Desigualdades socioeconómicas na utilização de cuidados de saúde na população com 65 ou mais anos de idade em Portugal : dados do 4.º Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006

RESUMO - INTRODUÇÃO: A equidade em cuidados de saúde constitui uma prioridade das políticas de saúde, tendo vários estudos descrito uma iniquidade que geralmente favorece os indivíduos com maior rendimento e nível educacional. Este estudo visa caracterizar as desigualdades socioeconómicas na utilização de cuidados de saúde na população com 65 ou mais anos de idade, dadas as suas características, maior vulnerabilidade e crescente peso demográfico na população. METODOLOGIA: Através de dados do INS, procedeu-se à análise univariada e multivariada por regressão linear múltipla para avaliação das desigualdades socioeconómicas na utilização de cuidados de saúde em 8698 indivíduos. RESULTADOS: Identifica-se um padrão de desigualdade na utilização de cuidados de saúde – indivíduos com maior rendimento e nível de escolaridade utilizam em média mais consultas de especialidade; ocorrendo o inverso nas consultas de CSP. Com ajustamento pela necessidade, através do estado de saúde auto-reportado, observa-se um padrão de iniquidade no sexo masculino relativamente às consultas em geral e consultas de CSP. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES: A iniquidade na utilização de cuidados de saúde, apesar de não constituir a única causa, pode determinar maior iniquidade em saúde, pelo que é relevante o seu estudo. Os resultados alcançados podem ser justificados pelas características do SNS, assim como pelas isenções de taxas moderadoras, rede social, outros indicadores económicos, ou ainda pelo próprio contexto de vida do individuo. Torna-se fundamental prosseguir a investigação acerca da equidade, assim como promover uma ampla reflexão sobre os desafios futuros do sistema de saúde, que permitam preservar a sua sustentabilidade e princípios fundadores.

A medição de eventos adversos hospitalares através dos dados administrativos

RESUMO - A qualidade e segurança são pilares essenciais dos sistemas de saúde modernos. A sua monitorização e avaliação tem como primeiro passo o conhecimento da realidade no que se refere aos eventos adversos que afetam os utentes. Existem diversas metodologias de medição de eventos adversos. A revisão de processos clínicos, apesar de constituir o padrão de ouro, não permite, ao contrário da análise dos dados administrativos, avaliar de forma abrangente, os episódios de internamento. Esta metodologia a partir de dados recolhidos rotineiramente em inúmeros países, como Portugal, apresenta porém diversas limitações, para as quais têm sido instituídas soluções tais como a sinalização do momento de aquisição do diagnóstico, que pela recente instituição não foi utilizada neste trabalho. Num hospital do Sistema nacional de saúde em Portugal, pela análise dos dados administrativos, determinou-se nos episódios de internamento cirúrgico uma incidência de 2,5% de eventos adversos. Comprovou-se a relação de idade, sexo masculino e admissão urgente com a sua ocorrência. Os doentes que sofreram um evento adverso apresentaram uma probabilidade de óbito bastante superior (odds ratio 12,2) e apresentaram tempos de internamento médio prolongados em cerca de vinte dias. Estes dados não são contudo ajustados para o risco do doente e das intervenções a que são sujeitos. Se forem considerados os tempos de internamento das tabelas de GDH em Portugal, o prolongamento do internamento é de 8,4 dias. A avaliação dos custos adicionais, realizada pelos dias de internamento adicionais, está condicionada à questão metodológica atrás reportada, estimando-se implicações de 1,1% a 8,8% de dias de internamento, com custos de 1.000.000 a 8.600.000 Euros. Em Portugal a monitorização sistemática da ocorrência de eventos, e consequentemente das implicações para a saúde do doente e custos financeiros, não é ainda uma realidade. A implementação do código "presente na admissão" permitirá dar o passo seguinte na utilização dos dados administrativos na compreensão do fenómeno dos eventos adversos.

