Arquitectura para la salud y la enfermedad: del hospital pabellonario (extensivo) al hospital en bloque (intensivo)

El presente texto repasa de modo muy sintético la evolución de la tipología hospitalaria del sistema pabellonario (Hospital Provincial), pasando por el tipo de hospital 'en bloque horizontal' (Perpetuo Socorro) hasta alcanzar el tipo de hospital 'en bloque' y altura (Residencia 20 de Noviembre y el Cardiovascular). Este recorrido se realiza tendiendo puentes entre los progresos de la arquitectura y los descubrimientos de la medicina: desde las teorías de los miasmas, a la de la higiene y la de la microbiología, con los cambios que suponen en el tratamiento de las enfermedades y los requerimientos espaciales concretos. De la necesidad de espacio abierto para que el aire libre disipe los miasmas se evoluciona hacia la necesidad de concentración de las instalaciones médicas y arquitectónicas. Del modelo extensivo de hospital al intensivo, porque la vida es cuestión de minutos y puede perderse por los largos recorridos.

Percepciones de pacientes con fibromialgia sobre el impacto de la enfermedad en el ámbito laboral

Objetivo: Explorar las percepciones de pacientes con fibromialgia (FM) sobre los problemas que experimentan en el ámbito laboral, para analizar cómo se enfrentan a ellos y se adaptan a las limitaciones derivadas de los síntomas de esta enfermedad. Diseño: Estudio cualitativo exploratorio realizado en 2009. Emplazamiento: Asociaciones de pacientes con FM de la Comunidad Valenciana (España). Participantes: Dieciséis personas (13 mujeres y 3 hombres) diagnosticadas de FM por un reumatólogo, de distintas edades y ocupaciones, seleccionadas a partir de informantes clave y por la técnica de bola de nieve. Método: Muestreo pragmático. Entrevistas semiestructuradas hasta alcanzar la saturación de la información cuando no emergían contenidos nuevos. Análisis de contenido cualitativo utilizando el software informático Atlas.ti-5 para generar y asignar códigos, formar categorías e identificar un tema latente. Resultados: Se identificaron 4 categorías: las dificultades para cumplir las exigencias laborales, la necesidad de apoyo social en el entorno laboral, las estrategias adoptadas para continuar trabajando y la resistencia a abandonar el mercado de trabajo. De forma transversal a estas categorías emergió un tema: la disposición de permanecer o reincorporarse al mercado laboral. Conclusiones: Se requiere atender las necesidades específicas de los pacientes con el fin de que logren permanecer en el mercado laboral, de acuerdo a sus capacidades. Para ello, emerge la necesidad de programas de sensibilización sobre las consecuencias de la FM en el entorno laboral para lograr la colaboración de los directivos, empresarios, profesionales de Atención Primaria y médicos del trabajo.

Terapia génica de la enfermedad de Stargardt

El gen humano ABCA4 (=ABCR) se caracterizó en 1997 como el principal causante de la enfermedad de Stargardt, una distrofia macular hereditaria generalmente autosómica recesiva. Poco tiempo después se encontraron otras enfermedades asociadas a mutaciones en este gen, como son distrofia de conos y bastones, determinados casos de retinosis pigmentaria y un aumento de la susceptibilidad a la degeneración macular asociada a la edad. No existen tratamientos curativos para ninguna de estas distrofias. No obstante, dado que están causadas por un solo gen, cuya función es bien conocida, su curación se hace abordable mediante estrategias de terapia génica. En este artículo se resume el estado actual de las opciones de tratamientos basados en terapia génica de las enfermedades asociadas al gen ABCA4, las cuales implican el desarrollo de nuevos vectores derivados de virus adeno-asociados (AAV), lentivirus, y nanopartículas de ADN compactadas. Aunque este gen ha demostrado ser una diana de investigación difícil, los notables progresos realizados en los estudios genéticos, funcionales y traslacionales han permitido importantes avances en las aplicaciones terapéuticas de estas patologías, las cuales se espera que estén disponibles para los afectados en un futuro próximo. Resulta esperanzador, en este sentido, que ya están en marcha dos ensayos clínicos en fase I/II para tratar pacientes con la enfermedad de Stargardt.

