Simula����o num��rica de tomadas de ��gua

Disserta����o apresentada na Faculdade de Ci��ncias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obten����o do Grau de Mestre em Engenharia Mec��nica

Determina����o dos factores intervenientes na f��rmula de capacidade de carga. Compara����o com o EC7 e com os da literatura existente

Disserta����o apresentada �� Faculdade de Ci��ncias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obten����o do grau de Mestre em Engenharia Geol��gica (Geotecnia)

Enfarte cerebral e incapacidade em idosos

RESUMO Introdu����o O acidente vascular cerebral (AVC) �� a segunda causa de morte a n��vel mundial e a terceira nos pa��ses industrializados. A idade �� o factor de risco n��o modific��vel mais importante para AVC, verificando-se um aumento da incid��ncia de AVC at�� ao limite mais extremo da idade avan��ada. Presentemente, mais de metade de todos os AVCs ocorrem em doentes com mais de 75 anos, e, dado que a esperan��a de vida est�� a aumentar, sendo os muito idosos o segmento de crescimento mais r��pido da popula����o, �� de esperar que este segmento da popula����o venha a contribuir com uma propor����o cada vez maior do n��mero total de AVCs. O AVC no doente idoso apresenta caracter��sticas particulares, sendo diferente do AVC no doente mais jovem relativamente a factores de risco, a subtipos cl��nicos e etiol��gicos de AVC, e a progn��stico. O factor de risco ardiovascular mais importante para AVC em doentes idosos �� a fibrilha����o auricular. O enfarte cerebral em doentes idosos �� clinicamente mais grave do que nos restantes doentes, associando-se esta maior gravidade a uma maior incid��ncia de enfartes cardioemb��licos. As taxas de letalidade s��o mais elevadas nos doentes mais idosos, e o estado funcional dos sobreviventes ��, igualmente, pior, a curto e a longo prazo. Contudo, uma propor����o importante de doentes idosos com AVC sobrevive em bom estado funcional. At�� agora, muito poucos estudos procuraram identificar factores preditivos independentes de resultado em doentes idosos com AVC em geral, de qualquer subtipo patol��gico, e menos ainda em doentes idosos apenas com AVC isqu��mico. Objectivos: O objectivo principal deste estudo consistiu em descrever a contribui����o do AVC para a passagem de um estado independente para um estado de depend��ncia ou morte numa coorte de doentes idosos que sofreram o seu primeiro AVC isqu��mico ao longo da vida, e em identificar os factores que a determinam. Paralelamente, como objectivo secund��rio, foi analisada a demografia, factores de risco, aracter��sticas cl��nicas e de resultado da coorte de doentes idosos, estratificada em dois grupos de idade. M��todos: No per��odo entre 1 de Julho de 2003 e 31 de Dezembro de 2005, foram recrutados todos os doentes com idade igual ou superior a 70 anos, internados consecutivamente no Servi��o de Medicina I do Hospital Egas Moniz, pelo seu primeiro AVC isqu��mico ao longo da vida. Foi adoptada a defini����o de AVC da Organiza����o Mundial de Sa��de (OMS). Os doentes foram avaliados na fase aguda, �� data da alta hospitalar e em consultas de seguimento aos 1, 3 e 6 meses. Foi elaborado um protocolo padronizado para a avalia����o na fase aguda, e outro para as consultas de seguimento. O protocolo destinado �� fase aguda inclu��a informa����o sobre: (1) dados sociodemogr��ficos; (2) factores de risco vascular e outras comorbilidades; (3) avalia����o cognitiva pr��-AVC; (4) avalia����o de incapacidade pr��-AVC; (5) dados de avalia����o m��dica geral na fase aguda; (6) ��ndice de comorbilidade m��dica geral de Charlson; (7) dados de avalia����o neurol��gica do doente, quer de uma forma especificada, quer sintetizados numa escala de gravidade dos d��fices neurol��gicos, a ���National Institutes of Health Stroke Scale��� (NIHSS) e na classifica����o cl��nica do ���Oxfordshire Community Stroke Project��� (OCSP); (8) resultados laboratoriais de rotina primeiros valores ap��s o in��cio do AVC); (9) resultados dos principais exames complementares de diagn��stico: TC cr��neo-encef��lica sem contraste, lectrocardiograma, ecocardiograma trans-tor��cico, doppler das art��rias cervicais extracraneanas; e outros exames, em doentes seleccionados; (10) a classifica����o etiol��gica dos AVCs segundo os crit��rios do ���Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment��� (TOAST); (11) principais complica����es neurol��gicas e m��dicas, ocorridas durante o internamento; (12) principais interven����es terap��uticas; (13) estado vital (morte �� data da alta ou at�� aos 28 dias; data e causa de morte); (14) gravidade dos d��fices neurol��gicos e estado funcional �� data da alta; (15) destino ap��s a alta.O protocolo elaborado para as avalia����es de seguimento inclu��a informa����o sobre:(1) estado vital (morte; data de morte; causa de morte); (2) local de resid��ncia; (3)terap��utica efectuada; (4) ocorr��ncia de eventos cerebrovasculares recorrentes ou cardiovasculares; (5) presen��a de sintomas e/ou sinais de insufuci��ncia card��aca; (6) avalia����o da gravidade dos defices neurol��gicos residuais; (7) avalia����o funcional; (8) nova avalia����o cognitiva (realizada apenas na consulta dos 6 meses).A an��lise estat��stica consistiu, em primeiro lugar, numa an��lise descritiva da coorte global de doentes seguida de uma an��lise comparativa dos doentes estratificados em dois grupos de idade (< 80 versus @ 80 anos), relativamente ao conjunto de todas as vari��veis independentes e de resultado; em segundo lugar, no subgrupo de doentes sem incapacidade pr��-AVC, ap��s um processo de selec����o de vari��veis, foram desenvolvidos, pelo m��todo de regress��o log��stica m��ltipla backward stepwise, modelos preditivos para o resultado ���morte ou depend��ncia��� versus ���estar vivo e independente��� aos 6 meses. Para a selec����o das vari��veis, procedeu-se em primeiro lugar a an��lise bivariada, tendo sido removidas as vari��veis que n��o apresentavam associa����o significativa com o resultado. Em segundo lugar, as restantes vari��veis foram classificadas em cinco grupos, sendo o primeiro constitu��do pelas vari��veis demogr��ficas (g��nero e idade), o segundo, por uma vari��vel do exame cl��nico geral, o terceiro, pelas vari��veis da avalia����o neurol��gica inicial, o quarto, por uma vari��vel imagiol��gica, e o quinto por uma vari��vel de comorbilidade m��dica geral. Resultados: Popula����o geral de doentes Durante o per��odo de 30 meses em que se procedeu ao recrutamento prospectivo de doentes, foram internados consecutivamente 145 doentes que preenchiam os crit��rios de inclus��o, dos quais 142 aceitaram participar no estudo. A idade m��dia dos doentes era de 79,5��6,0 anos e 69,7% eram do sexo feminino. O factor de risco vascular mais frequente no conjunto da popula����o foi a hipertens��o arterial, atingindo 73,2% dos doentes. A diabetes mellitus e o consumo de tabaco, passado ou corrente, foram presentes em igual propor����o de doentes (27,5%, cada). A fibrilha����o auricular, antes ou durante o internamento hospitalar, foi detectada em 39,3% dos doentes. A propor����o de doentes com incapacidade pr��via ao AVC (score de Rankin modificado pr��-AVC > 2) foi de 19%, traduzindo, pelo menos em parte, a presen��a de numerosas comorbilidades (insufici��ncia card��aca em 39,4% dos doentes; doen��a osteo-articular em 38,7%; incontin��ncia de esfincteres em 31,0%; d��fice cognitivo em 18,4%; d��fice visual em 18,3%; e d��fice auditivo em 15,6%). O ��ndice de comorbilidade de Charlson foi superior a 1 em 54,9% dos doentes. Na avalia����o neurol��gica inicial, atrav��s da escala de NIHSS,aproximadamente metade dos doentes (50,7%) tinha um score igual ou superior a 7, sendo este o valor mediano deste score para o conjunto dos doentes. Aos 28 dias e seis meses, as taxas de letalidade foram de 5,6% e 22,5%, respectivamente. Dos sobreviventes, aos seis meses, 44,5% apresentava incapacidade moderada ou grave (score de Rankin modificado > 2). No conjunto de toda a popula����o, a propor����o de doentes com score de Rankin