A integralidade no cuidado das pessoas vivendo com HIV e AIDS: a experiência do Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS da SES-SP

Ao assumir o compromisso com a prevenção e tratamento, baseada no princípio da integralidade, a estratégia brasileira, fez a diferença na resposta nacional à aids nas décadas de 1980/90 e criou um novo paradigma que mostrou-se avançado do ponto de vista técnico, ético e político, contribuindo para a mudança nas recomendações das agências internacionais (OMS\\Banco Mundial) - do \"não tratar e só prevenir\" do início dos anos 1990, para o \"Tratamento como Prevenção\", base da atual proposta dos 90/90/90. Essa estratégia de controle da epidemia concentra responsabilidade na Rede de Serviços, em um período de discussão sobre mudanças no modelo de atenção a ser priorizado no país. Características relevantes dos contextos político e programáticos permitiram uma maior efetivação do cuidado às PVHA no Estado de São Paulo. O objetivo do presente estudo é recuperar a história do Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids (CRT) na gestão e organização programática do cuidado em HIV/Aids no Estado de São Paulo, no período de 1988 a 2015, interpretando-a sob a perspectiva dos aspectos facilitadores e limitadores da incorporação prática do princípio da integralidade às ações de saúde. Realizou-se, nesse sentido, uma revisão narrativa da literatura sobre o tema da integralidade no campo da Saúde Coletiva Brasileira nas últimas cinco décadas. Tomando por base o cotejamento com esse desenvolvimento conceitual, a trajetória do CRT foi analisada por meio de entrevistas com atores-chaves no processo da gestão e organização programática do cuidado das PVHA no Estado de São Paulo, e análise dos documentos produzidos no processo. Esta análise foi organizada em torno de dois grandes eixos temáticos: (1) a criação e estruturação do CRT, e (2) as relações entre o CRT, os Programas Municipais de DST/aids e a rede de serviços assistenciais no Estado de São Paulo. Entre os resultados do estudo, destacam-se o resgate e reflexão crítica sobre o desenvolvimento dos discursos tecnocientíficos sobre integralidade no contexto das propostas de reforma da saúde no Brasil; a incorporação desses construtos às propostas desenvolvidas pelo CRT, especialmente em torno aos conceitos de vulnerabilidade, cuidado, clínica ampliada e direitos humanos em saúde; e a identificação de arranjos institucionais, estratégias técnicas e configurações políticas que permitiram ao CRT o exercício articulado de três níveis de gestão do cuidado (das PVHA, dos serviços e da Rede) numa mesma plataforma. Conclui-se apontando alcances e limites na efetivação da integralidade, que se mostraram desiguais nos três níveis de gestão do cuidado. Aponta-se maiores avanços na dimensão gerencial da rede e as maiores dificuldades na efetivação da integralidade no cuidado das PVHA e na gestão dos serviços de saúde

Agro-estratégias através do tempo

No início dos anos 2000 consolidou-se o quadro de significativas alterações e ajustes nas estratégias das organizações agrícolas. Destacam-se: a consolidação das organizações, a internacionalização dos sistemas de base agrícola, a inovação presente em processos e produtos e de natureza organizacional, a introdução da variável socioambiental, e a adoção de estratégias de transparência. A cooperação pode exigir investimentos especializados, e os incentivos para a sua realização dependem de mecanismos de controle de custos de transação. Com a presença de incerteza no ambiente econômico e nas transações, a flexibilidade planejada visa eventuais ajustes em face de eventos inesperados. Arranjos institucionais complexos (leia-se, contratos) são observados como forma de responder a necessidades apontadas. Além de confiança, reputação, e mecanismos relacionais, a evolução dos mecanismos sociais por trás dos contratos de sociedade é algo a ser desenvolvido. O presente estudo propõe que as cooperativas agrícolas podem desenvolver mecanismos de governança que geram uma competência adaptativa para enfrentar eventos inesperados. O presente estudo explorou uma visão retrospectiva de estratégias adotadas por cooperativas brasileiras. Assumiu-se aqui uma nova vertente analítica da \"História de Negócios\" e suas implicações voltadas ao sistema agroindustrial. Como diretriz de método, foram seguidas as etapas de identificação das principais estratégias relatadas nos estudos de casos escolhidos, sobre cooperativas, desenvolvidos entre 1991 e 2002. Na sequência compararam-se as estratégias com as diretrizes apresentadas no capítulo teórico. Admite-se que as estratégias que implicam em maiores investimentos em ativos específicos tendem a tornarem mais rígidos os arranjos e dificultam a plasticidade, ou adaptação, das cooperativas agrícolas - onde naturalmente as mudanças ocorrem de forma mais lenta - frente a choques ou eventos externos.