El índice de afinidad como medida de la calidad en los informativos de televisión. Estudio empírico de Antena 3 y Telecinco

En la sociedad actual se recibe tanta información que puede darse la paradoja de que el ciudadano no esté bien informado. En este trabajo, tras una breve revisión de la literatura más reciente sobre la calidad del producto informativo, se propone un indicador de calidad para los programas informativos de televisión, el índice de afinidad (IA). Este índice se define como la medida de la adecuación del programa informativo a los intereses del espectador, considerando como tales las preocupaciones de los ciudadanos que el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) recoge en su barómetro mensual. En síntesis, se procederá a medir un aspecto de la calidad de los informativos, teniendo en cuenta la adecuación a los intereses del público. Para el estudio, se ha escogido una muestra de programas informativos emitidos en Antena 3 y Telecinco, en el momento de máxima audiencia - 21:00 horas- en el año 2011. Se han seleccionado estos dos canales por ser los de mayor audiencia dentro de las compañías privadas en España. Se obtiene como resultado que el IA de Antena 3 es normalmente superior al de Telecinco, aunque en ambas cadenas el valor del índice disminuye considerablemente en los programas del fin de semana.

Participación colaborativa de alumnos mayores en prácticas experimentales de laboratorio y en casos de aprendizaje basado en problemas de asignaturas de Ciencias de la Salud

El envejecimiento de la población requiere educar a los mayores en hábitos de salud para obtener mejor calidad de vida y asegurar estados de mayor autonomía y menor dependencia. Algunas actividades formativas de la Universidad Permanente de la Universidad de Alicante (UPUA) están orientadas a que el alumno adopte un estilo de vida lo más sano posible y conductas positivas de salud. Bajo estas premisas se han impartido 3 asignaturas de ciencias de la salud: “Biología: Bases celulares de la enfermedad” (BBCE), “Medicina básica: cambios del cuerpo humano” (MBCCH) y “Medicina básica: fundamentos de patología humana” (MBFPH). En ellas se fomentó la participación colaborativa de los alumnos para facilitar su aprendizaje implicándolos en tareas atractivas y motivadoras. En BBCE realizaron sencillas experiencias de laboratorio para conocer aspectos básicos del método de investigación científica. Los alumnos entendieron algunos mecanismos elementales del funcionamiento del cuerpo y el origen de ciertas enfermedades a través del conocimiento de la estructura y función de las células, tejidos y órganos. En MBCCH y MBFPH, se recurrieron a las técnicas didácticas de “Aprendizaje Basado en Problemas” (ABP) y “Juegos de rol” para hacer más evidentes las conclusiones de los casos planteados e interiorizar mejor el aprendizaje adquirido. En MBCCH los alumnos comprendieron los cambios debidos a la evolución natural del organismo humano a lo largo de la vida y durante el proceso de enfermar. En MBFPH profundizaron en los mecanismos que originan las principales enfermedades del organismo humano y en su prevención con hábitos saludables.

La utilización de fuentes antropológicas en la historiografía médica española contemporánea

El contacto de la Historia de la Medicina con las Ciencias Sociales y, dentro de ellas, con la Antropología sociocultural, permite ampliar y profundizar en determinados aspectos de nuestro pasado médico, y muy en particular, en el conocimiento de la experiencia de la enfermedad por parte de la población, en su sistema de creencias, imágenes y símbolos y en las decisiones tomadas ante estos problemas. La existencia de actividades sanadoras por parte de los profanos, nos enfrenta también con el problema de la relación entre la medicina académica y la medicina popular, que pasa por estudiar el influjo de una sobre otra y el papel que en este proceso jugó la literatura médica dirigida a los profanos. Dentro de la amplia gama de fuentes antropológicas el estudio se centra en las fuentes españolas de procedencia folklórica pertenecientes al periodo contemporáneo, incidiendo en su utilidad para la investigación de la Historia de la Medicina.