Métodos estatísticos aplicados à modelação de dados oncológicos

RESUMO: A estrutura demográfica portuguesa é marcada por baixas taxas de natalidade e mortalidade, onde a população idosa representa uma fatia cada vez mais representativa, fruto de uma maior longevidade. A incidência do cancro, na sua generalidade, é maior precisamente nessa classe etária. A par de outras doenças igualmente lesivas (e.g. cardiovasculares, degenerativas) cuja incidência aumenta com a idade, o cancro merece relevo. Estudos epidemiológicos apresentam o cancro como líder mundial na mortalidade. Em países desenvolvidos, o seu peso representa 25% do número total de óbitos, percentagem essa que mais que duplica noutros países. A obesidade, a baixa ingestão de frutas e vegetais, o sedentarismo, o consumo de tabaco e a ingestão de álcool, configuram-se como cinco dos fatores de risco presentes em 30% das mortes diagnosticadas por cancro. A nível mundial e, em particular no Sul de Portugal, os cancros do estômago, recto e cólon apresentam elevadas taxas de incidência e de mortalidade. Do ponto de vista estritamente económico, o cancro é a doença que mais recursos consome enquanto que do ponto de vista físico e psicológico é uma doença que não limita o seu raio de ação ao doente. O cancro é, portanto, uma doença sempre atual e cada vez mais presente, pois reflete os hábitos e o ambiente de uma sociedade, não obstante as características intrínsecas a cada indivíduo. A adoção de metodologia estatística aplicada à modelação de dados oncológicos é, sobretudo, valiosa e pertinente quando a informação é oriunda de Registos de Cancro de Base Populacional (RCBP). A pertinência é justificada pelo fato destes registos permitirem aferir numa população específica, o risco desta sofrer e/ou vir a sofrer de uma dada neoplasia. O peso que as neoplasias do estômago, cólon e recto assumem foi um dos elementos que motivou o presente estudo que tem por objetivo analisar tendências, projeções, sobrevivências relativas e a distribuição espacial destas neoplasias. Foram considerados neste estudo todos os casos diagnosticados no período 1998-2006, pelo RCBP da região sul de Portugal (ROR-Sul). O estudo descritivo inicial das taxas de incidência e da tendência em cada uma das referidas neoplasias teve como base uma única variável temporal - o ano de diagnóstico - também designada por período. Todavia, uma metodologia que contemple apenas uma única variável temporal é limitativa. No cancro, para além do período, a idade à data do diagnóstico e a coorte de nascimento, são variáveis temporais que poderão prestar um contributo adicional na caracterização das taxas de incidência. A relevância assumida por estas variáveis temporais justificou a sua inclusão numaclasse de modelos designada por modelos Idade-Período-Coorte (Age-Period-Cohort models - APC), utilizada na modelação das taxas de incidência para as neoplasias em estudo. Os referidos modelos permitem ultrapassar o problema de relações não lineares e/ou de mudanças súbitas na tendência linear das taxas. Nos modelos APC foram consideradas a abordagem clássica e a abordagem com recurso a funções suavizadoras. A modelação das taxas foi estratificada por sexo. Foram ainda estudados os respectivos submodelos (apenas com uma ou duas variáveis temporais). Conhecido o comportamento das taxas de incidência, uma questão subsequente prende-se com a sua projeção em períodos futuros. Porém, o efeito de mudanças estruturais na população, ao qual Portugal não é alheio, altera substancialmente o número esperado de casos futuros com cancro. Estimativas da incidência de cancro a nível mundial obtidas a partir de projeções demográficas apontam para um aumento de 25% dos casos de cancro nas próximas duas décadas. Embora a projeção da incidência esteja associada a alguma incerteza, as projeções auxiliam no planeamento de políticas de saúde para a afetação de recursos e permitem a avaliação de cenários e de intervenções que tenham como objetivo a redução do impacto do cancro. O desconhecimento de projeções da taxa de incidência destas neoplasias na área abrangida pelo ROR-Sul, levou à utilização de modelos de projeção que diferem entre si quanto à sua estrutura, linearidade (ou não) dos seus coeficientes e comportamento das taxas na série histórica de dados (e.g. crescente, decrescente ou estável). Os referidos modelos pautaram-se por duas abordagens: (i)modelos lineares no que concerne ao tempo e (ii) extrapolação de efeitos temporais identificados pelos modelos APC para períodos futuros. Foi feita a projeção das taxas de incidência para os anos de 2007 a 2010 tendo em conta o género, idade e neoplasia. É ainda apresentada uma estimativa do impacto económico destas neoplasias no período de projeção. Uma questão pertinente e habitual no contexto clínico e a que o presente estudo pretende dar resposta, reside em saber qual a contribuição da neoplasia em si para a sobrevivência do doente. Nesse sentido, a mortalidade por causa específica é habitualmente utilizada para estimar a mortalidade atribuível apenas ao cancro em estudo. Porém, existem muitas situações em que a causa de morte é desconhecida e, mesmo que esta informação esteja disponível através dos certificados de óbito, não é fácil distinguir os casos em que a principal causa de morte é devida ao cancro. A sobrevivência relativa surge como uma medida objetiva que não necessita do conhecimento da causa específica da morte para o seu cálculo e dar-nos-á uma estimativa da probabilidade de sobrevivência caso o cancro em análise, num cenário hipotético, seja a única causa de morte. Desconhecida a principal causa de morte nos casos diagnosticados com cancro no registo ROR-Sul, foi determinada a sobrevivência relativa para cada uma das neoplasias em estudo, para um período de follow-up de 5 anos, tendo em conta o sexo, a idade e cada uma das regiões que constituem o registo. Foi adotada uma análise por período e as abordagens convencional e por modelos. No epílogo deste estudo, é analisada a influência da variabilidade espaço-temporal nas taxas de incidência. O longo período de latência das doenças oncológicas, a dificuldade em identificar mudanças súbitas no comportamento das taxas, populações com dimensão e riscos reduzidos, são alguns dos elementos que dificultam a análise da variação temporal das taxas. Nalguns casos, estas variações podem ser reflexo de flutuações aleatórias. O efeito da componente temporal aferida pelos modelos APC dá-nos um retrato incompleto da incidência do cancro. A etiologia desta doença, quando conhecida, está associada com alguma frequência a fatores de risco tais como condições socioeconómicas, hábitos alimentares e estilo de vida, atividade profissional, localização geográfica e componente genética. O “contributo”, dos fatores de risco é, por vezes, determinante e não deve ser ignorado. Surge, assim, a necessidade em complementar o estudo temporal das taxas com uma abordagem de cariz espacial. Assim, procurar-se-á aferir se as variações nas taxas de incidência observadas entre os concelhos inseridos na área do registo ROR-Sul poderiam ser explicadas quer pela variabilidade temporal e geográfica quer por fatores socioeconómicos ou, ainda, pelos desiguais estilos de vida. Foram utilizados os Modelos Bayesianos Hierárquicos Espaço-Temporais com o objetivo de identificar tendências espaço-temporais nas taxas de incidência bem como quantificar alguns fatores de risco ajustados à influência simultânea da região e do tempo. Os resultados obtidos pela implementação de todas estas metodologias considera-se ser uma mais valia para o conhecimento destas neoplasias em Portugal.