modificado > 2 aumentou de 19% antes do AVC para 57% aos seis meses, sendo de 34,5% a propor����o de doentes com incapacidade moderada ou grave. Nos 115 doentes sem incapacidade antes do AVC, a taxa de letalidade, aos seis meses, foi de 19,1%, e dos sobreviventes, 34,5% ficaram com incapacidade moderada a grave (score de Rankin modificado > 2). Compara����o dos doentes estratificados em dois grupos de idade Dos 142 doentes que aceitaram participar no estudo, 75 (52,8%) tinham idade igual ou superior a 80 anos. Neste grupo de doentes, em compara����o com o grupo mais jovem, havia mais doentes do sexo feminino (77,3% versus 61,2%; p=0,037), mais vi��vos (54,7% versus 37,3%; p=0,038), menos doentes a viver em suas casas com esposa/companheiro (34,7% versus 56,7%; p = 0,008), mais doentes a viver com familiares ou cuidador (34,7% versus 17,9%; p = 0,024), e mais doentes a viver em institui����o (8,0% versus 0,0%; p=0,029). Relativamente aos factores de risco vascular, o grupo mais idoso apresentou uma frequ��ncia mais elevada de fibrilha����o auricular pr�� ou intra-hospitalar (48,6% versus 28,8%; p = 0,016) e de insufici��ncia card��aca (49,3% versus 28,4%; p = 0,011), e uma frequ��ncia mais baixa de antecedentes de tabagismo (20,0% versus 35,8%; p=0,035), consumo de ��lcool (6,7% versus 22,4%; p=0,007) e doen��a arterial perif��rica (2,7% versus 13,4%; p=0,017). A incapacidade pr��via ao AVC, definida pelo ��ndice de Barthel (score <100), ou pela escala de Rankin modificada (score >2), foi mais frequente no grupo mais idoso (56,0% versus 31,3%, com p = 0,003 e 29,3% versus 7,5%, com p = 0,001, respectivamente). A propor����o de doentes com press��o arterial (PA) sist��lica inicial elevada �� menor no grupo de doentes mais idoso (57,3% versus 76,1%; p=0,018). Na avalia����o neurol��gica inicial, este grupo apresentou uma maior propor����o de doentes com afundamento do estado de consci��ncia (62,7% versus 31,3%; p<0,001), afasia (42,7% versus 17,9%; p = 0,001), altera����o da motilidade ocular (36,0% versus 20,9%; p = 0,047), e com um score de NIHSS inicial @ 7 (65,3% versus 34,3%; p<0,001). A distribui����o dos subtipos cl��nicos do OCSP foi diferente entre os dois grupos de doentes (p=0,001). Os enfartes total e parcial da circula����o anterior (TACI e PACI, respectivamente) foram mais frequentes no grupo de doentes com idade mais avan��ada (18,7% versus 6,0%, para o TACI; 48,0% versus 28,4%, para o PACI). Os enfartes lacunares e da circula����o posterior (LACI e POCI, respectivamente) foram mais frequentes no grupo de doentes mais novo (52,2% versus 29,3%, para o LACI; 13,4% versus 4,0%, para o POCI). Na classifica����o etiol��gica, apenas o AVC por oclus��o de pequenos vasos foi mais frequente no grupo de doentes menos idoso (22,4% versus 2,7%; p < 0,001). No final do per��odo de seguimento, o grupo de doentes mais idoso tinha uma maior propor����o de casos fatais (33,3% versus 10,4%; p=0,001), e, nos sobreviventes, uma maior propor����o de doentes incapacitados, quer com a incapacidade definida pelo ��ndice de Barthel (score < 100) ou pela escala escala de Rankin modificada (score > 2) (78,0% versus 51,7% com p=0,004 e 56,0% versus 35,0% com p=0,027, respectivamente). Modelos preditivos Na an��lise multivari��vel foi inclu��do apenas o grupo de doentes que n��o tinha incapacidade pr��via ao AVC, constitu��do pelos 115 doentes que tinham um score de Rankin pr��-AVC igual ou inferior a 2. No desenvolvimento dos modelos, as vari��veis idade e g��nero, a PA sist��lica inicial codificada (@140 mmHg), a vari��vel de imagem ���cortical extenso��� e o ��ndice de comorbilidade de Charlson, s��o comuns a todos eles. As vari��veis neurol��gicas, diferentes de modelo para modelo, s��o: o score de NIHSS, no modelo1; o score de coma de Glasgow (15 versus <15), no modelo 2; o subtipo cl��nico TACI, no modelo 3; e as vari��veis neurol��gicas cl��nicas, afasia, extin����o, par��sia de mais do que um membro, campos visuais e motilidade ocular, no modelo 4. O modelo 1, em que o score de NIHSS constituiu a forma de avalia����o do d��fice neurol��gico inicial, foi o que teve melhor exactid��o preditiva, classificando correctamente 85,2% dos doentes e explicando 60% da vari��ncia no resultado (R2 de Nagelkerke). A capacidade discriminativa deste modelo, medida atrav��s da area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC), foi a mais elevada (0,893), embora n��o sendo estatisticamente diferente da AUC dos outros modelos. Os preditores independentes de mau resultado neste modelo foram o g��nero feminino, a PA sist��lica inicial @ 140 mmHg e o score de NIHSS inicial. Em todos os restantes modelos, as vari��veis da avalia����o neurol��gica inicial foram igualmente preditores independentes de resultado, em conjunto com o g��nero feminino e o ��ndice de comorbilidade de Charlson. A idade e a PA sist��lica inicial foram tamb��m preditores independentes de resultado nos modelos 3 e 4, e a vari��vel ���cortical extenso��� no modelo 2. Conclus��es No presente estudo, considerando a totalidade dos doentes, aos 6 meses ap��s o AVC, as propor����es dos doentes que morrem ou ficam incapacitados, em particular a dos doentes incapacitados, s��o mais altas do que as encontradas em estudos inclu��ndo doentes de todas as idades com o seu primeiro AVC isqu��mico, reflectindo o pior progn��stico dos doentes mais idosos com AVC isqu��mico, em que uma propor����o importante apresenta incapacidade j�� antes do AVC. No entanto, considerando apenas os doentes sem incapacidade pr��via ao AVC, as propor����es encontradas para morte ou incapacidade aos 6 meses foram pr��ximas das de estudos de base populacional inclu��ndo doentes de todas as idades com o seu primeiro AVC isqu��mico. O presente estudo demonstrou que em doentes idosos que sofrem o seu primeiro AVC isqu��mico ao longo da vida, e que n��o tinham incapacidade pr��via ao AVC, a gravidade do d��fice neurol��gico inicial ��, do mesmo modo que nos doentes com AVC isqu��mico de todas as idades, o principal preditor independente de resultado. O score de NIHSS demonstrou ser um importante preditor independente de resultado em doentes idosos com AVC isqu��mico, eliminando a contribui����o independente para o resultado de v��rios outros preditores potenciais, o que n��o aconteceu quando a gravidade do AVC foi medida atrav��s de outras vari��veis de validade e fiabilidade mais incerta. O presente estudo demonstra como o resultado de uma an��lise multivari��vel �� fortemente afectado pelas vari��veis independentes utilizadas. Os v��rios modelos apenas diferiam na forma como foi avaliada a gravidade neurol��gica do AVC, originando, mesmo assim, resultados bastante diferentes. Este facto refor��a a necessidade de utilizar para o desenvolvimento dos modelos vari��veis clinicamente relevantes, com elevada fiabilidade e validade comprovadas. Uma das caracter��sticas dos doentes muito idosos �� a presen��a de m��ltiplas comorbilidades simultaneamente. O presente estudo sugere que o efeito da comorbilidade sobre o resultado pode ocorrer por interm��dio da maior gravidade neurol��gica do AVC,embora estes resultados necessitem de ser confirmados em estudos com maior n��mero de doentes. Este achado, a confirmar-se, �� da maior import��ncia, levando a que a preven����o e tratamento da patologia cardiovascular e cerebrovascular deva ser encarada como um todo. O presente estudo mostra que os doentes muito idosos com AVC isqu��mico apresentam caracter��sticas epidemiol��gicas e cl��nicas espec��ficas, mesmo quando a compara����o �� feita entre dois diferentes estratos de doentes idosos. Em particular, a maior frequ��ncia,neste grupo de doentes, de fibrilha����o auricular, associada �� maior frequ��ncia dos enfartes TACI e PACI da classifica����o cl��nica do OCSP, que s��o os subtipos cl��nicos mais frequentemente de etiologia cardioemb��lica, t��m importantes implica����es relativamente a preven����o e tratamento, refor��ando a import��ncia da anticoagula����o terap��utica tanto para preven����o prim��ria como secund��ria.

