A multidisciplinary reference framework to support innovative design, implementation and assessment of chronic care models

Hoy en día, por primera vez en la historia, la mayor parte de la población podrá vivir hasta los sesenta años y más (United Nations, 2015). Sin embargo, todavía existe poca evidencia que demuestre que las personas mayores, estén viviendo con mejor salud que sus padres, a la misma edad, ya que la mayoría de los problemas de salud en edades avanzadas están asociados a las enfermedades crónicas (WHO, 2015). Los sistemas sanitarios de los países desarrollados funcionan adecuadamente cuando se trata del cuidado de enfermedades agudas, pero no son lo suficientemente eficaces en la gestión de las enfermedades crónicas. Durante la última década, se han realizado esfuerzos para mejorar esta gestión, por medio de la utilización de estrategias de prevención y de reenfoque de la provisión de los servicios de atención para la salud (Kane et al. 2005). Según una revisión sistemática de modelos de cuidado de salud, comisionada por el sistema nacional de salud Británico, pocos modelos han conceptualizado cuáles son los componentes que hay que utilizar para proporcionar un cuidado crónico efectivo, y estos componentes no han sido suficientemente estructurados y articulados. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia sobre el impacto real de cualquier modelo existente en la actualidad (Ham, 2006). Las innovaciones podrían ayudar a conseguir mejores diagnósticos, tratamientos y gestión de pacientes crónicos, así como a dar soporte a los profesionales y a los pacientes en el cuidado. Sin embargo, la forma en las que estas innovaciones se proporcionan no es lo suficientemente eficiente, efectiva y amigable para el usuario. Para mejorar esto, hace falta crear equipos de trabajo y estrategias multidisciplinares. En conclusión, hacen falta actividades que permitan conseguir que las innovaciones sean utilizadas en los sistemas de salud que quieren mejorar la gestión del cuidado crónico, para que sea posible: 1) traducir la “atención sanitaria basada en la evidencia” en “conocimiento factible”; 2) hacer frente a la complejidad de la atención sanitaria a través de una investigación multidisciplinaria; 3) identificar una aproximación sistemática para que se establezcan intervenciones innovadoras en el cuidado de salud. El marco de referencia desarrollado en este trabajo de investigación es un intento de aportar estas mejoras. Las siguientes hipótesis han sido propuestas: Hipótesis 1: es posible definir un proceso de traducción que convierta un modelo de cuidado crónico en una descripción estructurada de objetivos, requisitos e indicadores clave de rendimiento. Hipótesis 2: el proceso de traducción, si se ejecuta a través de elementos basados en la evidencia, multidisciplinares y de orientación económica, puede convertir un modelo de cuidado crónico en un marco descriptivo, que define el ciclo de vida de soluciones innovadoras para el cuidado de enfermedades crónicas. Hipótesis 3: es posible definir un método para evaluar procesos, resultados y capacidad de desarrollar habilidades, y asistir equipos multidisciplinares en la creación de soluciones innovadoras para el cuidado crónico. Hipótesis 4: es posible dar soporte al desarrollo de soluciones innovadoras para el cuidado crónico a través de un marco de referencia y conseguir efectos positivos, medidos en indicadores clave de rendimiento. Para verificar las hipótesis, se ha definido una aproximación metodológica compuesta de cuatro Fases, cada una asociada a una hipótesis. Antes de esto, se ha llevado a cabo una “Fase 0”, donde se han analizado los antecedentes sobre el problema (i.e. adopción sistemática de la innovación en el cuidado crónico) desde una perspectiva multi-dominio y multi-disciplinar. Durante la fase 1, se ha desarrollado un Proceso de Traducción del Conocimiento, elaborado a partir del JBI Joanna Briggs Institute (JBI) model of evidence-based healthcare (Pearson, 2005), y sobre el cual se han definido cuatro Bloques de Innovación. Estos bloques consisten en una descripción de elementos innovadores, definidos en la fase 0, que han sido añadidos a los cuatros elementos que componen el modelo JBI. El trabajo llevado a cabo en esta fase ha servido también para definir los materiales que el proceso de traducción tiene que ejecutar. La traducción que se ha llevado a cabo en la fase 2, y que traduce la mejor evidencia disponible de cuidado crónico en acción: resultado de este proceso de traducción es la parte descriptiva del marco de referencia, que consiste en una descripción de un modelo de cuidado crónico (se ha elegido el Chronic Care Model, Wagner, 1996) en términos de objetivos, especificaciones e indicadores clave de rendimiento y organizada en tres ciclos de innovación (diseño, implementación y evaluación). Este resultado ha permitido verificar la segunda hipótesis. Durante la fase 3, para demostrar la tercera hipótesis, se ha desarrollado un método-mixto de evaluación de equipos multidisciplinares que trabajan en