------------ABSTRACT: mortality rates, with the elderly being an increasingly representative sector of the population, mainly due to greater longevity. The incidence of cancer, in general, is greater precisely in that age group. Alongside with other equally damaging diseases (e.g. cardiovascular,degenerative), whose incidence rates increases with age, cancer is of special note. In epidemiological studies, cancer is the global leader in mortality. In developed countries its weight represents 25% of the total number of deaths, with this percentage being doubled in other countries. Obesity, a reduce consumption of fruit and vegetables, physical inactivity, smoking and alcohol consumption, are the five risk factors present in 30% of deaths due to cancer. Globally, and in particular in the South of Portugal, the stomach, rectum and colon cancer have high incidence and mortality rates. From a strictly economic perspective, cancer is the disease that consumes more resources, while from a physical and psychological point of view, it is a disease that is not limited to the patient. Cancer is therefore na up to date disease and one of increased importance, since it reflects the habits and the environment of a society, regardless the intrinsic characteristics of each individual. The adoption of statistical methodology applied to cancer data modelling is especially valuable and relevant when the information comes from population-based cancer registries (PBCR). In such cases, these registries allow for the assessment of the risk and the suffering associated to a given neoplasm in a specific population. The weight that stomach, colon and rectum cancers assume in Portugal was one of the motivations of the present study, that focus on analyzing trends, projections, relative survival and spatial distribution of these neoplasms. The data considered in this study, are all cases diagnosed between 1998 and 2006, by the PBCR of Portugal, ROR-Sul.Only year of diagnosis, also called period, was the only time variable considered in the initial descriptive analysis of the incidence rates and trends for each of the three neoplasms considered. However, a methodology that only considers one single time variable will probably fall short on the conclusions that could be drawn from the data under study. In cancer, apart from the variable period, the age at diagnosis and the birth cohort are also temporal variables and may provide an additional contribution to the characterization of the incidence. The relevance assumed by these temporal variables justified its inclusion in a class of models called Age-Period-Cohort models (APC). This class of models was used for the analysis of the incidence rates of the three cancers under study. APC models allow to model nonlinearity and/or sudden changes in linear relationships of rate trends. Two approaches of APC models were considered: the classical and the one using smoothing functions. The models were stratified by gender and, when justified, further studies explored other sub-models where only one or two temporal variables were considered. After the analysis of the incidence rates, a subsequent goal is related to their projections in future periods. Although the effect of structural changes in the population, of which Portugal is not oblivious, may substantially change the expected number of future cancer cases, the results of these projections could help planning health policies with the proper allocation of resources, allowing for the evaluation of scenarios and interventions that aim to reduce the impact of cancer in a population. Worth noting that cancer incidence worldwide obtained from demographic projections point out to an increase of 25% of cancer cases in the next two decades. The lack of projections of incidence rates of the three cancers under study in the area covered by ROR-Sul, led us to use a variety of forecasting models that differ in the nature and structure. For example, linearity or nonlinearity in their coefficients and the trend of the incidence rates in historical data series (e.g. increasing, decreasing or stable).The models followed two approaches: (i) linear models regarding time and (ii) extrapolation of temporal effects identified by the APC models for future periods. The study provide incidence rates projections and the numbers of newly diagnosed cases for the year, 2007 to 2010, taking into account gender, age and the type of cancer. In addition, an estimate of the economic impact of these neoplasms is presented for the projection period considered. This research also try to address a relevant and common clinical question in these type of studies, regarding the contribution of the type of cancer to the patient survival. In such studies, the primary cause of death is commonly used to estimate the mortality specifically due to the cancer. However, there are many situations in which the cause of death is unknown, or, even if this information is available through the death certificates, it is not easy to distinguish the cases where the primary cause of death is the cancer. With this in mind, the relative survival is an alternative measure that does not need the knowledge of the specific cause of death to be calculated. This estimate will represent the survival probability in the hypothetical scenario of a certain cancer be the only cause of death. For the patients with unknown cause of death that were diagnosed with cancer in the ROR-Sul, the relative survival was calculated for each of the cancers under study, for a follow-up period of 5 years, considering gender, age and each one of the regions that are part the registry. A period analysis was undertaken, considering both the conventional and the model approaches. In final part of this study, we analyzed the influence of space-time variability in the incidence rates. The long latency period of oncologic diseases, the difficulty in identifying subtle changes in the rates behavior, populations of reduced size and low risk are some of the elements that can be a challenge in the analysis of temporal variations in rates, that, in some cases, can reflect simple random fluctuations. The effect of the temporal component measured by the APC models gives an incomplete picture of the cancer incidence. The etiology of this disease, when known, is frequently associated to risk factors such as socioeconomic conditions, eating habits and lifestyle, occupation, geographic location and genetic component. The "contribution"of such risk factors is sometimes decisive in the evolution of the disease and should not be ignored. Therefore, there was the need to consider an additional approach in this study, one of spatial nature, addressing the fact that changes in incidence rates observed in the ROR-Sul area, could be explained either by temporal and geographical variability or by unequal socio-economic or lifestyle factors. Thus, Bayesian hierarchical space-time models were used with the purpose of identifying space-time trends in incidence rates together with the the analysis of the effect of the risk factors considered in the study. The results obtained and the implementation of all these methodologies are considered to be an added value to the knowledge of these neoplasms in Portugal.