O progn��stico em cirurgia abdominal: avalia����o com redes neuronais

A presente disserta����o tem como prop��sito a defini����o das caracter��sticas de um modelo progn��stico,utilizando uma rede neuronal, em doentes com patologia Cir��rgica, internados num servi��o de Cirurgia Geral. Para esse fim obtive dados cl��nicos, operat��rios, o resultado da interven����o e o tempo de internamento p��s-operat��rio em doentes submetidos a um leque amplo de interven����es de Cirurgia abdominal. Constru�� um sistema computacional baseado em redes neuronais, utilizando os paradigmas considerados mais adequados para o tipo de vari��vel a prever. Analisei em seguida o desempenho dos modelos obtidos. Constru�� um programa capaz de recolher os dados cl��nicos e apresentar o resultado da sua avalia����o pelas redes neuronais criadas, sem envolver o seu utilizador nos aspectos t��cnicos da manipula����o das redes neuronais. Para cumprimento desta estrat��gia procurei atingir os seguintes objectivos: Recolher dados de identifica����o, manifesta����es cl��nicas, tipo de doen��a(s), diagn��sticos, caracter��sticas da interven����o cir��rgica e resultado, referentes a um conjunto de doentes suficiente para a constru����o de uma rede neuronal, com o n��mero de vari��veis empregue. Construir uma base de dados com os elementos de informa����o assim obtidos. Eliminar todos os casos em que se verificou faltar um elemento de informa����o. Criar dois grupos de casos, mutuamente exclusivos, para constru����o e valida����o das redes neuronais. Criar, com base nos elementos diagn��sticos e resultado, 7 grupos n��o exclusivos, para avalia����o das redes criadas. Avaliar estatisticamente as caracter��sticas dos grupos criados, para os comparar e caracterizar. Proceder �� escolha de um programa para cria����o de redes neuronais em fun����o da variedade de paradigmas oferecidos, facilidade de utiliza����o, uso diversificado em diversos ambientes e mercados e a possibilidade de aceder ��s redes criadas, atrav��s de uma linguagem de programa����o de alto n��vel. Construir tr��s tipos de redes diferentes. Cada tipo de rede utilizando um algoritmo diferente e adequado ao tipo de vari��vel que se deseja prever. Avaliar as redes no que se refere �� sua sensibilidade, especificidade, capacidade discriminativa e calibra����o. Criar um programa,usando a linguagem de programa����o "Delphi"��, para captura de dados, articula����o dos mesmos com as redes neuronais criadas e express��o dos resultados progn��sticos; esse programa permite alterar os valores dos elementos cl��nicos e verificar a repercuss��o dessa altera����o no progn��stico.

Modela����o de um data warehouse para a Direc����o Geral do Tesouro e Finan��as e implementa����o de um data mart para o processo de gest��o patrimonial.

Disserta����o apresentada como requisito parcial para a obten����o do grau de Mestre em Estat��stica e Gest��o da Informa����o

O doente com patologia m��ltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doen��as cr��nicas

RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposi����es: a comorbilidade de 4 situa����es de doen��a prevalentes, hipertens��o arterial (HTA), diabetes (DM), doen��a card��aca isqu��mica (DCI) e asma �� um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implica����es na forma como os cuidados de sa��de s��o prestados, na sua organiza����o e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justifica����o do interesse do tema e finalidades da disserta����o; 2) revis��o sistem��tica de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresenta����o de dois trabalhos de investiga����o, descritivos e explorat��rios que se debru��am sobre a mesma popula����o de estudo, o primeiro intitulado ���Comorbilidade de quatro doen��as cr��nicas e sua rela����o com factores s��cio demogr��ficos��� e o segundo, ���Diferen��as entre doentes, por m��dico e por sub-regi��o, na comorbilidade de 4 doen��as cr��nicas���; 4) conclus��es e implica����es dos resultados dos estudos na gest��o da pr��tica cl��nica, nos servi��os, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investiga����o nesta ��rea. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a preval��ncia da comorbilidade entre as 4 doen��as-��ndice; verificar se existe rela����o entre o tempo da primeira doen��a e o tempo decorrido at�� ao aparecimento da 2�� e da 3�� doen��a, nas 4 doen��as; determinar a comorbilidade associada ��s 4 doen��as; identificar eventuais agrupamentos de doen��as e verificar se existe rela����o entre comorbilidade e factores sociais e demogr��ficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferen��as na comorbilidade a n��vel local, por m��dico, e por Sub-Regi��o de Sa��de. O trabalho emp��rico �� descritivo e explorat��rio. A popula����o �� constitu��da pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doen��as cr��nicas ��ndice, das listas de utentes de 12 M��dicos de Fam��lia a trabalharem em Centros de Sa��de urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano atrav��s dos registos m��dicos. As vari��veis s��cio demogr��ficas estudadas s��o: sexo, idade, etnia/ra��a, escolaridade, situa����o profissional, estado civil, tipo de fam��lia, funcionalidade familiar, condi����es de habita����o. A comorbilidade �� definida pela presen��a de duas ou mais doen��as e estudada pelo n��mero de doen��as coexistentes. O tempo de dura����o da doen��a �� definido como o n��mero de anos decorridos entre o ano de diagn��stico e 2003. Os problemas de sa��de cr��nicos s��o classificados pela ICPC2. Nas compara����es efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de an��lise de res��duos. A An��lise Classificat��ria Hier��rquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doen��as e a An��lise de Regress��o Categ��rica e An��lise de Correspond��ncias na rela����o entre as caracter��sticas s��cio demogr��ficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade m��dia �� de 64,3 anos (DP=15,70). H�� uma correla����o positiva significativa (r =0,350 r=0) entre ���anos com a primeira doen��a���e ���idade dos doentes��� em todos os indiv��duos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doen��as cr��nicas ��ndice est�� presente em 1/3 da popula����o. As associa����es mais prevalentes s��o HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correla����o positiva, expressiva, entre a dura����o da primeira doen��a, quando esta �� a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo at�� ao aparecimento da 2�� e da 3�� doen��as. Identificaram-se 18 655 problemas cr��nicos de sa��de que se traduziram em 244 c��digos da ICPC2. O n��mero m��dio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as vari��veis que mais contribu��ram para diferenciar os indiv��duos quanto �� comorbilidade. Foram encontradas diferen��as significativas entre m��dicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Regi��o de Sa��de (c2= 157,108 r=0) no respeitante �� comorbilidade. Na parti����o por Lisboa o n��mero m��dio de problemas �� de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam v��rias consequ��ncias para os profissionais, para os servi��os, para o ensino e para a procura de mais saber nesta ��rea. Os m��dicos, numa gest��o eficiente de cuidados s��o chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colabora����o em equipa. Por sua vez os servi��os de sa��de t��m que desenvolver medidas de avalia����o de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade dever�� ser inclu��do como ��rea de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o poss��vel desenvolvimento da investiga����o nesta ��rea.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors��� and ���Differences between patients among GPs at local and regional level���; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between ���years with the first disease��� and ���patient age��� for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------R��SUM��:Cette th��se de doctorat pr��tend d��montrer deux postulats : le premier, que la comorbidit�� de quatre maladies fr��quentes, hypertension art��rielle (HTA), diab��te (DM), maladie cardiaque isch��mique (DCI) et asthme, est un th��me important en M��decine G��n��rale et Familiale et que son ��tude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'int��r��t du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) ��tude syst��matique de publications ��dit��es entre 1992 et 2002 ; 3) pr��sentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitul��e �� Comorbidit�� de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociod��mographiques �� et un deuxi��me �� Diff��rences entre malades, selon le m��decin et la sous r��gion, dans la comorbilit�� de quatre maladies chroniques�� ; 4) conclusions et cons��quences des r��sultats des ��tudes dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le d��veloppement post��rieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la premi��re ��tude sont les suivants : d��crire la pr��valence de la comorbidit�� entre les quatre maladies chroniques, v��rifier s'il existe une relation entre temps de dur��e de la premi��re maladie et l'espace de temps jusqu'�� le diagnostic de la 2��me ou 3��me maladie; d��terminer la comorbidit�� entre les 4 maladies ; identifier d'��ventuelles groupements de maladies et v��rifier s'il existe une relation entre comorbidit�� et facteurs sociod��mographiques. La deuxi��me ��tude pr��tend v��rifier s'il existe des diff��rences de comorbidit�� entre m��decins et par groupement r��gional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est compos��e des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze M��decins de Famille qui travaillent dans des Centres de Sant�� urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les donn��es ont ��t�� extraites pendant l'ann��e 2003 des registres des m��decins. Les variables sociod��mographiques ��tudi��es sont : le sexe, l'��ge, l'ethnie/race, la scolarit��, la situation professionnelle, l'��tat civil, le type de famille, sa fonctionnalit��, les conditions de logement. La comorbidit�� est d��finie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est ��tudi��e d'apr��s le nombre de maladies coexistantes. La dur��e de la maladie est ��tablie en comptant le nombre d'ann��es ��coul��es entre le diagnostique et 2003. Les probl��mes de sant�� chroniques sont class��s par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homog��n��it�� et analyse de r��sidues ont ��t�� appliqu��s. L'Analyse de Classification Hi��rarchique a ��t�� utilis��e pour proc��der au regroupement des maladies et l'Analyse de R��gression Cat��gorique et l'Analyse de Correspondances pour ��tudier la relation entre les caract��ristiques sociod��mographiques et la comorbilit��. Les principaux r��sultats sont les suivants : les 3998 malades identifi��s ont 64,3 ans d'��ge moyen (DP=15,70). Il existe une corr��lation positive significative (r =0,350 r=0) entre �� les ann��es avec la premi��re maladie �� et �� l'��ge des malades ��, chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidit�� entre les quatre maladies chroniques est une r��alit�� chez 1/3 des patients. Les associations les plus fr��quentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corr��lation positive significative entre la dur��e de la premi��re maladie, HTA ou DM, et l'��cart jusqu'�� l'apparition de la deuxi��me et de la troisi��me maladie. Chez les malades, 18.655 probl��mes chroniques de sant�� ont ��t�� identifi��s et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des probl��mes a ��t�� de 5,94 (DP=3,04). L'��ge, l'activit�� professionnelle, la fonctionnalit�� familiale et la scolarit�� sont les variables qui ont le plus contribu�� �� diff��rencier les individus face �� la comorbilit��. Des diff��rences notoires ont ��t�� trouv��es entre m��decins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements r��gionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidit��. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de probl��mes est de 6,45 et �� Beja il est de 5,35. Cette ��tude met en ��vidence plusieurs cons��quences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'��largissement du savoir dans ce domaine. Les m��decins, soucieux de g��rer efficacement les soins sont appel��s �� jouer un r��le de gestionnaires de la complexit�� et de coordinateurs, de m��me qu'�� travailler dans un mod��le d'organisation soutenus par un travail d'��quipe. D'autre part, les services de sant�� doivent eux aussi d��velopper des mesures d'��valuation des soins qui int��grent la comorbidit�� comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicit�� et de la comorbidit�� devra ��tre inclus comme domaines �� ��tudier. La fin de cette th��se d��crit l'impact de cette ��tude sur les collaborateurs et le d��veloppement futur de la recherche dans ce domaine.

