Rastreio do cancro da mama no concelho de Aveiro: do estudo dos fatores determinantes da adesão às propostas educativas emergentes

O cancro da mama feminino pela sua magnitude merece uma especial atenção ao nível das políticas de saúde. Emerge, pois uma visão abrangente que, por um lado, deve atentar para o encargo que esta representa para qualquer sistema de saúde, pelos custos que acarreta, como também, para a qualidade de vida das mulheres portadoras da mesma. Desta forma, a Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC) tem desenvolvido, em colaboração com as Administrações Regionais de Saúde (ARS), o Programa de Rastreio do Cancro da Mama (PRCM), o qual apresenta, no Concelho de Aveiro, taxas de adesão na ordem dos 50%, ainda distantes dos 70%, objetivo recomendado pelas guidelines da Comissão Europeia. A não adesão tem sido considerada como um dos principais problemas do sistema de saúde, tanto pelas repercussões ao nível de ganhos em saúde, como também na qualidade de vida e na satisfação dos pacientes com os cuidados de saúde, constituindo-se como um fenómeno multifatorial e multidimensional. É neste sentido que o presente trabalho se propõe identificar os fatores, de cariz individual e do meio envolvente, determinantes da adesão ao PRCM, numa amostra de mulheres residentes no Concelho de Aveiro, com idades compreendidas entre os 45 e os 69 anos e, a partir dos resultados emergentes, propor estratégias de educação em saúde. Como procedimentos metodológicos e, numa primeira fase, entre outubro 2009 e maio 2010 foi aplicado um survey, o qual foi complementado com notas de campo dos entrevistadores a uma amostra não aleatória de 805 mulheres, em dois contextos distintos: no centro de saúde às aderentes à mamografia e, no domicílio, às não aderentes. Numa segunda fase, realizamos duas sessões de Focus Group (FG), num total de 12 elementos, um grupo heterogéneo com enfermeiros, médicos e utentes, e um outro grupo homogéneo, apenas com profissionais de saúde. O tratamento dos dados do survey foi efetuado através de procedimentos estatísticos, com utilização do SPSS® versão 17 e realizadas análises bivariadas (qui-quadrado) e multivariadas (discriminação de função e árvore de decisão através do algoritmo Chi-squared Automatic Interaction Detector) com o intuito de determinar as diferenças entre os grupos e predizer as variáveis exógenas. No que diz respeito a indicadores sociodemográficos, os resultados mostram que aderem mais, as mulheres com idades <50 anos e ≥ 56 anos, as que vivem em localidades urbanas, as trabalhadoras não qualificadas e as reformadas. As que aderem menos ao PRCM têm idades compreendidas entre os 50-55 anos, vivem nas zonas periurbanas, são licenciadas, apresentam categoria profissional superior ou estão desempregadas. Em relação às restantes variáveis exógenas, aderem ao PRCM, as mulheres que apresentam um Bom Perfil de Conhecimentos (46.6%), enquanto as não aderentes apresentam um Fraco Perfil de Conhecimentos (50.6%), sendo esta relação estatisticamente significativa (X2= 10.260; p=0.006).Cerca de 59% das mulheres aderentes realiza o seu rastreio de forma concordante com as orientações programáticas presentes no PRCM, comparativamente com 41.1% das mulheres que não o faz, verificando-se uma relação de dependência bastante significativa entre as variáveis Perfil de Comportamentos e adesão(X2= 348.193; p=0.000). Apesar de não existir dependência estatisticamente significativa entre as Motivações e a adesão ao PRCM (X2= 0.199; p=0.656), se analisarmos particularmente, os motivos de adesão, algumas inquiridas demonstram preocupação, tanto na deteção precoce da doença, como na hereditariedade. Por outro lado, os motivos de não adesão, também denotam aspetos de nível pessoal como o desleixo com a saúde, o desconhecimento e o esquecimento da marcação. As mulheres que revelam Boa Acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários e um Bom Atendimento dos Prestadores de Cuidados aderem mais ao PRCM, comparativamente com as inquiridas que relatam Fraca Acessibilidade e Atendimento, não aderindo. A partir dos resultados da análise multivariada podemos inferir que as variáveis exógenas estudadas possuem um poder discriminante significativo, sendo que, o Perfil de Comportamentos é a variável que apresenta maior grau de diferenciação entre os grupos das aderentes e não aderentes. Como variáveis explicativas resultantes da árvore de decisão CHAID, permaneceram, o Perfil de Comportamentos (concordantes e não concordantes com as guidelines), os grupos etários (<50 anos, 50-55anos e ≥56anos) e o Atendimento dos prestadores de cuidados de saúde. As mulheres mais novas (<50 anos) com Perfil de comportamentos «concordantes» com as guidelines são as que aderem mais, comparativamente com os outros grupos etários. Por outro lado, as não aderentes necessitam de um «bom» atendimento dos prestadores de cuidados para se tornarem aderentes ao PRCM. Tanto as notas de campo, como a discussão dos FG foram sujeitas a análise de conteúdo segundo as categorias em estudo obtidas na primeira fase e os relatos mostram a importância de fatores de ordem individual e do meio envolvente. No que se refere a aspetos psicossociais, destaca-se a importância das crenças e como fatores ambientais menos facilitadores para a adesão apontam a falta de transportes, a falta de tempo das pessoas e a oferta de recursos, principalmente se existirem radiologistas privados como alternativa ao PRCM. Tal como na primeira fase do estudo, uma das motivações para a adesão é a recomendação dos profissionais de saúde para o PRCM, bem como a marcação de consultas pela enfermeira, que pode ser uma oportunidade de contacto para a sensibilização. Os hábitos de vigilância de saúde, a perceção positiva acerca dos programas de saúde no geral, o acesso à informação pertinente sobre o PRCM e a operacionalização deste no terreno parecem ser fatores determinantes segundo a opinião dos elementos dos FG. O tipo e a regularidade no atendimento por parte dos profissionais de saúde, a relação entre profissional de saúde/paciente, a personalização das intervenções educativas, a divulgação que estes fazem do PRCM junto das suas pacientes, bem como, a organização do modelos de cuidados de saúde das unidades de saúde e a forma como os profissionais se envolvem e tomam a responsabilização por um programa desta natureza são fatores condicionantes da adesão. Se atendermos aos resultados deste estudo, verificamos um envolvimento de fatores que integram múltiplos níveis de intervenção, sendo um desafio para as equipas de saúde que pretendam intervir no âmbito do programa de rastreio do cancro da mama. Com efeito, os resultados também apontam para a combinação de múltiplas estratégias que são transversais a vários programas de promoção da saúde, assumindo, desta forma, uma perspetiva multidimensional e dinâmica que visa, essencialmente, a construção social da saúde e do bem-estar (i.e. responsabilização do cidadão pela sua própria saúde e o seu empowerment).

