76 resultados para Teste de função respiratória Avaliação
Resumo:
No mbito da avaliação da ecocompatibilidade de novos materiais para a construo civil, foram realizados diversos estudos, destinados avaliação dos potenciais txicos e ecotxicos desses materiais. Estes estudos foram enquadrados pelo projecto europeu VALOMAT, o qual foi financiado pela Comisso Europeia, atravs do programa Brite-Euram III. Os novos materiais, desenvolvidos pela empresa Inertec, basearam-se na valorizao de escrias de centrais de incinerao de RSU e destinaram-se a duas aplicaes distintas: a) Enchimento de minas ou pedreiras abandonadas ou em fim de vida; b) Construes, no sub-solo, de paredes diafragma. Os estudos realizados, no mbito da presente dissertao, foram efectuados em cinco fases distintas. Na primeira fase, procedeu-se ao estudo das propriedades qumicas e ecotoxicolgicas intrnsecas de seis amostras de escrias brutas. Utilizou-se o ensaio de lixiviao descrito na norma europeia EN 12457-2. Os lixiviados produzidos foram caracterizados recorrendo a 21 parmetros qumicos e quatro indicadores biolgicos. Os resultados obtidos permitiram verificar que as escrias apresentaram nveis txicos e ecotxicos muito diferenciados. A ordenao dos nveis txicos e ecotxicos, por recurso a um ndice qumico e a um ndice ecotoxicolgico, e a sua integrao num sistema de critrios mltiplos de deciso permitiram seleccionar cinco amostras de escrias como as mais adequadas para o desenvolvimento dos novos materiais.Na segunda fase do trabalho, procedeu-se avaliação dos potenciais txicos e ecotxicos intrnsecos de 14 materiais monolticos, desenvolvidos pela empresa Inertec. Os materiais foram submetidos a um processo de segmentao prvio (dimenso das partculas: <4 mm). Posteriormente, foram submetidos ao ensaio de lixiviao descrito na norma europeia EN 12457-2. Os lixiviados foram caracterizados de modo semelhante ao que foi indicado para as escrias brutas. Os resultados obtidos indicaram que os nveis txicos e ecotxicos dos materiais destinados ao enchimento de antigas minas ou pedreiras foram superiores aos determinados para os materiais destinados construo de paredes diafragma. Com base nos ndices qumico e ecotoxicolgico, foi possvel ordenar as amostras dos materiais, em função dos nveis txicos e ecotxicos crescentes. A integrao destes resultados num sistema de critrios mltiplos de deciso permitiu seleccionar seis formulaes como as mais adequadas para as duas aplicaes acima referidas. A terceira fase dos estudos teve como objectivo a avaliação dos potenciais txicos e ecotxicos dos materiais seleccionadas na fase anterior, sem alterao prvia das suas matrizes monolticas. Para o efeito utilizou-se o ensaio de lixiviao descrito na norma francesa NF X31-211. Os resultados obtidos permitiram concluir que os nveis de emisso de substncias qumicas e os nveis de ecotoxicidade dos novos materiais foram inferiores aos determinados na avaliação dos potenciais txico e ecotxico intrnsecos. Os materiais foram classificados como quimicamente estveis. Os diferentes nveis txicos e ecotxicos destes materiais permitiram seleccionar trs formulaes para os ensaios seguintes. A quarta fase envolveu o estudo do comportamento qumico dos novos materiais, sob condies de actividade microbiolgica induzida no agente lixiviante (ensaio de biolixiviao). Foi desenvolvida uma nova metodologia para o ensaio de biolixiviao, tendo por base alguns trabalhos de biodeteriorao, biolixiviao e biodegradao, realizados por outras equipas. Os resultados obtidos permitiram concluir que o comportamento qumico dos novos materiais no foi alterado por aco da actividade microbiolgica. Na ltima fase do trabalho, procedeu-se ao estudo dos potenciais txico e ecotxico dos novos materiais, em ensaios de lixiviao de longo prazo, sob trs cenrios diferentes de exposio ambiental (norma europeia ENV 12920). Foram construdos dez pilotos experimentais, escala laboratorial, que foram operados sob condies diferentes, em função dos cenrios de exposio ambiental. Ao longo do tempo de ensaio, os lixiviados dos pilotos foram recolhidos e analisados sob o ponto de vista qumico e ecotoxicolgico. Os nveis txicos e ecotxicos dos lixiviados dos novos materiais foram relativamente reduzidos e diferenciados, para cada um dos materiais e para cada cenrio de exposio.
Resumo:
A contaminao constitui uma das principais causas de degradao do solo e encontra-se consagrada na Estratgia Temtica de Proteco do Solo da Comisso das Comunidades Europeias. Segundo a Agncia Europeia do Ambiente (AEA), actualmente, aproximadamente 250000 locais dos 32 pases membros da AEA, encontram-se contaminados. As actividades de produo industrial e de servios, juntamente com a indstria petrolfera constituem, a nvel europeu, as principais fontes de contaminao de solos, atingindo 53% das actividades geradoras de contaminao. Para minimizar os impactes ambientais associados contaminao de solos, as abordagens de avaliação e remediao tm evoludo no sentido de desenvolver ferramentas para a avaliação do risco de contaminao e tcnicas de remediao com maior relao custo-benefcio. Procura-se, por um lado, uma abordagem de gesto do risco face ao tipo de ocupao do solo, principalmente e, por outro lado, solues de remediao com valorizao econmica do local. Neste trabalho pretende-se analisar a problemtica da contaminao de solos por hidrocarbonetos, quer na fase de avaliação, quer na de remediao. Para tal, apresentado o caso de estudo de uma contaminao do solo numa instalao de armazenagem de lubrificantes da empresa Total Portugal Petrleos SA, onde analisada a fase de avaliação e remediao adoptada. Neste caso de estudo foi identificada uma contaminao no solo por hidrocarbonetos de cadeias longas (predominantes em lubrificantes), que se propagou para alm dos limites da instalao de armazenagem. Foi seguida uma das abordagens do referencial de Ontario Guideline for Use at Contaminated Sites in Ontario, a de avaliação de risco especfica para o local. De acordo com a aplicao desta abordagem, conclui-se que a zona contaminada, para um uso industrial, no apresenta um risco inaceitvel para o solo e guas subterrneas. Contudo, a zona mais afectada foi removida (96,7 t) e, posteriormente, encaminhada como resduo para destino adequado, em função da sua tipologia. Foi, ainda, aplicado um oxidante (Reactivo Fenton) nas paredes da zona escavada para favorecer a degradao dos hidrocarbonetos remanescentes no solo. A zona escavada foi preenchida com outro solo, onde foi garantida a iseno de contaminantes, em particular hidrocarbonetos.
Resumo:
Dissertao apresentada na Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obteno do grau de Mestre em Engenharia Informtica
Resumo:
Resumo Uma estratgia de avaliação e preveno de riscos na exposio a agentes qumicos deve ter sempre em conta que a vigilncia do ambiente de trabalho e a da sade dos trabalhadores so aspectos complementares de uma mesma realidade os riscos resultantes da interaco entre um agente qumico e os trabalhadores a ele expostos. Se Vigilncia Ambiental compete apreciar o risco, pela caracterizao do agente no ambiente de trabalho, a Vigilncia Biolgica pronuncia-se sobre a interaco entre o txico e o organismo, avaliando a resposta agresso qumica e a evoluo das reaces de adaptao ou de desajuste face absoro do txico. Os Indicadores Biolgicos, deste modo, assumem um estatuto de instrumento privilegiado na vigilncia da sade dos trabalhadores expostos, na medida em que medem a quantidade de txico que efectivamente penetrou e foi absorvido, ou o resultado (efeito) determinado por essa mesma dose. O presente estudo procura contribuir para a definio de um quadro metodolgico de utilizao dos Indicadores Biolgicos na avaliação/gesto da exposio profissional ao chumbo, designadamente apreciando a variao da protoporfirina-zinco (PPZ), indicador at ao presente ainda no utilizado em Portugal. O chumbo um metal de ocorrncia natural, cujos nveis nos diversos ecossistemas resultam, principalmente, das actividades antropognicas de natureza domstica e industrial. A sua capacidade poluente assinalvel, representando uma fonte de exposio permanente para o homem, demonstrvel pela sua constante presena no organismo apesar de no desempenhar qualquer tipo de função fisiolgica. So actualmente inmeras as suas aplicaes, tornando a exposio profissional ao chumbo uma realidade vasta: indstrias de acumuladores elctricos, de vidros, de plsticos e de munies, construo civil, manuteno e reparao automvel e de navios, fabrico de tintas, indstrias electrnicas, fundies e actividades de soldadura so, entre outras, situaes onde uma realidade a ter em conta. A penetrao dos compostos inorgnicos de chumbo no organismo efectua-se principalmente por via respiratória, no sendo, no entanto, desprezvel, a sua penetrao por via digestiva. As partculas absorvidas so transportadas pelo sangue principalmente ligadas aos eritrocitos (95%), distribuem-se pelos tecidos moles e depositam-se essencialmente no tecido sseo, onde representam mais de 90% da carga corporal do total absorvido e tendo a um elevado tempo de semi-vida (mais de 20 anos). No metabolizado no organismo e a sua eliminao efectua-se essencialmente por via renal,sendo igualmente excretado, em menor escala, atravs das fezes, do suor, da saliva, das faneras e do leite materno. O conhecimento cientfico evidencia que concentraes sanguneas de chumbo entre 20 e 50 mg/dL so susceptveis de determinar efeitos adversos no homem, podendo ser afectados o sistema hematopoitico, o sistema nervoso, o sistema cardiovascular, o sistema reprodutor e o sistema imunitrio. Contudo, ainda muito h a clarificar no mbito da toxicidade do chumbo. Os nveis de exposio a que correspondem as alteraes nos diversos rgos e sistemas continuam a ser motivo de alguma controvrsia. As caractersticas carcinognicas e mutagnicas do chumbo so, ainda, um campo de vasta exigncia de investigao. A intoxicao por chumbo e seus sais (Saturnismo) de origem ocupacional reconhecida em Portugal como doena profissional (grupo 1 - Doenas Provocadas por Agentes Qumicos, da Lista das Doenas Profissionais). uma intoxicao do tipo crnico, fruto da absoro contnua de doses relativamente pequenas durante longo perodo, evidenciando-se no seu incio por sinais e sintomas vagos e difusos de grande inespecificidade, que podem incluir, nomeadamente, perda de apetite, sabor metlico na boca, palidez, mal-estar e fadiga, cefaleias, mialgias e artralgias, irritabilidade, tremores finos, obstipao, clicas abdominais, insnias, dficit da memria de curto prazo e da capacidade de concentrao. Um importante conjunto de indicadores biolgicos pode ser utilizado na vigilncia peridica da sade de trabalhadores nestas condies de exposio. Tais indicadores (de dose ou de efeito), encerram diferentes significados e comportam distintas exigncias, competindo ao Mdico do Trabalho, no mbito dos programas de preveno dos efeitos adversos relacionados com a exposio profissional a