Estrategia de relaciones públicas en la comunicación de la epilepsia infanto-juvenil

La epilepsia es una enfermedad desconocida por el público en general, una enfermedad "invisible" para la sociedad, con implicaciones psicosociales, sociales, educativas, laborales y económicas que reducen la calidad de vida de los niñ@s y jóvenes con epilepsia, y la de sus familias. En su página web, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus asociados reconocen que la epilepsia es un importante problema de salud pública. La OMS, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Oficina Internacional para la Epilepsia están llevando a cabo una campaña mundial para mejorar la información y la sensibilización acerca de la epilepsia y fortalecer las medidas públicas y privadas para mejorar la atención y reducir el impacto de la enfermedad. Estudiar la comunicación de la epilepsia en niños y adolescentes y sus consecuencias entre los agentes que interactúan en su convivencia, es una cuestión necesaria para conocer y entender la dimensión que alcanza esta enfermedad. El trabajo que presentamos persigue introducirnos en las carencias y las limitaciones con las que las familias con hij@s epilépticos se encuentran para informar a la sociedad sobre la patología y adaptar los mensajes que satisfagan las necesidades de cada uno de los públicos afectados. El desarrollo de un grupo de discusión y la aplicación de la encuesta nos permite poner de manifiesto que, la información que se difunde sobre la epilepsia arrastra el todavía irremediable estigma social que atolla actitudes afirmativas en el entorno de la enfermedad infanto-juvenil”. La corroboración de la hipótesis nos lleva a proponer un programa de relaciones públicas cuya estrategia sea la visibilidad y la sensibilización de la enfermedad, como aportación principal del estudio.

San Juan de Dios, la implementación de una cultura de cuidados

A lo largo de este trabajo analizaremos la influencia de San Juan de Dios en la sanidad, ya que en diferentes y múltiples bases de datos aparecen publicaciones donde se manifiesta y menciona al Santo de San Juan de Dios como un contribuidor de los cuidados a enfermos. Objetivo: Describir las aportaciones y repercusiones de San Juan de Dios en los cuidados de los enfermos, realizando para ello una reflexión analítica sobre los mismos y valorando si existe un paralelismo con la realidad actual sanitaria. Metodología: Realización de una revisión bibliográfica mediante una búsqueda sistemática de los términos: San Juan de Dios, Cuidados, Cultura y Enfermo, en las bases de datos: Enfispo, Dialnet, PubMed, Cuiden, Cochrane Plus, Scielo y Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público Andaluz, y posterior análisis reflexivo de la investigación documental existente. Conclusiones: Las contribuciones aportadas por San Juan de Dios suponen la implementación de una nueva cultura de cuidados, referentes tanto a organización como a cambios en las formas de concebir la enfermedad, que aún hoy en día en la actualidad siguen vigente.

Satisfacción en la provisión de redes de apoyo social en grupos de acompañamiento a la maternidad

Objetivos: Conocer la percepción del grado de satisfacción que tienen las madres, con hijos menores de un año y que participan en las dinámicas grupales que los CAP ofrecen, en relación al contenido y redes de provisión del Apoyo Social (AS) así como las causas que disminuyen la satisfacción en el receptor de este apoyo. Material y métodos: Estudio con diseño cualitativo y enfoque fenomenológico. La población objeto de estudio estaba constituida por madres participantes en dinámicas grupales de cinco CAP de la provincia de Barcelona. Como instrumento de recogida de datos se empleó la entrevista semiestructurada, entre julio de 2011 y julio de 2012; todas fueron grabadas, transcritas y analizadas. Resultados: AS informal: la mayoría de las madres están muy satisfechas-completamente satisfechas con el AS informativo, emocional y evaluativo procedente de las enfermeras; identificándose 4 categorías que contribuyen en esta percepción: contacto profesional/accesibilidad, disparidad y/o actualización, confianza y no procede. AS formal, la mayoría de las madres están muy satisfechas-completamente satisfechas con el AS informativo, emocional, evaluativo y técnico procedente de la pareja y madre (abuela materna); identificándose 8 categorías en esta percepción: disparidad y/o actualización en los consejos, exigencia, empatía, confianza, inseguridades, tiempo, distancia y no procede. Conclusiones: Los factores identificados deberían considerarse en los planes de mejora de la satisfacción y acompañamiento de las madres en este momento de profundos cambios en su vida; dado que aportar un AS satisfactorio repercute en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Valoración del estado nutricional y sus diferencias en mujeres mayores de 60 años con y sin práctica de ejercicio

