Práctica clínica basada en la evidencia para el tratamiento psicológico de los trastornos depresivos: utilidad clínica y coste-efectividad

Objetivos: evaluar las características de la práctica basada en la evidencia (PBE) en contexto asistencial; su efectividad sobre la sintomatología depresiva; las variables asociadas a la misma; y su eficiencia. Método: estudio retrospectivo sobre una muestra propositiva compuesta por 89 casos diagnosticados de trastorno depresivo mayor (80,9%) o de distimia (19,1%) en la Clínica Universitaria de Psicología de la UCM. Un 78,7% de los casos eran mujeres, y un 48,3% de los casos seguía un tratamiento farmacológico; la duración promedio del problema fue 30,9 meses y la puntuación promedio en el BDI-­‐II en el pretratamiento fue 33 puntos. Diversas variables fueron evaluadas para responder a los objetivos. Resultados: los pacientes recibieron un tratamiento individualizado y autocorrectivo basado sobre todo en psicoeducación, reestructuración cognitiva, activación conductual, técnicas de relajación, entrenamiento en solución de problemas y en habilidades sociales, durante unas 18 sesiones semanales. Un 35,96% de los pacientes terminó prematuramente la intervención, estando la adherencia a las técnicas y a las sesiones y el índice de severidad global del SCL-­‐90-­‐R asociados de modo significativo al abandono. En total, un 80,3% de los pacientes alcanzó un cambio clínicamente significativo de la sintomatología depresiva según el BDI-­‐II, y un 86,2% según el BAI. La reducción en las puntuaciones del BDI-­‐II se asoció con el entrenamiento en habilidades sociales; además, los pacientes más graves y los diagnosticados a partir del BDI-­‐II y el juicio clínico mejoraron más. El tratamiento fue coste – efectivo en relación a la intervención aplicada en Atención Primaria (AP): el coste directo promedio de incrementar un 1% el porcentaje de la muestra que experimentó recuperación en AP fue mayor que el tratamiento psicológico basado en la evidencia en un 34,9% (sólo tratamiento) o en un 11,0% (tratamiento más evaluación) Discusión: se constata para este estudio que los tratamientos aplicados desde la perspectiva de la PBE para la depresión son similares a los tratamientos empíricamente apoyados, especialmente a la terapia cognitiva de Beck, aunque adicionan elementos a partir del juicio del clínico, que en el caso de las técnicas de relajación y la solución de problemas no parecen contribuir a la mejoría. La efectividad de la intervención fue comparable a la hallada en contextos asistenciales o investigadores, con un porcentaje de abandonos elevado, pero consistente con lo hallado en otros centros universitarios. La ausencia de un efecto significativo de la duración de las intervenciones, y la evidencia de que los pacientes que terminan prematuramente el tratamiento se beneficiaron del mismo es consistente con un modelo de “nivel suficiente de funcionamiento” (GEL), según el cual los pacientes continúan en la intervención hasta que han mejorado lo bastante según su criterio. La generalizabilidad de los resultados del estudio es elevada de acuerdo a criterios estandarizados. Entre las limitaciones del estudio están la ausencia de seguimiento a largo plazo; el elevado número de valores perdidos; y la naturaleza archivística del estudio. Conclusiones: este estudio viene a reforzar la evidencia sobre la efectividad de la PBE para los trastornos depresivos. Adicionalmente, la PBE resultó más cara pero más eficiente en cuanto a costes directos que la intervención desarrollada en AP, sin que su efectividad se viera reducida en pacientes más graves o más crónicos. Además, existe aún margen para incrementar su eficiencia y competitividad. A partir de estos resultados, se recomienda prolongar la intervención psicológica hasta la obtención de mejoría; emplear la formulación de casos como un medio para reducir la duración del tratamiento y prescindir de elementos superfluos, enfatizando en cambio el abordaje de la temática interpersonal en la depresión.

