Tendências e contratendências de mercantilização: as reformas dos sistemas de saúde alemão, francês e britânico

Ao longo dos últimos trinta anos, entre meados das décadas de 1980 e 2010, os sistemas de saúde da Alemanha, França e Reino Unido foram reformados, gerando uma crescente mercantilização no financiamento e na prestação de serviços. O trabalho analisa as raízes dessas mudanças, assim como identifica que a mercantilização não ocorreu nem mediante os mesmos mecanismos e nem com a mesma profundidade, havendo importante inércia institucional. As diferenças observadas atestam as especificidades de cada país, em termos de seu contexto econômico, de seus arranjos políticos, das características institucionais de cada sistema e das formas que assumiram os conflitos sociais (extra e intra sistema de saúde). Os sistemas de saúde alemão, francês e britânico, enquanto sistemas públicos de ampla cobertura e integralidade, são frutos do período após a Segunda Guerra Mundial. Um conjunto de fatores contribuiu para aquele momento histórico: os próprios impactos do conflito, que forjaram a ampliação na solidariedade nacional e a maior pressão por parte dos trabalhadores; a ascensão socialista na União Soviética; o maior apoio à ação e ao planejamento estatal; o forte crescimento econômico, fruto da emersão de um regime de acumulação fordista, pautado na expansão da produtividade. A acomodação do conflito capital-trabalho, neste contexto, ocorreu mediante a expansão dos salários reais e ao desenvolvimento do Estado de bem-estar social, ou seja, de políticas públicas voltadas à criação e/ou ampliação de uma rede de proteção social. No entanto, a crise econômica da década de 1970 corroeu a base de financiamento e gerou questionamentos sobre sua eficiência, em meio à transformação do regime de acumulação de fordista para financeirizado, levando à adoção de reformas constantes ao longo das décadas seguintes. Além disso, as transformações específicas do setor saúde complexificaram a situação, tendo em vista o crescente envelhecimento populacional, a demanda por cuidados mais amplos e complexos e, principalmente, os custos derivados da incorporação tecnológica. Este cenário impulsionou a implementação de uma série de alterações nesses sistemas de saúde, com destaque para a incorporação de mecanismos de mercado (como a precificação dos serviços prestados, a indução à concorrência entre prestadores de serviços), o crescimento da responsabilidade dos usuários pelo financiamento do sistema (como o aumento nos co-pagamentos e a redução na cobertura pública) e a ampliação da participação direta do setor privado na prestação dos serviços de saúde (realizando os serviços auxiliares, a gestão de hospitais públicos, comprando instituições estatais). No entanto, de forma simultânea, as reformas ampliaram o acesso e a regulamentação estatal, além da modificação na base de financiamento, principalmente na França. Isto significa que a mercantilização não foi o único direcionamento das reformas, em decorrência de dois fatores principais: a própria crise econômica expulsou parcela da população dos mecanismos pós-guerra de proteção à saúde, demandando reação estatal, e diferentes agentes sociais influenciaram nas mudanças, bloqueando ou ao menos limitando um direcionamento mercantil único.

EIA-RIMA insuficiente como avaliação de impactos ambientais enquanto busca de sustentabilidade urbana: o caso de São Sebastião

O presente trabalho comprova que o atual instrumento EIA-RIMA - Estudo de Impacto Ambiental e seu respectivo Relatório de Impacto Ambiental, é insuficiente enquanto busca de sustentabilidade urbana no Litoral Norte do Estado de São Paulo, especificamente no município de São Sebastião. O método de analise dos EIA-RIMA sempre enfatizam os ganhos econômicos e atenuam os impactos negativos, apesar das fragilidades naturais, estruturais e restrições legais incidentes. A tese comprova que os instrumentos utilizados no âmbito do processo de licenciamento ambiental dos empreendimentos, como a ampliação do porto comercial de São Sebastião, estão pouco comprometidos com o real desenvolvimento sustentável da cidade e região. As especificidades geográficas, sobretudo as facilidades de interface do território terrestre com o marítimo, proporcionadas pelas características naturais do Canal de São Sebastião, sempre ofereceram condições privilegiadas para o abrigo de embarcações, característica decisiva na escolha do lugar como cidade portuária, vinculada aos mais importantes ciclos econômicos do país. Agora, em 2015, está prestes a entrar em um novo ciclo, principalmente com a ampliação do porto comercial, duplicação da rodovia dos Tamoios e da SP-055 e a exploração da camada pré-sal na Bacia de Santos. A região já apresenta todos os problemas de uma ocupação acelerada em um território ambientalmente frágil, localizado em estreita faixa litorânea, composta de um lado pela Serra do Mar e do outro pelo Oceano Atlântico. Se não houver um planejamento urbano e regional que considere as características e capacidade de suporte deste território, a zona costeira entrará em colapso. Saber dosar o uso de suas potencialidades sem esgotá-las será o desafio de nossa geração. Os Estudos de Impactos Ambientais precisam ser aperfeiçoados para que ações mitigadoras alcancem muito mais do que o mínimo, alinhadas a investimentos, tecnologias inovadoras, infraestruturas necessárias e obrigatórias que sejam pensadas de maneira conjunta e cumulativa nas diversas esferas do poder, com efetiva participação pública, caso contrário, o crescente interesse econômico e político tenderá à destruição irreversível do patrimônio histórico e natural deste território. O EIA está se transformando em um poderoso instrumento político de ordenamento territorial que acaba por definir critérios e parâmetros de uso e ocupação, desempenhando uma função que não lhe compete, além de aprofundar o desencontro entre uma vida urbana de qualidade e um ambiente equilibrado em nome do desenvolvimento econômico e a serviço dos interesses privados.

