Riesgo trombótico y hemorrágico en pacientes hospitalizados en áreas médicas: Grado de acuerdo entre modelos de valoración de riesgo trombótico y propuesta de una nueva escala de valoración de riesgo conjunto

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes médicos hospitalizados constituye en la actualidad un problema común, de gran importancia y en la mayoría de las ocasiones evitable con tromboprofilaxis (TP). Múltiples trabajos en los últimos años han mostrado un grado insuficiente en la aplicación de los protocolos de prevención, sobre todo en el grupo de pacientes médicos, pudiendo estar influenciado por la asociación de un aumento observado de las complicaciones hemorrágicas en algunos estudios. Además, existen pocas escalas desarrolladas específicamente para este subgrupo de pacientes para la valoración de las posibles complicaciones. Diseñamos un estudio con el objetivo principal de desarrollar una escala de valoración del riesgo conjunto trombótico y hemorrágico en pacientes médicos agudos hospitalizados al ingreso hospitalario y como objetivos secundarios identificar los posibles factores de riesgo trombóticos y hemorrágicos, establecer el grado de acuerdo entre las escalas de valoración de riesgo trombótico previamente existentes y evaluar el grado de adecuación de la TP a los protocolos de uso general establecidos. El trabajo se compone de un estudio preliminar descriptivo para analizar la situación sobre una muestra de pacientes en un hospital de tercer nivel. Ante la hipótesis de un aumento del riesgo trombótico y hemorrágico que podría ser paralelo y para disponer de un mayor poder estadístico que permitiera desarrollar una escala predictiva que tuviera en cuenta ambos riesgos de forma conjunta, se estudió en una gran cohorte retrospectiva de pacientes hospitalizados los posibles factores de riesgo trombóticos y hemorrágicos durante el ingreso. Con respecto a los resultados, se analizó el riesgo trombótico mediante diferentes escalas (ACCP, PRETEMED, Padua, IMPROVE). Según las recomendaciones de la ACCP el 50% tenían bajo riesgo y el 50% alto, siendo la TP adecuada en el 74,2%. Según la guía PRETEMED el 34,4% de los pacientes tenían riesgo bajo, el 6,3% moderado y el 59,4% alto, siendo la TP adecuada en el 72,7%. La adecuación observada con la escala de Padua y la escala IMPROVE fue del 74,2% y 72,7% respectivamente. En relación a los grados de acuerdo entre las mismas observamos que eran mejores entre ACCP, PRETEMED y Padua (0,7-0,81), e inferiores con la escala IMPROVE (0,53-0,6) ya que contempla menos factores de riesgo, siendo la escala que más sobreestima el riesgo PRETEMED. Posteriormente, en el estudio retrospectivo sobre una muestra de 1.148.301 pacientes, observamos una incidencia de hemorragia y ETV del 3,1% y 1,21% respectivamente. 8 variables clínicas fueron asociadas de manera independiente a un riesgo elevado tanto de ETV como de hemorragia, 1 a un descenso de ambos riesgos, 4 a un aumento de riesgo de ETV y a un descenso de riesgo de hemorragia, 2 a un aumento de riesgo de hemorragia y un descenso de riesgo de ETV y 1 a un descenso del riesgo de hemorragia. Considerando todas estas variables, desarrollamos una escala en la cual se asignan puntos a cada una de acuerdo con la ratio entre la OR para hemorragia y la OR para ETV. El 21% de los pacientes tuvieron menos de 0 puntos con una ratio entre hemorragia y ETV de 1,19, el 55% tuvieron 0-1 puntos, con una ratio de 2,13 y el 24% tuvieron más de un punto con una ratio de 6,1. Como conclusión principal, la escala de valoración conjunta del riesgo trombótico y hemorrágico desarrollada en el presente trabajo permite detectar al ingreso hospitalario los pacientes médicos que presentan simultáneamente un alto riesgo trombótico y hemorrágico, demostrando ser una herramienta útil para la optimización de la profilaxis trombótica.

Perfil profesional proyectado del educador social y características psicológicas.

En el año 2014 se graduó la primera promoción de estudiantes de Educador Social de la Facultad de Educación de la Universidad de Málaga bajo los parámetros de las nuevas orientaciones europeas que emanan de las reuniones de ministros de Educación en Bolonia (1999). Durante los últimos cuatro cursos he sido docente de 3º he tratado de obtener un perfil del estudiante que cursa Educador Social. Ya en el año 2005(1) se había realizado un retrato de alumnos/as de 1º de Educador Social en Galicia sin que posteriormente se encuentren estudios que contrasten o profundicen en las características de las personas que optan por la Educación Social. Si aparecen las dimensiones que debe poseer el profesional (2 ) pero no tanto los aspirantes a desarrollar esa tarea. Tras asumir la docencia en una de las asignaturas de la titulación decidí tratar de conocer lo mas posible las características de los/as estudiantes a través de una serie de rasgos y opiniones que pudieran dibujar un perfil socio profesional del grupo. Para ello se utilizó una entrevista semi-abierta a través del programa LimeSurvey que genera una encuesta on line. Se recopilaron una serie de preguntas generales que a su vez figuran en otras encuestas sociológicas a nivel nacional y otras ceñidas a temáticas particulares de la carrera y de las expectativas de los/as estudiantes. De un lado utilizaremos cuestiones de la encuesta on line y otro del modelo de rasgos para tratar de mostrar una panorámica de la tipología y opiniones del futuro Educador Social. Del total del cuestionario únicamente nos ceñiremos a tres apartados: modelo ideal de Educador, autovaloración de características personales y la proyección sobre su desempeño profesional.

