Uso da monitorização hemodinâmica contínua não invasiva na insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: A avaliação clínico-hemodinâmica à beira do leito e o uso do cateter de artéria pulmonar para a estimativa de dados hemodinâmicos têm sido utilizados na insuficiência cardíaca descompensada. Entretanto, não existem dados com o uso da monitorização hemodinâmica contínua não invasiva. OBJETIVO: Comparar as medidas obtidas com a monitorização hemodinâmica não invasiva com as invasivas em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e refratária ao tratamento. MÉTODOS: As medidas hemodinâmicas não invasivas foram obtidas através da monitorização contínua da pressão arterial sistêmica pelo modelo de ondas de pulso (modelflow) e foram comparadas com as medidas obtidas pela passagem do cateter de artéria pulmonar, simultaneamente. RESULTADOS: Foram realizadas 56 medidas em 14 pacientes estudados em dias e horários diferentes. O índice de correlação entre as medidas da pressão arterial sistólica foi de r = 0,26 (IC 95% = 0,00 a 0,49, p = 0,0492) e da diastólica de r = 0,50 (IC 95% = 0,27 a 0,67, p < 0,0001). A correlação foi de r = 0,55 (IC 95% = 0,34 a 0,71, p 0,0001) para o índice cardíaco e de r = 0,32 (IC 95% = 0,06 a 0,53, p = 0,0178) para a resistência vascular sistêmica. CONCLUSÃO: Houve correlação entre as medidas hemodinâmicas não invasivas quando comparadas às medidas do cateter de artéria pulmonar. A monitorização hemodinâmica contínua não invasiva pode ser útil para pacientes internados com insuficiência cardíaca descompensada.

Anastomose cavo-pulmonar associada ao suporte circulatório esquerdo comparada à assistência biventricular na falência cardíaca aguda

OBJETIVO: Este estudo avaliou o desempenho hemodinâmico e as alterações miocárdicas decorrentes do emprego de dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE), associado ou não à descompressão do ventrículo direito por meio de derivação cavo-pulmonar, sendo esses achados comparados ao emprego de assistência circulatória biventricular. MÉTODOS: Vinte e um suínos foram submetidos à indução de insuficiência cardíaca através de fibrilação ventricular, sendo a atividade circulatória mantida por DAVE durante 180 minutos. No grupo controle, foi apenas implantado o DAVE. No grupo derivação, além do DAVE foi realizada cirurgia de derivação cavo-pulmonar. No grupo biventricular, foi instituída assistência biventricular. Foram monitoradas as pressões intracavitárias por 3 horas de assistência e amostras do endocárdio dos dois ventrículos foram coletadas e analisadas à microscopia óptica e eletrônica. RESULTADOS: O lactato sérico foi significativamente menor no grupo biventricular (P=0,014). A diferença observada entre o fluxo do DAVE nos grupos derivação e controle (+55±14 ml/kg/min, P=0,072) não foi significativa, enquanto que o fluxo no grupo biventricular foi significativamente maior (+93±17 ml/kg/min, P=0,012) e se manteve estável durante o experimento. A pressão arterial média (PAM) se manteve constante apenas no grupo biventricular (P<0,001), que também apresentou diminuição significativa das pressões em câmaras direitas. Na análise ultraestrutural, notou-se menor presença edema miocárdico no ventrículo direito no grupo biventricular (P=0,017). CONCLUSÃO: Os resultados apresentados demonstram que o desempenho hemodinâmico da assistência ventricular esquerda associada à derivação cavo-pulmonar, neste modelo experimental, não foi superior ao observado com a assistência de ventrículo esquerdo isolada e não substituiu a assistência biventricular de maneira efetiva.