chumbo, seleccionar a sua utilizao e interpretar a sua informao, de modo a avaliar a interaco do txico com o organismo numa fase de reversibilidade. O presente estudo envolveu 180 trabalhadores dos quais 110 apresentavam plumbmias (Pb-S) iguais ou superiores a 40 mg/dL. Alm da Pb-S, a todos foi doseada a protoporfirina-zinco (PPZ) e efectuado o Hemograma e a cerca de 25% foi determinada a concentrao do cido d-aminolevulnico urinrio (ALA-U). Os doseamentos da PPZ efectuados em amostra de sangue capilar atravs de um hematofluormetro porttil revelaram-se de total fiabilidade, dando significado a uma tcnica de fcil execuo e baixo custo. A avaliação do tipo de colheita urinria para doseamento do ALA-U concluiu pela necessidade de recurso a urinas de 24 horas.Os resultados do estudo evidenciaram uma elevada associao entre a PPZ e a Pb-S, com uma maior magnitude e de incio mais precoce do que o que registado na associao da Pb-S com o ALA-U. Revelaram, ainda, fracos nveis de associao da hemoglobina (e outros parmetros hematolgicos) com a Pb-S. E demonstraram para um cut-off de 100 mg/ dL de PPZ, taxa de falsos negativos e falsos positivos, para plumbmias a partir de 70 mg/dL, inferiores a 20%. Assim, concluiu-se que, nos protocolos de vigilncia de sade de trabalhadores expostos a chumbo, o doseamento da PPZ por hematofluormetro, em sangue de colheita capilar, adequado, fivel e de realizao preferencial em relao ao do ALA-U. Concluiu-se, tambm, que a realizao do hemograma apenas se justifica em situaes individuais que clinicamente o tornem aconselhvel. E que estes protocolos devem incluir a realizao da Pb-S e da PPZ, podendo, em situaes de controlo rigoroso (ambiental, biolgico e clnico), basear-se apenas na determinao da PPZ reservando os outros indicadores para aprofundar a investigao mdica nos casos de taxas elevadas desta ou de situaes limitantes. Rsume Une stratgie dvaluation et de prvention des risques dexposition aux agents chimiques doit toujours tenir en considration que la vigilance du lieu de travail et de la sant des travailleurs sont des aspects complmentaires dune mme ralit les risques rsultant dune interaction entre lagent chimique et les travailleurs exposs. Si cest la Vigilance Ambiantale de juger le risque, par la caractrisation de lagent dans le lieu de travail, la Vigilance Biologique, elle, se prononce sur linteraction entre le toxique et lorganisme, valuant la rponse lagression chimique et lvolution des ractions dadaptation ou de rupture face labsorption du toxique. Les Indicateurs Biologiques assument ainsi un statut dinstrument privilgi de vigilance de la sant des travailleurs exposs, dans la mesure o ils dterminent la quantit de toxique qui a effectivement t pntr et absorb, ou le rsultat (effet) dtermin par cette dose. Cette tude-ci cherche contribuer la dfinition dun cadre mthodologique dutilisation des Indicateurs Biologiques dans lvaluation/ gestion de lexposition professionnelle au plomb inorganique, valuant spcialement le comportement de la protoporphirine-zinc (PPZ), indicateur pas encore utilis au Portugal.Le plomb est un mtal doccurrence naturelle dont les niveaux dans les diffrents cosystmes en rsultent, principalement, des activits anthropogniques de nature domestique et industrielle. Sa capacit polluante peut tre signale, reprsentant une source dexposition permanente pour lhomme, celle-ci dmontrable par sa prsence continue dans lorganisme, mme si elle ny accomplit aucune fonction physiologique. Actuellement ses applications sont innombrables, faisant de lexposition professionnelle au plomb une ralit de grande ampleur : industries daccumulateurs lectriques, de verre, de plastique et de munitions, btiments, manutention et rparation automobile et navale, fabrication dencres, industries lectroniques, fontes et activits de soudure sont, entre autres, des situations relles a en tenir compte. La pntration du plomb inorganique dans lorganisme se fait principalement par voie respiratoire, pouvant se faire galement par voie digestive. Les particules absorbes sont transportes par le sang, surtout lies aux rythrocytes (95%), se repartent travers les tissus mous et se dposent essentiellement dans le tissu osseux, o elles reprsentent plus de 90% de la charge corporelle de ce qui a t absorb et ont un temps de demi-vie lev (plus de 20 ans). Le plomb nest pas mtabolis dans lorganisme et son limination se fait essentiellement par voie rnale, pouvant tout de mme, une moindre chelle, tre excrt dans les fces, de la sueur, de la salive, des ongles, des cheveux et du lait maternel. La connaissance scientifique met en vidence que des concentrations sanguines de plomb entre 20 et 50 mg/dL sont susceptibles de dterminer des effets adverses dans lhomme, pouvant les systmes hmatopotique, nerveux, cardiovasculaire, reproducteur et immunitaire en tre affects. Cependant, il en reste beaucoup claircir dans le domaine de la toxicit du plomb. Les niveaux dexposition auxquels correspondent les modifications des divers organes et systmes, demeurent toujours sujet de quelque controverse. Les caractristiques carcinogniques et mutagniques du plomb restent toujours un champ dinvestigation dune grande exigence. Lintoxication par le plomb et ses sels (Saturnisme) dorigine occupationnelle est reconnue, au Portugal, comme une maladie professionnelle (groupe 1- Maladies Provoques par des Agents Chimiques, de la Liste des Maladies Professionnelles). Cest une intoxication du tipe chronique, due labsorption continue de doses relativement petites pendant une longue priode, mise en vidence travers des signes et des symptmes vagues et diffus sans grande spcificit, lesquels peuvent inclure, particulirement, le manque dapptit, got mtallique dans la bouche, pleur, malaise et fatigue, cphales, myalgies et arthralgies, irritabilit, tremblements fins, constipation, coliques abdominales, insomnies, dficit de la mmoire court terme et de la capacit de concentration.Un ensemble important dindicateurs biologiques peut tre employ dans la vigilance priodique de la sant des travailleurs dans ces conditions dexposition. Ces indicateurs (de dose ou deffet) renferment diffrentes significations et comportent diverses exigences, devant le Mdecin de Travail, dans le domaine des programmes de prvention des effets adverses qui sont en relation avec lexposition professionnelle au plomb, slectionner son utilisation et interprter son information de faon valuer linteraction de llment toxique avec lorganisme un stade de rversibilit. Ltude ci-prsent engloba 180 travailleurs desquels 110 prsentaient des plombmies (Pb-S) gales ou suprieures 40 mg/dL. part la Pb-S, la protoporphyrine-zinc (PPZ) leur a t prise en dosage et un Hmogramme fut effectu et fut dtermin lacide d- aminolvulinique urinaire (ALA-U) sur environ 25% des travailleurs. Le dosage de la PPZ efectu en chantillon de sang capillaire par un fluorimtre portable, sest accomplit dune fiabilit total, donnant du sgnificat une tchnique de facile execution et bas prix. Lvaluation de la prise urinaire par dosage du ALA-U conclut au besoin dun recours aux urines de 24 heures Les rsultats de ltude ont mis en vidence une association leve entre la PPZ et la Pb- S, avec une intensit majeure et de dbut plus prcoce par rapport celui qui fut registr lors de lassociation de la Pb-S avec la ALA-U. Ces rsultats ont galement montr de faibles niveaux dassociation entre lhmoglobine (et autres paramtres hmatologiques) et la Pb-S. Ils ont dmontr aussi, une valeur de cut-off de 100 mg/dL de PPZ, des taux de faux ngatifs et faux positifs, pour des plombmies de 70 mg/dL, infrieurs 20%. On peut donc conclure que dans les protocoles de vigilance de la sant des travailleurs exposs au plomb, le dosage de la PPZ par fluorimetrie dans le sang capillaire est adquat, fiable et de ralisation prfrentielle par rapport celui du ALA-U. On peut galement conclure que la ralisation de lhmogramme ne se justifie que dans les cas individuels o, cliniquement, celui-ci est conseill. De plus, ces protocoles doivent inclure la ralisation de la Pb-S et de la PPZ, pouvant, en cas de contrle rigoureux (ambiantal, biologique et clinique), sappuyer que dans la dtermination de la PPZ rservant les autres indicateurs pour approfondir linvestigation mdicale dans les cas o les taux de celle-ci sont levs ou dans les cas de situations limitantes. Summary Any strategy to evaluate and prevent the risks of chemical agents exposure must always regard the work environment and workers health as complementary aspects of one reality - the resulting risks from the interaction between the chemical agent and the exposed workers. It is the responsibility of Environmental Monitoring to evaluate the risks of exposure by the characterization of the chemical agent in the work environment. Biological Monitoring, on the other hand, pronounces itself over the toxin and body interaction, evaluating human response to the chemical aggression and the body adaptations to the toxic absorption. Biological Exposure Indices (BEI) assume, therefore, a privileged status among exposed workers' health monitoring instruments, as they measure the actual penetrated and absorbed toxic quantity and the effect it produces. This research study aims to contribute to the definition of a methodological strategy on the utilization of BEIs in evaluating inorganic lead's occupational exposure, more specifically appreciating the zinc protoporphyrin (ZPP) variation, an index that has never been taken under consideration in Portugal until now. Lead is a natural metal whose ecosystems levels are mainly due to domestic and industrial anthropogenic activities. Its pollutant capacity is notable, representing a permanent exposure risk shown by its constant presence in the human body, although it has no physiologic function. Nowadays, lead's applications are countless, turning its professional exposure a huge reality: storage batteries industries, glass industries, plasterers and munitions industries, building construction, ships and motor car maintenance and repairing, ink manufacture, electronics industries, foundries and other soldering activities are, among so many other, realities to attend to. Respiration is the main cause of human body's inorganic lead absorption, although digestive pathway must not to be ignored. The absorbed particles are transported by blood, essentially bounded to erythrocytes (95%). It is distributed by soft tissues and settled mainly on bone tissues, where it represents approximately 90% of the total body charge and has a high half-life time (more than 20 years). It is not metabolized by the organism, its elimination being effectuated by renal activity and, in smaller scale, through lees, sweat, saliva, nails, hair and maternal milk.Scientific knowledge shows that concentrations of lead in blood between 20 e 50 mg/dL are susceptible to determine adverse effects in man and able to affect the hematopoietic system, the nervous system, the cardiovascular