Programa Educativo para el Aprendizaje Autónomo basado en Estrategias Didácticas fundamentadas en el uso de las Tecnologías y Comunicación. La Investigación formativa de los estudiantes del primer ciclo de la USAT

El objeto de estudio de esta tesis se enmarca en el proceso de enseñanza-aprendizaje y tiene como campo de acción al aprendizaje autónomo. La investigación se ubica en la Región Lambayeque situada en la costa norte del Perú, polo de desarrollo más importante del país por su ubicación estratégica de comunicación con las regiones de la sierra (Andes) y la selva (Amazonía). La naturaleza e implementación de esta investigación tiene como base cuatro perspectivas. La primera, busca en el estudiante promover un aprendizaje sostenible en el tiempo orientado hacia una cultura de la formación continua. La segunda, asumir una cultura de la investigación y hacer de ella un estrategia permanente en el aula para la mejora de la práctica docente universitaria y el proceso formativo del estudiante. La tercera, actualizar los procesos de gestión del conocimiento a partir de las tendencias actuales de la educación superior universitaria asumiendo un enfoque basado en competencias y la última tiene que ver con el rol de la universidad para dar respuesta a las necesidades respecto al estudiante y la sociedad considerando la gestión del conocimiento como estrategia clave de aprovechamiento de toda organización para implementar procesos pedagógicos asumiendo nuevos paradigmas de enseñanza que orienten el aprendizaje autónomo basados estrategias didácticas incorporando la investigación formativa y las tecnologías de la información y comunicación. El proceso de investigación responde a un diseño de investigación no experimental, descriptivo y transaccional, descriptivo, proyectiva y holística, articulada en tres fases. La fase uno, denominada diagnóstica estuvo constituida por 5 momentos básicos dando respuesta a 5 objetivos específicos. La fase dos, propició el diseño y elaboración del programa educativo y la fase 3 considera la aplicación del programa, considerándose así los resultados académicos y la demostración de las diferentes hipótesis planteadas a partir del objeto de estudio. La investigación asume como objetivos: Analizar las estrategias didácticas para el aprendizaje autónomo tanto en la enseñanza como el aprendizaje, analizar la competencia autónomo desde la percepción de estudiantes y docentes, comparar los niveles de percepción respecto a estrategias didácticas y aprendizaje autónomo en estudiantes y docentes y determinar los efectos que producen las estrategias didácticas comprendidas en un programa educativo para el aprendizaje autónomo en estudiantes que inician el primer ciclo de formación universitaria. La población estuvo conformada por 58 docentes, 416 estudiantes pertenecientes a 16 carreras profesionales. La muestra de estudio fue no probabilístico. El muestreo fue por conveniencia, aplicado considerando el principio denominado muestra de voluntarios. Finalmente la investigación concluye, asumiendo: El docente tiene la misión de elevar al más alto nivel el desempeño de los estudiantes utilizando estrategias didácticas basadas en la investigación para la enseñanza y aprendizaje orientada a desarrollar procesos mentales generadores de la creatividad y la curiosidad, fortaleciendo el aprendizaje autónomo durante el proceso formativo. Respecto a las tecnologías de la información no se viene incorporando como estrategia didáctica basado en principios científicos para la gestión del conocimiento durante los procesos pedagógicos centrados en la elaboración, organización y recuperación de información.

Aportación de la bioimpedancia espectroscópica en el estado nutricional y de hidratación del paciente en hemodiálisis: impacto en la morbi-mortalidad