Summary of the II Brazilian Guideline Update on Acute Heart Failure 2009/2011

In the past two years we observed several changes in the diagnostic and therapeutic approach of patients with acute heart failure (acute HF), which led us to the need of performing a summary update of the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure 2009. In the diagnostic evaluation, the diagnostic flowchart was simplified and the role of clinical assessment and echocardiography was enhanced. In the clinical-hemodynamic evaluation on admission, the hemodynamic echocardiography gained prominence as an aid to define this condition in patients with acute HF in the emergency room. In the prognostic evaluation, the role of biomarkers was better established and the criteria and prognostic value of the cardiorenal syndrome was better defined. The therapeutic approach flowcharts were revised, and are now simpler and more objective. Among the advances in drug therapy, the safety and importance of the maintenance or introduction of beta-blockers in the admission treatment are highlighted. Anticoagulation, according to new evidence, gained a wider range of indications. The presentation hemodynamic models of acute pulmonary edema were well established, with their different therapeutic approaches, as well as new levels of indication and evidence. In the surgical treatment of acute HF, CABG, the approach to mechanical lesions and heart transplantation were reviewed and updated. This update strengthens the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure to keep it updated and refreshed. All clinical cardiologists who deal with patients with acute HF will find, in the guidelines and its summary, important tools to help them with the clinical practice for better diagnosis and treatment of their patients.

Utilidade clínica da angiografia coronariana em pacientes com disfunção ventricular esquerda

FUNDAMENTO: A realização da angiografia coronariana na insuficiência cardíaca sem etiologia definida é frequentemente justificada para avaliação diagnóstica de cardiopatia isquêmica. Porém, o benefício clínico dessa estratégia não é conhecido. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de cardiopatia isquêmica mediante critérios angiográficos em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida sem etiologia, assim como o seu impacto na decisão terapêutica. MÉTODOS: Foram avaliados pacientes ambulatoriais consecutivos com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica, que tiveram a angiografia coronariana indicada para esclarecimento etiológico da cardiopatia, no período de 1º de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2010. Os pacientes com diagnóstico de doença arterial coronariana, sorologia positiva para doença de Chagas, cardiopatia congênita, valvopatia grave ou pacientes submetidos a transplante cardíaco foram excluídos da análise. A amostra foi dividida em dois grupos conforme a indicação do cateterismo. Grupo-1: Sintomáticos em razão de angina ou insuficiência cardíaca refratária. Grupo-2: Presença de > 2 fatores de risco para doença arterial coronariana RESULTADOS: Cento e sete pacientes foram incluídos para análise, sendo 51 (47,7%) pacientes pertencentes ao Grupo-1 e 56 (52,3%), ao Grupo-2. A prevalência de cardiopatia isquêmica foi de 9,3% (10 pacientes), e todos pertenciam ao Grupo-1 (p = 0,0001). Durante o seguimento, apenas 4 (3,7%) tiveram indicação de revascularização miocárdica; 3 (2,8%) pacientes apresentaram complicações relacionadas ao procedimento. CONCLUSÃO: Em nosso trabalho, a realização da angiografia coronariana em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica sem etiologia, apesar de embasada pelas atuais diretrizes, não evidenciou benefício quando indicada apenas pela presença de fatores de risco para doença arterial coronariana.

The cardiovascular actions of fractalkine/CX3CL1 in the hypothalamic paraventricular nucleus are attenuated in rats with heart failure