A influência da estimulação auditiva na pessoa em coma

Este estudo teve como finalidade compreender os efeitos da estimulação auditiva com uma voz desconhecida e familiar, na pessoa em coma nos parâmetros e curvas monitorizados em ambiente de cuidados intensivos. A revisão da literatura acerca da comunicação verbal em cuidados intensivos e consequente análise de conteúdo foi utilizada para construir a mensagem estímulo, que foi refinada e validada por um grupo de peritos. Esta mensagem é constituída por três partes: apresentação e orientação, informação e avaliação funcional e estimulação, e serviu como referência para a gravação das mensagens no estudo que se seguiu. Neste estudo também foi traduzida, adaptada para a realidade Portuguesa e convertida em linguagem CIPE® a Coma Recovery Scale – Revised, que deu origem ao Instrumento de Avaliação da Recuperação do Coma da Universidade de Aveiro (IARCUA), que foi sujeito a testes de fiabilidade.Os resultados da análise sugerem que o referido instrumento pode ser utilizado com fiabilidade, mesmo quando existem algumas flutuações no estado clínico das pessoas. A correlação dos scores das subescalas foi elevada e superior aos resultados apresentados para a escala original, indicando que esta escala é um instrumento indicado para a avaliação da função neuro-comportamental. O estudo da influência da estimulação auditiva foi realizado com uma amostra de 10 pessoas em coma internadas no Serviço de Cuidados Intensivos do Hospital de Santo António, no ano de 2009, com total autorização da Comissão de Ética do referido Hospital, sendo a selecção baseada numa avaliação preliminar através do instrumento referido e avaliação dos potenciais evocados auditivos do tronco cerebral. A pessoa significativa foi seleccionada através da aplicação de testes sociométricos. A todos os participantes foram dadas informações escritas acerca do estudo e foi concedido um período de tempo para reflexão e posterior decisão acerca da autorização ou não da aplicação do estudo. O tempo total de recolha de dados foi de 45 minutos distribuídos equitativamente por três períodos: pré-estimulação, estimulação e pós-estimulação. Os valores recolhidos foram os das curvas de ECG, das pressões arteriais e pletismografia de pulso e dos parâmetros de frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, diastólica e média, temperatura corporal periférica e saturação parcial de oxigénio, utilizando-se o programa Datex-Ohmeda S/5 Collect para o efeito. A análise estatística e clínica dos dados, foi realizada por períodos de estimulação e fases da mensagem estímulo, aplicando-se testes estatísticos e uma análise baseada em critérios de relevância clínica.Os resultados demonstraram que na estimulação com uma voz desconhecida se verificou um aumento dos valores da frequência cardíaca, dos valores das pressões arteriais sistólicas, diastólicas e médias, na transição entre os períodos de préestimulação e estimulação e que estes valores tendem a normalizar quando termina a estimulação. Estas alterações foram corroboradas pela análise dos intervalos RR e da curva de pressões arteriais. Em relação à estimulação com uma voz familiar, as pessoas também reagiram aquando da estimulação com aumento dos valores da frequência cardíaca e dos valores das pressões arteriais sistólicas, diastólicas e médias. No entanto em alguns casos verificámos que os valores destes parâmetros continuaram a aumentar no período de pós-estimulação, o que revela que os utentes desenvolveram episódios de ansiedade de separação. Relativamente à temperatura corporal periférica e saturação parcial de oxigénio, em ambos os casos, não verificámos alterações aquando da estimulação. Relativamente às fases da mensagem estímulo, durante a estimulação com uma voz desconhecida, os participantes apresentaram