innovaciones para el cuidado crónico. Este método se ha creado a partir del método mixto usado para la evaluación de equipo multidisciplinares translacionales (Wooden, 2013). El método creado añade una dimensión procedural al marco. El resultado de esta fase consiste, por lo tanto, en una primera versión del marco de referencia, lista para ser experimentada. En la fase 4, se ha validado el marco a través de un caso de estudio multinivel y con técnicas de observación-participante como método de recolección de datos. Como caso de estudio se han elegido las actividades de investigación que el grupo de investigación LifeStech ha desarrollado desde el 2008 para mejorar la gestión de la diabetes, actividades realizadas en un contexto internacional. Los resultados demuestran que el marco ha permitido mejorar las actividades de trabajo en distintos niveles: 1) la calidad y cantidad de las publicaciones; 2) se han conseguido dos contratos de investigación sobre diabetes: el primero es un proyecto de investigación aplicada, el segundo es un proyecto financiado para acelerar las innovaciones en el mercado; 3) a través de los indicadores claves de rendimiento propuestos en el marco, una prueba de concepto de un prototipo desarrollado en un proyecto de investigación ha sido transformada en una evaluación temprana de una intervención eHealth para el manejo de la diabetes, que ha sido recientemente incluida en Repositorio de prácticas innovadoras del Partenariado de Innovación Europeo en Envejecimiento saludable y activo. La verificación de las 4 hipótesis ha permitido demonstrar la hipótesis principal de este trabajo de investigación: es posible contribuir a crear un puente entre la atención sanitaria y la innovación y, por lo tanto, mejorar la manera en que el cuidado crónico sea procurado en los sistemas sanitarios. ABSTRACT Nowadays, for the first time in history, most people can expect to live into their sixties and beyond (United Nations, 2015). However, little evidence suggests that older people are experiencing better health than their parents, and most of the health problems of older age are linked to Chronic Diseases (WHO, 2015). The established health care systems in developed countries are well suited to the treatment of acute diseases but are mostly inadequate for dealing with CDs. Healthcare systems are challenging the burden of chronic diseases by putting more emphasis on the prevention of disease and by looking for new ways to reorient the provision of care (Kane et al., 2005). According to an evidence-based review commissioned by the British NHS Institute, few models have conceptualized effective components of care for CDs and these components have been not structured and articulated. “Consequently, there is limited evidence about the real impact of any of the existing models” (Ham, 2006). Innovations could support to achieve better diagnosis, treatment and management for patients across the continuum of care, by supporting health professionals and empowering patients to take responsibility. However, the way they are delivered is not sufficiently efficient, effective and consumer friendly. The improvement of innovation delivery, involves the creation of multidisciplinary research teams and taskforces, rather than just working teams. There are several actions to improve the adoption of innovations from healthcare systems that are tackling the epidemics of CDs: 1) Translate Evidence-Based Healthcare (EBH) into actionable knowledge; 2) Face the complexity of healthcare through multidisciplinary research; 3) Identify a systematic approach to support effective implementation of healthcare interventions through innovation. The framework proposed in this research work is an attempt to provide these improvements. The following hypotheses have been drafted: Hypothesis 1: it is possible to define a translation process to convert a model of chronic care into a structured description of goals, requirements and key performance indicators. Hypothesis 2: a translation process, if executed through evidence-based, multidisciplinary, holistic and business-oriented elements, can convert a model of chronic care in a descriptive framework, which defines the whole development cycle of innovative solutions for chronic disease management. Hypothesis 3: it is possible to design a method to evaluate processes, outcomes and skill acquisition capacities, and assist multidisciplinary research teams in the creation of innovative solutions for chronic disease management. Hypothesis 4: it is possible to assist the development of innovative solutions for chronic disease management through a reference framework and produce positive effects, measured through key performance indicators. In order to verify the hypotheses, a methodological approach, composed of four Phases that correspond to each one of the stated hypothesis, was defined. Prior to this, a “Phase 0”, consisting in a multi-domain and multi-disciplinary background analysis of the problem (i.e.: systematic adoption of innovation to chronic care), was carried out. During