Depress��o : detec����o, diagn��stico e tratamento. Estudo de preval��ncia e despite das perturba����es depressivas e tratamento��

RESUMO:A depress��o cl��nica �� uma patologia do humor, dimensional e de natureza cr��nica, evoluindo por epis��dios heterog��neos remitentes e recorrentes, de gravidade vari��vel, correspondendo a categorias nosol��gicas porventura artificiais mas clinicamente ��teis, de elevada preval��ncia e respons��vel por morbilidade importante e custos sociais crescentes, calculando-se que em 2020 os epis��dios de depress��o major constituir��o, em todo o mundo, a segunda causa de anos de vida com sa��de perdidos. Como desej��vel, na maioria dos pa��ses os cuidados de sa��de prim��rios s��o a porta de entrada para o acesso �� recep����o de cuidados de sa��de. Cerca de 50% de todas as pessoas sofrendo de depress��o acedem aos cuidados de sa��de prim��rios mas apenas uma pequena propor����o �� correctamente diagnosticada e tratada pelos m��dicos prestadores de cuidados prim��rios apesar dos tratamentos dispon��veis serem muito efectivos e de f��cil aplicabilidade. A exist��ncia de dificuldades e barreiras a v��rios n��veis ��� doen��a, doentes, m��dicos, organiza����es de sa��de, cultura e sociedade ��� contribuem para esta generalizada inefici��ncia de que resulta uma manuten����o do peso da depress��o que n��o tem sido poss��vel reduzir atrav��s das estrat��gias tradicionais de organiza����o de servi��os. A equipa comunit��ria de sa��de mental e a psiquiatria de liga����o s��o duas estrat��gias de interven����o com desenvolvimento conceptual e organizacional respectivamente na Psiquiatria Social e na Psicossom��tica. A primeira tem demonstrado sucesso na abordagem cl��nica das doen��as mentais graves na comunidade e a segunda na abordagem das patologias n��o psic��ticas no hospital geral. Todavia, a efectividade destas estrat��gias n��o se tem revelado transfer��vel para o tratamento das perturba����es depressivas e outras patologias mentais comuns nos cuidados de sa��de prim��rios. Novos modelos de liga����o e de trabalho em equipa multidisciplinar t��m sido demonstrados como mais eficazes e custo-efectivos na redu����o do peso da depress��o, ao n��vel da presta����o dos cuidados de sa��de prim��rios, quando s��o atinentes com os seguintes princ��pios estrat��gicos e organizacionais: detec����o sistem��tica e abordagem da depress��o segundo o modelo m��dico, gest��o integrada de doen��a cr��nica incluindo a continuidade de cuidados mediante colabora����o e partilha de responsabilidades intersectorial, e a aposta na melhoria cont��nua da qualidade. Em Portugal, n��o existem dados fi��veis sobre a frequ��ncia da depress��o, seu reconhecimento e a adequa����o do tratamento ao n��vel dos cuidados de sa��de prim��rios nem se encontra validada uma metodologia de diagn��stico simples e fi��vel pass��vel de implementa����o generalizada. Foi realizado um estudo descritivo transversal com os objectivos de estabelecer a preval��ncia pontual de depress��o entre os utentes dos cuidados de sa��de prim��rios e as taxas de reconhecimento e tratamento pelos m��dicos de fam��lia e testar metodologias de despiste, com base num question��rio de preenchimento r��pido ��� o WHO-5 ��� associado a uma breve entrevista estruturada ��� o IED. Foram seleccionados aleatoriamente 31 m��dicos de fam��lia e avaliados 544 utentes consecutivos, dos 16 aos 90 anos, em quatro regi��es de sa��de e oito centros de sa��de dotados com 219 cl��nicos gerais. Os doentes foram entrevistados por psiquiatras, utilizando um m��todo padronizado, o SCAN, para diagn��stico de perturba����o depressiva segundo os crit��rios da 10�� edi����o da Classifica����o Internacional de Doen��as. Apurou-se que 24.8% dos utentes apresentava depress��o. No melhor dos cen��rios, menos de metade destes doentes, 43%, foi correctamente identificada como deprimida pelo seu m��dico de fam��lia e menos de 13% dos doentes com depress��o estavam bem medicados com antidepressivo em dose adequada. A aplica����o seriada dos dois instrumentos n��o revelou dificuldades tendo permitido a identifica����o de pelo menos 8 em cada 10 doentes deprimidos e a exclus��o de 9 em cada 10 doentes n��o deprimidos. Confirma-se a elevada preval��ncia da patologia depressiva ao n��vel dos cuidados prim��rios em Portugal e a necessidade de melhorar a capacidade diagn��stica e terap��utica dos m��dicos de fam��lia. A interven����o de despiste, que foi validada, parece adequada para ser aplicada de modo sistem��tico em Centros de Sa��de que disponham de recursos t��cnicos e organizacionais para o tratamento efectivo dos doentes com depress��o. A obten����o da linha de base de indicadores de preval��ncia, reconhecimento e tratamento das perturba����es depressivas nos cuidados de sa��de prim��rios, bem como a valida����o de instrumentos de uso cl��nico, viabiliza a capacita����o do sistema para a produ����o de uma campanha nacional de educa����o de grande amplitude como a proposta no Plano Nacional de Sa��de 2004-2010.------- ABSTRACT: Clinical depression is a dimensional and chronic affective disorder, evolving through remitting and recurring heterogeneous episodes with variable severity corresponding to clinically useful artificial diagnostic categories, highly prevalent and producing vast morbidity and growing social costs, being estimated that in 2020 unipolar major depression will be the second cause of healthy life years lost all over the world. In most countries, primary care are the entry point for access to health care. About 50% of all individuals suffering from depression within the community reach primary health care but a smaller proportion is correctly diagnosed and treated by primary care physicians though available treatments are effective and easily manageable. Barriers at various levels ��� pertaining to the illness itself, to patients, doctors, health care organizations, culture and society ��� contribute to the inefficiency of depression management and pervasiveness of depression burden, which has not been possible to reduce through classical service strategies. Community mental health teams and consultation-liaison psychiatry, two conceptual and organizational intervention strategies originating respectively within social psychiatry and psychosomatics, have succeeded in treating severe mental illness in community and managing non-psychotic disorders in the general hospital. However, these strategies effectiveness has not been replicated and transferable for the primary health care setting treatment of depressive disorders and other common mental pathology. New modified liaison and multidisciplinary team work models have been shown as more efficacious and cost-effective reducing depression burden at the primary care level namely when in agreement with principles such as: systematic detection of depression and approach accordingly to the medical model, chronic llness comprehensive management including continuity of care through collaboration and shared responsibilities between primary and specialized care, and continuous quality improvement. There are no well-founded data available in Portugal for depression prevalence, recognition and treatment adequacy in the primary care setting neither is validated a simple, teachable and implementable recognition and diagnostic methodology for primary care. With these objectives in mind, a cross-sectional descriptive study was performed involving 544 consecutive patients, aged 16-90 years, recruited from the ambulatory of 31 family doctors randomized within the 219 physicians working in eight health centres from four health regions. Screening strategies were tested based on the WHO-5 questionnaire in association with a short structured interview based on ICD-10 criteria. Depression ICD-10 diagnosis was reached according to the gold standard SCAN interview performed by trained psychiatrists. Any depressive disorder ICD-10 diagnosis was present in 24.8% of patients. Through the use of favourable recognition criteria, 43% of the patients were correctly identified as depressed by their family doctor and about 13% of the depressed patients were prescribed antidepressants at an adequate dosage. The serial administration of both instruments ��� WHO-5 and short structured interview ��� was feasible, allowing the detection of eight in ten positive cases and the exclusion of nine in ten non-cases. In Portugal, at the primary care level, high depressive disorder prevalence is confirmed as well as the need to improve depression diagnostic and treatment competencies of family doctors. A two-stage screening strategy has been validated and seems adequate for systematic use in health centres where technical and organizational resources for the effective management of depression are made available. These results can be viewed as primary care depressive disorders baseline indicators of prevalence, detection and treatment and, along with clinical useful instruments, the health system is more capacitated for the establishment of a national level large education campaign on depression such as proposed in the National Health Plan 2004-2010.