Organização e dinâmica psíquica na obesidade infantil

Instrumentos de avaliação psicológica constituem-se em métodos sistemáticos de investigação e de compreensão de componentes estruturais e funcionais do comportamento humano, com diversificados objetivos e estratégias técnicas, respeitando-se especificidades das etapas do desenvolvimento. Em processos de avaliação psicológica de características da personalidade, os métodos projetivos, como o Método de Rorschach e o Desenho da Figura Humana, são recursos amplamente utilizados, contribuindo para a compreensão e elaboração de intervenções terapêuticas em variados campos de aplicação, como na área da obesidade infantil. Nesse contexto, este trabalho teve por objetivo identificar e comparar características psicológicas de crianças com obesidade em relação a eutróficas, a partir de métodos projetivos de investigação da personalidade. Foram examinadas 60 crianças de sete a 11 anos de idade, sendo 30 crianças diagnosticadas como obesas e em tratamento específico para o transtorno (Grupo 1 - G1) e 30 crianças com peso normal (Grupo 2 - G2), sem atraso acadêmico, sem limites cognitivos e sem histórico de outras doenças físicas. Os participantes de G1 foram recrutados em instituições de saúde voltadas ao tratamento da obesidade infantil e G2 foi constituído a partir de parceria estabelecida com instituição de ensino bem como a partir de contatos informais da pesquisadora e de seu grupo de pesquisa (técnica da \"bola de neve\"), buscando-se balanceamento dos grupos por sexo e idade. Os seguintes instrumentos de avaliação psicológica foram aplicados individualmente nas crianças: Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (critério de seleção de participantes, incluindo-se na amostra apenas crianças com resultados intelectuais médios ou superiores), o Desenho da Figura Humana e o Método de Rorschach (Escola Francesa). Os pais das crianças participantes responderam ao Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ) para caracterização da amostra. Os resultados foram examinados conforme padronização específica dos respectivos manuais técnicos dos instrumentos, realizando-se análises descritivas e inferenciais, a fim de examinar possíveis associações entre variáveis clínicas e demográficas e indicadores de características de personalidade das crianças. Foram efetuadas análises correlacionais entre resultados no DFH e no Rorschach, considerando também a classificação nutricional da criança. Os achados permitem compreender características do funcionamento psíquico envolvidas na obesidade infantil, de modo a favorecer estratégias futuras de intervenção terapêutica com crianças. (CAPES)

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica versus ultrassom endoscópico no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna: revisão sistemática e metanálise

Introdução: O diagnóstico histológico das estenoses biliares é fundamental na definição da terapêutica a ser empregada, devido à heterogeneidade dos resultados dos estudos comparando o uso do escovado citológico e da biópsia transpapilar na colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) com a punção aspirativa ecoguiada com agulha fina (ECO-PAAF) no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna, e o fato de não existirem revisões sistemáticas e metanálises comparando esses métodos, este estudo propõe comparar esses dois métodos no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna, através de revisão sistemática e metanálise da literatura. Métodos: Utilizando as bases de dados eletrônicas Medline, Embase, Cochrane, LILACS, CINAHL, e Scopus foram pesquisados estudos datados anteriormente a novembro de 2014. De um total de 1009 estudos publicados, foram selecionados três estudos prospectivos comparando ECO-PAAF e CPRE no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna e cinco estudos transversais comparando ECO-PAAF com o mesmo padrão-ouro dos outros três estudos comparativos. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo padrão-ouro. Foram calculadas as variáveis do estudo (prevalência, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e acurácia) e realizada a metanálise utilizando os softwares Rev Man 5 e Meta-DiSc 1.4. Resultados: Um total de 294 pacientes foi incluído na análise. A probabilidade pré-teste para estenose biliar maligna foi de 76,66%. As sensibilidades médias da CPRE e da ECO-PAAF para o diagnóstico histológico da estenose biliar maligna foram de 49% e 76,5%, respectivamente; especificidades foram de 96,33% e 100%, respectivamente. As probabilidades pós-teste também foram determinadas: valores preditivos positivos de 98,33% e 100%, respectivamente, e valores preditivos negativos de 34% e 58,87%. As acurácias foram 60,66% e 82,25%, respectivamente. Conclusão: A ECO-PAAF é superior a CPRE com escovado citológico e/ou biópsia transpapilar no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna. No entanto, um teste de ECO-PAAF ou CPRE com amostra histológica negativa não pode excluir a estenose biliar maligna, pois ambos os testes apresentam baixo valor preditivo negativo