The paraventricular nucleus (PVN) of the hypothalamus plays an important role in the regulation of sympathetic nerve activity, which is significantly elevated in chronic heart failure (CHF). Fractalkine (FKN) and its cognate receptor, CX3CR1, are constitutively expressed in the central nervous system, but their role and physiological significance are not well known. The aims of the present study were to determine whether FKN plays a cardiovascular role within the PVN and to investigate how the actions of FKN might be altered in CHF. We show that both FKN and CX3CR1 are expressed on neurons in the PVN of rats, suggesting that they may have a physiological function in this brain nucleus. Unilateral microinjection of FKN directly into the PVN of anaesthetized rats elicited a significant dose-related decrease in blood pressure (1.0 nmol, -5 ± 3 mmHg; 2.5 nmol, -13 ± 2 mmHg; 5.0 nmol, -22 ± 3 mmHg; and 7.5 nmol, -32 ± 3 mmHg) and a concomitant increase in heart rate (1.0 nmol, 6 ± 3 beats min(-1); 2.5 nmol, 11 ± 3 beats min(-1); 5 nmol, 18 ± 4 beats min(-1); and 7.5 nmol, 27 ± 5 beats min(-1)) compared with control saline microinjections. In order to determine whether FKN signalling is altered in rats with CHF, we first performed quantitative RT-PCR and Western blot analysis and followed these experiments with functional studies in rats with CHF and sham-operated control rats. We found a significant increase in CX3CR1 mRNA and protein expression, as determined by quantitative RT-PCR and Western blot analysis, respectively, in the PVN of rats with CHF compared with sham-operated control rats. We also found that the blood pressure effects of FKN (2.5 nmol in 50 nl) were significantly attenuated in rats with CHF (change in mean arterial pressure, -6 ± 3 mmHg) compared with sham-operated control rats (change in mean arterial pressure, -16 ± 6 mmHg). These data suggest that FKN and its receptor, CX3CR1, modulate cardiovascular function at the level of the PVN and that the actions of FKN within this nucleus are altered in heart failure

Fatores de risco pré-operatórios para mediastinite após cirurgia cardíaca: análise de 2768 pacientes

INTRODUÇÃO: A esternotomia mediana longitudinal é a via de acesso mais utilizada no tratamento das doenças cardíacas. As infecções profundas da ferida operatória no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares são uma complicação séria, com alto custo durante o tratamento. Diferentes estudos têm encontrado fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite e as variáveis pré-operatórias têm tido especial destaque. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e a substituição valvar. MÉTODOS: Este estudo observacional representa uma coorte de 2768 pacientes operados consecutivamente. O período considerado para análise foi de maio de 2007 a maio de 2009 e não houve critérios de exclusão. Foi realizada análise univariada e multivariada pelo modelo de regressão logística das 38 variáveis pré-operatórias eleitas. RESULTADOS: Nesta série, 35 (1,3%) pacientes evoluíram com mediastinite e 19 (0,7%) com osteomielite associada. A idade média dos pacientes foi de 59,9 ± 13,5 anos e o EuroSCORE de 4,5 ± 3,6. A mortalidade hospitalar foi de 42,8%. Na análise multivariada, foram identificadas três variáveis como preditoras independentes de mediastinite: balão intra-aórtico (OR 5,41, 95% IC [1,83 -16,01], P=0,002), hemodiálise (OR 4,87, 95% IC [1,41 - 16,86], P=0,012) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,39, 95% IC [1,64 - 11,76], P=0,003). CONCLUSÃO: O presente estudo demonstrou que necessidade do suporte hemodinâmico pré-operatório com balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção vascular extracardíaca são fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite após cirurgia cardíaca.

Predicted preoperative maximal static respiratory pressures in adult cardiac surgeries: evaluation of two formulas

Objectives: Cardiac surgery (CC) determines systemic and pulmonary changes that require special care. What motivated several studies conducted in healthy subjects to assess muscle strength were the awareness of the importance of respiratory muscle dysfunction in the development of respiratory failure. These studies used maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) values. This study examined the concordance between the values predicted by the equations proposed by Black & Hyatt and Neder, and the measured values in cardiac surgery (CS) patients. Methods: Data were collected from preoperative evaluation forms. The Lin coefficient and Bland-Altman plots were used for statistical concordance analysis. The multiple linear regression and analysis of variance (ANOVA) were used to produce new formulas. Results: There were weak correlations of 0.22 and 0.19 in the MIP analysis and of 0.10 and 0.32 in the MEP analysis, for the formulas of Black & Hyatt and Neder, respectively. The ANOVA for both MIP and MEP were significant (P <0.0001), and the following formulas were developed: MIP = 88.82 - (0.51 x age) + (19.86 x gender), and MEP = 91.36 -(030 x age) + (29.92 x gender). Conclusions: The Black and Hyatt and Neder formulas predict highly discrepant values of MIP and MEP and should not be used to identify muscle weakness in CS patients.