A percep����o do termo desertifica����o na comunica����o social, na pol��tica e na sociedade em geral, em Portugal

Disserta����o apresentada para cumprimento dos requisitos necess��rios �� obten����o do grau de Mestre em Gest��o do Territ��rio, ��rea de especializa����o em Ambiente e Recursos Naturais

Sucesso terap��utico no controlo da tuberculose em Portugal : determinantes do resultado do tratamento e a sua capacidade preditiva

RESUMO - Enquadramento/objectivos: Apesar do elevado n��vel de comprometimento em estrat��gias eficazes para o controlo da tuberculose, em todo o mundo, esta constitui ainda um s��rio problema de Sa��de P��blica, com uma estimativa global de 9,4milh��es de casos novos em 2008 e 1,8milh��es de mortes/ano. O reduzido conhecimento das barreiras e facilitadores para o sucesso terap��utico constitui um importante obst��culo na procura de solu����es eficazes de melhoramento da qualidade dos programas de controlo da tuberculose. Este estudo procura contribuir para a identifica����o atempada de doentes com perfis preditivos de insucesso terap��utico, atrav��s da identifica����o inicial de potenciais determinantes do resultado, com base num modelo epidemiol��gico e estat��stico. M��todos: Foi desenvolvido um estudo de caso-controlo para a popula����o de casos notificados ao Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (n=24491), entre 2000-2007. Os factores preditivos de insucesso terap��utico foram identificados na an��lise bivariada e multivariada, com um n��vel de signific��ncia de 5%; a regress��o log��stica foi utilizada para estimar a odds ratio de insucesso terap��utico, em compara����o com o sucesso terap��utico, para diversos factores identificados na literatura, e para os quais os dados se encontravam dispon��veis. Resultados: A depend��ncia alco��lica (OR=2,889), o pa��s de origem (OR=3,910), a situa����o sem-abrigo (OR=3.919), a co-infec����o pelo VIH (OR=5,173), a interrup����o (OR=60.615) ou falha terap��utica no tratamento anterior (OR=67.345) e a dura����o do tratamento inferior a 165 dias (OR=1930,133) foram identificados como factores preditivos de insucesso terap��utico. A dura����o do tratamento inferior a 165 dias provou ser o mais importante determinante do resultado terap��utico. Conclus��es: Os resultados sugerem que um doente imigrante, em situa����o de sem-abrigo, dependente alco��lico, com tratamentos anteriores para a tuberculose e co-infectado pelo VIH apresenta uma elevada probabilidade de insucesso terap��utico. Assim, dever��o ser definidas estrat��gias espec��ficas, centradas no doente por forma a impedir este resultado. A base de dados (SVIG-TB), provou ser uma ferramenta de qualidade para a investiga����o sobre diversos aspectos do controlo da tuberculose. ------------------------------- ABSTRACT - Background/Objective: Despite the high commitment in good strategies for tuberculosis control worldwide, this is still a serious Public Health problem, with global estimates of 9,4million new cases in 2008 and 1,8million deaths/year. The poor understanding of the barriers and facilitators to treatment success is a major obstacle to find effective solutions to improve the quality of tuberculosis programs. This study tries to contribute to the timely identification of patients with predictive profiles of unsuccessful treatment outcomes, through the initial identification of characteristics probably affecting treatment outcome, found on the basis of an epidemiological and statistical model. Methods: A case-control study was conducted for the population of cases notified to the National Program for Tuberculosis Control (n=24 491), between 2000-2007. Predictive factors for unsuccessful outcome were assessed in a bivariate and multivariate analysis, using a significance level of 5%; a logistic regression was used to estimate the odds-ratio of unsuccessful, as compared to successful outcome, for several factors identified in the literature and to which data was available. Results: Alcohol abuse (OR=2,889), patient��s foreign origin (OR=3,910), homelessness (OR=3,919), HIV co-infection (OR=5,173), interruption (OR=60,615) or unsuccessful outcome in the previous treatment (OR=67,345) and treatment duration below 165 days (OR=1930,133) were identified as predictive of unsuccessful outcomes. A low treatment duration proved to be the most powerful factor affecting treatment outcome. Conclusions: Results suggest that a foreign-born patient, alcohol abuser, who has had a previous treatment for tuberculosis and is co-infected with HIV is very likely to have an unsuccessful outcome. Therefore, specific, patient-centered strategies should be taken to prevent an unsuccessful outcome. The database (SVIG-TB), has proved to be a quality tool on research of various aspects of tuberculosis control.

Percep����o do estado de sa��de da pessoa idosa institucionalizada

RESUMO: O envelhecimento da popula����o portuguesa �� um facto. Esta altera����o da estrutura demogr��fica exige o investimento no conhecimento cient��fico para que se conhe��am as consequ��ncias a n��vel, econ��mico, social, cultural, biol��gico, f��sico e, principalmente, a n��vel da sa��de. Isto porque, �� emergente que a sociedade tenha capacidade para responder ��s necessidades espec��ficas das pessoas neste est��dio de vida, tendo sempre por base o conceito de qualidade de vida. Este estudo teve como objectivo avaliar a percep����o do estado de sa��de da pessoa idosa institucionalizada. Foram nove as institui����es participantes, denominadas por lares de idosos de resid��ncia permanente, onde se contou com uma amostra de 75 indiv��duos entre os 66 e 100 anos, de ambos os sexos. Foram recolhidos dados atrav��s de uma caracteriza����o s��cio-demogr��fica, atrav��s do Mini Mental State e atrav��s do Question��rio de auto-avalia����o da sa��de e do bem-estar f��sico (de Fonseca e Pa��l, 1999). Os dados obtidos foram trabalhados numa perspectiva de estat��stica descritiva e estat��stica inferencial, nomeadamente com a an��lise do coeficiente de Spearman. A partir desta an��lise determinou-se que: a grande maioria da amostra designa como ���aceit��vel��� ou ���fraca��� a sua percep����o da sa��de, em geral; os dados s��cio-demogr��ficos, e a institui����o a que cada indiv��duo pertence n��o t��m rela����o com a percep����o do estado de sa��de destas pessoas; existe rela����o significativa entre a percep����o do estado de sa��de das pessoas idosas institucionalizadas e a sa��de dos seus pares, essencialmente quando se abordam itens relacionados com aspectos f��sicos; no que concerne aos h��bitos de vida, n��o existe rela����o entre a percep����o do estado de sa��de das pessoas idosas e os h��bitos tab��gicos e os h��bitos alco��licos. Os dados obtidos nem sempre s��o os dados que se esperavam efectivamente, por��m fazem sentido ao serem consolidados com a teoria.--------ABSTRACT: The aging of the Portuguese population is a reality. It is imperative that society has the capacity to face the specific necessities of those who are in this phase of their lives. Therefore, this change in the demographics requires investment in scientific knowledge in order to know the consequences at levels such as: the economic, social cultural, biological and physical, mainly related to health. The main purpose of this study has been to evaluate the perceptions of elderly people concerning their health conditions. There were nine institutions involved, which are referred to as nursing homes, and a sample of 75 people between 66 and 100 years-old, from both genders, cooperated. Data has been collected through social-demographic, Mini Mental State and also through the questionnaire of the self-evaluation of health and physical well-being (from Fonseca and Pa��l, 1999). The obtained data was worked within a perspective of descriptive/ inference statistic. From this analysis, it was determined that the great majority of the sample describes their perception of health as ���acceptable��� or ���weak���, in general; the social-demographic information and the institution to where each person belongs do not show a connection with their perception of their health condition; however, there seems to be a significant relation between an institutionalized elderly person��s perception of their health condition and their spouse���s health, mainly when related to physical issues. In as far as life styles are concerned, do not show a connection between elderly people���s perception of health and smoking habits and alcohol habits. The obtained data does not always match expectations; nevertheless they make sense when being complemented by the theory.

