Utilização de indicadores de resultados para a avaliação da qualidade em hospitais de Agudos : mortalidade hospitalar após cirurgia de revascularização do miocárdio em hospitais brasileiros

Não tem sido frequentes no Brasil estudos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Tem sido adotado entendimento de qualidade como o grau em que processo de assistência aumenta a probabilidade de resultados favoráveis e diminui a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o estado do conhecimento médico. Indicadores de resultados de efeitos adversos do processo de assistência costumam ser empregados e, entre eles, para aquelas condições e procedimentos onde óbitos ocorrem com frequência, estão as taxas de mortalidade hospitalar. Entre esses procedimentos inclui-se a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio. Apesar de frequentes na literatura, particularmente norte-americana, não há estudos de escala realizados no Brasil. Para estudos deste tipo bases de dados administrativas tem sido empregadas. No Brasil recentemente tem sido exploradas as potencialidades dos bancos de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (SIH-SUS) em diversos estudos. Como há registro de óbitos hospitalares no sistema é possível utilizá-lo para a obtenção de dados sobre mortalidade hospitalar. Os bancos de dados do SIH-SUS de 1996 a 1998 foram integrados e as variáveis disponíveis no banco obtido examinadas quanto a possibilidade de inclusão do estudo descritivo de características da cirurgia coronária no país. Foram identificadas aquelas variáveis que poderiam ser utilizadas para proceder algum grau de ajuste de risco para os casos atendidos pelos diferentes hospitais. Para que se obtivesse uma comparação do comportamento do ajuste obtido com essas variáveis com modelos mais completos que incorporassern mais variáveis, inclusive variáveis clínicas, foram estudadas para o mesmo período, as internações realizadas no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, utilizando dados de banco específico do Serviço de Cirurgia Cardíaca. Além do estudo descritivo foram desenvolvidos para os casos deste hospital modelos de regressão logística incorporando variáveis pré-operatórias e com as variáveis disponíveis no SIH-SUS para avaliar as diferentes capacidades de ajuste de risco. Após a escolha de um modelo de risco com maior capacidade de ajuste, foram calculadas as taxas de mortalidade hospitalar e obtidos os valores de taxas esperadas após o ajuste de risco. Os hospitais forma ordenados de acordo com as razões entre as taxas observadas e esperadas e identificados aqueles hospitais que apresentavam razões estatisticamente significativas superiores e inferiores a média nacional. Estudou-se também o efeito do volume de casos sobre a mortalidade hospitalar. Foram obtidas informações de 41.989 cirurgias codificadas como cirurgia coronária com circulação extracorpórea realizadas em 131 hospitais brasileiros, em 22 unidades da federaçâo. A taxa anual por 100000 habitantes foi de 8,7 para o Brasil, com São Paulo apresentando taxa de 16,6. Para efeitos de comparação a taxa em anos em torno de 1997 foi de 144,5 nos EUA, 54,4 no Canadá, 90,0 na Austrália e 31,5 em Portugal. A taxa de mortalidade no período foi de 7,2 % (EUA, 2,8%; Canadá, 2,5%: França, 3,2%). A maioria de pacientes operados foi do sexo masculino (67,5%) e a idade média foi de 59,9 anos.

Mortalidade por asma no município do Rio de Janeiro no período de 2000 2009: análise de causas múltiplas

O estudo das causas múltiplas de óbitos permite conhecer a extensão real das estatísticas de mortalidade, minimizando a subestimação dos dados de mortalidade por asma. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a tendência das taxas de mortalidade por asma informada em qualquer linha ou parte do atestado médico da declaração de óbito, no município do Rio de Janeiro, no período de 2000-2009. Os dados foram obtidos no Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), no período de 2000 a 2009, nas Declarações de Óbitos (DO) registradas com CID-10 J45 e J46, de residentes do município do Rio de Janeiro, com um ano ou mais de idade. Foram calculadas taxas de mortalidade padronizadas por idade, nas seguintes faixas etárias: 1-4 anos, 5-34 anos, 35-59 anos, 60 e mais anos, considerando-se asma como causa básica e como causas múltiplas, segundo gênero para cada ano do período. Para análise de dados foi utilizado a técnica de regressão linear. No período de 10 anos a asma foi causa básica em 67,2% dos óbitos que mencionaram asma. A subestimação da mortalidade por asma como causa básica, foi igual a 48,7%. A taxa de mortalidade padronizada por asma como causa básica declinou de 2000 a 2009 de 2,22 para 1,72/100.000 habitantes em 2009, (β= -0.06, p=0.017) e como causas múltiplas passou de 3,45 para 2,82/100.000 habitantes (β= -0.11, p=0.005). A análise segundo gênero evidenciou um declínio mais acentuado entre os homens, cuja taxa de mortalidade por asma como causa básica padronizada passou de 1,58/100.000 em 2000 para 0,59/100.000 em 2009 (β= -0.08, p=0.007); como causa múltipla a taxa diminuiu de 2,49/100.000 em 2000 para 1,11/100.000 em 2009 (β= -0.14, p<0.00001). Entre as mulheres a taxa de mortalidade passou de 2,79/100.000 em 2000 para 2,72/100.000 em 2009 como causa básica e de 4,29/100.000 em 2000 para 4,32/100.000 em 2009. A regressão linear segmentada, realizada em dois períodos, de 2000 a 2004 e 2004 a 2009, não foi estatisticamente significativa (2000 a 2004: β= -0,16, p=0,131 e 2004 a 2009: β= 0,04, p=0,630). Do total de óbitos nos quais a asma foi mencionada como causa múltipla 2,8% ocorreram na idade de 1 a 4 anos e 61% na faixa de 60 anos e mais. Quando a asma foi causa básica, as causas associadas mais frequentes foram as doenças do aparelho respiratório e nos óbitos em que foi classificada como causa associada destacaram-se como causas básicas as doenças do aparelho respiratório e circulatório. A magnitude das taxas de mortalidade por asma foi sempre maior nas mulheres comparado aos homens. A série histórica mostrou tendência ao declínio nas taxas de mortalidade, segundo causas básicas e múltiplas, com declínio entre os homens e estabilidade entre as mulheres. A mortalidade por asma foi subestimada quando considerada apenas como causa básica, o que poderia ser evitado com a utilização da metodologia de causas múltiplas nas estatísticas de mortalidade da asma.