Insuficiência e deficiência de vitamina D em pacientes portadores de doença renal crônica

INTRODUÇÃO: Hipovitaminose D é bem documentada em pacientes portadores de doença renal crônica (DRC). Espera-se níveis inferiores em habitantes de regiões não tropicais em relação aos habitantes de regiões tropicais, pela inferição de uma maior exposição solar e maior produção de vitamina D. OBJETIVO: Analisar os níveis séricos de vitamina D, como 25-hidroxivitamina D - 25(OH)D, de 125 pacientes brasileiros portadores de DRC em fase pré-dialítica. MÉTODOS: Foram estudados 125 pacientes (57,4 ± 16,2 anos, 78 brancos e 55,2% homens), com creatinina de 2,67 ± 1,73 mg/dL e o clearance estimado 43,7 ± 34,5 mL/min. O índice de massa corporal era de 27,4 ± 4,7 kg/m² e a circunferência abdominal de 95,0 ± 14,0 cm. O cálcio era de 9,3 ± 0,6 mg/dL, o paratormônio intacto (PTHi) 212,6 ± 221,2 pg/mL e a albumina sérica 4,2 ± 0,6 g/dL. A média de 25(OH)D era de 23,9 ± 10,7 ng/mL. RESULTADOS: Dos 125 pacientes, 92 (72,6%) apresentavam níveis de 25(OH)D < 30 ng/mL, sendo que 65 (52%) apresentavam insuficiência (15-29 ng/mL); 27 (21,5%) apresentavam deficiência (5-14 ng/mL) e apenas um paciente apresentava deficiência severa < 5 ng/mL. Não foram observadas diferenças entre os níveis de 25(OH)D nos pacientes estratificados quanto ao estágio de DRC. Os níveis de 25(OH)D foram maiores nos homens (38,1 ± 20,6 versus 22,4 ± 9,7 ng/ml; p < 0,0001), havendo também uma correlação inversa entre os níveis de 25(OH)D e de PTHi, proteinúria e circunferência abdominal, e uma correlação positiva entre 25(OH)D e cálcio total e albumina sérica. Na análise multivariada, encontrou-se apenas correlação inversa entre 25(OH)D e circunferência abdominal e PTHi. CONCLUSÃO: A despeito de a população do Brasil estar em um clima tropical, a maioria dos pacientes analisados apresentou níveis séricos subótimos de vitamina D, podendo este achado estar relacionado ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo.

Variação do diâmetro da artéria braquial em crianças obesas: presente e futuro

OBJETIVO: Revisão da literatura acerca do uso da medida da variação do diâmetro da artéria braquial por ultrassonografia de alta resolução (dilatação mediada por fluxo) como preditor de risco para doença cardiovascular em crianças e adolescentes obesos. FONTES DE DADOS: Levantamento de publicações indexadas no Medline/PubMed de trabalhos publicados entre 2002 e 2011, rastreadas com a combinação dos descritores: "endothelium", "child", "ultrasonography" e "obesity", além de estudos e textos clássicos sobre o tema. Foram encontradas 54 publicações e 32 delas foram incluídas na presente revisão do tema. SINTESE DOS DADOS: O estudo da disfunção endotelial tem sido empregado como preditor de risco para doenças cardiovasculares, tais como aterosclerose e doença cardíaca coronariana, visto que a lesão endotelial é um importante evento na fisiopatologia de tais doenças. CONCLUSÕES: A dilatação mediada por fluxo da artéria braquial mostra-se importante como ferramenta diagnóstica e prognóstica na avaliação da função endotelial de crianças e adolescentes com excesso de peso por ser um método não invasivo, com boa aplicabilidade quanto ao custo, à inocuidade e ao benefício.