system, the reproductive system and the immunological system. Nevertheless, there's still much to be learned and clarified about lead's toxicity. The correlation between exposure levels and human's systems and organs alteration levels continues to be a centre of controversies. Still, lead's carcinogenic and mutagenic characteristics continue to be a high demanding research field. Intoxication by lead and its compounds (saturnism), from occupational origin, is recognized in Portugal as an occupational disease, included in Group 1 - Chemical Agents Caused Diseases, on the Occupational Diseases List. It is a chronic intoxication caused by a continuous absorption of small doses, throughout a long period of time. Its signs and symptoms are diffuse and imprecise, of great unspecificity, such as loss of appetite, metallic flavor in the mouth, paleness, ailment and fatigue, headaches, myalgia and arthralgia, irritability, thin tremors, constipation, abdominal pain, insomnias, short memory loses and inability to concentrate. A considered number of BEIs can be used in Periodic Health Monitoring of workers in such exposure conditions. Such BEI (dose indices or effect indices) provide different meanings and imply different procedures, being Occupational Doctors responsibility, in the context of lead related adverse effects preventive programmes, to select and interpret its information, in order to evaluate the interaction between toxic and organism in a reversible phase of the toxic action. The present research study involved 180 workers, 110 of which presented blood lead levels (PbB) above or equal to 40 mg/dL. Besides PbB, all workers has been evaluated for zinc protoporphyrin levels (PPZ) and submitted to a haemogram. About 25% of the workers were selected for d-aminolevulinic urinary acid (ALA-U) determination. The evaluation of PPZ, by a portable hematofluorometer using capillary blood samples, turned out to be an easy procedure with low costs and total warrantability. As in regard for ALA- U procedure, it was concluded the necessity of 24 hours urine samples. This research results underlined a strong connection between ZPP and PbB, which was found to to be stringer and to begin earlier than it was registered for PbB and ALA-U association. The same study also revealed a low association level between PbB and hemoglobin or other hematological indices. It was also verified less than 20% of false negatives and false positives cases when admitted a ZPP 100 mg/dL cut off value for PbB 70 mg/dL. As in result it was concluded that in Health Monit
Teste de provocao brnquica com metacolina em crianas asmticas: standardizao do mtodo com um dosmetro
Resumo:
Arquivos da Sociedade Portuguesa de Patologia Respiratória. 1988 V-2:p.7-15
Resumo:
Arquivos da Sociedade Portuguesa de Patologia Respiratória. 1992; 9(2):63-72
Resumo:
Rev Port Pneumol. VII(2): 191-208, 2001
Resumo:
Dissertao apresentada na Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obteno do grau de Mestre em Engenharia Sanitria
Resumo:
Dissertao apresentada como requisito parcial de obteno do grau de Mestre em Estatstica e Gesto de Informao
Resumo:
Os regimes de comparticipao no preo dos medicamentos constituem um instrumento basilar na poltica do medicamento, em particular, e na poltica de sade, em geral. De facto, estes sistemas permitem modelar a acessibilidade aos medicamentos, atravs de modelos de financiamento especficos, condicionando, por esta via, os ganhos em sade associados ao respectivo consumo. Sendo que a sade um direito universal, assim consignado na Carta das Naes Unidas1, tambm reconhecida como um direito europeu, tal como disposto na Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia2, nomeadamente no seu artigo 35 que se reporta promoo da sade e refere que todas as pessoas tm o direito de aceder preveno em matria de sade e de beneficiar de cuidados mdicos, de acordo com as legislaes e prticas nacionais. Na definio e execuo de todas as polticas e aces da Unio, ser assegurado um elevado nvel de proteco da sade humana. Em Portugal, por via da Constituio da Repblica Portuguesa3, nomeadamente o n 2 do artigo 16 elucida que os preceitos constitucionais e legais relativos aos direitos fundamentais devem ser interpretados e integrados de harmonia com a Declarao Universal dos Direitos do Homem, e no artigo 64 evocado o direito proteco da sade e o dever de a defender e promover.. Neste documento ainda referido que para assegurar o direito proteco da sade, incumbe prioritariamente ao Estado () orientar a sua aco para a socializao dos custos dos cuidados mdicos e medicamentosos. Esta abordagem considera implicitamente a necessidade de interveno de um terceiro pagador, como mediador na acessibilidade aos medicamentos. Esta posio no , alis, exclusiva de Portugal. Com efeito, tem sido assumida sistematicamente no mbito europeu, de tal modo que o financiamento pblico constitui em mdia 64% da despesa farmacutica na UE-254. Num mbito mais lato, a anlise dinmica desta varivel permite-nos observar que entre 1990 e 1999 ocorreu um crescimento anual de 5,6%, o qual superior aos 4,2%, que foram observados para as despesas totais com a sade, e muito superior ao crescimento anual de 3% para o PIB, para o mesmo perodo. Ou seja, verifica-se que o crescimento da despesa farmacutica superior ao crescimento mdio das economias nos pases que integram a OCDE5. Por outro lado, segundo as estatsticas desta organizao, para Portugal, em 2005, a despesa mdia com medicamentos foi cerca de 2% do PIB, enquanto a mdia da OCDE se situou em 1,5% para o mesmo perodo. Verifica-se assim, que a sustentabilidade do financiamento dos medicamentos uma questo actual, que exige uma abordagem premente, no sentido de ser salvaguardado o direito fundamental do ser humano sade. Tendo presentes os factos elencados, os sistemas de financiamento tradicionais tm sido incapazes de conter a inflao associada ao encargo pblico com medicamentos, pelo que se tornou premente a identificao e implementao de novos sistemas de comparticipao de medicamentos. Com efeito, a elevada importncia, actualidade e premncia do tema que pretendemos abordar na presente tese advm do facto de se observar um crescimento na despesa associada utilizao de medicamentos, que no est a ser acompanhado pelo aumento das verbas disponveis para o efeito, o que pode comprometer futuros ganhos em sade. A identificao de um regime de comparticipao de medicamentos, a aplicar sobre o segmento de medicamentos destinados utilizao em ambulatrio, deve considerar a estrutura integrada da procura e da oferta de medicamentos6, tendo presente que esta articulao decorre num mercado imperfeito, em que o preo no o factor determinante das escolhas, que so assumidas sobretudo pelos prescritores. A despesa assumida predominantemente pelo terceiro pagador, e o consumidor recebe os benefcios de medicamentos que no seleccionou, e apenas financia parcialmente. A participao do farmacutico na gesto da teraputica limitada, e o consumidor tem-se situado na periferia do processo de deciso sobre o seu tratamento. Pela sua relevncia, o impacto associado informao imperfeita que o consumidor possui, tem sido abordado por diversos investigadores7. Os medicamentos so bens distintos da maioria dos produtos transaccionados no mercado. So exigidos longos anos de investigao e investimento antecipado, antes que possam ser comercializados, se, e apenas quando, demonstraram qualidade, segurana e eficcia nos ensaios estabelecidos. A comercializao apenas se mantm quando esto asseguradas, e so comprovadas em permanncia, qualidade e segurana. Por acrscimo, deve ser considerado o ciclo de vida dos medicamentos, num mercado farmacutico que est sujeito a uma dinmica permanente. Os novos medicamentos iniciam a comercializao sob patente, na ausncia de concorrncia. O acesso de similares teraputicos ao mercado vem abrir a possibilidade de ser considerada a presena de bens substitutos, que reforada com o acesso dos medicamentos genricos ao mercado. O aumento do nmero de concorrentes, bem como as respectivas caractersticas, vem abrir a possibilidade de ser equacionado um sistema de financiamento ajustado ao perfil da oferta, nomeadamente no que concerne ao segmento de mercado em que existem medicamentos genricos comparticipados. Assim, os vectores preferenciais de interveno, tendentes a assegurar a sustentabilidade da despesa farmacutica, consistem em medidas direccionadas para cinco agentes que se posicionam no mercado farmacutico: a Indstria Farmacutica, os prescritores, os armazenistas, as farmcias e os consumidores. A actuao no mbito do primeiro consubstancia-se usualmente numa interveno sobre o preo dos medicamentos, os quais podem ser modelados por via administrativa, que impe tendencialmente redues obrigatrias, ou indirectamente criando incentivos para que a respectiva reduo ocorra de uma forma voluntria tal como o caso quando se opta pela implementao do Sistema de Preos de Referncia (SPR). A interveno sobre os prescritores pode ocorrer atravs da modalidade de prescrio de medicamentos em vigor, quando se determina, por exemplo, a obrigatoriedade de prescrio por DCI, que permite favorecer a dispensa de medicamentos genricos. A interveno sobre as margens de lucro de armazenistas e farmcias pode condicionar a seleco do medicamento a dispensar, sempre que o contexto regulamentar o permita. Da mesma forma tambm a possibilidade de substituio da teraputica prescrita por um medicamento genrico, pode contribuir para fomentar a conteno no crescimento da despesa farmacutica. A interveno sobre os consumidores deve ser dirigida para abordagens que fomentem a respectiva sensibilidade ao preo dos medicamentos, incentivando escolhas racionais, e por isso devidamente informadas. O SPR pretende actuar amplamente sobre os agentes no mercado farmacutico, por via da definio de um tecto de financiamento pblico, proporcionando uma resposta s exigncias verificadas no momento actual, em que a escassez de recursos financeiros exige novas modalidades de regimes de comparticipao, que contribuam para a conteno do crescimento da despesa farmacutica sem afectar negativamente os ganhos em sade, associados utilizao de medicamentos. De facto este sistema tem vindo a ser adoptado sucessivamente por vrios Estados da Unio Europeia, independentemente do facto dos modelos de comparticipao vigentes em cada um deles no serem coincidentes. Em 1989 foi implementado na Alemanha, depois seguiu-se a Holanda em 1991, em 1993 foi adoptado pela Sucia e Dinamarca, e em 1997 pela Noruega. Seguiu-se em 2000 a Espanha, depois em 2001 foi a vez de ser implementado pela Itlia e pela Blgica. Em 2002 foi publicado o Decreto-lei que determinava a implementao do SPR em Portugal, no ano de 2003, quando tambm entrou em vigor em Itlia. Em 2009 foi implementado na Finlndia e est previsto na Irlanda. Esta reforma foi certamente a mais importante em Portugal no que diz respeito comparticipao dos medicamentos. A