Eficacia del uso de vancomicina tópica en cirugía cardíaca en la prevención de complicaciones esternales

La complicación esternal engloba tanto la infección esternal superficial como la infección esternal profunda. La mediastinitis, o infección esternal profunda, a pesar de su baja incidencia (0,5 al 3,6%), continúa siendo una importante complicación de la esternotomía media en cirugía cardíaca, debido a su alta morbilidad y mortalidad (variable del 10 al 47%) y coste sanitario. La incidencia de infección esternal superficial varía según las series del 2,1% al 6,4%. Tiene una mortalidad menor (0,5-2,1%), aunque también alarga la estancia hospitalaria y el coste sanitario. En las últimas décadas se han empleado antibióticos locales como vancomicina o gentamicina para prevenir la aparición de complicación esternal. Diversos estudios han demostrado que con la aplicación tópica de antibióticos se alcanza mayor concentración local en hueso que con la administración de antibióticos sistémicos solos. Pacientes y Métodos Se trata de un estudio de casos y controles retrospectivo con 1263 pacientes intervenidos de cirugía cardíaca mediante esternotomía media de forma consecutiva desde el 01/01/2011 hasta el 31/12/2014 en el Hospital Virgen de la Victoria. Estos pacientes son divididos en dos grupos en función de la administración tópica de vancomicina en los bordes esternales tras la realización de la esternotomía: el grupo en el que se ha administrado la vancomicina tópica (grupo Vancomicina), con 659 pacientes, y el grupo de control, con 604 pacientes. El criterio de administración de vancomicina tópica no fue aleatorio, sino según la decisión del cirujano. . Resultados La incidencia de infección esternal superficial fue de 1,26%, similar en ambos grupos (1,36% en el grupo Vancomicina y 1,2% en el grupo Control). La incidencia de infección esternal profunda o mediastinitis fue de 1,58%, y resultó significativamente diferente en ambos grupos: 0,9% en el grupo Vancomicina y 2,3% en el grupo Control (p 0,045). Las variables que resultaron factores de riesgo independientes para el desarrollo de mediastinitis fueron la obesidad, la intubación prolongada, la reoperación por sangrado y la cirugía sobre la aorta torácica ascendente. Para la infección esternal superficial fueron la obesidad, el uso de mamaria bilateral, el tabaquismo y la cirugía sobre la aorta torácica. La vancomicina resultó un factor protector para mediastinitis en el análisis multivariante (p 0,041, OR 0,338). La incidencia de mortalidad en la complicación esternal fue del 8,33%. Los factores de riesgo relacionados con mortalidad en el análisis univariante fueron la intubación orotraqueal prolongada, la infección por gérmenes Gram negativos y la estancia en UCI y hospitalaria prolongadas, ninguna significativa en el análisis multivariante. En nuestra serie predominaron las infecciones por Gram negativos, en contra de lo publicado recientemente. En el grupo Vancomicina disminuyó la incidencia de infecciones por gérmenes Gram positivos. Conclusiones La incidencia de complicaciones esternales infecciosas en nuestro hospital es baja y comparable con la publicada en la literatura. La incidencia de infección esternal profunda es significativamente menor en el grupo Vancomicina, resultando el uso de vancomicina en el análisis multivariante un factor protector que reduce la aparición de infección esternal profunda casi en un 70% de los casos.

