Os cuidados de saúde primários - novos desafios!

Agradecimentos O compromisso da enfermagem para com os cuidados de saúde primários encontra-se incorporado no Código Deontológico do ICN para Enfermeiros adotado pela primeira vez em 1953 e revisto regularmente - que afirma que "os enfermeiros têm quatro responsabilidades fundamentais: promover a saúde, prevenir a doença, restabelecer a saúde e aliviar o sofrimento. Alterações recentes na moldura da oferta de cuidados de saúde em Portugal indiciam, uma compreensão de uma nova realidade. A reformulação da rede hospitalar, a reorganização dos cuidados de saúde primários e a criação de uma rede de cuidados integrados constituem sinais significativos de uma nova abordagem do sistema de saúde português. " As medidas adotadas pelos sucessivos Governos, desde a década de oitenta, no sentido de conterem o aumento dos gastos públicos com saúde podem ser classificadas de diferentes formas, distinguindo entre as que se dirigem à oferta de serviços de saúde ou à sua procura. Em termos de contenção de custos do lado da oferta, tipicamente estas medidas limitam investimentos, preços, admissões de pessoal, massa salarial, ou visam o aumento da eficiência através da melhoria da oferta de cuidados em ambulatório em substituição dos hospitaois Do lado da procura, procuram desenvolver mecanismos de partilha de custos ou mesmo o estabelecimento de prioridades (ou até o racionamento) no acesso a cuidados, a par com um maior enfoque nas estratégias de prevenção de saúde e com a promoção dos cuidados primários enquanto "porta de entrada" no sistema Em consequência deste cenário é evidente a necessidade de soluções, entre elas a priorização e a chamada New Public Management ou Nova Administração Pública. Admitindo a existência de um direito à prestação de cuidados de saúde, coloca-se a questão de aplicar os recursos com eficiência, dada a necessidade imperiosa de se efetuarem escolhas e de se estabelecerem prioridades. Este facto resulta do desfasamento existente entre os recursos necessários e os recursos disponíveis para a prestação de cuidados de saúde, nomeadamente no que respeita à utilização de tecnologia sofisticada. O estabelecimento de prioridades e a necessidade de realizar opções surgem como tarefas primordiais, bem como a regulamentação da utilização dos recursos de um modo justo e eficiente. O princípio da equidade na política de afetação de recursos para a prestação de cuidados de saúde permite reafirmar a necessidade de um envolvimento ativo multidisciplinar. Nos dias de hoje,a utilização de critérios de natureza económica parece ser relevante para a tomada de decisões de investimento em cuidados de saúde bem como para o estabelecimento de prioridades. O crescimento dos custos com a Saúde tem obrigado os governos à adoção de medidas de contenção e racionalização das despesas com o recurso a modelos de gestão do tipo empresarial, a introdução de técnicas de avaliação de resultados, o planeamento dos serviços de saúde, o reforço da aposta nos cuidados primários, o aumento dos co-pagamentos no momento da utilização dos serviços Um dos maiores marcos na história dos cuidados de saúde primários foi a declaração de Alma-Ata (1971). Este documento indica algumas diretrizes para que os cuidados de saúde prestados sejam de melhor qualidade, Os cuidados de saúde primários constituem a chave para que essa meta seja atingida, através do desenvolvimento e do espírito da justiça social. Os cuidados de saúde primários são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocados ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, mediante a sua plena participação, e a um custo que a comunidade e o país possam manter As principais características das unidades de cuidados de saúde primários são: constituir a porta de entrada dos serviços e a continuidade, globalidade e coordenação dos cuidados. Os enfermeiros são o principal grupo de profissionais de saúde a prestar CSP. Promovem e mantêm ligações entre os indivíduos, famílias, comunidades e o resto do sistema de cuidados de saúde, trabalhando tanto em autonomia como em colaboração para a prevenção da doença e da incapacidade, bem como para promover, melhorar, manter e restaurar a saúde. O seu trabalho abrange a saúde da população, a promoção da saúde, a prevenção da doença, os cuidados de bem-estar, o primeiro ponto de contacto para os cuidados e a gestão da doença ao longo de todo o ciclo de Num futuro próximo, é