respectiva publicao por via do Decreto-lei 270/2002 de 2 de Dezembro, refere que este sistema visa equilibrar os preos dos medicamentos comparticipados, instituindo um valor mximo a ser comparticipado correspondente comparticipao do medicamento genrico de preo mais elevado de determinado grupo, garantindo assim ao utente uma alternativa de qualidade garantida e equivalncia teraputica comprovada. A comparticipao por via do SPR constitui, de facto, o exemplo de um processo de financiamento pblico que tem demonstrado resultados na conteno do crescimento da despesa farmacutica8, sem pr em causa a qualidade dos cuidados prestados, quando aferidos por intermdio dos efeitos adversos relacionados com a sade dos doentes ou quanto utilizao de cuidados de sade mais dispendiosos9. Porm, este facto no colhe unanimidade entre os investigadores, j que foram observados resultados distintos quanto ao efeito do SPR sobre a despesa farmacutica10. Este sistema encontra-se ancorado no diferencial de preos que existe entre os medicamentos de marca e os medicamentos genricos, facto que pode contribuir para uma utilizao preferencial dos segundos relativamente aos primeiros. Est estruturado em grupos homogneos de medicamentos (GH) para os quais definido um preo de referncia (PR). Independentemente dos preos individuais dos medicamentos que integram cada GH, a comparticipao do Estado vai recair sobre o PR. O valor diferencial, para medicamentos de preos mais elevados suportado integralmente pelo consumidor. Da que o prprio sistema apresente incentivos para que ocorra uma reduo voluntria no preo dos medicamentos. A reduo no preo dos medicamentos sujeitos a SPR foi confirmada por diversos grupos de investigadores11,12,13,14,15,16 . No obstante a reduo verificada nos preos, sobretudo de medicamentos de marca11,15, diversos investigadores verificaram que em presena do SPR o incremento no nmero de medicamentos genricos contribui para a descida dos preos, observando tambm que quanto mais elevado o preo do medicamento de marca original relativamente ao preo dos genricos, tanto maior o decrscimo da quota de mercado do medicamento original11. Foi igualmente observado que a opo por medicamentos de preos mais baixos no favorece o acesso dos medicamentos genricos ao mercado, sendo verificado antes o respectivo impedimento14,17,18. O impacto do sistema sobre a outra componente da despesa - o consumo de medicamentos - no tem permitido resultados consensuais. Teoricamente seria de esperar que o consumo total se mantivesse constante, tendo presente que a substituio no GH tem lugar para a mesma substncia activa, dosagem e forma farmacutica, contudo deve ocorrer uma opo preferencial por medicamentos com preo igual ou inferior ao PR, em detrimento do consumo de medicamentos com preo superior ao PR. Foi observado um aumento no consumo por um grupo de investigadores10, enquanto outro grupo refere-se hiptese de um decrscimo em presena do SPR8. Contudo, se estas caractersticas so comuns a todos os SPR, e tm contribudo para determinar a conteno nos encargos pblicos com medicamentos, convm destacar que no h dois SPR vigentes que se apresentem completamente iguais. Da o interesse em investigar os factores que podem potenciar ou inibir as consequncias associadas respectiva implementao, determinar a magnitude associada, bem como identificar outros efeitos que podem decorrer da implementao do SPR, in loco, ou seja nos contextos especficos do mercado farmacutico e respectiva regulao, em cada Estado da UE. esse o aporte da literatura cientfica, que muito embora exgua e essencialmente descritiva, faz referncia a resultados favorveis observados noutros Estados19. Importa, por isso, conhecer as respectivas realidades locais, e as caractersticas particulares dos respectivos SPR, para contextualizar e interpretar os resultados dos estudos publicados. Esta investigao centra-se nos resultados decorrentes do sistema adoptado em Portugal e pretende desenvolver uma anlise tendo por referncia os trabalhos de investigao desenvolvidos por outros investigadores, noutros Estados da UE. Para o efeito, considera o perodo anterior e posterior ao da respectiva implementao em Portugal, perfazendo a totalidade de seis anos de observaes. O primeiro objectivo consiste em avaliar se o SPR contribuiu para a conteno do crescimento da despesa farmacutica em Portugal, no perodo em estudo. Tendo presente que os dados da literatura apontam para um impacto favorvel do SPR sobre o crescimento da despesa farmacutica15,20,21, h interesse em verificar se em Portugal ocorreu tambm um impacto favorvel sobre a despesa farmacutica total, associada ao SPR, mas para alm disso, se tendo ocorrido, esse decrscimo foi mediado pelo decrscimo na despesa farmacutica pblica, na despesa farmacutica privada, ou por via de ambas. O segundo objectivo consiste em identificar e caracterizar as alteraes que o SPR introduziu no mercado farmacutico em Portugal, sobre o preo12,13,16 e o consumo dos medicamentos8,10. Tambm foi investigado se o SPR apresentou impacto associado ao nmero de apresentaes comercializadas11,16 e posio de domnio do lder de mercado11, para Portugal. Neste mbito, e com base na literatura, ser avaliado se o SPR em Portugal, contribuiu para o decrscimo do preo dos medicamentos de marca, bem como se contribuiu para o acesso de novas apresentaes ao mercado, nomeadamente de medicamentos genricos, que tm um preo inferior ao dos medicamentos de marca e esto em condies de proporcionar uma alternativa a estes ltimos, pela poupana que geram na despesa directa a suportar pelos consumidores. Tendo presente que o vector consumo determinante para a despesa farmacutica importa verificar o respectivo comportamento em presena do SPR. Para o efeito ser analisado se ocorre um decrscimo no consumo de medicamentos com preo superior ao PR, se aumenta o consumo de medicamentos com preo igual ou inferior ao PR, e ainda se o consumo total se mantm estvel. Em linha com os resultados da literatura, importa verificar se em presena do SPR, em Portugal, tem lugar um decrscimo da posio de domnio do lder de mercado, o que constitui tambm um marcador da eficincia do sistema. O terceiro objectivo consiste em identificar as variveis que podem explicar as alteraes no preo mdio no GH, na diferena percentual entre o preo de medicamentos de marca e o PR e no consumo de medicamentos genricos relativamente ao de medicamentos de marca, em Portugal. Para o efeito foram consideradas como variveis explicativas no que concerne ao preo, o nmero de apresentaes comercializadas11,16 o escalo de comparticipao16, e a posio de domnio do lder de mercado11. No que se refere ao consumo de genricos relativamente aos medicamentos de marca foi tambm considerado o nmero de apresentaes, o preo, e o escalo de comparticipao. Deste modo, ser investigado se, em presena do SPR, o decrscimo no preo tanto mais elevado quanto mais afastado estiver do preo de referncia, tendo em conta os resultados publicados na literatura que identificam uma reduo mais acentuada no preo dos medicamentos de marca, quanto mais afastado este estiver do preo dos medicamentos genricos11. Tendo presente que ocorreu um aumento na quota de mercado dos medicamentos genricos, em Portugal, bem como no respectivo nmero de apresentaes comercializadas, o qual acompanhou a implementao do sistema, convm averiguar se o decrscimo no preo dos medicamentos est associado ao acesso de novos medicamentos genricos ao mercado. Uma das caractersticas do SPR consiste em sensibilizar o consumidor para o preo dos medicamentos, o que se traduz pela escolha daqueles que impem um menor encargo. Assim sendo, de esperar que a sensibilidade dos consumidores ao preo dos medicamentos varie em função do escalo de comparticipao dos medicamentos, sendo teoricamente de esperar que ocorra um aumento da sensibilidade ao preo e da uma opo preferencial por medicamentos com preo inferior ou igual ao PR, sobretudo quando o escalo de comparticipao menor. Por isso, de prever que a IF, em Portugal, responda implementao do SPR reduzindo sobretudo o preo dos medicamentos abrangidos pelos escales de comparticipao mais baixos. Para atingir os objectivos identificados, esta tese est organizada em trs partes, como se aponta em seguida. A primeira parte pretende introduzir o tema no que concerne dimenso financeira associada utilizao dos medicamentos, bem como caracterizar sumariamente as componentes conceptual e estrutural dos regimes de comparticipao, em geral, e do SPR, em particular. Neste sentido, inicialmente procede-se a uma abordagem terica da pertinncia e relevncia do financiamento dos medicamentos, focalizando-se depois a temtica dos sistemas de comparticipao de medicamentos. Seguidamente conduzida uma reviso da literatura, que incide sobre a evidncia terica associada ao SPR. A subsequente abordagem de exemplos, em Estados na Unio Europeia, d continuidade e complementa a abordagem anterior, o que permite evidenciar que a implementao do mesmo sistema em Estados distintos no garante a obteno dos mesmos resultados22. Na segunda parte da tese essencial identificar o impacto do SPR, em Portugal, por via de uma anlise descritiva. Esta parte centra-se na observao do comportamento das variveis despesa, preo, consumo e concorrncia associadas utilizao dos medicamentos que possuem genricos comercializados, nos dois perodos em anlise, sem atender aos eventuais factores causais. No sentido de alcanar tal desiderato, e aps uma breve introduo terica ao SPR, so apresentados os critrios subjacentes constituio da amostra bem como a metodologia que adoptada na anlise. Os resultados expostos em seguida so acompanhados da informao pertinente para a respectiva interpretao. Subsequentemente produzida uma discusso centrada nos resultados obtidos, e presente a concluso. Na terceira parte, aplicando metodologias economtricas, pretendem-se identificar as variveis explicativas que esto associadas s alteraes ocorridas na despesa farmacutica, no preo, no consumo e na concorrncia analisada por intermdio do nmero de apresentaes comercializadas, bem como pela posio de domnio do lder de mercado, e que foram identificadas na segunda parte da presente tese. A investigao aqui desenvolvida proporciona uma viso integrada do SPR, considerando os matizes que lhe definem a identidade, nos domnios terico e emprico. Identifica os factores que cunham o xito do sistema, bem como expe as fragilidades, e tambm os insucessos do mesmo. O desenvolvimento dos modelos conceptual e emprico proporcionou os resultados de evidncia cientfica que contriburam para uma investigao pioneira, com resultados inovadores, relativos a Portugal. Recorre a metodologia economtrica para avaliar o impacto global do SPR sobre a despesa farmacutica tendo em particular ateno o impacto sobre as duas componentes que determinam a despesa o preo e o volume de medicamentos consumidos - bem como outras variveis explicativas associadas. Numa abordagem inicial