phase 1, in order to verify the first hypothesis, a Knowledge Translation Process (KTP) was developed, starting from the JBI Joanna Briggs Institute (JBI) model of evidence-based healthcare was used (Pearson, 2005) and adding Four Innovation Blocks. These blocks represent an enriched description, added to the JBI model, to accelerate the transformation of evidence-healthcare through innovation; the innovation blocks are built on top of the conclusions drawn after Phase 0. The background analysis gave also indication on the materials and methods to be used for the execution of the KTP, carried out during phase 2, that translates the actual best available evidence for chronic care into action: this resulted in a descriptive Framework, which is a description of a model of chronic care (the Chronic Care Model was chosen, Wagner, 1996) in terms of goals, specified requirements and Key Performance Indicators, and articulated in the three development cycles of innovation (i.e. design, implementation and evaluation). Thanks to this result the second hypothesis was verified. During phase 3, in order to verify the third hypothesis, a mixed-method to evaluate multidisciplinary teams working on innovations for chronic care, was created, based on a mixed-method used for the evaluation of Multidisciplinary Translational Teams (Wooden, 2013). This method adds a procedural dimension to the descriptive component of the Framework, The result of this phase consisted in a draft version of the framework, ready to be tested in a real scenario. During phase 4, a single and multilevel case study, with participant-observation data collection, was carried out, in order to have a complete but at the same time multi-sectorial evaluation of the framework. The activities that the LifeStech research group carried out since 2008 to improve the management of diabetes have been selected as case study. The results achieved showed that the framework allowed to improve the research activities in different directions: the quality and quantity of the research publications that LifeStech has issued, have increased substantially; 2 project grants to improve the management of diabetes, have been assigned: the first is a grant funding applied research while the second is about accelerating innovations into the market; by using the assessment KPIs of the framework, the proof of concept validation of a prototype developed in a research project was transformed into an early stage assessment of innovative eHealth intervention for Diabetes Management, which has been recently included in the repository of innovative practice of the European Innovation Partnership on Active and Health Ageing initiative. The verification of the 4 hypotheses lead to verify the main hypothesis of this research work: it is possible to contribute to bridge the gap between healthcare and innovation and, in turn, improve the way chronic care is delivered by healthcare systems.

La idea de Monumentalidad en la Segunda Posguerra: Debates y Propuestas

El presente trabajo aborda el análisis de la idea de monumentalidad, así como el diseño y la construcción de monumentos concretos, a la finalización de la Segunda Guerra Mundial, prestando especial atención al intento del Movimiento Moderno de introducirse en un campo que hasta entonces le había sido ajeno. Entendiendo que el monumento es ante todo un artefacto para la memoria, y analizando las teorías de sociólogos como Émile Durkheim, Maurice Halbwachs, Jan Assmann o Iwona Irwin-Zarecka, la tesis se propone explicar el papel que juegan los monumentos en la creación de una memoria colectiva que, a diferencia de la historia, es una recopilación selectiva de acontecimientos del pasado cuyo fin es procurar y celebrar la permanencia del grupo social. También se propone analizar el papel del monumento como elemento de estabilidad en el paisaje urbano que genera de forma natural el apego de los ciudadanos, puesto que forma parte destacada del marco espacial en el que se han desarrollado sus vidas. Desde estas dos facetas se pretende justificar la necesidad de monumentos que experimenta cualquier grupo social, y por qué las guerras, que ponen en peligro la estructura, e incluso la propia vida del grupo, son acontecimientos que generan una tendencia especial a la construcción de monumentos que conjuren el peligro al que éste se ha visto sometido. Se explicarán las razones por las que la conmemoración de la Segunda Guerra Mundial se volvió especialmente problemática. Entre las principales, la desaparición de fronteras entre frente y retaguardia, entre objetivos militares y civiles; por otra parte la despersonalización de la acción bélica como consecuencia de la aplicación de la tecnología; en tercer lugar el papel de los medios de comunicación de masas, que por primera vez en la historia irrumpieron de forma masiva en una guerra, y ofrecían imágenes instantáneas, más impactantes y con un aura de realidad con la que el monumento convencional no era capaz de competir; en cuarto lugar el inicio de la era atómica, que enfrentaba por