A lesão de isquémia/reperfusão em transplante hepático: análise genética, morfológica e correlação clínica

RESUMO: O transplante hepático ortotópico é uma terapêutica aceite para casos selecionados de falência hepática terminal. O procedimento tem-­‐se aperfeiçoado, evidenciado pelo aumento da taxa de sobrevida de 30 para 75% aos 5 anos, mas cerca de 13 a 27% dos enxertos desenvolve falência primária (PNF) ou disfunção primária (DF) após o transplante. As consequências são devastadoras para a sobrevida do doente e do enxerto. A sua etiologia é multifactorial, incluindo factores relacionados com o dador e o receptor, tempos de isquémia, agressões cirúrgicas, bem como características anatomopatológicas do enxerto. A lesão de isquémia/reperfusão mantem-­‐se como um factor de risco intra operatório, com implicações directas sobre toda a evolução do transplante : existe uma relação íntima entre a PNF e a DF, a preservação do enxerto, a lesão de isquémia/reperfusão, e a falência do transplante. Além disso, está comprovada evidência que sugere que a lesão de I/R torna um aloenxerto mais vulnerável por aumento da imunogenicidade, aumentando a probabilidade de episódios de rejeição precoce e tardia. Com base na prática clínica quotidiana do CHBPT HCC, estudaram-­‐se 54 casos de transplante hepático, agrupados segundo grupos por alocação do enxerto respectivo: Grupo 1(n=27): dador cadáver para receptor cirrótico, Grupo 2 (n=15): dador cadáver para receptor PAF, Grupo 3 (n=12): dador PAF para receptor cirrótico. Observaram-­‐se as alterações histológicas e moleculares sobre o enxerto até ao final da operação do receptor, e as suas consequências clínicas,avaliando: -­‐ As diferentes capacidades de resistência e cada enxerto à lesão de isquémia/reperfusão. -­‐ As situações em que os factores do receptor se sobrepõem às do enxerto na definição do prognóstico, e vice versa. -­‐ A relevância das lesões histológicas e moleculares precoces no tecido hepático na evolução do enxerto e do receptor. Foram colhidas biópsias por agulha dos 54 enxertos hepáticos,42 provenientes de cadáver com coração batente(morte cerebral) e 12 provenientes de dador vivo com PAF, em três tempos diferentes do processo de colheita e transplante hepático: ­‐ A primeira(T0)antes da clampagem da aorta do dador -­‐ A segunda (T1) no final da isquémia fria -­‐ A terceira (T2) após a reperfusão do enxerto, durante o encerramento da parede abdominal. A estas amostras foi extraído RNA total, convertido em cDNA por transcrição reversa e feita a análise da expressão dos genes da CTLA4, IL-­‐1β, IL-­‐4, IL-­‐6, IL-­‐13, TNF-­‐α, Perforina, Selectina, (SELE), Fas-­‐ligando, Granzima-­‐B, Heme-­‐Oxigenase 1(HO1)e Óxido Nítrico Sintetase(iNOS2A)por PCR quantitativo segundo o método do Ct comparativo, utilizando como referência a expressão dos genes da amostra não-­‐isquémica –T0. Os fragmentos de todas as biópsias foram seccionados, para envio de amostra comparativa para processamento histológico habitual, sem qualquer alteração ao protocolo seguido habitualmente na Unidade de Transplantação do Hospital Curry Cabral. A presença de alguns parâmetros histológicos definidos, como esteatose, necrose, vacuolização, congestão sinusoidal e infiltração neutrofílica, foi registada e contabilizada numa classificação numérica. O seguimento clínico e laboratorial, bem como o acompanhamento de eventuais complicações, foi registado e correlacionado com os dados das colheitas de órgãos e com os dados das biópsias. Foram consideradas as seguintes variáveis, como as mais relevantes e objectivas para a interpretação da evolução clínica, tendo sido comparadas estatisticamente com os dados recolhidos, laboratoriais e clínicos: disfunção do enxerto, 207 pós operatórias, número de internamentos igual ou superior a 2 e rejeição crónica e/ou morte do receptor. Foram identificadas características clínicas menos favoráveis, a considerar, nalgumas circunstâncias: género feminino do receptor (sobretudo associado a enxerto masculino, p=0,077), isquémia fria superior a 500 minutos (p=0,074), isquémia quente superior a 90 minutos (p=0,099). Na análise laboratorial, distinguiram-­‐se duas características histológicas desfavoráveis e irreversíveis, como índice de mau prognóstico: a necrose e a balonização (p=0,029); no painel genético escolhido neste estudo,a expressão basal de IL-­‐1β(p=0,028), de SELE p=0,013)e de FAS-­‐L (p=0,079)relacionaram-­‐se com pior prognóstico. Algumas características protectoras intrínsecas dos enxertos só se revelaram indirectamente, como menor infiltração neutrofílica e maior expressão de HO1 e de iNOS nos enxertos PAF, não tendo sido possível provar uma interferência directa nos resultados clínicos. Não se obteve expressão mensurável de genes anti-­‐ inflamatórios nas biopsias hepáticas processadas neste estudo, como a IL13 e a I 4: assim, com a metodologia utilizada, não foi possível obter um perfil de expressão genética associado a boa evolução clínica. O perfil inverso foi sugerido apenas pela expressão basal dos 3 genes mencionados (FAS-­‐L,IL-­‐1β e SELE)no mesmo painel, com o protocolo seguido neste conjunto de 54 doentes. As características do receptor sobrepuseram-­‐se às do enxerto no caso de: -­‐ diagnóstico de PAF no receptor, que determinou uma maior predisposição para a disfunção do enxerto, o que, por sua vez, determina uma menor sobrevida. No entanto, o diagnóstico de PAF no receptor exibe uma curva de sobrevida mais favorável. -­‐ receptores com um baixo balanço de risco (BAR)definiram características favoráveis para enxertos com níveis baixos e moderados de esteatose, fazendo que esta característica, definida como um risco acrescido, não só não se manifestasse clinicamente,como parecesse um factor favorável. As características do enxerto sobrepuseram-­‐se às do receptor no caso de: -­‐ tempo de isquémia fria superior a 500 minutos -­‐ balonização, necrose, FAS-­‐L,IL-­‐1β e SELE em T0 A integração dos resultados moleculares e morfológicos com a evolução clínica, realça o papel da mobilização precoce de neutrófilos nos desempenhos menos favoráveis do enxerto hepático. -------------ABSTRACT: Orthotopic liver transplantation is na accepted therapeutic procedure for selected cases of terminal liver failure. The procedure has been improved, evidenced by the rise of survival rates from 30 to 70% at 5 years, but 13 to 27% of the liver grafts develops primary non function (PNF) or primary dysfunction (PDF) after transplantation. The consequences are devastating for the survival of the patient and of the graft. Its etiology is multifactorial, including factos related with the donor and with the recipient, ischemic times, surgical aggressions, as well as the histological characteristics of the graft. The ischemia/reperfusion lesion is still an intraoperative risk factor, with direct implications in the whole transplant outcome: there is a close interrelation between PNF and DF, graft preservation, ischemia / reperfusion lesion and graft failure. Beyond his, there is proved evidence that suggests that I/R lesion turns the allograft more vulnerable by increasing its immunogenity, increasing the probability of precocious and late rejection episodes. Based on the daily clinical practice at CHBPT /HCC, 54 cases of hepatic transplantation have been studied, grouped by allocation of each graft: Group (n=27):deceased do nortocirrhotic recipient, Group 2 (n=15): deceased donor to FAP recipient, Group 3 (n=12): FAP living donor to cirrhotic recipient. The histologic and molecular changes in the liver graft were observed until the end of the recipiente operation,together with its clinical consequences, evaluating:-­‐The different capacity of resistance of each graft to the ischemia / reperfusion lesion -­‐ The situations where the recipiente factos overlap the ones of the graft, in the definition of prognosis, and vice versa.-­‐ The relevance of the precocious histologic and molecular lesions of the hepatic tissue in the clinical outcome of the graft and the recipient. Needle biopsies were obtained from 54 liver grafts, 42 deceased brain dead donors and 12 from FAP living donors, at three diferente times of the harvesting and the hepatic transplantation: The first one (T0) before clamping the donor aorta -­‐ The second one (T2) in the end of cold ischemia time -­‐ The third one (T) after the reperfusion of the graft, during the closure of the abdominal wall. Total RNAwas extracted to these samples, converted to cDNA by reverse transcription and the analysis of gene expression was made for CTLA4,IL-­‐1β,IL-­‐4,IL-­‐6,IL-­‐13,TNF-­‐α,Perforin,E Selectin (SELE),Fas-­‐ligand,Granzyme-­‐B,Heme-­‐oxigenase 1 (HO1) and Nitric Oxide Sintetase (iNOS2A) by quantitative PCR, according with the Ct comparative method, using the expression of the non ischemic sample – T0. The fragments of all the biopsies were divided, to send a comparative sample to the usual histologic processement, keeping the same usual protocol at the Transplantation Unit of Curry Cabral Hospital. The presence of some defined histologic parameters, such as steatosis, necrosis, vacuolization, sinusoidal congestion and neutrophilic infiltration, was registered and catalogued in a numeric classification. The clinical and laboratory follow-­‐up, as well as the following of eventual complications, was registered and correlated with the data from organ procurement operations and with the data from the biopsies. The following variables were considered as the most relevant and objective ones, to the interpretation of the clinical evolution, being statistically compared with the clinical and laboratorial collected data: graft dysfunction, post-­‐operative complications, number of readmissions of 2 or more and chronic rejection and /or recipiente death. There were identified some unfavorable clinical characteristics, to be considered under certain circumstances: recipiente female gender (specially associated with malegraft, p=0,077), cold ischemia time of more than 500 minutes (p=0,074), warm ischemia time of more than 90 minutes (p=0,099). In the laboratory analysis, two histologic characteristics were identified as unfavorable and irreversible, associated with bad prognosis: necrosis and balonization (p=0,029); in the gene panel selected in this study, the basal expression of IL-­‐1β (p=0,028), SELE (p=0,013) and FAS-­‐L (p=0,079)were related with worse prognosis.Some intrinsic protective characteristics of the grafts were only indirectly revealed, such as less neutrophilic infiltration and bigger expression of HO1 and iNOS in FAP grafts, being impossible to prove any direct inte ference in the clinical results. A relevant and measurable expression of the anti inflammatory genes IL13 and IL4 was not obtained: with the used methodology, it was impossible to obtain a gene expression profile associated with a favorable clinical outcome.The inverse profile was suggested only by the basal expression of the three mentioned genes (FAS-­‐L, IL-­‐ 1β e SELE) in the same gene panel, according with the followed protocol in this group of 54 patients. The characteristics of the recipient overlapped those from the graft, in the case of :-­‐ FAP diagnosis in the recipient, which determined a bigger predisposition to graft dysfunction, which by itself determines a shorter survival. However, FAP diagnosis in the recipiente depicts a more favorable survival curve. -­‐ Recipients with a low balance risk índex (BAR) defined favorable characteristics to grafts with low and moderate grades of steatosis, making that this characteristic, associated with bad prognosis, looked like a favorable factor, and with no clinical interference. The graft characteristics overlapped those from the receptor in the case of: -­‐ Cold ischemic time more than 500 minutes -­‐ Balonization, necrosis, FAS-­‐L, IL-­‐1β and SELE at T0. The integration of molecular and morphologic results with the clinical evolution, stresses the role of a precocious neutrophils mobilization in the worse outcomes of liver grafts.