procedem-se a anlises descritivas longitudinais e transversais, as quais permitem avaliar a variao potencial ocorrida nas variveis em estudo ao longo da sequncia temporal, bem como identificar as diferenas que sobre as mesmas recaem nos perodos anterior e posterior implementao do sistema. O desenvolvimento de quatro modelos economtricos, numa etapa sequencial no processo de investigao, contribuiu para desagregar e identificar o impacto associado a cada uma das variveis explicativas consideradas em cada modelo, sobre a varivel independente. Para o efeito conduziram-se regresses lineares mltiplas pelo mtodo dos mnimos quadrados aplicadas a sries temporais. Quanto aos resultados obtidos, destaca-se que o SPR em Portugal no est associado modificao da despesa farmacutica, muito embora esteja associado reduo do preo dos medicamentos sem estar associado a alteraes no consumo total. O SPR est associado ao aumento do nmero de apresentaes de medicamentos genricos comercializados, tendo sido observado que este aumento impede o decrscimo do preo dos medicamentos comercializados. relevante o impacto associado ao escalo de comparticipao, j que foi observado que para escales de comparticipao mais elevados ocorre um decrscimo mais acentuado no preo dos medicamentos, em presena do SPR. Tambm se verificou que para escales de comparticipao mais elevados ocorre tendencialmente um aumento no consumo de medicamentos genricos relativamente aos medicamentos de marca. Estes resultados sugerem que o SPR possuiu um impacto parcialmente favorvel, em Portugal, por via da respectiva contribuio para o decrscimo do preo dos medicamentos. Foi observado que este decrscimo apresenta-se segmentado, em função dos escales de comparticipao. Contudo, relevante considerar que as concluses obtidas tm limitaes. H limitaes decorrentes da constituio da amostra, j que no foi considerado todo o segmento de mercado abrangido pelo SPR, mas apenas o que representou a fraco major da despesa farmacutica, nesse segmento. Tambm no foram considerados os dados relativos ao mercado global, o que limita a observao do efeito do sistema s repercusses sobre o prprio segmento em que se insere, e no considera os efeitos decorrentes em segmentos farmacoteraputicos distintos, muito embora complementares, nomeadamente aqueles em que se inserem medicamentos similares teraputicos. Ora, o objectivo da implementao do SPR consiste em proporcionar o controlo do crescimento da despesa farmacutica total, e no apenas de parte da despesa farmacutica associada a um segmento especfico, pelo que se deveria tomar em considerao o efeito no segmento complementar. Tambm devem ser consideradas como limitantes, para a observao do impacto do sistema, as diversas medidas regulamentares que foram introduzidas em simultneo com o SPR, no mercado nacional, e que no foram isoladas. Nomeiamse a obrigatoriedade de prescrio por DCI, a qual direcciona a opo de consumo para os medicamentos genricos, bem como a possibilidade de substituio dos medicamentos prescritos por medicamentos genricos, sempre que no ocorra inviabilizao por parte do prescritor. A adopo de um novo modelo de receita mdica, que limita o nmero de medicamentos a serem prescritos, tambm foi implementada em simultneo com o SPR, podendo interferir com o impacto do sistema, nomeadamente na componente do volume. No foi avaliado o contributo da majorao do PR aplicado para os pensionistas com rendimentos anuais inferiores a catorze vezes o salrio mnimo nacional, o que tambm constitui uma limitao desta investigao, j que em termos de equidade no acesso aos medicamentos poderia ser recolhida informao no sentido de aperfeioar o sistema, e avaliar o comportamento neste segmento scio econmico to especfico. Convm ainda referir as prprias limitaes metodolgicas, j que se optou pelo recurso tcnica de regresso pelo mtodo dos mnimos quadrados, aplicada a uma srie temporal. Muito embora esta abordagem metodolgica tenha sido seguida tambm por outros investigadores, tem limitaes que podem comprometer a robustez dos coeficientes estimados. Os resultados devem ser, por isso, considerados no contexto em que foram obtidos. O contributo da tese para o conhecimento cientfico relevante, no obstante as limitaes enunciadas. A investigao desenvolvida permitiu identificar que, muito embora no tenha ocorrido um decrscimo na despesa farmacutica mediado pelo SPR, o sistema foi eficaz noutras vertentes. Nomeadamente contribuiu para o decrscimo no preo dos medicamentos, tendo sido verificado um decrscimo mais acentuado no preo dos medicamentos que integram escales de comparticipao mais elevados, bem como contribuiu para uma aproximao do preo dos medicamentos ao PR, o qual est indexado ao preo dos medicamentos genricos. Verificou-se tambm, no decurso da investigao, que o SPR esteve associado ao incremento da oferta de medicamentos genricos no mercado, bem como contribuiu para um aumento do respectivo consumo relativamente aos medicamentos de marca. Foi ainda observado que esse aumento foi mais acentuado no segmento abrangido por escales de comparticipao mais elevados. O SPR no apresentou efeito sobre o volume total de medicamentos consumidos. Contudo, exerceu um efeito sobre o consumo, orientando-o para os medicamentos com preo igual ou inferior ao PR, e esteve associado ao decrscimo no consumo de medicamentos com preo superior ao PR. Esta investigao permitiu concluir que o SPR exerceu um impacto global favorvel no segmento de mercado farmacutico abrangido pelo sistema, nomeadamente sobre o preo e orientando o consumo dos medicamentos em função do PR, sem contudo chegar a contribuir para o decrscimo da despesa farmacutica.
Resumo:
INTRODUO: Estudos prvios, com tcnicas de imagem, documentam de forma consistente a existncia de alteraes da substncia branca cerebral relacionadas com o envelhecimento (ASBRE). Tais alteraes podero ter um papel importante no declnio funcional do idoso, reflectindose sobretudo no desempenho motor e cognitivo, com repercusso evidente na prtica clnica. Apesar disso, a caracterizao em definitivo dos fentipos clnicos e da evoluo das ASBRE continua por esclarecer, possivelmente pelas dificuldades metodolgicas de que se reveste o seu estudo, incluindo: a adequao das baterias neuropsicolgicas, a utilizao de amostras de doentes com diferentes graus de severidade e de envolvimento regional, as limitaes das diferentes escalas e a sensibilidade dos diferentes mtodos de imagem. A Ressonncia Magntica (RM) de difuso tem revelado grande sensibilidade para as alteraes isqumicas, admitindose que poder permitir uma melhor caracterizao das ASBRE e deste modo possibilitar uma correlao mais precisa com as variveis cognitivas e motoras, permitindo avaliar ainda a substncia branca aparentemente normal (SBAN). OBJECTIVOS: Descrever a evoluo imagiolgica das ASBRE no intervalo de um ano e analisar a sua expresso clnica e impacto funcional; identificar factores preditivos de progresso das ASBRE e de declnio funcional associado. Descrever a expresso clnica e perfil evolutivo dos doentes com ASBRE com envolvimento preferencial da regio parietooccipital; comparar este grupo de doentes com os doentes com ASBRE, sem envolvimento preferencial desta regio. Medir os coeficientes de difuso aparente (CDA), utilizando regies de interesse (RDI), em diferentes localizaes da substncia branca, incluindo substncia branca lesada e SBAN, descrever sua evoluo temporal no intervalo de um ano e determinar suas correlaes clnicas e imagiolgicas. MTODOS: Utilizando uma amostra de convenincia, foram estudados 30 doentes, com mais de 65 anos, sem incapacidade funcional ou com incapacidade mnima, avaliada pela escala de actividades instrumentais da vida diria (IADL), apresentando ASBRE em TC. Foi utilizado um protocolo exaustivo de avaliação clnica (com particular destaque para as funes motoras e cognitivas) e imagiolgica, em dois momentos de avaliação separados por um ano de intervalo (t0 e t1). As ASBRE foram avaliadas com escalas visuais, escala ARWMC e escala de Fazekas, e os doentes foram estudados em função do grau de severidade (ligeiro versus moderado a grave na escala de Fazekas) e de um envolvimento preferencial posterior (definido como 2 ou mais pontos na escala ARWMC na regio parietooccipital por comparao com a regio frontal). Os CDA foram avaliados mediante estudo de RDI, na substncia branca frontal lesada (SBFL) e SBAN frontal, parietooccipital e dos pednculos cerebelosos. Para verificar diferenas na ordem de distribuio das variveis foi usado o teste de MannWhitney e para comparao de propores, o teste exacto de Fisher. Na comparao entre a avaliação em t0 e t1 foi usado o teste Wilcoxon Signed Ranks na comparao da distribuio da ordem das variveis e o teste McNemar na anlise de frequncias. Na anlise correlacional foram utilizados os testes de T para variveis emparelhadas e as correlaes entre estas foram efectuadas com o coeficiente de correlao de Spearman ou de Pearson. O trabalho foi aprovado pela Comisso de tica do hospital onde foi realizado e todos os doentes includos assinaram um consentimento informado. RESULTADOS: A idade mdia da populao estudada foi 72,5 anos (17 doentes eram do sexo masculino). No final de um ano, 1 doente tinha falecido e 3 doentes no completaram a avaliação imagiolgica. Registouse uma progresso significativa das ASBRE segundo a escala ARWMC (t0: 8,37 / t1: 9,65 ; p<0,001). Na anlise funcional, motora e cognitiva, no houve um agravamento significativo. Avaliando os doentes em t0 e t1 segundo o grau de severidade das ASBRE, o grupo com atingimento moderado a grave (ASBRE2) comparado com o grupo com atingimento ligeiro (ASBRE1) apresentava: maior extenso de leso da substncia branca (ARWMC t0: 11,9 / 4,8 ; p<0.001 ; t1: 14,0 / 5,9 ; p<0,001); tendncia a pior desempenho funcional (IADL t0: 90,7 / 99,2 ; p=0,023; t1: 86,4 / 96,7 ; p=n.s.) e motor (SPPB t0: 9,8 / 10,3 ; p=n.s. ; t1: 9,5 / 10,5 ; p=0,058); tendncia a maior compromisso do humor (Escala Cornell t0: 6,7 / 3,5 ; p=0,037; t1: 6,2 / 4,5 ; p=n.s.). Analisando a evoluo, de t0 para t1, de cada um dos grupos (ASBRE2 e ASBRE1) registouse: aumento da extenso da leso da substncia branca em ambos (ASBRE2: 12,0 / 14,0;z=2,687 ; p=0,007; ASBR1: 4,8 / 5,9 ; z=2,724 ; p=0,006); variao no significativa funcional e motora; tendncia ao agravamento em ambos na prova de Cancelamento de dgitos (ASBRE2: 17,5 / 17,4 ; p=n.s. ; ASBRE1: 19,9 / 16,9 ; z=2,096 ; p=0,036);tendncia melhoria em ambos no MMS (ASBRE2: 25,7 / 27,5 ; z=2,155 ; p=0,031; ASBRE1: 27,5 / 28,2 ; p=n.s). Avaliando os doentes em t0 e t1 em função do padro de distribuio das ASBRE, os doentes com um envolvimento preferencial posterior (ASBREP) comparados com os restantes (ASBREnP), apresentavam: maior extenso da leso (ARWMC t0: 10,8 / 6,9 ; p=0,025; t1: 12,9 / 7,6 ; p=0,011); diferenas no significativas no desempenho motor; tendncia a melhor desempenho na prova dos Labirintos (t0: 8,1 / 11,8 ; p=0,06; t1: 8,7 / 9,5 ; p=n.s.) e