El estado nutricional en los mayores es un factor que se asocia fuertemente a su morbilidad y calidad de vida. Profundizar en los factores que influyen en la malnutrición, esencialmente en los tratables o modificables, permitiría plantear medidas preventivas orientadas a mejorar el estado nutricional y su calidad de vida. La práctica de ejercicio en adultos mayores se ha generalizado como la llave para un envejecimiento activo y saludable, demostrando su influencia en la prevención de problemas de autonomía e independencia en dicho grupo poblacional, sin embargo, no se ha particularizado suficientemente su relación con la presencia de riesgo de malnutrición en mayores, ya sea por exceso o defecto, ni tampoco en el grupo de mujeres mayores de 60 años. Existen resultados de estudios serios que establecen la alta prevalencia de malnutrición en adultos mayores, sin embargo, son muy pocos los estudios enfocados a la situación nutricional de la mujer mayor de 60 años. El presente estudio tuvo como objetivos el valorar el estado nutricional en mujeres mayores de 60 años según diferencias con la práctica de ejercicio físico; comparar el estado nutricional entre grupos con y sin práctica de ejercicio físico; identificar factores relacionados con la presencia de riesgo de malnutrición e identificar factores de riesgo de malnutrición dicho grupo etario. Es un estudio transversal, comparativo realizado dos grupos; uno formado por mujeres mayores de 60 años que practican ejercicio sistematizado, integrantes del Club de “La edad de oro” del Gimnasio Multidisciplinario del Centro Universitario Tampico-Madero(CUTM) de la UAT y otro grupo control que no practica ejercicio sistematizado y que acuden a la Clínica de Medicina Familiar del Instituto de Seguridad y Servicio Social de los trabajadores del estado (ISSSTE), en una muestra total de 418 mujeres estudiadas. Se incluyeron como variables; la evaluación del estado nutricional según la Escala “Mini Nutritional Assessment” (MNA), la detección de factores asociados: psicosociales, sociodemográfico, económicos y fisiológicos, por medio de la Encuesta de antropometría y estado actual: (EAEA) y la Encuesta de aspectos demográficos, de salud y físicos (EFA). Resultó de 418 mujeres mayores de 60 años, 208 pertenecientes al grupo sin ejercicio y 210 al grupo con ejercicio. Con una media de edad en el total de mujeres de 67.0 (SD4.7) años, con un rango mínimo de 60 años y máximo de 81 años. El 58.4% tiene estudios de nivel Bachillerato (medio superior) a nivel superior, el 53.6% tiene de 4 hijos a más y el 67.9% tiene un ingreso económico mensual igual o superior a $4001.00 pesos mexicanos ($246.64 euros). Según grupo de estudio, se encuentran diferencias en la edad, educación e ingreso económico, siendo el grupo que no hace ejercicio las de mayor edad, mayor nivel de estudios y mayores ingresos económicos (p< 0.05). La enfermedad actual con mayor porcentaje es la hipertensión (33%), seguida por diabetes (21%) y por ambas enfermedades (14%). Según grupo de estudio, se encuentra diferencias en la presencia de la diabetes, que es de mayor porcentaje en el grupo de mujeres que hace ejercicio (29% vs 13%). En relación a los resultados del MNA el 57.4% se encuentra en riesgo de malnutrición, encontrando diferencias estadísticas entre grupos de estudio, siendo el grupo que no hace ejercicio el de mayor riesgo nutricional (71% vs 44%). De acuerdo a niveles establecidos por la OMS, para el Índice de masa corporal (IMC), el 81.1% del total está ubicado en niveles de sobrepeso y obesidad y el 18.7% en nivel normal. Se realizó el análisis de regresión logística por separado: grupo de mujeres que hacen ejercicio y las que no hacen ejercicio. Los factores que resultaron influyentes para problemas nutricionales fueron igual para ambos grupos: los problemas psicológicos y la pérdida de peso reciente; al igual que para el grupo total, la no glicemia se comporta como factor protector para ambos grupos. En el grupo que hace ejercicio se identificó como factor influyente la pérdida del apetito, a diferencia del grupo que no hace ejercicio donde se identificó la presencia de hipertensión como factor influyente en el deterioro nutricional. Se concluye que la presencia de cifras altas de glucosa en sangre y problemas psicológicos o depresión leve son factores de riesgo a problemas nutricionales, independientes a realizar ejercicio o no. La presencia de anorexia vs no tenerla y la pérdida de peso reciente son factores de riesgo de malnutrición independientemente de hacer ejercicio o no hacerlo. Presentar hipertensión en el grupo que no hace ejercicio es un factor de riesgo de malnutrición. La práctica de ejercicio es un factor protector de malnutrición, incluso con enfermedad crónica actual, para la población estudiada.