Avaliação da acurácia da ressonância magnética no diagnóstico das lesões traumáticas do plexo braquial

A lesão do plexo braquial é considerada a alteração neural mais grave das extremidades. A principal causa é o trauma de alta energia, especialmente acidentes envolvendo veículos a motor. Por este motivo, as lesões traumáticas do plexo braquial são cada vez mais frequentes. O presente estudo avaliou a acurácia da ressonância magnética (RM) no diagnóstico das lesões traumáticas do plexo braquial no adulto, utilizando o achado intraoperatório como padrão-ouro. Também foi avaliada a acurácia da neurografia pesada em difusão (neurografia DW) em relação à RM convencional e a capacidade de diferenciação dos três tipos de lesão: avulsão, ruptura e lesão em continuidade. Trinta e três pacientes com história e diagnóstico clínico de lesão traumática do plexo braquial foram prospectivamente estudados por RM. Os achados obtidos pela RM sem e com o uso da neurografia DW, e os achados de exame clínico foram comparados com os achados intraoperatórios. A análise estatística foi feita com associação de significância de 5%. Observou-se alta correlação entre a RM com neurografia DW e a cirurgia (rs=0,79), e baixa correlação entre a RM convencional e a cirurgia (rs=0,41). A correlação interobservador foi maior para a RM com neurografia DW (rs = 0,94) do que para a RM sem neurografia DW (rs = 0,75). Os resultados de sensibilidade, acurácia e valor preditivo positivo foram acima de 95% para as RM com e sem neurografia DW no estudo de todo o plexo. As especificidades foram, em geral, maiores para a neurografia DW (p < 0,05). Em relação à diferenciação dos tipos de lesão, a RM com neurografia DW apresentou altas acurácias e sensibilidades no diagnóstico da avulsão/rotura, e alta especificidade no diagnóstico da lesão em continuidade. A acurácia da RM (93,9%) foi significativamente maior que a do exame clínico (76,5%) no diagnóstico das lesões de todo o plexo braquial (p < 0,05).

Desenvolvimento de um controlador preditivo estocástico para processos da indústria química.

O sucesso de estratégias de controle preditivo baseado em modelo (MPC, na sigla em inglês) tanto em ambiente industrial quanto acadêmico tem sido marcante. No entanto, ainda há diversas questões em aberto na área, especialmente quando a hipótese simplificadora de modelo perfeito é abandonada. A consideração explícita de incertezas levou a importantes progressos na área de controle robusto, mas esta ainda apresenta alguns problemas: a alta demanda computacional e o excesso de conservadorismo são questões que podem ter prejudicado a aplicação de estratégias de controle robusto na prática. A abordagem de controle preditivo estocástico (SMPC, na sigla em inglês) busca a redução do conservadorismo através da incorporação de informação estatística dos ruídos. Como processos na indústria química sempre estão sujeito a distúrbios, seja devido a diferenças entre planta e modelo ou a distúrbios não medidos, está técnica surge como uma interessante alternativa para o futuro. O principal objetivo desta tese é o desenvolvimento de algoritmos de SMPC que levem em conta algumas das especificidades de tais processos, as quais não foram adequadamente tratadas na literatura até o presente. A contribuição mais importante é a inclusão de ação integral no controlador através de uma descrição do modelo em termos de velocidade. Além disso, restrições obrigatórias (hard) nas entradas associadas a limites físicos ou de segurança e restrições probabilísticas nos estados normalmente advindas de especificações de produtos também são consideradas na formulação. Duas abordagens foram seguidas neste trabalho, a primeira é mais direta enquanto a segunda fornece garantias de estabilidade em malha fechada, contudo aumenta o conservadorismo. Outro ponto interessante desenvolvido nesta tese é o controle por zonas de sistemas sujeitos a distúrbios. Essa forma de controle é comum na indústria devido à falta de graus de liberdade, sendo a abordagem proposta a primeira contribuição da literatura a unir controle por zonas e SMPC. Diversas simulações de todos os controladores propostos e comparações com modelos da literatura são exibidas para demonstrar o potencial de aplicação das técnicas desenvolvidas.