Construindo novas ferramentas didáticas em matemática: professores, aula e recursos tecnológicos

Nesta dissertação pretende-se contribuir para a compreensão do papel do professor na integração de novos materiais didáticos na sua prática pedagógica, em particular dos modos como desenvolvem e aplicam ferramentas didáticas para utilizar novos recursos tecnológicos (CD-ROMs e portais web). Recorrendo ao paradigma da teoria da atividade, o problema central é a caracterização dos processos através dos quais os professores replicam, adaptam e improvisam tarefas com utilização dos recursos tecnológicos e envolve cinco objetivos: 1. Identificar os esquemas de utilização dos professores nas ações mediadas por estes recursos tecnológicos. 2. Identificar os tipos de interação entre os professores e estes recursos tecnológicos. 3. Identificar as orquestrações instrumentais que os professores utilizam quando trabalham com estes recursos tecnológicos. 4. Promover o desenvolvimento pessoal e profissional dos professores em contexto de formação contínua. 5. Refinar o protótipo de "uma ferramenta de análise de tarefas" para fornecer retorno aos professores. Para atingir estes objetivos a investigadora no papel de formadora acompanhou professores de matemática do ensino secundário português na apreciação de tarefas didáticas envolvendo o uso de novos recursos tecnológicos e na análise dos retornos (feedback) dos desempenhos didáticos depois da sua implementação na aula. Este retorno foi obtido através dos seus pares, dos formadores e da reflexão dos professores sobre as ações desenvolvidas nas aulas que ocorreu durante as sessões das ações de formação. Foi utilizada uma metodologia de cariz interpretativo. O estudo mostra que os professores planificam tarefas que integram os recursos tecnológicos e as aplicam nas aulas adequando-as aos ambientes tecnológicos das suas escolas. No entanto, revelam algumas dificuldades em interpretar os retornos. Com base na análise dos dados foi desenvolvido um instrumento de apoio à construção de ferramentas didáticas complementando um outro proposto por Brigit Pepin e que pode ser usado na autoformação ou em ações de formação contínua.

Segurança do doente e boas práticas de consentimento esclarecido na realização de exames de tomografia computorizada

RESUMO - O presente trabalho pretende centrar-se no estudo da Segurança do Doente e das boas práticas de Consentimento Esclarecido na realização de exames de Tomografia Computorizada. Nos dias de hoje, a assinatura do documento de Consentimento Esclarecido tem-se mostrado um ato banal, sem a merecida atenção que entidades de saúde, Médicos e Técnicos de Radiologia lhe deviam conceder, uma vez que os Eventos Adversos, aquando da realização de uma TC com Meio de Contraste, poderão ser vários e complicados; por outro lado, o doente muitas vezes não está preparado nem devidamente informado sobre os seus efeitos e as medidas necessárias que deverão ser acionadas para os combater. A necessidade da veiculação de uma informação capaz, de uma elucidação total para o doente pôr em prática a sua autonomia, fruto da consciência que tem dos factos, revela-se fundamental, mas para que tal aconteça é urgente ultrapassar obstáculos respeitantes às práticas profissionais de entidades de saúde, Médicos e Técnicos de Radiologia, assim como aspetos sociais, linguísticos, idade, vulnerabilidade individual, entre outros. Neste contexto, a apresentação de boas práticas de Consentimento Esclarecido revela-se de extrema importância para o desenvolvimento desta dissertação. Para consubstanciar as ideias a desenvolver, para além da pesquisa bibliográfica, revelou-se importante a recolha de dados através de uma entrevista e de um inquérito a elementos que participam neste processo, nomeadamente, doentes, Médicos e Técnicos de Radiologia e, posteriormente, uma análise dos conteúdos dos resultados obtidos e a sua integração nos princípios teóricos do estudo.