Variables predictoras de las conductas de autocuidado en las personas con diabetes tipo 2

Objetivo general: - Conocer la prevalencia de déficit de conductas de autocuidado en la población adulta con diabetes tipo 2 (DMT2) del área de salud de Cáceres y determinar los factores o variables asociados a dicho déficit. Objetivos específicos: - Describir el nivel de autocuidado de las personas adultas con DMT2 en relación con la alimentación, ejercicio, cuidado de los pies, control de la glucemia, tratamiento farmacológico, y asistencia a las consultas para su control, a partir de las formas en que expresan el cuidado de su enfermedad. - Determinar si existe asociación entre el nivel de autocuidado y determinadas variables sociodemográficas, de comorbilidad, de información y de zona básica de salud. - Conocer de qué fuentes y de qué forma las personas con DMT2 obtienen la información sobre las conductas de autocuidado. Material y método: Estudio analítico observacional de corte transversal. La población de estudio fueron las personas mayores de 40 años con diagnóstico de DMT2 que acuden a las consultas de enfermería de atención primaria del área de salud de Cáceres para su atención. La muestra estuvo conformada por 260 personas. La obtención de los datos fue a través de la entrevista personal mediante un cuestionario estandarizado elaborado para esta investigación que mide las acciones de autocuidado en cuanto al régimen terapéutico que la enfermedad impone. Resultados: Las características de la muestra fueron similares a las de otros estudios en poblaciones con DMT2. La media de edad fue de 68 años, con predominio de mujeres. Sólo un 15,8% tenían normopeso, la mitad sin estudios, el 80% convive con algún miembro de su familia, más de un tercio son amas de casa y el 42% de los participantes fueron diagnosticados de diabetes hace más de 10 años. El déficit de autocuidado lo presentaron el 49,8% para el cuidado de los pies, el 26,6% para el ejercicio, el23,8% para el control de la glucemia, el 8,1% para la alimentación, el 6,2% para la asistencia a los controles y el 1,2% para el tratamiento farmacológico. El déficit de autocuidado se asoció en la alimentación con el sexo del paciente, el lugar de residencia y el sector profesional. En el ejercicio sólo con la edad, decreciendo el déficit a medida que aumenta la edad de las personas. En el autocuidado de los pies se relacionó con la situación laboral, los antecedentes familiares, haber tenido complicaciones por la diabetes, ser fumador y la edad, siendo los mayores de 70 años los que menos déficit presentaron. En el control de la glucemia el autocuidado se relacionó con la duración de la diabetes, el índice de masa corporal, la información dada por el médico y la información escrita. En la asistencia a las consultas de control se asoció con que el paciente hubiera tenido complicaciones derivadas de su enfermedad. No se observó asociación entre el déficit de autocuidado en el tratamiento farmacológico y ninguna de las variables estudiadas. Para el 98,5% de los participantes, la principal fuente de información sobre los autocuidados de la diabetes fueron los profesionales sanitarios, manifestando el 92,3% que la información sobre los autocuidados recibida de la enfermera es suficiente. Todos habían recibido información individual y ninguno manifestó haber recibido información en grupo. Más de un tercio consideró que la información escrita es insuficiente, así como la información recibida por los familiares. Conclusiones: Las personas con DMT2 presentan déficits de autocuidado, siendo especialmente relevantes en el tratamiento no farmacológico. La prevalencia de déficit de autocuidado se asoció a factores individuales: no modificables por el sistema sanitario como la edad, sexo y situación laboral; modificables como el tabaquismo y el índice de masa corporal. A factores derivados de la enfermedad como el tiempo de evolución de la diabetes y padecer complicaciones. Así mismo, la prevalencia de déficits de autocuidado se asoció a factores del entorno sanitario en cuanto a la información proporcionada por los profesionales, la información escrita recibida por los pacientes y la información facilitada a los familiares. La identificación y comprensión de estos factores facilita diseñar e implementar estrategias adecuando de forma más efectiva el proceso de intervención educativa.