El dolor en la enfermedad de Parkinson. Implicaciones autonómicas y afectivas

Introducción y objetivo: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa, la segunda con mayor prevalencia, después de la enfermedad de Alzheimer (EA). La enfermedad presenta tanto síntomas motores como “no motores”, entre los que se encuentra disfunción autonómica, dolor, deterioro cognitivo, ansiedad, depresión, entre otros. El dolor en la EP, a pesar de su frecuencia, sigue siendo un síntoma infravalorado, infradiagnosticado e infratratado. Nuestro objetivo principal es evaluar la frecuencia y configuración del dolor en la EP y sus implicaciones afectivas y autonómicas. Pacientes, material y métodos: Estudio multicéntrico, transversal, de carácter retrospectivo y prospectivo. Se incluyeron 407 pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) de los que un 70% estaban en una situación leve-moderada (estadios 2 o 3 de Hoehn y Yahr), con edad media de 65,01 años y 7,07 años de duración de la EP. Se administraron las escalas SCOPA-Motor, SCOPA-Autonómica, SCOPA-Cog, Parkinson’s Psychosis Rating Scale modificada, Hoehn & Yarh, las Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, Dolor (EVA frecuencia), EQ-5D y estudios neurofisiológicos específicos de Sistema Nervioso Autónomo (SNA). El análisis estadístico se ha realizado con el programa de cálculo estadístico SPSS versión 22. Resultados: En nuestro estudio encontramos una prevalencia del dolor elevada (72%) y los pacientes afirman mayoritariamente (79,2%) que su dolor tiene relación con la EP. La duración de la enfermedad se correlaciona con la intensidad y frecuencia del dolor (dolor intensidad: r: 0,138; p< 0,01; dolor frecuencia: r: 0,168; p< 0,01 ). A mayor evolución de la EP mayor es la percepción del dolor. El 60% de los pacientes de EP manifiestan sentir dolor cuando aparecen episodios de rigidez y tirantez en alguno de los miembros superiores o inferiores frente a un 40% que no. Curiosamente un número mayor (el 76% de los pacientes) siente dolor durante los episodios de discinesias frente a un 24% que no lo percibe. Sin embargo, en la EP el dolor se relaciona más con la situación afectiva que con la motora, como hemos podido demostrar la relación entre el Dolor Total y la HADS (Depresión) Total y la Escala Hoehn & Yahr. El coeficiente de contingencia es mayor en la depresión (C: 0,894; N=403) que en la situación motora (C: 0,637; N=401). El dolor evoluciona y se percibe de forma paralela a otros síntomas no motores (ánimo, nicturia, alteración del control vesical, estreñimiento, etc.) pero con lo que se relaciona más es con la situación afectiva del paciente parkinsoniano (ansiedad (r: 0,40; p < 0,01), depresión (r: 0.28; p < 0,01). La mayor asociación se encuentra entre la ansiedad y el dolor, seguida de la depresión y en menor grado nicturia y sialorrea. Existe una correlación positiva entre las dos subescalas de la HADS (depresión y ansiedad). Existe una alta prevalencia de alteración de la memoria inmediata como síntoma “no motor” (SNM) en nuestra serie (96,5%). En base a nuestros resultados el sexo femenino se asocia al dolor en la EP. Con respecto a la fenomenología el dolor en la EP es muy variable. Se percibe con mayor frecuencia como una corriente eléctrica (64%), calor (60%), frialdad (60%), punzante (52%), difuso (52%), interno (40%), acorchamiento u hormigueo (40%), La frecuencia de la cantidad de tipos de dolor es la siguiente: un tipo de dolor (12%), dos tipos de dolores (16%) y tres tipos de dolores (72%). La media de tipos de dolor en nuestro estudio es superior a 2 tipos (x ̅: 2,60 ± 0,63; rango: 1-3). En los casos que toman levodopa les sigue unas tres cuartas partes que lo perciben como palpitante, tirante, punzante. En los casos que toman agonista dopaminérgico lo perciben en un 75% como adormecimiento, interno, descarga eléctrica, frialdad y calor. El dolor en la EP respecto a su configuración es multimodal. Los parámetros neurofisiológicos están relacionados con los umbrales de dolor. La actividad simpática y la sensibilidad nociceptiva están disminuidas en la EP. Los enfermos con EP tienen un umbral menor para el frío según los datos del estudio del Cold-Ice. En lo referente a la terapéutica el tratamiento dopaminérgico es eficaz para el control del dolor en el 48% de los pacientes mientras que el tratamiento analgésico estándar prescrito mejora el dolor en un 78,8%. Por último, casi la mitad de la población de nuestro estudio (47,52%) evaluada con la EQ-5D tiene problemas en alguna de las dimensiones de la calidad de vida. Hay una relación positiva entre la escala analógica visual del dolor (EVA) y la EQ-5D que evalúa la CVRS y entre la intensidad de dolor y la CVRS (r:-0,298; p < 0,01). Es decir, una mayor vivencia de dolor empeora la CVRS del paciente con EP. Conclusiones: En la enfermedad de Parkinson el dolor es un síntoma no motor de elevada prevalencia, íntimamente relacionado con la afectación de los sistemas afectivos y autonómicos medido con test neuro-vegetativos específicos. El presente estudio confirma su relación con el lado más afecto de la enfermedad, las fluctuaciones motoras, el tiempo de evolución, con la situación anímica (depresión y ansiedad) y con el sexo femenino, así como su carácter multimodal y gran variedad de expresión sintomática. Es muy llamativa su asociación con el déficit mnésico. Por último esta vivencia repercute en forma llamativa en la calidad de vida relacionada con la salud por lo que sería importante conocer y manejar mejor estos aspectos de la enfermedad de Parkinson.