Avaliação de desempenho de sustentabilidade de organizações públicas pelas partes interessadas

A avaliação de sustentabilidade de organizações tem ganho relevância nos últimos anos, tendo sido visível o seu crescente reconhecimento no setor público. Cada vez mais há a necessidade de comunicar a sustentabilidade do setor, avaliando o seu desempenho económico-financeiro, ambiental e social. Neste âmbito, os instrumentos de avaliação de desempenho pretendem contribuir para o apoio à gestão e à tomada de decisão, fomentando a melhoria contínua e a comunicação com as partes interessadas (stakeholders), e potenciando a existência de benchmarking entre organizações do mesmo tipo. Os modelos de avaliação de desempenho de sustentabilidade para organizações do setor público constituem assim uma ferramenta de particular importância para a gestão, assumindo também um papel fundamental no envolvimento das organizações com as partes interessadas. A comunicação do desempenho de sustentabilidade a todos os interessados contribui igualmente para a transparência, credibilidade e reputação das organizações do setor. Apesar de existirem vários trabalhos sobre a importância do envolvimento das partes interessadas em processos de avaliação e gestão de desempenho de organizações, a integração ativa das partes interessadas em processos relacionados com a sustentabilidade organizacional tem sido pouco explorada, continuando a existir um deficit de investigação neste domínio. O objetivo do presente trabalho de investigação centrou-se no desenvolvimento de uma ferramenta que permita a avaliação de desempenho de sustentabilidade de organizações do setor público pelas partes interessadas, e que simultaneamente complemente a componente formal de avaliação. Esta ferramenta pretende apoiar a integração de contributos voluntários das partes interessadas, internas e externas, de organizações do setor público em processos de avaliação de desempenho. Transpondo o conceito de ‘Monitorização Voluntária’ utilizado em programas de monitorização ambiental, para o contexto organizacional, elaboraram-se duas listas de verificação compostas por diferentes tipos de questões (refletindo práticas e indicadores de desempenho) a colocar às diferentes partes interessadas de uma organização do setor público. A lista destinada às partes interessadas internas inclui questões de preenchimento voluntário que visam aferir três dimensões: (i) a perceção das partes interessadas acerca da sustentabilidade da organização; (ii) a adoção de práticas sustentáveis no local de trabalho pelas partes interessadas (funcionários/colaboradores); e (iii) a recolha de dados de carácter qualitativo conduzida pelas partes interessadas, normalmente apoiada na observação direta. Mediante a realização de um workshop participativo, a lista de verificação para partes interessadas internas foi avaliada junto de uma organização da Administração Pública Central Portuguesa – a Direção Geral de Armamento e Infraestruturas de Defesa do Ministério da Defesa Nacional. No workshop participativo, que envolveu 19 funcionários (chefias intermédias e técnicos superiores), foi avaliada a lista de verificação de acordo com um sistema de classificação suportado nos seguintes critérios: ‘compreensibilidade’, ‘relevância’ e ‘fiabilidade’. As pontuações atribuídas a cada critério, complementadas com as informações de carácter qualitativo recolhidas durante o exercício participativo, contribuíram para aferição e definição da lista final de questões. Alguns dos principais aspetos apontados pelos participantes centraram-se no número excessivo de questões, na redação demasiado técnica de alguns itens, bem como o peso significativo da dimensão ambiental. Desta forma, após a análise e ponderação dos diferentes contributos, foi possível proceder à redução de cerca de 30% do número total de questões incluídas na lista original de verificação, e à simplificação e clarificação dos itens mais visados pelos participantes. A lista final passou a incluir 61 questões, em detrimento das 85 iniciais.(...)

Barriers preventing the successful integration of mental health services into Primary Health Care in Nigeria : a mixed methods approach