Cancelamento de dgitos (t0: 20,9 / 17,4 ; p=0,045; t1: 18,5 / 16,3 ; p=n.s.); tendncia a maior compromisso depressivo na GDS (t0: 5,0 / 3,68 ; p=n.s. ; t1: 5,7 / 3,3 p=0,033). Analisando o perfil evolutivo de t0 para t1, registouse: aumento da extenso da leso nos dois grupos (ASBREP: 10,8 / 12,9 ; z=2,555 ; P=0,011; ASBREnP: 6,4 / 7,6 ; z=2,877 ; p=0,04); variao em sentidos diferentes com melhoria funcional no grupo ASBREP (91,0 / 95,5 ; z=0,926 ; p=0,036) e agravamento no grupo ASBREnP (96,7 / 89,8 ; z=2,032 ; p=0,042); variao sem sentidos diferentes, com agravamento significativo no grupo ASBREnP no item estao de p do SPPB (ASBREP 3,8/3,9 p=n.s.; ASBREnP 3,9/3,6; z=2,236 ; p=0,025); tendncia melhoria nos dois grupos no MMS (ASBREP: 27,2 / 28,2 ; p=n.s.; ASBREnP: 26,3 / 27,7 ; z=2,413 ; p=0,016) e tendncia em sentidos diferentes no Trail Making, com eventual melhoria no grupo ASBREP (113,9 / 91,6 ; p=n.s.) e agravamento no grupo ASBREnP (113,7 / 152,0 ; z=2,155 ; p=0,031). Na anlise da imagem, utilizando a escala ARWMC e o estudo dos CDA, na avaliação transversal na incluso, a comparao entre as pontuaes mdias da escala ARWML nas diferentes regies mostrava diferenas significativas (F=39,54 , p<0,0001). A anlise comparativa posthoc de Bonferroni mostrou valores significativamente mais altos para as regies frontais e parietooccipitais (p<0,0001). Os valores mdios dos CDA eram significativamente diferentes entre regies (F=44,56; p<0,0001), sendo mais altos na SBFL (p<0,0001). No existia diferena significativa entre os valores registados na SBAN nas regies frontais e parietooccipitais. As pontuaes regionais da escala ARWMC e os valores mdios dos CDA correlacionavamse todos de forma positiva. A pontuao da escala ARWMC na regio frontal correlacionavase significativamente com os valores do CDA da SBFL (r=0,467 ; p=0,012). Existia tendncia para uma correlao positiva entre as pontuaes da escala ARWMC na regio frontal e os valores mdios dos CDA na SBAN frontal (r=0,276 ; p=0,155). As pontuaes da escala ARWMC e os CDA correlacionavamse de forma positiva com a idade e com a tenso arterial (TA). Foram encontradas correlaes significativas entre: idade e SBAN frontal (r=0,440 ; p=0,019); TA diastlica e SBFL (r=0,386 ; p=0,034); TA sistlica e SBAN Parietooccipital (r=0,407 ; P=0,032). Na avaliação motora e cognitiva, dado elevado nmero de variveis, foi efectuada uma anlise de factor principal. Registouse uma tendncia global negativa na correlao entre as pontuaes da escala visual na regio frontal, os valores dos CDA, e o desempenho motor e cognitivo. Na anlise evolutiva, (n=19), registouse variao significativa dos CDA, com aumento na SBFL (Direita: z=2,875 ; p=0,004 ; Esquerda: z=2,113 ; p=0,035) e diminuio na SBAN dos pednculos cerebelosos (Direita: z=2,094 ; p=0,036 ; Esquerda: z=1,989 ; p=0,047). Foi observada uma correlao negativa entre a variao do CDA na SBAN dos pednculos cerebelosos e na SBFL contralateral (SBAN pednculo cerebeloso Esquerdo / SBFL Direita: r=0,133 ; p=n.s.; SBAN pednculo cerebeloso Direito / SBFL Esquerda: r=0,561 ; p=0,012). Os valores dos CDA direita correlacionavamse de forma positiva com a velocidade da marcha (r=0,562 ; p=0,012). CONCLUSES: A progresso das ASBRE pode ser observada com uma escala visual detalhada no intervalo de um ano. Contudo, o eventual agravamento da incapacidade funcional, motora e cognitiva, no parece ser aprecivel em igual intervalo de tempo. A maior severidade das ASBRE associase a uma tendncia para um maior compromisso funcional, motor e possivelmente do humor. A questo da progresso em escalas simplificadas, de um estdio ligeiro para um estdio moderado a grave, no elucidada pelos resultados do presente trabalho. Os doentes com um envolvimento preferencial da regio parietooccipital podero constituir um subgrupo distinto que, apesar de ter maior extenso de leso, parece ter um melhor desempenho motor e cognitivo. O perfil evolutivo destes doentes parece igualmente ser distinto, no se observando a tendncia ao agravamento funcional, motor e cognitivo (sobretudo em provas de função executiva) que se encontra nos restantes doentes. A anlise transversal na incluso, utilizando uma escala visual e o estudo dos CDA, sugere que a severidade das ASBRE se correlaciona com o compromisso motor e cognitivo, bem como com a idade e com a TA. Uma maior vulnerabilidade da substncia branca frontal leso vascular parece ter um papel importante no compromisso motor e na disfunção executiva, (essencialmente custa do compromisso da ateno), possivelmente associada desconexo dos circuitos frontosubcorticais. A anlise dos CDA sugere que isso vlido igualmente para a SBAN e sublinha que, as imagens de RM convencional podero no traduzir a verdadeira extenso da leso e consequentemente do compromisso motor e cognitivo. A relao entre a progresso da doena vascular em leses frontais constitudas e a reduo do CDA no pednculo cerebeloso contralateral poder estar associada a um pior desempenho motor. A disrupo dos circuitos frontocerebelosos, determinando hipometabolismo e diminuio da perfuso no cerebelo, poder ser responsvel pela diminuio do CDA no cerebelo. ABSTRACT INTRODUCTION: Previous studies, with new imaging techniques, have consistently documented the presence of agerelated white matter lesions (ARWML), emphasizing their role in agerelated functional decline, mainly related to motor and cognitive impairment, and inherent consequences in clinical practice. However clinical significance of ARWML remains to be elucidated, probably on account of methodological difficulties such as: specific neuropsychological batteries, utilization of samples with different degrees of severity and regional involvement, utilization of different imaging scales and different sensitivity of imaging techniques. Recently, Diffusion Weighted Magnetic Ressonance imaging (DWI) has shown a higher sensitivity to ischemic lesions, suggesting it might be superior for characterization of ARWML, allowing more precise correlation with motor and cognitive variables, and evaluating also normal appearing white matter (NAWM). OBJECTIVES: To describe imagiologic evolution of ARWML within one year interval and to analyse its clinical and functional significance. To identify predictors of ARWML progression and associated functional impairment. To describe clinical characteristics and evolution profile of patients with predominantly posterior lesions; to compare this group of patients with patients without predominantly posterior lesions. To study average Apparent Diffusion Coeficcients (ADC) in different white matter regions using regions of interest (ROI); to analyse their evolution profile and to determine their clinical and imagiologic correlations. METHODS: A sample of 30 patients older than 65 years, without functional impairment or with minimal impairment, according to the Instrumental Activities of Daily Lliving scale, with ARWML on CT scan, were studied in a crosssectional design. An extensive clinical(with detailed motor and cognitive evaluation) and imagiologic protocol was applied in two oneyear interval separate moments (t0 and t1). ARWML were studied using visual scales, ARWMC and Fazekass scale, and patients were studied according to degree of severity (Fazekas scale mild versus moderate / severe) and preferential involvement of the posterior region (defined as 2 or more points in the ARWMC scale in the parietooccipital region compared with frontal region). Evaluation of ADC was performed using ROI in frontal lesioned white matter (FLWM) and NAWM (frontal, parietooccipital and cerebellar regions). To study differences in the distribution of variables the MannWhitney test was used and to compare proportions the exact Fisher Test was used. To compare temporal evolution profile between t0 and t1, the Wilcoxon Signed ranks Test was used to analyse the distribution of variables and the Mc Nemar Test to analyse frequencies. Correlation analysis was performed using Spearman or Pearson tests. The study was approved by the local Ethics Committee and all patients signed an informed consent. RESULTS: Mean age was 72.5 years (17 patients were male). By the end of the study, one patient was dead and 3 patients did not undergo brain imaging. There was a higher extent of ARWML evaluated with the ARWMC scale (t0: 8.37 / t1: 9.65 ; p<0.001). Functional, motor and cognitive performance did not progress significantly. Evaluating patients in t0 and t1 according to the degree of severity (Fazekas scale), the moderate / severe group of patients (WML2), compared with the mild group (WML1), showed: higher extent of lesion (ARWMC scale t0: 11.9 / 4.8 ; p<0.001 ; t1: 14.0 / 5.9 ; p<0.001); tendency to worse functional (IADL t0: 90.7 / 99.2 ; p=0.023; t1: 86.4 / 96.7 ; p=n.s.) and motor (SPPB t0: 9.8 / 10.3 ; p=n.s. ; t1: 9.5 / 10.5 ; p=0.058) performance; tendency to higher depressive scores (Cornell Scale t0: 6.7 / 3.5 ; p=0.037; t1: 6.2 / 4.5; p=n.s.). Analysing the evolution profile from t0 to t1 of each group (WML2 and WML1), there was a higher extent of lesion (ARWMC scale) in both (WML2: 12.0 / 14.0; z=2.687 ; p=0.007; WML1: 4.8 / 5.9 ; z=2.724 ; p=0.006); nonsignificant variation in functional and motor performances; tendency to worse performance on the Digit Cancelling (WML2: 17.5 / 17.4 ; p=n.s. ; WML1: 19.9 / 16.9 ; z=2.096 ; p=0,036) and to better performance on the MMS (WML2: 25.7 / 27.5 ; z=2.155 ; p=0.031; WML1: 27.5/ 28.2 ; p=n.s). Evaluating patients in t0 and t1 according to the regional distribution of ARWML, patients with predominantly posterior lesions (WMLP) compared with the rest of the group (WMLnP), showed: higher extent of lesion (ARWMC scale t0: 10.8 / 6.9 ; p=0.025; t1:12.9 / 7.6 ; p=0.011); non significant differences on motor evaluation; tendency to a better performance on Maze (t0: 8.1 / 11.8 ; p=0.06; t1: 8.7 / 9.5 ; p=n.s.) and Digit cancelling (t0: 20.9 / 17.4 ; p=0.045; t1: 18.5 / 16.3 ; p=n.s.) tests;tendency to higher scores on GDS (t0: 5.0 / 3.68 ; p=n.s. ; t1: 5.7 / 3.3 p=0.033). Analysing the evolution profile from t0 to t1 of each group (WMLP and WMLnP), there was: higher extent of lesion (ARWMC scale) in both groups (WMLP: 10.8 / 12.9 ;z=2,555 ; P=0,011; WMLnP: 6.4 / 7.6 ; z=2.877; p=0.04); variation in different directions with better functional performance in the group WMLP (91.0 / 95.5 ;z=0.926 ; p=0.036) and worse in WMLnP (96.7 / 89.8 ; z=2.032 ; p=0.042); variation in different directions with worse motor performance in one SPPB item (total stands) in the group WMLnP (WMLP 3.8/3.9 p=n.s.; ASBREnP 3.9/3.6; z=2.236 ; p=0.025);tendency to improvement in both groups in MMS (WMLP: 27.2 / 28.2 ; p=n.s.; WMLnP:26.3 / 27.7 ; z=2.413 ; p=0.016); tendency to a variation in different directions in the Trail Making Test, with possible improvement in the group WMLP (113.9 / 91.6 ;p=n.s.) and worsening in the group WMLnP (113.7 / 152.0 ; z=2.155 ; p=0.031). Imaging analysis in the