Interpreting change in human-nature and long term social relationships

Disserta����o apresentada para obten����o do Grau de Doutor em Ci��ncias do Ambiente, pela Universidade Nova de Lisboa, Faculdade de Ci��ncias e Tecnologia.

Espa��os seguros de tuplos partilhados para redes de sensores sem fios

Disserta����o para obten����o do Grau de Mestre em Engenharia Inform��tica

Transformando a ��gua em sangue: uma an��lise sobre a exporta����o evang��lica brasileira atrav��s das perfomances da IPDA

Disserta����o apresentada para cumprimento dos requisitos necess��rios �� obten����o do grau de Doutor em Antropologia.

Sa��de e Imigrantes: as refer��ncias e as pr��ticas sobre a sa��de e a doen��a na comunidade cabo-verdiana em Lisboa

RESUMO Este trabalho de investiga����o constitui uma aproxima����o sociol��gica no ��mbito da sa��de internacional e no contexto da sociologia da sa��de, em particular da sa��de dos imigrantes, relativamente ��s suas representa����es e pr��ticas de sa��de e de doen��a. O objecto de investiga����o centra-se na an��lise das quest��es sobre a sa��de e a doen��a dos imigrantes a partir de uma perspectiva sociol��gica. O estudo teve como principal objectivo compreender - atrav��s de relatos pessoais - a forma como os indiv��duos entendem a sa��de e a doen��a ����no campo das representa����es sociais de sa��de e analisar os seus comportamentos em termos das suas pr��ticas de sa��de e de doen��a. Pretendeu-se estabelecer uma an��lise comparativa dos dados de forma a fazer sobressair semelhan��as e/ou diverg��ncias das representa����es e das pr��ticas de sa��de e de doen��a dos entrevistados. A nossa inten����o era verificar se elas se deviam a factores socioecon��micos, a factores culturais e de identidade ��tnica, ou �� combinação de ambos. No plano te��rico, o trabalho aqui apresentado enquadra-se em v��rias ��reas das Ci��ncias Sociais, (sociologia da sa��de, sociologia das migra����es e antropologia da sa��de). A hip��tese geral centrava-se na ideia de que as representa����es e as pr��ticas de sa��de e de doen��a destes imigrantes se inscreviam num quadro particular onde apareciam interfer��ncias do car��cter cultural e da perten��a ��tnica. Estas dimens��es podiam no entanto, variar consoante os contextos socioecon��micos. A hip��tese pressupunha que os imigrantes apresentariam perfis distintos no que se refere �� autoavalia����o e percep����o do estado de sa��de, ��s representa����es, cren��as e atitudes face �� sa��de e �� doen��a, ��s experi��ncias e comportamentos, aos estilos de vida e ��s pr��ticas de sa��de e percursos de doen��a. O estudo foi efectuado junto de uma amostra de 40 indiv��duos cabo-verdianos da ���primeira gera����o��� em Portugal, mais precisamente os que residem na regi��o de Lisboa, a qual para efeitos de an��lise foi dividida em diferentes grupos: grupo social (grupo popular e grupo de elite), gera����o (mais jovens e mais velhos) e g��nero (homens e mulheres), (20 pessoas em cada grupo). Opt��mos por uma metodologia qualitativa atrav��s da realiza����o de entrevistas semiestruturadas para recolha da informa����o. O tratamento dos dados consistiu na an��lise de conte��do tem��tica das entrevistas e na identifica����o de diferen��as e semelhan��as entre e intra cada um dos subgrupos. A an��lise dos resultados comprova a exist��ncia de diferen��as entre os grupos sociais relativamente ��s representa����es e pr��ticas de sa��de e de doen��a. Elas foram determinadas mais pelos factores socioecon��micos do que pelos aspectos culturais e de etnicidade. Essas diferen��as fizeram tamb��m sobressair dois tipos de vis��o: uma cosmopolita e outra existencial. Na primeira estamos perante uma vis��o mais articulada ao mundo e que se relaciona com as ideias expressas pelo grupo de elite e na segunda uma vis��o existencial, mais ligada ��s condi����es materiais de exist��ncia e que corresponde ��s representa����es feitas pelo grupo popular. Foi demonstrado que os indiv��duos mais velhos do grupo popular encaravam a sa��de e a doen��a de forma semelhante ao ���modelo biom��dico���, enquanto os do grupo de elite iam mais ao encontro do ���modelo bio-psico-social���. As representa����es de sa��de e de doen��a traduziram-se em defini����es que foram desde o org��nico ao social. O primeiro correspondia ao discurso do grupo popular que restringia mais a sa��de a aspectos fisiol��gicos e o segundo ao do grupo de elite, que encarava a sa��de e a doen��a enquanto fen��menos mais globais e externos aos indiv��duos. Tamb��m se evidenciou, quando da an��lise dos dados, ao n��vel dos subgrupos de g��nero e gera����o no seio do mesmo grupo social, que as diferen��as eram menos evidentes entre eles do que as que encontr��mos quando compar��mos os subgrupos separadamente por grupos sociais distintos. Quanto ao grupo estudado, apesar da heterogeneidade verificada entre os seus membros, particularmente no que se refere aos factores socioecon��micos, observou-se que existia um aspecto unificador decorrente das suas heran��as culturais. Em geral, os indiv��duos sobrevalorizaram a sua identidade ��tnica e a cultura de origem comum. A perten��a a grupos sociais diferentes, mas a uma mesma cultura e identidade, d�� origem a uma partilha do sentimento de perten��a cultural, mas n��o a comportamentos e pr��ticas id��nticos. Pretende-se, por fim, contribuir para o conhecimento dos imigrantes enquanto cidad��os e indicar a necessidade de reajustar as estruturas de sa��de ��s transforma����es multiculturais, que neste momento s��o vividas a r��pidos ritmos de mudan��a.