RESUMO: A Nigéria tem uma população estimada em cerca de 170 milhões de pessoas. O número de profissionais de saúde mental é muito diminuto, contando apenas com 150 psiquiatras o que perfaz aproximadamente um rácio de psiquiatra: população de mais de 1:1 milhão de pessoas. O Plano Nacional de Saúde Mental de 1991 reconheceu esta insuficiência e recomendou a integração dos serviços de saúde mental nos cuidados de saúde primários (CSP). Depois de mais de duas décadas, essa política não foi ainda implementada. Este estudo teve como objetivos mapear a estrutura organizacional dos serviços de saúde mental da Nigéria, e explorar os desafios e barreiras que impedem a integração bem-sucedida dos serviços de saúde mental nos cuidados de saúde primários, isto segundo a perspectiva dos profissionais dos cuidados de saúde primários. Com este objetivo, desenvolveu-se um estudo exploratório sequencial e utilizou-se um modelo misto para a recolha de dados. A aplicação em simultâneo de abordagens qualitativas e quantitativas permitiram compreender os problemas relacionados com a integração dos serviços de saúde mental nos CSP na Nigéria. No estudo qualitativo inicial, foram realizadas entrevistas com listagens abertas a 30 profissionais dos CSP, seguidas de dois grupos focais com profissionais dos CSP de duas zonas governamentais do estado de Oyo de forma a obter uma visão global das perspectivas destes profissionais locais sobre os desafios e barreiras que impedem uma integração bem-sucedida dos serviços de saúde mental nos CSP. Subsequentemente, foram realizadas entrevistas com quatro pessoas-chave, especificamente coordenadores e especialistas em saúde mental. Os resultados do estudo qualitativo foram utilizados para desenvolver um questionário para análise quantitativa das opiniões de uma amostra maior e mais representativa dos profissionais dos CSP do Estado de Oyo, bem como de duas zonas governamentais locais do Estado de Osun. As barreiras mais comummente identificadas a partir deste estudo incluem o estigma e os preconceitos sobre a doença mental, a formação inadequada dos profissionais dos CPS sobre saúde mental, a perceção pela equipa dos CSP de baixa prioridade de ação do Governo, o medo da agressão e violência pela equipa dos CSP, bem como a falta de disponibilidade de fármacos. As recomendações para superar estes desafios incluem a melhoria sustentada dos esforços da advocacia à saúde mental que vise uma maior valorização e apoio governamental, a formação e treino organizados dos profissionais dos cuidados primários, a criação de redes de referência e de apoio com instituições terciárias adjacentes, e o engajamento da comunidade para melhorar o acesso aos serviços e à reabilitação, pelas pessoas com doença mental. Estes resultados fornecem indicações úteis sobre a perceção das barreiras para a integração bem sucedida dos serviços de saúde mental nos CSP, enquanto se recomenda uma abordagem holística e abrangente. Esta informação pode orientar as futuras tentativas de implementação da integração dos serviços de saúde mental nos cuidados primários na Nigéria.------------ABSTRACT: Nigeria has an estimated population of about 170 million people but the number of mental health professionals is very small, with about 150 psychiatrists. This roughly translates to a psychiatrist:population ratio of more than 1:1 million people. The National Mental Health Policy of 1991 recognized this deficiency and recommended the integration of mental health into primary health care (PHC) delivery system. After more than two decades, this policy has yet to be implemented. This study aimed to map out the organizational structure of the mental health systems in Nigeria, and to explore the challenges and barriers preventing the successful integration of mental health into primary health care, from the perspective of the primary health care workers. A mixed methods exploratory sequential study design was employed, which entails the use of sequential timing in the combined methods of data collection. A combination of qualitative and uantitative approaches in sequence, were utilized to understand the problems of mental health services integration into PHC in Nigeria. The initial qualitative phase utilized free listing interviews with 30 PHC workers, followed by two focus group discussions with primary care workers from two Local Government Areas (LGA) of Oyo State to gain useful insight into the local perspectives of PHC workers about the challenges and barriers preventing successful integration of mental health care services into PHC. Subsequently, 4 key informant interviews with PHC co-ordinators and mental health experts were carried out. The findings from the qualitative study were utilized to develop a quantitative study questionnaire to understand the opinions of a larger and more representative sample of PHC staff in two more LGAs of Oyo State, as well as 2 LGAs from Osun State. The common barriers identified from this study include stigma and misconceptions about mental illness, inadequate training of PHC staff about mental health, low government priority, fear of aggression and violence by the PHC staff, as well as non-availability of medications. Recommendations for overcoming these challenges include improved and sustained efforts at mental health advocacy to gain governmental attention and support, organized training and retraining for primary care staff, establishment of referral and supportive networks with neighbouring tertiary facilities and community engagement to improve service utilization and rehabilitation of mentally ill persons. These findings provide useful insight into the barriers to the successful integration of mental health into PHC, while recommending a holistic and comprehensive approach. This information can guide future attempts to implement the integration of mental health into primary care in Nigeria.

Desenvolvimento de aplicações de Sistemas de Informação Geográfica WEB para gestão de resíduos urbanos.

A gestão do território contribui para o desenvolvimento socioeconómico e para o alcance de necessidades coletivas. A gestão de recursos, por sua vez, é uma das vias para atingir tais propósitos, convocando agentes, entidades e serviços para a administração de um território. O crescimento social e económico e a expansão urbana das últimas décadas tiveram um impacto significativo no consumo de recursos e na decorrente produção de resíduos, fazendo da gestão dos mesmos um importante meio para a gestão de recursos, com contributo para a gestão do território. Neste contexto, surgem serviços de gestão de resíduos urbanos, que dependem de informação geográfica referente ao seu sistema e ao do ambiente territorial em que o mesmo se insere. Face ao dinamismo e às relações entre diversos fenómenos e elementos presentes no referido ambiente, o processo de gestão de resíduos urbanos torna-se um desafio cada vez mais exigente e heterogéneo, em matéria de decisão espacial. Por esse motivo, é indispensável possuir ferramentas que integrem vários dados e que possibilitem abordagens metodológicas orientadas para uma intervenção territorial mais realista. Para tal, existem diversos métodos e técnicas, assentes em Tecnologias de Informação e Comunicação, com uma considerável adesão a soluções de Sistemas de Informação Geográfica, dada a necessidade de manipular informação com carácter espacial referente à gestão de resíduos urbanos. No quadro atual da produção e da prestação de serviços através de rede digital, as plataformas Web desses Sistemas de Informação Geográfica constituem-se como um instrumento para gestão de resíduos. Considerando o exemplo do Gabinete de Estudos, Planeamento e Controlo, dos Serviços Intermunicipalizados de Águas e Resíduos dos Municípios de Loures e Odivelas, no presente Trabalho de Projeto, pretende-se avaliar a situação atual das metodologias e dos recursos tecnológicos que um serviço deste tipo possui, percebendo o contributo que aplicações de Sistemas de Informação Geográfica Web podem ter para a concretização da sua missão, na conjuntura atual da tecnologia, da informação e da comunicação na Administração Pública. Assim, o presente Trabalho de Projeto propõe também um modelo de desenvolvimento das referidas aplicações, assentes em Sistemas de Informação Geográfica Desktop e Web de código aberto, livres e gratuitos. As aplicações abarcam informação interna, referente ao sistema de resíduos urbanos, dos Serviços Intermunicipalizados de Águas e Resíduos dos Municípios de Loures e Odivelas, e informação externa diversa, referente ao seu território de intervenção. A integração e relação da informação interna e externa, com resultados nas aplicações, são apresentadas como possíveis meios de assistência aos procedimentos efetuados no Gabinete de Estudos, Planeamento e Controlo e à prestação efetiva do serviço de gestão de resíduos urbanos. Igualmente, é possível inferir a versatilidade, a aplicabilidade e o potencial de aplicações de Sistemas de Informação Geográfica, em diversas vertentes e escalas de gestão do território.

Protecção de dados pessoais na Internet

The present dissertation has as object of study the right to be forgotten, a new right for increase the control of subject over their data. It’s analyzed the data protection on Internet, especially, some scenarios of processing and the regulation applicable to it (directive 95/46/CE and directive 2002/58/CE).