La construcción social de la fibromialgia como problema de salud a través de las políticas y la prensa en España

Antecedentes/Objetivos: La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica dolorosa recientemente reconocida que afecta principalmente a las mujeres. El objetivo de este estudio es analizar la emergencia y visibilidad de la FM como un problema de salud en las políticas sanitarias, iniciativas parlamentarias (IP) y noticias de prensa en España. Métodos: Este estudio está estructurado en tres análisis independientes pero relacionados entre sí, acerca de la visibilización de la FM como un problema de salud desde distintos enfoques metodológicos y fuentes de información. Para ello se realizaron búsquedas sistemáticas a través de Internet y análisis de contenido cualitativo de los planes de salud autonómicos, noticias de prensa (El País, El Mundo y ABC) e iniciativas parlamentarias (IP) en España hasta el año 2013. Resultados: Los planes de salud no incluyen la FM entre los problemas de salud que priorizan en sus estrategias. Las IP reflejan la desproporcionada prevalencia femenina de la FM y denuncian su difícil diagnóstico, la falta de recursos destinados a la investigación y a su tratamiento, así como la falta de reconocimiento social y de las incapacidades laborales. La prensa refleja el estereotipo de enferma de las pacientes, pasivas y resignadas, que por el contrario cobran fuerza en grupo mediante las asociaciones, representadas como activas y luchadoras, quienes han conseguido llegar al Parlamento y tener impacto en las políticas. Ambos análisis indican que el año 2002 supuso un punto de inflexión en el reconocimiento social de la enfermedad, debido a la popularización del caso de particular de la diputada del PSOE en Cataluña, Manuela de Madre, a quien se le diagnosticó FM. Conclusiones: La incipiente incorporación de la FM en la agenda parlamentaria española y su cobertura periodística tienen un impacto positivo, puesto que promueven el conocimiento y la sensibilización social sobre este problema de salud. Aún así, los resultados muestran que la construcción social de la FM como problema de salud se encuentra en fase de decrecimiento gradual de interés. Además, la falta de reconocimiento social de la enfermedad puede estar relacionada con que se construye socialmente como un problema de salud de mujeres, con estereotipos de género.

El año de la primera campaña de vacunación oral contra la poliomielitis según la prensa de Santander (1963)

La poliomielitis emergió como una devastadora epidemia en los países desarrollados durante la primera mitad del siglo XX. Los hallazgos de una vacuna inactivada por Salk (1955) y otra atenuada por Sabin (1957) ofrecieron una solución para eliminarla, coincidiendo con el periodo de mayor incidencia de la enfermedad en España (1950-1963). La respuesta de las autoridades sanitarias españolas no se concretó hasta el año de 1963, cuando el Ministerio de Fomento organizó una campaña nacional de inmunización con vacuna inactivada. Estudios epidemiológicos realizados por investigadores de la Escuela Nacional de Sanidad llevaron al convencimiento de utilizar la vacuna atenuada y a un cambio de estrategia que originó en otoño del mismo año una nueva campaña nacional a cargo del Ministerio de la Gobernación. Este estudio de caso analiza la difusión mediática de ambas campañas en Santander, mediante una revisión de las noticias de prensa publicadas en 2 diarios de ámbito provincial.

Un médico rural contra la viruela, la epidemia de 1891-92 en Huércanos (Logroño)

La práctica inconstante de la vacunación contra la viruela durante el siglo xix tuvo como consecuencia la aparición de varias oleadas epidémicas en España. La baja aceptación de la vacuna entre la población, unida a la incapacidad del estado para organizar campañas y suministrar vacuna, contribuyeron a perpetuar la enfermedad. Durante la segunda mitad del siglo se abrió un debate sobre la necesidad de hacer obligatoria la vacunación y revacunación, incorporándose, además, el uso de la vacuna animalizada. Un texto de Emilio Casas Arriola, médico de Huércanos (Logroño), describe el brote epidémico sufrido entre 1891 y 1892 en este municipio. La obra tiene la estructura de una topografía médica y fue redactada con la intención de concurrir a un premio de la Real Academia Médica de Madrid. Se analizan las dificultades, vicisitudes y medidas adoptadas para afrontar la epidemia en un entorno aislado y rural.