inclusion, using the ARWMC scale and ADC evaluation, showed significant differences in different regions (F=39.54, p<0.0001). Comparative posthoc Bonferroni analysis showed significantly higher scores in the frontal and parietooccipital regions (p<0.0001. ADC values were significantly different between regions (F=44.56; p<0.0001), being higher in FLWM (p<00001). There was no significant difference between ADC in NAWM in frontal and parietooccipital regions. ARWMC scores and ADC values correlated positively. Significant correlations were found between frontal ARWMC score and FLWM ADC values (r=0.467 ; p=0.012). ARWMC scores and ADC values correlated positively with age and blood pressure. Significant correlations were: age and frontal NAWM (r=0.440 ; p=0.019); Diastolic blood pressure and FLWM (r=0.386 ; p=0.034); sistolic blood pressure and parietooccipital NAWM (r=0.407 ; P=0.032). Due to the higher number of motor and cognitive variables a preliminary study was done, using principal component analysis. A global tendency to a negative correlation was found between ARWMC scores, ADC values and motor and cognitive performances. Evolutive analysis of ADC (n=19), showed a significant variation, with higher values in t1 in FLWM (Right: z=2.875 ; p=0.004 ; Left: z=2.113 ; p=0.035) and lower values in t1 in cerebellar NAWM (Right: z=2.094 ; p=0.036 ; Left: z=1.989 ; p=0.047). A negative correlation was found between ADC variation in cerebellar NAWM and contralateral FLWM (Left cerebellar NAWM / Right FLWM: r=0.133 ; p=n.s.; Right cerebellar NAWM/ Left FLWM: r=0.561 ; p=0.012). ADC values on the right correlated positively with walking speed (r=0,562 ; p=0,012). CONCLUSIONS: Progression of ARWML can be documented with a detailed visual scale in a one year interval. However, functional, motor and cognitive impairment, do not seem to progress significantly within the same period. A higher severity of ARWML is associated with a tendency to a worse functional and motor performance (and possibly to higher scores in depression scales). The issue of progression in a simplified visual scale from a mild to a moderate / severe degree of ARWML is not further elucidated. Patients with predominantly posterior lesions may be a subset of ARWML patients, with a different profile, that despite higher extent of lesion, seem to fair better than the rest of the group, namely with better performance on motor and cognitive tests. Evolution profile of this subset of patients also seems to be different, without a clearcut tendency to worsening functional, motor and cognitive (particularly for executive function tests) performance that is observed in the rest of the group. Imaging analysis, with a visual scale and ADC evaluation, suggests that severity of ARWML correlates negatively with cognitive and motor performance and positively with age and blood pressure. A higher vulnerability of frontal white matter to vascular disease seems to play an important role in motor and cognitive dysfunction, mainly determined by impairment of attention skills associated with frontalsubcortical disconnection. DWI results, suggest that this may also be true for NAWM, underlining that conventional MR images may not represent the true extent of cognitive decline. The relation between vascular disease progression inside frontal lesions and ADC reduction in contralateral cerebellar peduncles, may be associated with a worse motor performance. Disruption of frontocerebellar cicuits, with associated regional hypometabolism, may be responsible for the reduction of cerebellar ADC.
Caracterizao da função do monxido de azoto e glutationo hepticos na sensabilidade perifrica insulina
Resumo:
xi RESUMO A aco da insulina no msculo esqueltico depende de um reflexo parassimptico heptico que conduz libertao de uma substncia heptica sensibilizadora da insulina, designada por HISS, responsvel por cerca de 55% do efeito hipoglicemiante da insulina. A aco da HISS finamente regulada pelo monxido de azoto (NO) heptico e pelo estado prandial, aumentando no perodo ps-prandial imediato e diminuindo progressivamente com as horas de jejum. A secreo da HISS pode ser inibida cirrgica ou farmacologicamente, quer por desnervao selectiva do plexo anterior heptico, quer por administrao de atropina, quer por inibio do sintase do NO (NOS) heptico. O objectivo geral do trabalho apresentado nesta dissertao foi a caracterizao da via de transduo de sinal que conduz libertao da HISS. O modelo utilizado neste estudo foi o rato Wistar. A sensibilidade insulina foi avaliada atravs do teste rpido de sensibilidade insulina (RIST). A primeira hiptese de trabalho testada foi que a sequncia de eventos que conduzem secreo da HISS inicia-se com a activao do sistema parassimptico heptico seguida de activao do NOS heptico com subsequente produo de NO e activao do guanilato ciclase (GC). Observou-se que a administrao de um dador de NO reverteu a resistncia insulina induzida, quer por inibio do NOS heptico, quer por antagonismo dos receptores muscarnicos com atropina. Em contraste, a resistncia insulina produzida por inibio do NOS heptico no foi revertida por administrao intraportal de acetilcolina (ACh). Constatou-se que a inibio do GC heptico diminuiu a sensibilidade insulina. Estes resultados sugerem que: a ACh libertada no fgado induz a sntese de NO heptico que conduz libertao da HISS, que por sua vez modulada pelo GC heptico. A libertao da HISS em resposta insulina regulada pelo estado prandial. Uma vez que os nveis hepticos de glutationo (GSH) se encontram, tal como a HISS, diminudos no estado de jejum e aumentados aps a ingesto de uma refeio, testou-se a hiptese de que o GSH heptico est envolvido na secreo da HISS. Observou-se que a depleo do GSH heptico induziu resistncia insulina, comparvel obtida aps inibio do NOS heptico. Estes resultados suportam a hiptese de que o GSH heptico desempenha um papel crtico na aco perifrica da insulina. Considerando que, no estado de jejum, tanto os nveis de GSH heptico como os nveis de NO heptico so baixos, testou-se a hiptese de que a co-administrao intraportal de um dador de GSH e de um dador de NO promove um aumento da sensibilidade insulina no estado de jejum, devido ao restabelecimento do mecanismo da HISS. Observou-se que a administrao sequencial de dadores de GSH e de NO no fgado provocou um aumento na sensibilidade insulina, dependente da dose de dador de GSH administrada. Concluiu-se portanto que ambos, GSH e NO, so essenciais para que o mecanismo da HISS esteja completamente funcional. O GSH e o NO reagem para formar um S-nitrosotiol, o S-nitrosoglutationo (GSNO). Os resultados supra-mencionados conduziram formulao da hiptese de que a secreo/aco da HISS depende da formao de GSNO. Observou-se que a administrao intravenosa de S-nitrosotiis (RSNOs) aumentou a sensibilidade insulina, em animais submetidos a um perodo de jejum, ao contrrio da administrao intraportal destes frmacos, o que RSNOs tm uma aco perifrica, mas no heptica, na sensibilidade insulina. Os resultados obtidos conduziram reformulao da hiptese da HISS, sugerindo que a ingesto de uma refeio activa os nervos parassimpticos hepticos levando libertao de ACh no fgado que, por sua vez activa o NOS. Simultaneamente, ocorre um aumento dos nveis de GSH heptico que reage com o NO heptico para formar um composto nitrosado, o GSNO. Este composto mimetiza a aco hipoglicemiante da HISS no msculo esqueltico. SUMMARY Insulin action at the skeletal muscle depends on a hepatic parasympathetic reflex that promotes the release of a hepatic insulin sensitizing substance (HISS) from the liver, which contributes 55% to total insulin action. HISS action is modulated by hepatic nitric oxide (NO) and also by the prandial status so as to, in the immediate ostprandial state, HISS action is maximal, decreasing with the duration of fasting. HISS secretion may be inhibited by interruption of the hepatic parasympathetic reflex, achieved either by surgical denervation of the liver or by cholinergic blockade with atropine, or by prevention of hepatic NO release, using NO synthase (NOS) antagonists. The main objective of this work was to characterize the signal transduction pathways that lead to HISS secretion by the liver. Wistar rats were used and insulin sensitivity was evaluated using the rapid insulin sensitivity test (RIST). The first hypothesis tested was that the sequence of events that lead to HISS secretion starts with an increase in the hepatic parasympathetic tone, followed by the activation of hepatic NOS and subsequent triggering of guanylate cyclase (GC). We observed that insulin resistance produced either by muscarinic receptor antagonism with atropine or by hepatic NOS inhibition was reversed by the intraportal administration of an NO donor. In contrast, intraportal acetylcholine (ACh) did not restore insulin sensitivity after NOS inhibition. We also observed that GC inhibition lead to a decrease in insulin sensitivity.These results suggest that the release of ACh in the liver activates hepatic NO synthesis in order to allow HISS secretion, through a signaling pathway modulated by GC. HISS release in response to insulin is controlled by the prandial status. The second hypothesis tested was that glutathione (GSH) is involved in HISS secretion since the hepatic levels of GSH are, like HISS action, decreased in the fasted state and increased after ingestion of a meal. We observed that hepatic GSH depletion led to insulin resistance of the same magnitude of that observed after inhibition of hepatic NOS. These results support the hypothesis that hepatic GSH is crucial in peripheral insulin action. Since, in the fasted state, both hepatic GSH and NO levels are low, we tested the hypothesis that intraportal o-administration of a GSH donor and an NO donor enhances insulin sensitivity in fasted Wistar rats, by restoring HISS secretion. We observed that GSH and NO increased insulin sensitivity in a GSH dose-dependent manner. We concluded that HISS secretion requires elevated levels of both GSH and NO in the liver. GSH and NO react to form a S-nitrosothiol, S-nitrosoglutathione (GSNO). The last hypothesis tested in this work was that HISS secretion/ action depends on the formation of GSNO. We observed that intravenous administration of -nitrosothiols (RSNOs) increased insulin sensitivity in animals fasted for 24 h, in contrast with the intraportal administration of the drug. This result suggests that RSNOs enhanced insulin sensitivity through a peripheral, and not hepatic, mechanism. The results obtained led to a restructuring of the HISS hypothesis, suggesting that the ingestion of a meal triggers the hepatic parasympathetic nerves, leading to the release of Ach in the liver, which in turn activates NOS. Simultaneously, hepatic GSH levels increase and react with NO to form a nitrosated compound, GSNO. S-nitrosoglutathione mimics HISS hypoglycaemic action at the skeletal muscle.
