Tendências e contratendências de mercantilização: as reformas dos sistemas de saúde alemão, francês e britânico

Ao longo dos últimos trinta anos, entre meados das décadas de 1980 e 2010, os sistemas de saúde da Alemanha, França e Reino Unido foram reformados, gerando uma crescente mercantilização no financiamento e na prestação de serviços. O trabalho analisa as raízes dessas mudanças, assim como identifica que a mercantilização não ocorreu nem mediante os mesmos mecanismos e nem com a mesma profundidade, havendo importante inércia institucional. As diferenças observadas atestam as especificidades de cada país, em termos de seu contexto econômico, de seus arranjos políticos, das características institucionais de cada sistema e das formas que assumiram os conflitos sociais (extra e intra sistema de saúde). Os sistemas de saúde alemão, francês e britânico, enquanto sistemas públicos de ampla cobertura e integralidade, são frutos do período após a Segunda Guerra Mundial. Um conjunto de fatores contribuiu para aquele momento histórico: os próprios impactos do conflito, que forjaram a ampliação na solidariedade nacional e a maior pressão por parte dos trabalhadores; a ascensão socialista na União Soviética; o maior apoio à ação e ao planejamento estatal; o forte crescimento econômico, fruto da emersão de um regime de acumulação fordista, pautado na expansão da produtividade. A acomodação do conflito capital-trabalho, neste contexto, ocorreu mediante a expansão dos salários reais e ao desenvolvimento do Estado de bem-estar social, ou seja, de políticas públicas voltadas à criação e/ou ampliação de uma rede de proteção social. No entanto, a crise econômica da década de 1970 corroeu a base de financiamento e gerou questionamentos sobre sua eficiência, em meio à transformação do regime de acumulação de fordista para financeirizado, levando à adoção de reformas constantes ao longo das décadas seguintes. Além disso, as transformações específicas do setor saúde complexificaram a situação, tendo em vista o crescente envelhecimento populacional, a demanda por cuidados mais amplos e complexos e, principalmente, os custos derivados da incorporação tecnológica. Este cenário impulsionou a implementação de uma série de alterações nesses sistemas de saúde, com destaque para a incorporação de mecanismos de mercado (como a precificação dos serviços prestados, a indução à concorrência entre prestadores de serviços), o crescimento da responsabilidade dos usuários pelo financiamento do sistema (como o aumento nos co-pagamentos e a redução na cobertura pública) e a ampliação da participação direta do setor privado na prestação dos serviços de saúde (realizando os serviços auxiliares, a gestão de hospitais públicos, comprando instituições estatais). No entanto, de forma simultânea, as reformas ampliaram o acesso e a regulamentação estatal, além da modificação na base de financiamento, principalmente na França. Isto significa que a mercantilização não foi o único direcionamento das reformas, em decorrência de dois fatores principais: a própria crise econômica expulsou parcela da população dos mecanismos pós-guerra de proteção à saúde, demandando reação estatal, e diferentes agentes sociais influenciaram nas mudanças, bloqueando ou ao menos limitando um direcionamento mercantil único.

A ação civil pública no direito previdenciário

Verifica-se, na atualidade, grande multiplicação dos conflitos envolvendo a Previdência Social e seus segurados. Embora sejam vários os motivos que levam ao ajuizamento de ações previdenciárias, identifica-se em grande parte dos casos uma linha condutora que unifica os diversos litigantes (segurados e dependentes) em torno de uma questão comum. Olhando-se de longe, o que se vê é uma série de ações individuais, cada uma com suas peculiaridades, que buscam as mesmas reparações e ajustes. Há, nesses casos, o ajuizamento em massa de ações com conteúdo semelhante, o que irá gerar sentenças, recursos e execuções múltiplos e, em vários casos, apresentando soluções divergentes. Desse modo, ainda que se tratem de direitos que podem ser tutelados individualmente, há que se buscar a tutela por um prisma coletivo, de modo a se trazer efetividade e segurança na área previdenciária. E uma dessas formas consiste no uso da ação civil pública em questões previdenciárias. Mecanismo relativamente recente em nosso ordenamento, introduzido em 1985, a ação civil pública encontra-se hoje plenamente integrada àquilo que se chama de microssistema de tutela coletiva, admitindo tanto a defesa de direitos difusos, quanto de coletivos stricto sensu e mesmo de direitos individuais homogêneos. O esforço que merece atenção, portanto, consiste na caracterização do Direito Previdenciário numa dessas três categorias de direitos coletivos lato sensu, vez que a tutela no plano coletivo molda-se de acordo com o tipo de direito que se está a tutelar. Ademais, é necessário também que se afaste a interpretação restritiva já superada pela jurisprudência mais atual que exclui os Direitos Previdenciários da esfera de objetos da ação civil pública.