Eficacia de un programa de tratamiento cognitivo-conductal para trastornos por estrés traumático, depresivos y de ansiedad a largo plazo en víctimas de atentados terroristas

OBJETIVO Se analiza la eficacia de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma en víctimas de atentados terroristas con trastorno por estrés postraumático (TEPT) o trastornos de ansiedad o depresivos a muy largo plazo (> 5 años después del atentado). Se pretende, así, engrosar el limitado conocimiento científico sobre la eficacia de los tratamientos en esta población concreta. MÉTODO Un grupo de 120 víctimas directas e indirectas de atentados terroristas cometidos en España una media de 18,43 años atrás, que presentaban aislada o concurrentemente trastorno por estrés postraumático (TEPT; 49,2%), trastorno depresivo mayor (TDM; 40,8%) y otros trastornos de ansiedad (75,8%), fueron aleatorizados en 16 sesiones de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) centrada en el trauma (grupo experimental) o 16 semanas de espera (grupo control). La TCC centrada en el trauma estaba basada en el protocolo de exposición prolongada de Foa y Rothbaum (1998) pero se le añadieron técnicas específicas para el manejo de los trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad, se hizo un mayor énfasis en la psicoeducación sobre las reacciones post traumáticas y en la reestructuración cognitiva y se añadieron estrategias de motivación, regulación emocional y terapia narrativa. De las 60 personas que fueron asignadas al grupo experimental, 25 (41,6%) rechazaron la terapia y 10 (28,6%) la abandonaron una vez iniciada. RESULTADOS Las personas del grupo experimental que completaron el tratamiento (n = 25) tenían puntuaciones medias en sintomatología postraumática (PCL), depresiva (BDIL-II) y de ansiedad (BAI) significativamente inferiores a las obtenidas en el pretratamiento. Ninguna de ellas presentó en el postratamiento TEPT ni TDM y se redujo significativamente el porcentaje de otros trastornos de ansiedad. Estos resultados fueron significativamente mejores que los del grupo de control. Se obtuvieron tamaños del efecto pre/post grandes (d PCL = 1,39; d BDI-II = 1,19; d BAI = 1,20) y grandes y medios entre grupos (d PCL = 0,84; d BDI-II = 0,69; d BAI = 0,88). Un 78,3%, 91,7% y 91,7% obtuvieron una puntuación media inferior a la puntuación C para la PCL, el BDI-II y el BAI, y un 56,5%, 45,8% y 54,2% mejoraron según el índice de cambio fiable. Los beneficios se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento y el análisis de intención de tratar (n = 35) y el análisis de todas las personas que habían completado el tratamiento (incluyendo al grupo control; n = 40) confirmaron la significación de los datos. La terapia tenía efectos mejores sobre la comorbilidad triple (TEPT, trastornos depresivos y ansiosos), pero no se encontró un efecto positivo de la adición de psicofármacos, en todo caso, peores resultados (por ejemplo, en la puntuación del BAI y la muestra de intención de tratar). CONCLUSIONES Los resultados de este estudio, comparables a los de otros estudios específicos previos, sugieren que la TCC centrada en el trauma y adaptada a víctimas del terrorismo que sufren TEPT o trastornos de ansiedad o depresivos muchos años después de los atentados terroristas, es eficaz. Aunque se recomienda mejorar las técnicas de motivación, hacer nuevos estudios con tamaños muestrales más amplios, donde se realicen análisis de componentes, análisis de la fiabilidad y adherencia al protocolo y atendiendo a diferentes grupos de víctimas y factores de riesgo, los resultados de esta tesis doctoral sustentan firmemente la idea de que la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma debe ser el tratamiento de elección para víctimas del terrorismo con TEPT, TDM u otros trastornos de ansiedad, incluso cuando éstos se presentan de manera comórbida y crónica.