Influência da idade no comportamento da frequência cardíaca na transição repouso-exercício: uma análise por deltas e regressão linear

INTRODUÇÃO: As modificações da frequência cardíaca (FC) durante a transição repouso-exercício podem ser caracterizadas por meio da aplicação de cálculos matemáticos simples, como: deltas 0-10 e 0-30s para inferir sobre o sistema nervoso parassimpático, e delta e regressão linear aplicados no intervalo 60-240s para inferir sobre o sistema nervoso simpático. Assim, o objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que indivíduos jovens e de meia-idade apresentam diferentes respostas da FC em exercício de intensidade moderada e intensa, com diferentes cálculos matemáticos. MÉTODOS: Homens aparentemente saudáveis, sendo sete de meia-idade e 10 jovens, foram submetidos a testes de carga constante de intensidade moderada e intensa. Foram calculados os deltas da FC nos períodos de 0-10s, 0-30s e 60-240s e a regressão linear simples no período de 60 a 240s. Os parâmetros obtidos na análise de regressão linear simples foram: intercepto e inclinação angular. Utilizou-se o teste Shapiro-Wilk para verificar a distribuição dos dados e o teste t não pareado para comparação entre os grupos. O nível de significância estatística considerado foi 5%. RESULTADOS: O valor do intercepto e do delta 0-10s foi menor no grupo meia-idade nas duas cargas e a inclinação do ângular foi menor no grupo meia-idade no exercício moderado. CONCLUSÃO: Os indivíduos jovens apresentam retirada vagal de maior magnitude no estágio inicial da resposta da FC durante exercício dinâmico em carga constante nas intensidades analisadas e maior velocidade de ajuste da resposta simpática em exercícios moderados.

Variabilidade da frequência cardíaca e carga máxima atingida no teste de esforço físico dinâmico em homens idosos

INTRODUÇÃO: Um dos benefícios promovidos pelo exercício físico parece ser a melhora da modulação do sistema nervoso autônomo sobre o coração. No entanto, o papel da atividade física como um fator determinante da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) não está bem estabelecido. Desta forma, o objetivo do estudo foi verificar se há correlação entre a frequência cardíaca de repouso e a carga máxima atingida no teste de esforço físico com os índices de VFC em homens idosos. MÉTODOS: Foram estudados 18 homens idosos com idades entre 60 e 70 anos. Foram feitas as seguintes avaliações: a) teste de esforço máximo em cicloergômetro utilizando-se o protocolo de Balke para avaliação da capacidade aeróbia; b) registro da frequência cardíaca (FC) e dos intervalos R-R durante 15 minutos na condição de repouso em decúbito dorsal. Após a coleta, os dados foram analisados no domínio do tempo, calculando-se o índice RMSSD, e no domínio da frequência, calculando-se os índices de baixa frequência (BF), alta frequência (AF) e razão BF/AF. Para verificar se existe associação entre a carga máxima atingida no teste de esforço e os índices de VFC foi aplicado o teste de correlação de Pearson (p < 0,05). RESULTADOS: Características demográficas, antropométricas, fisiológicas e carga máxima atingida no teste ergométrico: idade = 63 ± 3,0 anos; IMC = 24 ± 2kg/m²; FC = 63 ± 9bpm; PAS = 123 ± 19mmHg; PAD = 83 ± 8mmHg; carga máxima = 152 ± 29 watts. Não houve correlação entre os índices de VFC com os valores de FC de repouso e carga máxima atingida no teste ergométrico (p > 0,05). CONCLUSÃO: Os índices de variabilidade da frequência cardíaca temporal e espectrais estudados não são indicadores do nível de capacidade aeróbia de homens idosos avaliados em cicloergômetro.