uma maior variabilidade nos valores da frequência cardíaca, pressões arteriais sistólica, diastólica e média na fase de avaliação funcional e estimulação. Esta constatação é corroborada pela análise das curvas monitorizadas. Em relação à estimulação com uma voz familiar, além de reagirem nos mesmos parâmetros com maior intensidade na fase de avaliação funcional e estimulação, os participantes também reagiram de forma relevante na fase de apresentação e orientação. Este estudo contribui para a reflexão sobre a prática comunicacional com as pessoas inconscientes, no sentido de sensibilizar os enfermeiros e outros profissionais de saúde para a importância da comunicação nas unidades de cuidados intensivos e contribuir igualmente para a melhoria da qualidade de cuidados.

Prevenção do tabagismo: um caminho na prestação de cuidados de saúde

Esta tese é constituída por dois estudos. O estudo de prevenção primária é experimental, ensaio clínico randomizado, cujo programa de intervenção “Para- Par sem Tabaco” é baseado na metodologia da formação pelos pares, com o objectivo de avaliar a sua eficácia. A amostra é constituída por 310 estudantes que frequentam o 7º e 8º Anos das Escolas Básicas e Secundárias de Oliveira de Azeméis por amostragem aleatória em conglomerados (turmas). 153 estudantes constituíram o grupo de controlo e 157 o grupo experimental. A observação foi feita antes, no final e passado um ano da intervenção. Foram construídas e validadas três escalas, que apresentaram bons argumentos de fidelidade e validade. Dos resultados ressaltam os benefícios na redução do consumo de cigarros por semana, a perspectiva futura menos associada ao consumo de tabaco; uma evolução na concordância sobre o alto risco face à auto-estima, comportamentos e tabaco; e alguma consistência nas suas percepções sobre o tabaco e as motivações dos fumadores. Verificou-se uma maior eficácia no sexo masculino. Nos dois grupos, com o aumento da idade, aumentou a idade de experimentação tabágica, o número de cigarros consumidos semanalmente e o número de amigos fumadores. No grupo experimental, constata-se que os adolescentes filhos de pais fumadores consomem mais cigarros por semana e têm mais amigos fumadores. O estudo de prevenção secundária e terciária do tabagismo foi efectuado com o objectivo de avaliar a eficácia e identificar os factores que interferem nas consultas de cessação tabágica. Tratando-se de um estudo descritivocorrelacional retrospectivo e de coorte. A amostra (probabilística aleatória – K=4) foi constituída por 395 elementos inscritos na consulta de cessação tabágica de 12 Centros de Saúde do Distrito de Aveiro entre 2004 a 2009 (pesquisa de arquivo). A avaliação foi feita em três momentos: na última consulta, aos três e seis meses de seguimento. Conclui-se que os elementos com mais habilitações académicas, que consomem menos cigarros e com menor grau de dependência tabágica, são os que apresentam maior sucesso na cessação tabágica aos três meses de seguimento. Os sujeitos que referem, na primeira consulta, conseguir reduzir menos cigarros e os que apresentam maior motivação, na primeira consulta, são os que apresentam mais sucesso na cessação tabágica na última consulta e aos três meses de seguimento. Os elementos com mais idade, sem apoio familiar, que apresentam um maior tempo sem fumar, em tentativas anteriores e os que mais utilizaram as consultas, foram os que conseguiram mais sucesso na cessação tabágica aos três e seis meses de seguimento. Os elementos que não fizeram tratamento específico não têm sucesso. Os elementos da amostra obtiveram ganho ponderal com redução nos valores da pressão arterial sistólica e diastólica. Destes estudos foram retiradas algumas linhas orientadoras para a prestação de cuidados de saúde nesta complexa área de intervenção.