La actuación Temprana

La actuación temprana fue regulada, urgentemente, en la Ley 9/2012, de 14 de noviembre, de reestructuración y resolución de entidades de crédito. Posteriormente, se publicó la Directiva 2014/59/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de mayo de 2014, por la que se establece un marco para la reestructuración y la resolución de entidades de crédito y empresas de servicios de inversión, y por la que se modifican la Directiva 82/891/CEE del Consejo, y las Directivas 2001/24/CE, 2002/47/CE, 2004/25/CE, 2005/56/CE, 2007/36/CE, 2011/35/UE, 2012/30/UE y 2013/36/UE, y los Reglamentos UE nº 1093/2010 y UE nº 648/2012 del Parlamento y del Consejo. El artículo analiza las relaciones sistemáticas de la actuación temprana y algunos cambios necesarios para cumplir con esta Directiva.

De la transformación a la bancarización de las cajas de ahorros españolas: un análisis de los resultados perseguidos

Esta investigación tiene su origen en el proceso de reordenación que ha acontecido en el sector bancario español. Dicha reestructuración se ha llevado a cabo para tratar de reducir las dudas sobre la viabilidad de las entidades bancarias a medio y largo plazo y así poder restituir de nuevo la confianza en el sector. Aunque la crisis económico-financiera ha afectado a todo el sector bancario, ha sido el subsector de las cajas de ahorros el que ha experimentado la mayor transformación mediante fusiones, absorciones y a través de Sistemas Institucionales de Protección –SIP-, y el que se ha visto sometido al denominado proceso de bancarización. Considerando lo anterior, la presente investigación se centra en el estudio de las cajas de ahorros para trata de comprobar si dicha transformación y consiguiente proceso de bancarización ha permitido que se satisfagan los objetivos perseguidos con la reordenación bancaria. Para ello, se analiza la evolución de magnitudes económico-financieras relevantes para el sector bancario durante el período comprendido entre 1999 y 2012. Los resultados sugieren que no todas las cajas de ahorros han visto mejorados sus ratios de eficiencia, solvencia, brecha financiera y obra social, lo que indica que aún queda bastante por hacer para lograr solventar los problemas que afectan al sector estudiado.

El capital financiero en la dinámica económica argentina entre 2002-2012. Los efectos de la política económica en la post-convertibilidad

La nueva orientación de las medidas de política económica en Argentina a partir de 2002 dio lugar a que se especulara con un cambio profundo en el funcionamiento de su economía. En la década de 1990 las políticas de ajuste aplicadas en el marco de la renegociación de la deuda externa, contribuyeron a la gravitación de la dinámica económica en torno al capital financiero. La deuda pública se convirtió en el eje de la actividad especulativa, por su papel destacado en el ingreso de capitales extranjeros que elevaban los tipos de interés ante la necesidad de aumentar su atractivo. El endeudamiento público permitía el sostenimiento de la política económica, el pago de los servicios de la deuda pública, el déficit comercial y la fuga de capitales del sector no financiero. A partir de la implementación de las nuevas medidas y de la mejora de los datos macroeconómicos del país, desde el discurso oficial, se afirmó la interrupción de este circuito y, con ello, el desplazamiento del capital financiero del centro de la escena económica. No obstante, la existencia de opiniones contrarias a las bondades de estas medidas y a la afirmación de cambio justifican el interés de esta investigación. En este trabajo se aborda el análisis del alcance del cambio de las medidas de regulación entre los años 2002 y 2012, centrándose concretamente en los efectos que ha tenido sobre el capital financiero. El objeto de estudio de esta investigación es constatar si se produjo un desplazamiento del capital financiero del centro de la dinámica económica en este periodo. El trabajo se divide en tres partes. La primera parte incluye los capítulos que contienen la revisión bibliográfica, el análisis de lo sucedido en la década de 1990 y el conjunto de medidas de política económica con efectos en el ámbito financiero tomadas a partir de 2002. Estas son: la devaluación, el rescate financiero, las políticas monetaria y cambiaria, la reestructuración de la deuda en default, la nacionalización del sistema previsional de capitalización, los controles del mercado de divisas, la reforma de la Carta Orgánica del Banco Central y la ley del mercado de valores. La segunda parte de esta tesis incluye los capítulos en los que se aborda el análisis de las variables desde las que se evaluó la centralidad del capital financiero en la dinámica económica...