feminino. O excesso de peso e a obesidade foram avaliados utilizando o ndice de massa corporal (IMC) calculado pela razo entre o peso auto declarado em quilogramas e o quadrado da altura, em metros, tambm auto declarada (kg/m2). Definimos excesso de peso para valores compreendidos entre o percentil 85 e 95, obesidade para um percentil superior ou igual a 95, e excesso de peso e obesidade para um percentil superior ou igual a 85. Resultados: No total da amostra, a prevalncia de excesso de peso de 13,7%, superior no sexo masculino (16,0% vs. 11,6%). A prevalncia de obesidade de 3,4%, superior no sexo masculino (4,2% vs. 2,8%). A prevalncia de excesso de peso e obesidade de 17,1%, superior no sexo masculino (20,2% vs. 14,4%). Os concelhos situados a norte do distrito de Viseu apresentam prevalncias superiores, de excesso de peso (15,9% vs. 13,0%, OR = 1,3; IC95% 1,1-1,5), de obesidade (4,5% vs. 3,6%, OR = 1,3; IC95% 1,0-1,7) e de excesso de peso e obesidade (19,1% vs. 15,7%, OR = 1,3; IC95% 1,1-1,4). A prevalncia de excesso de peso e obesidade superior entre os adolescentes com o ndice de aglomerao superior a um. Concluses: Regista-se uma elevada prevalncia de excesso de peso e de obesidade, superior no sexo masculino, com diferenas geogrficas significativas.