Envolvimento dos pais nos cuidados de saúde de crianças hospitalizadas

A hospitalização de uma criança constitui uma experiência stressante, conduzindo, muitas vezes a vivências de sofrimento por parte da criança e da família. A compreensão das necessidades dos pais e do seu nível de empoderamento familiar são fundamentais para desenvolver estratégias promotoras do envolvimento dos pais nos cuidados de saúde, capacitando-os para a continuidade de cuidados. Desenvolvemos um estudo exploratório descritivo, de cariz essencialmente quantitativo, incluindo também análise qualitativa, com uma amostra de 660 pais de crianças hospitalizadas e de 95 profissionais de saúde em três hospitais portugueses. A colheita de dados foi efectuada pela aplicação de questionários, dirigidos aos pais e aos profissionais de saúde, e que incluíam na versão dos pais o Questionário das Necessidades dos Pais e a Escala de Empoderamento Familiar, e na dos profissionais de saúde, um Questionário das Necessidades dos Pais adaptado, ambos incluíram perguntas abertas. O processo de adaptação cultural e validação destas duas escalas faz parte integrante deste trabalho. Os resultados mostram opiniões diferentes entre pais e profissionais de saúde acerca das necessidades dos pais, particularmente no que respeita às necessidades de informação e de suporte e orientação. Os pais atribuem mais importância, sentem-se menos satisfeitos e consideram que o hospital os deveria ajudar mais na concretização das suas necessidades, comparativamente com o que os enfermeiros e médicos pensam. Constatamos também a influência de algumas variáveis relativas aos pais e aos profissionais de saúde, na percepção das necessidades. Os pais demonstram menor empoderamento, no que diz respeito ao envolvimento com a comunidade, nomeadamente em relação à participação com os decisores políticos, realçando a dificuldade no exercício da cidadania. E evidenciam maior empoderamento na dimensão da família e dos cuidados prestados ao filho. Os resultados qualitativos indicam que o envolvimento dos pais nos cuidados de saúde tem múltiplos significados, destacando-se as dimensões: o quotidiano da criança no hospital, a continuidade dos cuidados de saúde após a hospitalização e as perspectivas do envolvimento nos cuidados de saúde. Esta última dimensão inclui os domínios: presença, participação, informação, necessidades e benefícios para a criança, responsabilização e direito à saúde, realização de cuidados, necessidades da família e ajuda aos profissionais de saúde.