decisivo que os enfermeiros - enquanto figuras centrais na prestação de cuidados de saúde primários - se envolvam, liderem e coordenem os cuidados, e que os seus papéis na determinação de políticas e de prestação sejam encarados como legítimos e essenciais em todas as áreas. Ter os enfermeiros no centro de decisão dos cuidados de saúde primários, ignifica: - Acesso melhorado aos cuidados. - Melhor prevenção de doenças crónicas. A prevenção da doença e a promoção da saúde são exemplos perfeitos dos papéis e da influência crescente dos enfermeiros, no desenvolvimento de projetos promotores de saúde. Os enfermeiros promovem que um estilo de vida saudável é essencial para a manutenção, recuperação e melhoria da saúde de modo a viverem vidas mais longas e saudáveis. 60 a 80 por cento dos cuidados primários, tradicionalmente prestados pelos por outros profissionais, podem e devem ser efetuados pelos enfermeiros a um custo mais baixo e com resultados similares Para além das estratégias delineadas pelos peritos em gestão da saúde, como é o caso da priorização e da Nova Gestão Pública, existe uma terceira maneira que funcionando como complemento das descritas anteriormente poderia originar ganhos em saúde, quer em qualidade quer em termos monetários. Este plano de contenção de custos pelo aumento da dotação de enfermeiros nos cuidados de saúde primários, nas diferentes unidades funcionais. O dinheiro gasto no tratamento de doenças, que com recurso a uma intervenção inicial poderiam ser tratadas a baixo custo, é abismal. 1 euro gasto em promoção da saúde, representam 14 euros de poupanças no tratamento da doença A prescrição de um regime alimentar saudável, significa muitos ganhos, em relação com aqueles que serão gastos no tratamento da obesidade, com necessidade de colocação de banda gástrica e todas as complicações cardiovasculares que resultam do excesso de peso. O consumo de medicamentos, decorrentes do tratamento curativo e não preventivo das doenças é também ele alarmante. Atuando ao nível da prevenção, com investimento nos enfermeiros diminuiria o dinheiro gasto em medicamentos. O papel das associações nacionais de enfermeiros (ANE), sendo uma voz nacional da enfermagem, representa uma força fundamental para ser chamada neste processo de mudança. Assim podem: • Facilitar a colaboração com outras associações profissionais de saúde, ministério da saúde e outros sectores e partes interessadas pertinentes. • Trabalhar com ministérios da saúde e outros de modo a influenciar uma política nacional de saúde que suporte os papéis da enfermagem e reforce a capacidade de investigação da enfermagem. • Trabalhar com instituições de ensino para incorporar os CSP nos currículos. • Colaborar com centros de ensino e investigação de enfermagem • Divulgar resultados de investigação junto dos enfermeiros, decisores políticos e outros. • Oferecer formação contínua nos cuidados de saúde primários. • Salientar o trabalho dos enfermeiros nos CSP (em publicações, sítios web, conferências, etc.). • Exercer pressão no sentido de legislação que melhore os CSP • Disponibilizar um fórum para o diálogo e a compreensão adequada das questões e diferenças entre os CSP e os cuidados médicos primários. • Promover os CSP como uma opção de carreira. • Estimular o interesse na enfermagem e na investigação acerca dos CSP Nos cuidados de saúde primários e em todo o sector de cuidados de saúde, a realidade é que as pessoas querem ter escolha e acesso à informação, de modo a poderem efetuar essas escolhas. Esta tendência irá continuar no futuro, e cada vez mais as pessoas irão necessitar do apoio prestado pelos enfermeiros no acesso à informação e na realização de boas escolhas. À medida que a tónica e a prestação de serviços se deslocam cada vez mais rapidamente do hospital para casa, do curativo para o preventivo, das instituições para as comunidades, os enfermeiros estarão cada vez mais no centro dos cuidados de saúde Os enfermeiros e as associações nacionais de enfermeiros podem liderar o caminho da melhor saúde para todos. Os enfermeiros possuem os conhecimentos, aptidões. O público e os decisores políticos vêem os enfermeiros como tendo uma conduta ética, solícita, competente e efetiva em termos de custos. Cabenos a nós fazer avançar a agenda da enfermagem para os próximos anos e criar um futuro preferencial para a profissão e para as nossas sociedades; um futuro que comece com serviços de CSP de qualidade para todas as comunidades.

