Aportación de la bioimpedancia espectroscópica en el estado nutricional y de hidratación del paciente en hemodiálisis: impacto en la morbi-mortalidad

Aportación de la bioimpedancia espectroscópica en la valoración del estado de nutrición e hidratación del paciente en hemodiálisis. Impacto en la morbimortalidad. Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una mortalidad muy superior a la población general, siendo la principal causa la cardiovascular (Foley et al. 2005; Locatelli et al. 2004). Como consecuencia del gran impacto que tienen el estado nutricional ( Pifer et al. 2002; Gracia Iguacel et al. 2013) y la sobrehidratación (Kalantar Zadeh et al. 2009; Wizemann et al. 2009; Agarwal et al. 2010; Chazot et al. 2012) en la mortalidad, en los ultimos años se han desarrollado distintos métodos de análisis de la composición corporal, entre los cuales se encuentra la Bioimpedancia Espectroscópica (BIS). Esta herramienta permite cuantificar los diversos compartimentos del cuerpo (fundamentalmente masa magra, masa grasa y agua corporal) proporcionando al clínico información útil para la toma de decisiones, fundamentalmente en lo que respecta a la sobrecarga de volumen, aspecto fundamental en el manejo del paciente en hemodiálisis (López Gómez et al. 2011). La justificación de esta investigación se basa en existen pocos estudios longitudinales que analicen la evolución en el tiempo de marcadores nutricionales bioquímicos clásicos así como parámetros de bioimpedancia y su asociación con la morbimortalidad; no existiendo aún consenso sobre si los distintos marcadores pronósticos son mas predictivos con medidas basales o con medidas de seguimiento en el tiempo, por lo que nuestro trabajo puede contribuir a clarificar este aspecto. Además, existe un desconocimiento sobre el estado inflamatorio, la prevalencia de DPE y de sobrehidratación en la población en hemodiálisis de nuestro entorno por lo que consideramos importante analizarla para saber dónde estamos y en qué podemos mejorar. Objetivos: 1.- Impacto de la composición corporal así como de marcadores nutricionales bioquímicos e inflamatorios seguidos en el tiempo, sobre la morbimortalidad (evento compuesto muerte-hospitalización). 2.- Prevalencia del Síndrome de Desgaste Proteico Energético en función de distintas herramientas utilizadas para su valoración (criterios ISRNM, score MIS, y bioimpedancia).3.-Correlación entre los parámetros de bioimpedancia y parámetros bioquímicos nutricionales e inflamatorios. 4.- Análisis de la evolución en el tiempo de los parámetros bioquímicos, antropométricos y de bioimpedancia en el global de la muestra y en distintos grupos atendiendo al sexo, presencia de diabetes y grado de inflamación.. Diseño: Estudio observacional prospectivo de 15 meses de duración (Octubre/2013-Dic/2014) en pacientes prevalentes en hemodiálisis. Se ha realizado un corte transversal con los datos del primer mes de inclusión del paciente en el estudio (basal), a partir del cual se ha iniciado el seguimiento en el tiempo cada 2 meses. La mediana de seguimiento del estudio ha sido de 12 meses (RI 10-13 m). Pacientes y métodos: el nº de pacientes incluidos en el estudio fue de 169. Se incluyeron los pacientes estables, con mas de 3 meses en HD, excluyendose pacientes con ingreso reciente, proceso infeccioso o inflamatorio en 3 meses previos, neoplasia activa, marcapasos unipolar o con umbral de sensibilidad desconocido. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. La prevalencia de DPE se analizó en el momento inicial y final del estudio. Para el análisis de la morbimortalidad se consideraron todos los ingresos de causa no programada, así como los éxitus por cualquier causa. Las funciones de supervivencia se calcularon mediante el análisis de Kaplan-Meier Para la identificación de las variables predictoras independientes del evento compuesto (muerte y / u hospitalización) se realizó un modelo de Cox univariante con las variables analíticas ( basal, media, mediana, máximo y mínimo) y demográficas y un modelo de Cox ajustado por edad,sexo e IMC con los parámetros de bioimpedancia . Las variables que dieron significativas en estos modelos (P < 0,05) se introdujeron en un modelo de Cox multivariante. Resultados. La prevalencia de DPE según criterios del ISRNM fue del 9.3 % en el momento basal, y del 4,3% en el momento de finalización del estudio. La prevalencia de sobrehidratación medida como AvROH fue del 20,1%. Durante el periodo de seguimiento se produjeron cambios significativos fundamentalmente en el índice de tejido graso (ITG) y en la sobrehidratación en los meses de verano (AvROH y TAFO). El 26% de la población de estudio tuvo al menos un ingreso hospitalario. 21 pacientes fallecieron durante el seguimiento (12,4% de la población). La principal causa de ingreso y éxitus fue la cardiovascular; consituyendo el 35% de los ingresos y el 57% de los éxitus. Los parámetros que presentaron asociación con el evento compuesto fueron: TAFO mínimo (HR 1.319: IC 95% 1.029-1.691; p= 0.029), PCR mediana (HR 1.032; IC 95% 1.014-1.050; p=0.001), albúmina máxima (HR 0.286; IC95% 0.085-0.966), colesterol total (HR 1.011; IC 95% 1.003-1.019; p=0.007) y nivel de 25 OH vit D (HR 0.947; IC 95% 0.915-0.981); p= 0.002). Conclusiones: El principal resultado de nuestro trabajo fue que la sobrehidratación, (medida como TAFO) se asoció de forma independiente con la morbimortalidad, y que las medidas seguidas en el tiempo (TAFO mínimo) tuvieron un mayor poder predictivo que las medidas basales. Adicionalmente; el estado nutricional e inflamatorio, medido mediante parámetros individuales, supuso un mayor impacto en la morbimortalidad que parámetros agrupados, como el score MIS o el síndrome DPE según criterios ISRNM. En nuestro estudio hemos encontrado importantes diferencias en la prevalencia de DPE en función de la herramienta utilizada (criterios ISRNM, MIS y parámetros de bioimpedancia). Finalmente, la periodicidad de la medición de las diferentes variables a lo largo del seguimiento nos ha permitido apreciar los cambios estacionales en los parámetros de bioimpedancia, los cuales se han acompañado de cambios en sentido inverso de algunos de los parámetros bioquímicos nutricionales.