A saúde mental dos sem abrigo: comunidades de inserção

Pretendemos com este estudo caracterizar os sem abrigo, as suas redes e relações sociais, bem como os modelos de intervenção, de forma a que se possa ter um maior conhecimento acerca desta problemática. Para a consecução destes propósitos, foram delineados os seguintes objectivos: caracterizar a população sem abrigo em termos de variáveis sócio-demográficas; identificar a sua rede social de apoio; caracterizar as dimensões sociais associadas à vinculação adulta nos sem abrigo; caracterizar a incidência de psicopatologia nesta população; analisar o seu bem estar psicológico; caracterizar os acontecimentos de vida stressantes que contribuem para a emergência desta problemática. Para atingir estes objectivos foram realizados dois estudos, um de carácter quantitativo e um segundo de carácter qualitativo. Participaram 225 indivíduos (105 sem abrigo e 120 pessoas carenciadas) garantindo a homogeneidade nas variáveis sexo e idade. A média de idades da amostra total (n= 225) é de 38 anos, sendo que a maioria dos sujeitos desta investigação pertence ao sexo masculino (78,5%). O grupo dos sem abrigo foi recolhido em duas comunidades de inserção, na zona centro do país, sendo importante destacar que todos nesta fase têm apoio residencial, satisfação das necessidades básicas, acompanhamento social e psicológico, bem como, projectos de inserção em curso. O protocolo de recolha de informação inclui dados pessoais, a versão portuguesa da (ASQ)-Questionário de Estilos de Vinculação nos Sem Abrigo (QEVSA), da escala de ocorrência de acontecimentos de vida stressantes relacionados com o surgimento do primeiro episódio de sem abrigo (EAVSSA), do Questionário de Morbilidade Psiquiátrica em Adultos (QMPA), do Medical Outcomes Study’s social support scale (MOS-SSS-P), a escala de medida de manifestação de bem-estar psicológico (EMMBEP), o programa de intervenção da CINO e uma entrevista estruturada utilizada no estudo qualitativo. Os principais resultados são: a) o perfil de sem abrigo encontrado é maioritariamente homem, em média com 39 anos, solteiro ou divorciado, com 1 filho, 2.º ciclo de escolaridade, desempregado e português; b) maioria viveu na rua mais de um ano, está na instituição há menos de meio ano, não teve nos últimos seis meses consumo de substâncias (álcool e drogas), frequenta consultas (saúde mental e toxicodependência), toma medicação (terapêutica de substituição e neurolépticos), afirma não ter comportamentos de risco, e na maioria têm patologia infecciosa (HIV ou hepatite c), tendo cerca de 40% estado detidos; c) a problemática dos sem abrigo é um fenómeno multicausal apontando como principais factores o conflito familiar, o desemprego e problemas de saúde; d) em termos de vinculação população sem abrigo parece corresponder a indivíduos com vinculação insegura, denotando uma falta de confiança generalizada; e) em termos de bem estar psicológico a média foi significativamente superior no grupo de pessoas carenciadas, quando comparado com o grupo dos sem abrigo; f) no que toca à saúde mental constatamos que 80% dos sem abrigo e 42.5% das pessoas carenciadas são portadores de transtorno mental; g) no que concerne ao apoio social os sem abrigo referem menor suporte social (apoio emocional, afectivo, instrumental e menor interacção social positiva) que as pessoas carenciadas; h) os sem abrigo têm menos familiares e amigos íntimos; i) os resultados do estudo qualitativo indicam que o programa de intervenção da CINO, parece contribuir para a emergência de uma rede social estável, activa, acessível e integrada que se constitui como um sistema salutogénico para o indivíduo, diminuindo o uso dos serviços. Parece ainda eficaz aos olhos dos próprios e destacam como factor fundamental a sua participação activa no mesmo, a importância de rotinas organizadoras, de espaços de terapia de grupo e a existência de equipa multidisciplinar. Destacam ainda como positivo o facto de existir um primeiro período de regime fechado como estratégia de prevenção de recaída, um programa faseado de aquisição de responsabilidades e autonomia, acesso a emprego no exterior da comunidade e o follow-up pós autonomização. Como implicação deste trabalho salienta-se a produção de conhecimentos acerca da realidade dos sem abrigo na região centro do país e de estratégias de intervenção.