Prevenção e Controlo de Infeção na Prática dos Enfermeiros: Contributos da Formação

Nem todas as infeções associadas aos cuidados de saúde são evitáveis, todavia, uma proporção significativa pode ser prevenida se conseguirmos envolver os profissionais de saúde na adoção de boas práticas no contexto da prevenção e controlo de infeção, nomeadamente as precauções padrão. Não obstante, reconhece-se que ainda permanece como um desafio a identificação de mecanismos promotores da adesão dos profissionais às práticas recomendadas, apesar da evidência científica (Costa, Noriega & Fonseca, 2010). Considerando a importância da adesão dos enfermeiros às precauções padrão, pretendeu-se identificar o estado da arte numa unidade de saúde, os fatores que a influenciam e em que medida se adequa às necessidades e expectativas dos profissionais a formação desenvolvida. Objetivos  Identificar os índices de adesão dos enfermeiros às práticas de prevenção e controlo de infeção à luz das precauções padrão;  Identificar fatores que influenciam a adesão às boas práticas no contexto da prevenção e controlo de infeção;  Identificar a adequação às expectativas e necessidades dos profissionais, do programa formativo desenvolvido. Metodologia Este estudo quali-quantitativo, desenvolvido sob o método da investigação-ação privilegiou a presença do investigador no contexto. Começámos pelo diagnóstico de situação, cruzando informação decorrente da observação e conversas informais com os enfermeiros dos serviços de internamento, com a taxa de formação em prevenção e controlo de infeção (27,7% a 31 de Dezembro de 2009). Segundo o Departamento de Formação Contínua, esta ação tinha pendente mais de 100 inscrições de enfermeiros. Em resposta às necessidades de formação manifestas pelos profissionais, durante o ano de 2010 desenvolvemos seis ações de formação subordinadas ao tema "Prevenção e Controlo de Infeção". Em Dezembro de 2010, a taxa de formação de enfermeiros em prevenção e controlo de infeção passou a ser de 61,88%. No plano formativo desenvolvido privilegiámos a metodologia ativa e introduzimos três workshops, subordinados ao tema da Higiene das Mãos, Máscaras e Respiradores e Luvas. Sendo o público-alvo os enfermeiros dos serviços de internamento, seguiu-se a colheita de dados, com recurso à observação participante e à entrevista semi-estruturada. Os dados obtidos foram tratados manualmente. Apresentação e Discussão Os índices de adesão dos enfermeiros às precauções padrão foram categorizados de acordo com a seguinte escala: adesão insatisfatória - 0% a 25%; razoável - 26% a 50%; satisfatória - 51% a 75%; muito satisfatória - 76% a 100%. No que respeita à higiene das mãos, o índice global de adesão foi de 18%, com diferenças significativas entre os vários momentos. Esta prática foi insatisfatória nos momentos "antes do contacto com o doente", "após o contacto com o ambiente do doente" e "antes de procedimentos assépticos ou limpos". No momento "após o risco de contacto com fluidos orgânicos" foi evidenciado o melhor índice de adesão (41%). À semelhança do estudo de Randle, Arthur & Vaughan (2010), este momento é o que evidencia maior adesão por parte dos profissionais, sendo explicado em função da maior perceção do risco de exposição a fluidos orgânicos. No decorrer das entrevistas aos enfermeiros, os profissionais associam a baixa adesão em relação à higiene das mãos à carência de estruturas adequadas (disponibilidade de lavatórios e localização dos dispensadores de soluto alcoólico, percebidos como insuficientes), o excesso de trabalho e a formação dos profissionais, mas não sobre a sua própria perceção do risco. O uso de luvas tem sido identificado como fator de não adesão à higiene das mãos em virtude do sentimento de falsa segurança que induz nos profissionais (Pittet, 2000; De Wandel, Maes,Labreau, Vereecken & Blot,2010). No contexto observado, este também poderá ser um fator com influência negativa, em particular no momento "antes do contacto com o doente", uma vez que em 43% das situações observadas os enfermeiros usaram luvas. Em relação ao EPI, o índice de adesão foi de aproximadamente 56% (74% no uso de luvas, 43% nas máscaras e respiradores, 54% nas batas e aventais), indiciando tendência para a correta utilização das luvas. Contudo, este EPI é também sobre utilizado, nomeadamente em procedimentos que não implicam o seu uso (avaliação de tensão arterial ou o manuseamento de roupa limpa). Por outro lado, observou-se