Epidemiologia e Sa��de P��bli

RESUMO - Visa-se explicitar a origem, a raz��o de ser, a natureza e o que se perspectiva da rela����o entre a Epidemiologia e a Sa��de P��blica, atrav��s de uma leitura hist��rica. As duas entidades foram-se definindo e fazendo sentido em conjunto, com sucessos e, tamb��m, muita pol��mica, desde h�� mil��nios e at�� meados do s��culo XIX. Nesta ��poca, uma combinação de circunst��ncias proporcionou-lhes uma explos��o de crescimento e de defini����o, de par com v��rias outras ��reas disciplinares. Desde o antigo relato b��blico de como boa alimenta����o explica o bom estado de sa��de, at�� �� valoriza����o cient��fica das condicionantes sociais e econ��micas da sa��de por Marmot e Rose, passando por ��miasmas�� causando doen��a e pela desloca����o do conceito de risco individual de sa��de para o de risco populacional ��� com as implica����es inerentes a essa importante inova����o ���, este percurso permite identificar as funda����es de t��o not��vel simbiose, explicar o estado presente, v��-la evoluir e achar nela o significado do patrim��nio hoje dispon��vel, e o que ele promete. Algumas discrep��ncias quanto �� designa����o dos seus m��todos, bem como a cont��nua discuss��o quanto �� sua verdadeira natureza e orienta����o futura, atestam a juventude da Epidemiologia como disciplina cient��fica. Entretanto, a Sa��de P��blica esfor��a-se por manter a sua ess��ncia integradora, �� medida que outras disciplinas contribuem mais para que concretize os seus objectivos; �� desafiada pela exposi����o das popula����es, em larga escala, a factores de doen��a, por vezes de intensidade m��nima, e pelo surgimento de novas doen��as ou a amplia����o do volume de outras na popula����o, muitas vezes n��o respeitando fronteiras. A hist��ria dessa simbiose mostra bem que conhecer o modo como uma doen��a se origina permite control��-la na popula����o, ou mesmo evit��-la, e que �� grande o n��mero de problemas que, em sinergia, as duas disciplinas podem clarificar e resolver. Assim, a Epidemiologia oferece �� Sa��de P��blica explica����es (olhos, intelig��ncia e linguagem) para os problemas de sa��de das popula����es ��� o que permite �� segunda saber sobre o qu�� agir ���, cen��rios de poss��vel evolu����o dos problemas ��� o que permite aos decisores optarem em fun����o de diferentes pressupostos, sobre como agir ��� e capacidade de ju��zo sobre os resultados das ac����es empreendidas, em simult��neo com a eleva����o do n��vel de consci��ncia, de compreens��o e de interven����o quanto ao que se est�� a passar, tanto pelos profissionais, como pela popula����o ��� transfer��ncia do conhecimento. Facilmente se antecipa que a rela����o entre as duas disciplinas ir�� evoluir para maior complexidade e, tamb��m, solicita����o e exig��ncia da Sa��de P��blica sobre a Epidemiologia, que ter�� que corresponder em utilidade. E esta, continuando a subespecializar-se e a sofisticar-se tanto nos m��todos, como nos enfoques sobre categorias espec��ficas de factores, precisar�� de progredir muito na gest��o da sua consist��ncia enquanto corpo de conhecimento integrado e com peculiaridades metodol��gicas, �� semelhan��a da Sa��de P��blica.O modo como evoluir�� a rela����o entre ambas depende ainda da evolu����o dos pr��prios problemas, conceitos, teorias e solu����es relacionados com a sa��de das popula����es, e ainda do desenvolvimento das demais disciplinas chamadas �� integra����o por ambas, para enfrentarem esses desafios. Nomeadamente, a Epidemiologia ter�� que gerir com per��cia dificuldades j�� identificadas, como: incorporar m��todos qualitativos de investiga����o na sua fort��ssima tradi����o e cultura quantitativa; operacionalizar satisfatoriamente o conceito de ��risco atribu��vel na popula����o��, ao servi��o da defini����o de prioridades de ac����o dirigida ��s necessidades de sa��de; aperfei��oar modelos de interpreta����o causal que respeitem a multicausalidade; aproveitar as t��cnicas estat��sticas de an��lise multivariada, sem se perder na abstrac����o dos seus modelos; desenvolver a investiga����o nas dimens��es positivas de sa��de, al��m da doen��a, para contribuir melhor para a realiza����o da Sa��de P��blica, sua principal cliente e fornecedora de oportunidades.--------------------------ABSTRACT - The aim of the author is to explicit the origin, the rationale, the nature and the prospects of the relationship between Epidemiology and Public health, through an historic approach. The two entities have been defining and making sense together, by achieving successes, but also with much controversy, since millennia ago, until mid XIX century. A combination of circumstances provided them the opportunity for an explosion of growth and definition, then, alongside several other disciplines. From the ancient biblical report on how good food explains good health, up to the scientific appreciation of both social and economical constraints to health by Marmot and Rose, passing through ��miasma�� causing disease and through displacing from individual health risk to population risk ��� with the inherent implications of that important innovation ���, this route allows the identification of the foundations of such remarkable symbiosis, the explanation of current status, to see its evolution and find in it the meaning of today���s heritage and what it promises. Some discrepancies on the name of its methods, as well as the continuing discussion about its true nature and future orientation, attest Epidemiology���s youth as a scientific discipline. Meanwhile, Public Health strives to keep its integrating essence, while other disciplines increasingly contribute so that it achieves its objectives; it is challenged by large scale population exposure to disease factors, sometimes with a minimum intensity, and by new diseases emerging in the population or by old ones getting amplified, often not respecting regions boundaries. The history of such a symbiosis shows that knowing the way a disease is generated allows to control it in the population, or even to avoid it, and that the number of problems that the two disciplines are able to clarify and solve together in synergy is considerable. Therefore, Epidemiology offers Public Health explanations (eyes, intelligence and language) for populations���s health problems ��� allowing that the latter knows on what to act ���, scenarios on how problems may tend to evolve ��� allowing decision-makers to make their choices as a function of different assumptions, on how to act ��� and judgement capabilities on the results of already undertaken actions, accompanied by the raising of conscience level, understanding and intervention of what is going on by both professionals and the population ��� knowledge transfer. It is easy to anticipate that the relationship between both disciplines will develop towards increasing complexity and demand from Public Health to Epidemiology, and that this one will have to correspond in usefulness. And the latter, while continuing its subspecialisation and sophistication either in its methods, or in its approaches to specific factor categories, will need to progress in managing its consistency as an integrated body of knowledge having methodological peculiarities, similarly to Public Health. Further, the way the relationship between both will evolve depends on the evolution of the problems themselves, of the concepts, theories and solutions related to the health of populations, and on the development of remaining disciplines called to integration by both, in other to face those problems. Namely, Epidemiology will have to manage with expertise some already known difficulties, as: the inclusion of qualitative research methods in its very strong quantitative tradition and culture; to grant satisfactory operation to the ��population attributable risk�� concept, in support to the definition of action priorities envisaging health needs; to improve causal interpretation models that comply with multicausality; to take advantage of multivariate statistical techniques, without get