O impacto do quadro institucional da SADC no seu processo de integração económica

Presentemente, a Comunidade para o Desenvolvimento da África Austral (SADC) apresenta-se como uma das mais desenvolvidas tentativas de integração do continente africano. Esta organização passou a revestir-se, em 1992, de um caráter permanente, tornando-se produto de um esforço de institucionalização que se tem vindo a materializar no estabelecimento de metas e estágios para um ambicioso projeto de integração económica. As suas instituições, frequentemente percecionadas como sendo regidas por uma lógica intergovernamental, serão a unidade focal desta análise. Esta tem como principal objetivo a verificação do seu impacto no processo de integração económica desta organização, particularmente o estabelecimento de uma relação de causalidade entre a estrutura institucional e o atual estado da vertente económica do processo integrativo. Procura-se assim inferir se o quadro institucional da organização é capaz de gerar uma dinâmica autónoma em prol da integração ou se sucumbe perante o voluntarismo estatal dos seus membros. A conclusão a que se chegará, como se pretende advogar, não implica dimensões mutuamente exclusivas, podendo traduzir-se numa conceção híbrida acerca do papel institucional no curso evolutivo da SADC, porventura mais fiel à complexidade deste bloco regional. A hipótese explicativa para o atual estado integrativo (económico) da SADC que se testará nesta análise será a de que a relativa fragilidade institucional desta organização - caso tal se verifique - não a impede de se desenvolver num curto a médio-prazo e, pelo contrário, constitui um dos incentivos à participação dos Estados Membros. Argumentar-se-á adicionalmente que os interesses integrativos dos Estados que a compõem não derivam de um qualquer espírito pós ou antinacional, mas antes de um condicionamento histórico favorável à cooperação intra-africana e de um cálculo de interesses que redunda na aceção de que a ação concertada entre Estados lhes confere vantagens estratégicas. Por isso mesmo, os modelos teóricos que substanciarão a análise, ainda que recorram por vezes aos moldes seminais derivados do estudo da experiência integrativa europeia, abarcarão também um conjunto de escolhas plásticas e maleáveis à realidade regional. Dentro do leque de estudos disponíveis, primar-se-á igualmente pela flexibilidade e abrangência. A difícil conciliação entre profundidade e abrangência redundará numa escolha de relevantes e úteis correntes teóricas, na qual se destacam o institucionalismo histórico e o institucionalismo da escolha racional, bem como o intergovernamentalismo liberal, o neofuncionalismo e a teoria do dominó aplicada aos blocos regionais.

Érase una vez: integração de um projeto Comenius na prática letiva

O presente relatório de estágio centra-se nas possibilidades de integração de um projeto Comenius na prática letiva. Na primeira parte, de carácter essencialmente teórico, dá-se visibilidade à vertente sociocultural, numa escola que se entende inclusiva, plurilingue e intercultural. A fim de contextualizar a temática do projeto - os contos populares – tecem-se breves considerações sobre as possibilidades de utilização do conto nas aulas de Espanhol e de língua materna, refletindo-se também sobre as modalidades de avaliação que se podem adequar ao tipo de tarefas previstas. Na segunda parte, caracteriza-se o espaço e o público-alvo, traçando-se ainda as linhas gerais do projeto Comenius Érase una vez, il était une fois, que servirá de base à terceira parte deste relatório, em que se descreve a operacionalização do projeto, interligando programas, manual e atividades. Tendo em conta a planificação desta simbiose, descrevem-se as atividades levadas a cabo para integrar e avaliar este projeto internacional nas disciplinas de Português e de Espanhol. Para terminar, reflete-se sobre o percurso realizado e os resultados alcançados.

Da Quinta da Holandesa ao Bairro do Armador: realojamento, integração ou ambos para a comunidade indiana?

Esta dissertação é um percurso de descoberta e de reflexão em torno da comunidade hindu residente no bairro do Armador, em Lisboa. O trabalho faz a apresentação das problemáticas do realojamento e da integração num bairro social, aplicando esses conceitos à comunidade hindu. Traçamos o percurso desta comunidade até ter chegado ao Bairro do Armador, apresentando de forma breve o que foi a Quinta da Holandesa e o que representou o realojamento na vida destes hinduss, alguns já de segunda e terceira geração. Analisamos o material recolhido no terreno, junto das pessoas que entrevistámos, para compreender melhor as dinâmicas de interação que conduzem (ou não) à integração de uma comunidade num espaço, lançando pistas de reflexão em torno das problemáticas, com a visão do bairro sobre esta comunidade e da comunidade sobre o bairro.

Podcast educacional aplicado às Ciências Naturais: o sistema nervoso

O processo ensino-aprendizagem das ciências naturais é desafiado para se adaptar às necessidades e estilo de vida atual dos alunos. Este desafio, para os docentes, é a inovação das estratégias pedagógicas orientadas para a mudança conceptual. As escolas podem estar equipadas com vários recursos tecnológicos, mas a sua integração no processo ensino-aprendizagem, como práticas inovadoras e promotoras de uma utilização efetiva por parte dos discentes, é ainda limitada. Cabe ao professor do século XXI incrementar a utilização das Tecnologias de Inovação e Comunicação nas suas práticas letivas permitindo aos alunos, que temos na sala de aula, e que nasceram na era digital, uma maior motivação e potenciação das suas aprendizagens. O conteúdo “O Sistema Nervoso”, só abordado no 9º ano de escolaridade, temática incluída no tema organizador “Viver Melhor na Terra”, envolve termos científicos complexos, sendo sempre um grande desafio para os docentes a sua abordagem em contexto educativo. Neste contexto enunciou-se o seguinte problema de estudo: o podcast aplicado como auxiliar de aprendizagem do segmento de conteúdo “O Sistema Nervoso”, levará a uma melhoria dos resultados escolares dos alunos do 9º ano? Para este estudo utilizou-se uma metodologia mista, envolvendo 19 alunos, permitindo a utilização de vários métodos e diferentes formas de obter dados e os analisar. É um estudo de caso e os resultados mostram o impacto da utilização de um podcast educacional como auxiliar de aprendizagem de um conteúdo, “O Sistema Nervoso”. O ensino-aprendizagem deixou de estar confinado à sala de aula, podendo ocorrer em qualquer lugar e a todo o momento, de acordo com a escolha dos alunos e respeitando o ritmo de aprendizagem de cada um. A audição do podcast revelou-se um instrumento facilitador do trabalho autónomo, já que é um reforço pedagógico e/ou estratégia de ensino diferenciado, funcionando como um auxiliar esclarecedor, através do qual os alunos clarificam as suas dúvidas, o que não conseguiriam fazer sozinhos. Permite, ainda, recriar o ambiente de sala de aula na explicação dos conteúdos.