Demência e intervenção familiar: visão sistémica e desenvolvimental

A prestação de cuidados familiares, centrada nos desafios colocados ao cuidador principal, particularmente no âmbito das condições demenciais, tem vindo a assumir-se desde a década de 1980 como um tema fulcral no contexto das famílias envelhecidas e da pesquisa gerontológica. Neste contexto, um leque diversificado de intervenções têm sido desenvolvidas para apoiar os cuidadores familiares de pessoas com demência. Estas intervenções têm evidenciado algumas limitações, nomeadamente: a unidade de intervenção é a pessoa com demência ou o cuidador principal, não considerando a família como unidade; a fragmentação do apoio, em que serviços sociais, de saúde, educacionais e de suporte funcionam como estruturas paralelas e independentes; e as abordagens são geralmente centradas na doença, negligenciando os recursos e competências dos participantes (fatores salutogénicos). Neste estudo procedeu-se ao desenho, implementação e avaliação de um programa integrado, para pessoas com demência e suas famílias, baseado numa abordagem colaborativa e de capacitação: proFamílias-demência. Este programa tem três componentes: (a) sessões psicoeducativas para os familiares da pessoa com demência, num formato de grupo de discussão multifamílias; (b) sessões de ocupação significativa para as pessoas com demência; e (c) serviço de referência pós-intervenção para garantir a continuidade de apoio. O proFamílias-demência envolveu cinco famílias (seis participantes). A avaliação indica que os aspetos estruturais e funcionais são adequados. Em termos de impacto a médio prazo (três meses), as famílias referem que o programa permitiu a consciencialização da importância do autocuidado, melhor gestão emocional e mais união familiar. Neste estudo também se analisou a influência da prestação de cuidados a um familiar com demência no desenvolvimento do cuidador idoso. Adotou-se a abordagem da integridade familiar (King & Wynne, 2004) como quadro conceptual e o instrumento de recolha de dados foi a entrevista semiestruturada recomendada nesta abordagem. A amostra envolve 26 cuidadores familiares idosos (mais de 64 anos) que nas suas casas cuidam de um familiar com demência. Os principais resultados sugerem que a prestação de cuidados a um familiar com demência influencia a construção da integridade familiar em termos: (a) concretização de projetos de vida; (b) frequência de contactos com a família; (c) possibilidade de reciprocidade do cuidador; e (d) resolução de conflitos familiares. No entanto, os resultados reforçam que a forma como o cuidador percebe, vivencia e interpreta a prestação de cuidados é fundamental na construção da integridade familiar. Em geral, a investigação desenvolvida nesta tese permitiu: (a) desenvolver linhas orientadoras para a implementação de programas de apoio psicoeducativo junto de pessoas com demência e suas famílias; e (b) contribuir para o desenvolvimento de modelos teóricos sobre os processos de desenvolvimento individual de cuidadores idosos. Estudos futuros envolvendo amostras mais alargadas e combinando a utilização de metodologias qualitativas e quantitativas são necessários. A avaliação dos custos e ganhos económicos decorrentes destes programas também se revela primordial.

Caracterização geoquímica dos ecossistemas na zona de protecção às Fontes das Cinco Bicas e da Saúde

O concelho de Pombal possui uma elevada riqueza em Recursos Naturais, nomeadamente em Recursos Minerais e Nascentes Naturais. De entre as Nascentes Naturais existentes neste concelho, as Fontes das Cinco Bicas e da Saúde, têm sido privilegiadas, devido à qualidade bacteriológica e química das suas águas e à sua localização geográfica (zona ainda não abastecida com água da rede pública), sendo alvo de estudos e de um vasto trabalho, por parte do Município, de onde surgiu a delimitação de uma Zona de Protecção, de importância relevante para a população concelhia. A Zona de Protecção às Fontes das Cinco Bicas e da Saúde, abrange três zonas, sendo elas designadas por próxima, intermédia e alargada. Este estudo, tem como objectivo fundamental, a caracterização geoquímica e ambiental, de uma área de 8 Km2, envolvendo a zona delimitada como “Zona de Protecção às Fontes das Cinco Bicas e da Saúde”, utilizando os solos e a água como meios amostrais. A área de trabalho abrange também parte da Área declarada de Reserva (Área de Reserva – A), para efeitos de aproveitamento de Argilas Especiais (Decreto – Regulamentar n.º 35/95, de 22 de Novembro), e toda ela está inserida na área declarada Cativa, para efeitos de exploração de Argilas (Portaria n.º 448/90 de 16 de Junho), pelo que existem vários núcleos de actividade extractiva em laboração. Este trabalho vai permitir caracterizar ambientalmente a área de estudo, a água das nascentes em causa, bem como analisar a possível interferência das unidades industriais e agrícolas nas Fontes das Cinco Bicas e da Saúde.