que os enfermeiros não usaram luvas na maioria dos procedimentos de colheita de sangue. A conformidade de adesão às boas práticas na utilização de material corto-perfurante foi de aproximadamente 83%, assim como para a colocação de doentes. Nas medidas de controlo ambiental, o índice de adesão foi de aproximadamente 67% ( gestão de derrames ou salpicos de matéria orgânica 32%, gestão de resíduos hospitalares foi de 70%, cuidados com a roupa hospitalar aproximadamente 100%, transporte de doentes 63% e controlo de visitas com 75%). Apesar de nas entrevistas os enfermeiros identificarem a importância da prevenção e controlo de infeção para a segurança do doente, na observação das práticas evidenciou-se um cuidado maior na adesão às recomendações que nos protegem da exposição a fluidos orgânicos, e uma menor perceção do risco em procedimentos que efetivamente protegem o outro, tais como: a higiene das mãos antes de procedimentos asséticos ou limpos, luvas mudadas entre procedimentos no mesmo doente, o uso de máscara em procedimentos que exigem assepsia. Nos cuidados no manuseamento e acondicionamento de corto-perfurantes verificámos a total adesão dos profissionais nos padrões "os profissionais não passam de mão em mão corto-perfurantes" e "os profissionais acondicionam todos os corto-perfurantes em contentores rígidos". Não obstante, quando o contentor não se encontra na zona da prestação de cuidados, frequentemente os enfermeiros transportam o picante nas mãos para o contentor, habitualmente localizado nas salas de medicação. No que respeita à colocação de doentes, a adesão foi muito satisfatória, sendo cumpridas as medidas de isolamento dos doentes com infeção identificada por microrganismo multirresistente. De certa forma, com este cuidado associa-se também o bom nível de adesão em relação à restrição de visitas. Na gestão de derrames de matéria orgânica, os enfermeiros, delegam nos assistentes operacionais. Porém, enquanto responsável pela segurança do ambiente do doente, o enfermeiro deverá assumir um papel de orientador nesta prática. Nos cuidados com o acondicionamento de resíduos hospitalares a avaliação global do nível de adesão dos profissionais é bom, não obstante, gostaríamos de relembrar que a conformidade com o preconizado implicaria a sua triagem junto ao local de produção. A não adesão observada no que respeita às medidas de higiene respiratória/etiqueta da tosse, um conjunto de medidas simples e que fazem uma significativa diferença na transmissão da infeção respiratória, merece particular atenção e investimento. De entre os fatores identificados pelos enfermeiros com influência na adesão às precauções padrão, estão as crenças pessoais, a formação, o excesso de trabalho e fatores estruturais. O excesso de trabalho foi o fator mais referido pelos enfermeiros como influenciador na adesão às práticas, numa perspetiva limitativa. As dinâmicas de trabalho têm-se revelado como uma importante barreira a esta adesão, bem como as limitações estruturais da organização. Finalmente, no que respeita à formação desenvolvida, os aspetos mais valorizados na experiência formativa dos profissionais foram as mesas de trabalho e as visitas do enfermeiro de controlo de infeção, percebidas como um complemento à formação. Apesar de as entrevistas evidenciarem um reflexo positivo da formação desenvolvida, quer seja na sensibilização dos profissionais para a prevenção e controlo de infeção, quer seja pelas mudanças nas práticas ou atitudes, os profissionais referiram a formação in loco e a continuidade do plano formativo como oportunidades de melhoria. O estudo de Alves, Duartes, Paula, Moraes, & Coutinho (2007), corrobora a ideia que os comportamentos e atitudes dos profissionais não são compatíveis com o conhecimento que os profissionais possuem. Tal poderá ser reflexo de falhas no processo de formação dos profissionais que se agravam com as limitações de ordem estrutural e logística das unidades de saúde a que pertencem. Conclusão Pese embora uma adesão satisfatória dos enfermeiros às precauções padrão, e um processo de formação referido como importante e necessário, emerge a imprescindibilidade do desenvolvimento de novas estratégias. Promover informação de retorno aos profissionais acerca das práticas, adequar as estruturas e repensar estratégias formativas que estimulem a adesão às boas práticas e melhorar/desenvolver a cultura de prevenção, sob pena de compromisso da segurança do doente e do profissional.