Resumo:
A presente dissertao tem como propsito a definio das caractersticas de um modelo prognstico,utilizando uma rede neuronal, em doentes com patologia Cirrgica, internados num servio de Cirurgia Geral. Para esse fim obtive dados clnicos, operatrios, o resultado da interveno e o tempo de internamento ps-operatrio em doentes submetidos a um leque amplo de intervenes de Cirurgia abdominal. Constru um sistema computacional baseado em redes neuronais, utilizando os paradigmas considerados mais adequados para o tipo de varivel a prever. Analisei em seguida o desempenho dos modelos obtidos. Constru um programa capaz de recolher os dados clnicos e apresentar o resultado da sua avaliação pelas redes neuronais criadas, sem envolver o seu utilizador nos aspectos tcnicos da manipulao das redes neuronais. Para cumprimento desta estratgia procurei atingir os seguintes objectivos: Recolher dados de identificao, manifestaes clnicas, tipo de doena(s), diagnsticos, caractersticas da interveno cirrgica e resultado, referentes a um conjunto de doentes suficiente para a construo de uma rede neuronal, com o nmero de variveis empregue. Construir uma base de dados com os elementos de informao assim obtidos. Eliminar todos os casos em que se verificou faltar um elemento de informao. Criar dois grupos de casos, mutuamente exclusivos, para construo e validao das redes neuronais. Criar, com base nos elementos diagnsticos e resultado, 7 grupos no exclusivos, para avaliação das redes criadas. Avaliar estatisticamente as caractersticas dos grupos criados, para os comparar e caracterizar. Proceder escolha de um programa para criao de redes neuronais em função da variedade de paradigmas oferecidos, facilidade de utilizao, uso diversificado em diversos ambientes e mercados e a possibilidade de aceder s redes criadas, atravs de uma linguagem de programao de alto nvel. Construir trs tipos de redes diferentes. Cada tipo de rede utilizando um algoritmo diferente e adequado ao tipo de varivel que se deseja prever. Avaliar as redes no que se refere sua sensibilidade, especificidade, capacidade discriminativa e calibrao. Criar um programa,usando a linguagem de programao "Delphi", para captura de dados, articulao dos mesmos com as redes neuronais criadas e expresso dos resultados prognsticos; esse programa permite alterar os valores dos elementos clnicos e verificar a repercusso dessa alterao no prognstico.
Resumo:
RESUMO: A monitorizao da actividade fsica diria nos doentes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) tem sido alvo de grande interesse nos ltimos tempos. No entanto, ainda nenhum estudo reuniu o conjunto de factores grau de obstruo, hiperinsuflao pulmonar, alterao das trocas gasosas, dispneia, dessaturao de oxignio, capacidade de exerccio, ansiedade e depresso que podem afectar a sua realizao, nem os correlacionou com os dados obtidos com o pedmetro e que reflectem o que cada doente realmente faz no seu dia-adia. O presente estudo teve como objectivo principal identificar os factores que influenciam a actividade fsica na vida diria dos doentes com DPOC. Estudaram-se 55 doentes do sexo masculino com idade mdia de 67 anos e um FEV1 mdio de 50,8% do previsto, com DPOC moderada a muito grave (estadios II a IV), de entre os utentes do Laboratrio de Fisiopatologia Respiratória do Centro Hospitalar de Torres Vedras. Avaliaram-se os parmetros da escala de dispneia modificada do Medical Research Council (MMRC), escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL), escala de Ansiedade e Depresso Hospitalar (HADS), ndice BODE, estudo funcional respiratrio em repouso, teste de marcha de seis minutos e o nmero de passos por dia utilizando um pedmetro por um perodo de trs dias. Observou-se que os doentes deram em mdia 4972 passos por dia e apresentaram uma cotao total mdia de 17,7 na LCADL, tendo existido diferenas estatisticamente significativas em função da gravidade da doena, sendo que os doentes mais graves so os que em mdia andam menos no seu dia-a-dia e apresentam maior limitao na realizao das actividades de vida diria. O nmero de passos por dia apresentou correlaes significativas com as variveis idade, dispneia, depresso, hiperinsuflao monar, gravidade de obstruo (FEV1), trocas gasosas (DLCO), saturao arterial de oxignio mnima e correlao mais forte com a distncia percorrida no TM6m. Este estudo permitiu identificar que os factores determinantes da actividade fsica na vida diria de doentes com DPOC nos estadios II a IV, foram a dispneia e a distncia percorrida no TM6m. Alm disso, estes doentes constituem um grupo sedentrio, particularmente a partir do estadio III, com nveis de actividade fsica diria baixos.-----------ABSTRACT There has been an increased interest in monitoring the daily physical activity in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). However, no specific study has been realized so far that has put the different factors which can affect the results obtained altogether, (such as the degree of obstruction, pulmonary hyperinflation, abnormal gas exchange, dyspnea, oxygen desaturation, exercise capacity, anxiety and depression) or correlated with data obtained from the pedometer, which reflect each patient actual activity in their daily life. This study aimed to identify the main factors that influence physical activity in daily life of patients with COPD. The scope of this study was 55 male patients with an average age of 67 years old and an average FEV1 of 50.8% predicted, with moderate to severe COPD (stages II to IV), among patients from the Respiratory Pathophysiology Laboratory of the Centro Hospitalar de Torres Vedras. Were evaluated the parameters of the modified Medical Research Council dyspnea scale (MMRC), London Chest Activity of Daily Living scale (LCADL), Hospital Anxiety and Depression scale (HADS), BODE index, pulmonary function test at rest, six minute walk test (6MWT) and the number of steps per day using a pedometer for a period of three days. It was observed that patients have walked an average of 4972 steps per day and had a total score of 17.7 at LCADL, and statistically significant differences were stated depending on the severity of the disease. Whereas patients with a more severe degree of the disease have walked least in their daily life and show greater restraint in carrying out activities of daily living. The number of steps per day showed significant correlations with age, dyspnea, depression, lung hyperinflation, severity of obstruction (FEV1), gas exchange (DLCO), minimum arterial oxygen saturation and stronger correlation with distance walked on 6MWT. This study shows that the crucial factors of physical activity in daily life of COPD patients at stages II to IV were dyspnea and distance on 6MWT. Moreover, these patients constitute a sedentary group, particularly from the stage III, with lower levels of daily physical activity.
Resumo:
RESUMO: A fisioterapia caminha inevitavelmente para a especializao em determinadas reas de interveno (WCPT, 2007), nomeadamente na da fisioterapia respiratória. Este facto ocorre, por um lado, por se tratar de uma rea de interveno da fisioterapia com um papel especfico e de carcter especializado e, por outro lado, devido enorme procura deste tipo de servios, causada tambm pelo aumento da prevalncia de doenas respiratórias crnicas, que se tem vindo a verificar e que se prev que se continue a verificar (OMS, 2005), e ainda enorme transversalidade deste tipo de interveno. A formao ps-graduada em fisioterapia respiratória, com o objectivo de fornecer aos formandos competncias terico-prticas que os apetreche para uma prtica baseada na evidncia, parece ser fundamental, mas a formao de adultos acarreta um compromisso com os princpios da aprendizagem especficos desta populao. Os modelos de formao nesta rea especfica devero incluir metodologias e contedos que cumpram objectivos reais, baseados no totalmente em curricula pr-estabelecidos, mas nas necessidades e expectativas de quem vive esta realidade, para alm de se sustentarem nos referenciais tericos. Assim, este estudo pretende avaliar a eficcia de um programa de formao psgraduada em fisioterapia respiratória, baseado nas necessidades e expectativas dos sujeitos que esto envolvidos neste processo, e sustentado nos referenciais tericos que se conhecem sob a forma de standards, guidelines ou recomendaes. Os nossos objectivos especficos foram: a) Aferir quais as caractersticas que so importantes para garantir a eficcia de metodologia de um programa de formao ps-graduada na rea da fisioterapia respiratória, ou seja, a dinmica do processo. b) Aferir quais os contedos base que devero fazer parte dessa formao e, c) Aferir se h vantagens distintas para formandos que j detenham experincia clnica e para recm-licenciados, e que frequentem o referido curso, ou seja, aferir o pblico-alvo. O desenho metodolgico considerado para atingir os objectivos a que se prope este estudo teve como base uma abordagem essencialmente qualitativa, mas recorreu a preciosas ferramentas quantitativas. Trata-se assim de uma abordagem de carcter misto. A nossa amostra, de convenincia, foi constituda pelos 22 formandos que se matricularam no nico curso de ps-graduao em fisioterapia respiratória, que neste momento existe no nosso pas. A recolha de dados obedeceu a uma estratgia comum nas abordagens qualitativas e que incluiu a triangulao de vrias fontes e de vrios mtodos de recolha, a fim de permitir articular diferentes pontos de vista sobre um mesmo objecto. Assim, aps a anlise de referenciais tericos considerados relevantes, recorreu-se opinio de diferentes sujeitos, atravs de painis, e de questionrios, (questionrios de opinio, questionrios de caracterizao, questionrios de avaliação de conhecimentos e atitudes, entrada e no final) bem como avaliação de comportamentos, competncias e atitudes, observados em ambiente simulado e real. A filosofia de formao que esteve subjacente ao nosso programa foi um constante compromisso entre a teoria, a prtica e a clnica, em que o fenmeno de transfert foi potencializado por algumas caractersticas como o fio condutor entre os contedos, a presena de utentes reais nas aulas, os workshops temticos e os estgios profissionais, a apresentao e discusso de estudos de caso com profissionais de referncia, e os perodos de pausa entre seminrios, em que esto facilitadas a reflexo, aplicao e experimentao de novas competncias. Estas caractersticas estiveram na base dessa estreita relao entre a teoria, a prtica e a clnica. Os critrios de seleco do corpo docente, capazes de funcionar como fontes de informao credvel e actual e, sobretudo, capazes de funcionar como modelos profissionais, foram cruciais. Tambm o conhecimento das expectativas iniciais dos formandos e a monitorizao facilitaram o processo de aprendizagem e o ajuste do programa ao longo do perodo de formao, assim como as avaliaes formativas frequentes. Acreditamos que estas caractersticas do nosso programa foram fundamentais para a eficcia do mesmo, e que atravs delas obtivemos resultados positivos, em que se destacam a obteno dos melhores resultados situados, sobretudo, nos nveis de complexidade relativos resoluo de problemas, e a valorizao das competncias ao do domnio afectivo. Corrobormos a teoria de que pessoas com formaes e /ou experincias diferentes agem de maneiras diferentes, e aprendem de maneiras diferentes, e conclumos que os resultados nos estadios de aprendizagem e nas expectativas e necessidades colmatadas so generalizadamente positivos, o que torna qualquer dos grupos estudados, um pblico-alvo deste tipo de formao, embora possam ser apontadas algumas vantagens distintas conforme a experincia profissional de cada um, sendo os formandos com mais experincia, aqueles que mais evoluem em todos os domnios de aprendizagem. O aumento da empregabilidade dos formandos, directa ou indirectamente relacionado com a frequncia do curso, parece ter sido um resultado positivo e inesperado. A possvel caducidade do programa, o acompanhamento do grupo aps o trmino do curso, o peso que os mtodos de avaliação podem ter tido nos resultados, so algumas questes que ficam por esclarecer, e que merecem estudos futuros. Apesar disto, julgamos poder afirmar que este modelo de formao foi eficaz.