Análisis crítico-jurídico del proceso a la orden del Temple, 1309-1312 (prolegómenos, disolución y repercusiones posteriores)

El proceso contra la orden del Temple ha sido calificado por algunos autores como el juicio más conocido de la Edad Media y uno de los más famosos y escandalosos de la historia de la Humanidad, junto a otros procesos célebres, como el llevado a cabo en Atenas contra Sócrates en el siglo cuarto A.C. y el celebrado en Galilea contra Jesús de Nazaret en el siglo primero. Además, es el proceso más antiguo de cuya instrucción existe una detallada documentación. En esta obra no sólo se hace un concienzudo análisis del proceso ordenado por Clemente V contra la orden del Temple, sino que se analizan las causas reales y las ficticias de la persecución, la orden de detención indiscriminada emitida por Felipe IV, con la colaboración necesaria del gran inquisidor de Francia, los artículos de cargo formulados por el papa y las presiones y tormentos a los que se les sometió por orden del papa y del gran inquisidor. También se realiza un análisis más somero y sucinto de los procesos contra las personas de los templarios llevados a cabo en los diferentes países de la Cristiandad donde estaba implantada la Orden, análisis que pone de manifiesto las triviales y anodinas declaraciones, en todo caso exculpatorias, expresadas por los templarios en los países en que no fueron sometidos a tortura. La obra se completa con un primer capítulo en el que, a partir de textos históricos, se trata de fijar la fecha de fundación de la Orden y se analizan las motivaciones que dieron lugar a su nacimiento de la Orden en el primer cuarto del siglo XII, y a la aprobación de la Regla en el Concilio de Vienne en 1128, circunstancia que es aprovechada para llevar a cabo un análisis de la Regla de Edimburgo, décima de las que se conocen en la actualidad, sacada a la luz por nosotros de su letargo de siglos en las estanterías de la Biblioteca Nacional de Escocia, y con un tercer capítulo dedicado al análisis de las repercusiones posteriores a la disolución, en el que se hace un especial hincapié en el juicio y condena de los dignatarios y en la situación de los templarios sobrevivientes, completándose el capítulo con un estudio sobre la sucesión y eventual continuidad de la Orden. La estructura expositiva de cada capítulo es la misma y consiste en una parte en la que en varios epígrafes se recogen los hechos históricos a los que se refiere a partir de la bibliografía que consideramos más rigurosa sobre la época histórica a que se refiere y un epígrafe final en el que se realiza el análisis crítico jurídico de los hechos más relevantes. Por último se incluye un capítulo de conclusiones con las más relevantes que, a nuestro juicio, se ponen de manifiesto tras el análisis crítico-jurídico de cada capítulo.

El imperio Disney: La clave de su éxito.

Para este trabajo se ha realizado un documental donde se exploran varios puntos clave, sobre la base del gran éxito de la compañía Disney, a la vez que resuelve una gran pregunta: ¿Cómo lo han conseguido? ¿Cómo han conseguido estar presentes en la memoria de todo tipo de público? Preguntas que se van resolviendo a lo largo del documental