Helitransporte medicalizado: Situación actual en España y análisis de los últimos doce años de actividad en Andalucía

INTRODUCCIÓN • Los servicios de emergencia médica con helicópteros, en adelante HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) son una herramienta consolidada en la asistencia sanitaria extra-hospitalaria y un componente esencial dentro de un sistema integral de emergencias. • Deben ser diseñados para mejorar la accesibilidad al diagnóstico y el tratamiento especializado en procesos severos y de rápido deterioro. • Deberían aportar el mejor tratamiento in situ con un elevado nivel de competencia y proporcionar una reducción del tiempo de traslado al centro de referencia. OBJETIVOS: • Describir las características y actividad global en 2014 de los helicópteros medicalizados de España. • Analizar la evolución de la actividad de los helicópteros de emergencias médicas (HEMS) en Andalucía entre 2003 y 2014. • Analizar las características así como el abordaje terapéutico de los traumatismos graves atendidos por los HEMS en Andalucía en 2013 y 2014. METODOLOGÍA: • Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario semiestructurado a un profesional de cada helicóptero medicalizado de España: Se incluyen 31 helicópteros de emergencia médica, 4 de rescate medicalizado y 6 multi-propósito. • Estudio descriptivo retrospectivo de los registros de las demandas asistenciales asignadas a los HEMS en Andalucía entre 2003 y 2014. • Estudio descriptivo retrospectivo de las historias clínicas realizadas por los HEMS en Andalucía en 2013-14 a traumatismos graves, definido por la escala de trauma score revisada. RESULTADOS: • Se obtienen datos de actividad sanitaria de 35 helicópteros. En 2014 recibieron 10.824 activaciones y completaron 8.893 asistencias, el 79% primarias. Trasladaron 7.056 pacientes. Las facilidades HEMS de 65 hospitales de referencia fueron: 69% con helipuerto propio, 38% transferencia directa y el 45% homologados para operación nocturna. • En Andalucía en el periodo 2003-14 los HEMS recibieron 19.793 activaciones y completaron 14.646 asistencias, el 82% primarias. 8.792 pacientes fueron trasladados en helicóptero. Hay una reducción de la actividad desde 2007 paralela a la disminución de los accidentes de tráficos. • En 2013 y 2014 los helicópteros andaluces atendieron 700 pacientes con traumatismos. En 565 registros pudo calcularse el trauma score (RTS-T) que fue menor de 12 en 112 casos que consideramos graves. De ellos, el 47% fue ocasionado por accidente de transporte, el traumatismo craneal fue el más frecuente alcanzando el 67%. El 68% de los pacientes graves precisó una intubación orotraqueal en la escena. La mortalidad durante la asistencia fue del 9’8% para los pacientes graves frente al 0’4% de aquellos que consideramos no graves. CONCLUSIONES: • Los HEMS en España han tenido un notable desarrollo en los últimos 16. Años aunque la disponibilidad de HEMS nocturno es aun baja. Existe gran variabilidad entre los sistemas adoptados en cada comunidad autónoma. El equipamiento de seguridad del personal sanitario de muchas bases no alcanza estándares internacionales. • El rescate medicalizado está disponible sólo en 5 comunidades autónomas cuya gran experiencia puede guiar la introducción en otras. • Los HEMS de Andalucía tienen una elevada actividad global, con un notable incremento en el periodo 2003-2014. La misiones más frecuentes fueron la asistencia primaria a traumatismos, especialmente cráneo-encefálicos. La actividad a primarios alcanzó el máximo en 2007 y descendió en paralelo a los accidentes de trafico. En el periodo se triplicaron las cancelaciones a misiones primarias y se duplicaron los traslados interhospitalarios. • Existe gran variabilidad en la especialización del personal sanitario así como en el volumen y tipo de demandas realizadas en las diferentes bases HEMS de Andalucía. • Es necesario incrementar la cantidad y la calidad de helisuperficies de los hospitales de referencia en Andalucía para que permitan la transferencia sin ambulancia. • Son necesarios nuevos estudios que comparen la morbi-mortalidad y los tiempos de las asistencias realizadas por HEMS y por ambulancias terrestres.