Aportación de la bioimpedancia espectroscópica en la valoración del estado de nutrición e hidratación del paciente en hemodiálisis. Impacto en la morbimortalidad. Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una mortalidad muy superior a la población general, siendo la principal causa la cardiovascular (Foley et al. 2005; Locatelli et al. 2004). Como consecuencia del gran impacto que tienen el estado nutricional ( Pifer et al. 2002; Gracia Iguacel et al. 2013) y la sobrehidratación (Kalantar Zadeh et al. 2009; Wizemann et al. 2009; Agarwal et al. 2010; Chazot et al. 2012) en la mortalidad, en los ultimos años se han desarrollado distintos métodos de análisis de la composición corporal, entre los cuales se encuentra la Bioimpedancia Espectroscópica (BIS). Esta herramienta permite cuantificar los diversos compartimentos del cuerpo (fundamentalmente masa magra, masa grasa y agua corporal) proporcionando al clínico información útil para la toma de decisiones, fundamentalmente en lo que respecta a la sobrecarga de volumen, aspecto fundamental en el manejo del paciente en hemodiálisis (López Gómez et al. 2011). La justificación de esta investigación se basa en existen pocos estudios longitudinales que analicen la evolución en el tiempo de marcadores nutricionales bioquímicos clásicos así como parámetros de bioimpedancia y su asociación con la morbimortalidad; no existiendo aún consenso sobre si los distintos marcadores pronósticos son mas predictivos con medidas basales o con medidas de seguimiento en el tiempo, por lo que nuestro trabajo puede contribuir a clarificar este aspecto. Además, existe un desconocimiento sobre el estado inflamatorio, la prevalencia de DPE y de sobrehidratación en la población en hemodiálisis de nuestro entorno por lo que consideramos importante analizarla para saber dónde estamos y en qué podemos mejorar. Objetivos: 1.- Impacto de la composición corporal así como de marcadores nutricionales bioquímicos e inflamatorios seguidos en el tiempo, sobre la morbimortalidad (evento compuesto muerte-hospitalización). 2.- Prevalencia del Síndrome de Desgaste Proteico Energético en función de distintas herramientas utilizadas para su valoración (criterios ISRNM, score MIS, y bioimpedancia).3.-Correlación entre los parámetros de bioimpedancia y parámetros bioquímicos nutricionales e inflamatorios. 4.- Análisis de la evolución en el tiempo de los parámetros bioquímicos, antropométricos y de bioimpedancia en el global de la muestra y en distintos grupos atendiendo al sexo, presencia de diabetes y grado de inflamación.. Diseño: Estudio observacional prospectivo de 15 meses de duración (Octubre/2013-Dic/2014) en pacientes prevalentes en hemodiálisis. Se ha realizado un corte transversal con los datos del primer mes de inclusión del paciente en el estudio (basal), a partir del cual se ha iniciado el seguimiento en el tiempo cada 2 meses. La mediana de seguimiento del estudio ha sido de 12 meses (RI 10-13 m). Pacientes y métodos: el nº de pacientes incluidos en el estudio fue de 169. Se incluyeron los pacientes estables, con mas de 3 meses en HD, excluyendose pacientes con ingreso reciente, proceso infeccioso o inflamatorio en 3 meses previos, neoplasia activa, marcapasos unipolar o con umbral de sensibilidad desconocido. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. La prevalencia de DPE se analizó en el momento inicial y final del estudio. Para el análisis de la morbimortalidad se consideraron todos los ingresos de causa no programada, así como los éxitus por cualquier causa. Las funciones de supervivencia se calcularon mediante el análisis de Kaplan-Meier Para la identificación de las variables predictoras independientes del evento compuesto (muerte y / u hospitalización) se realizó un modelo de Cox univariante con las variables analíticas ( basal, media, mediana, máximo y mínimo) y demográficas y un modelo de Cox ajustado por edad,sexo e IMC con los parámetros de bioimpedancia . Las variables que dieron significativas en estos modelos (P < 0,05) se introdujeron en un modelo de Cox multivariante. Resultados. La prevalencia de DPE según criterios del ISRNM fue del 9.3 % en el momento basal, y del 4,3% en el momento de finalización del estudio. La prevalencia de sobrehidratación medida como AvROH fue del 20,1%. Durante el periodo de seguimiento se produjeron cambios significativos fundamentalmente en el índice de tejido graso (ITG) y en la sobrehidratación en los meses de verano (AvROH y TAFO). El 26% de la población de estudio tuvo al menos un ingreso hospitalario. 21 pacientes fallecieron durante el seguimiento (12,4% de la población). La principal causa de ingreso y éxitus fue la cardiovascular; consituyendo el 35% de los ingresos y el 57% de los éxitus. Los parámetros que presentaron asociación con el evento compuesto fueron: TAFO mínimo (HR 1.319: IC 95% 1.029-1.691; p= 0.029), PCR mediana (HR 1.032; IC 95% 1.014-1.050; p=0.001), albúmina máxima (HR 0.286; IC95% 0.085-0.966), colesterol total (HR 1.011; IC 95% 1.003-1.019; p=0.007) y nivel de 25 OH vit D (HR 0.947; IC 95% 0.915-0.981); p= 0.002). Conclusiones: El principal resultado de nuestro trabajo fue que la sobrehidratación, (medida como TAFO) se asoció de forma independiente con la morbimortalidad, y que las medidas seguidas en el tiempo (TAFO mínimo) tuvieron un mayor poder predictivo que las medidas basales. Adicionalmente; el estado nutricional e inflamatorio, medido mediante parámetros individuales, supuso un mayor impacto en la morbimortalidad que parámetros agrupados, como el score MIS o el síndrome DPE según criterios ISRNM. En nuestro estudio hemos encontrado importantes diferencias en la prevalencia de DPE en función de la herramienta utilizada (criterios ISRNM, MIS y parámetros de bioimpedancia). Finalmente, la periodicidad de la medición de las diferentes variables a lo largo del seguimiento nos ha permitido apreciar los cambios estacionales en los parámetros de bioimpedancia, los cuales se han acompañado de cambios en sentido inverso de algunos de los parámetros bioquímicos nutricionales.