primera vez a la humanidad a la posibilidad de su destrucción total; y finalmente la experiencia del Holocausto, en cuanto que aniquilación carente de objetivo e ideología, que se servía del progreso de la ciencia para ganar en eficiencia, y que puso de manifiesto la manipulabilidad de la tecnología al servicio de unos intereses particulares. Como respuesta a esta dificultad para la conmemoración, se popularizaron dos fórmulas hasta entonces marginales que podemos considerar características del momento: una de ellas es el living memorial, que trataba de ofrecer una lectura constructiva de la guerra poniendo de relieve determinadas funciones prácticas de carácter democrático, cultural, deportivo, etc. que se presentaban como los frutos por los que se había combatido en la guerra. En esta fórmula es donde el Movimiento Moderno encontró la posibilidad de abordar nuevos proyectos, en los que la función estaba presente pero no era el ingrediente determinante, lo que obligaría a un enriquecimiento del lenguaje con el que responder a la dimensión emotiva del monumento. Y si bien hay en esta época edificios modernos que podemos calificar justamente de monumentos, el desplazamiento del centro del debate teórico hacia cuestiones estilísticas y expresivas limitó considerablemente la claridad de los enunciados anteriores y la posibilidad de consenso. Dentro de los living memorials, las sedes de la Organización de Naciones Unidas y sus correspondientes agencias representaron la mayor esperanza del Movimiento Moderno por construir un auténtico monumento. Sin embargo, el sistema de trabajo en grupo, con su correspondiente conflicto de personalidades, la ausencia de proyección de los edificios sobre el espacio urbano anexo, y sobre todo el propio descrédito que comenzaron a sufrir las instituciones con el comienzo de la Guerra Fría, frustraron esta posibilidad. La segunda fórmula conmemorativa sería el monumento de advertencia o mahnmal, que renuncia a cualquier rasgo de heroísmo o romanticismo, y se concentra simplemente en advertir de los riesgos que implica la guerra. Dicha fórmula se aplicó fundamentalmente en los países vencidos, y generalmente no por iniciativa propia, sino como imposición de los vencedores, que de alguna forma aprovechaban la ocasión para hacer examen de conciencia lejos de la opinión pública de sus respectivos países. ABSTRACT This paper explores the idea of monumentality through the analysis of the design and construction of several monuments at the end ofWorldWar II. It pays particular attention to the attempt of the Modern Movement to enter a field that had been ignored until this moment. With the assumption that a monument is primarily a mnemonic device, this thesis focuses on the thinking of sociologists like Émile Durkheim, Maurice Halbwachs, Jan Assmann or Iwona Irwin-Zarecka, with the aim of explaining the role of monuments in the creation of a collective memory which, unlike history, consists of past events selected in order to secure and celebrate the permanence of a social group. It also considers the role of monuments as elements of stability in the urban landscape that naturally get assimilated by society, since they are prominent elements in the shared spaces of daily life. These two features explain the need felt by any society for monuments, and how wars, events that endanger the structure and even the existence of that same society, generate a special tendency to build monuments to conjure that inherent danger. The reasons why the memorializing of World War II became especially problematic will be explained. Primary among them is the blurring of boundaries between the front line and the domestic front, between military and civilian targets; moreover, the depersonalization of warfare as a result of advances in technology; thirdly, the role of mass media, which for the first time in history extensively covered a war, instantly broadcasting images of such power and with such an aura of reality that conventional monuments became obsolete; fourthly, the beginning of the atomic age, which meant that mankind faced the possibility of complete destruction; and finally the Holocaust, a racial annihilation devoid of purpose and ideology, which took advantage of scientific progress to gain efficiency, manipulating technology to serve particular interests. In response to this difficulty in commemorating wars, two formulas hitherto marginal gained such popularity as to become prototypes: one was the living memorial, offering a constructive reading of the war by hosting certain practical functions of democratic, cultural or sporting nature. Living memorials presented themselves as the image of the outcome for which the war had been fought. The Modern Movement found in this formula the opportunity for tackling new projects, in which function was present but not as the determining ingredient; in turn, they would require an enhancement of language in order to account for the emotional dimension of the monument. And while there are modern buildings at this time that we can justly describe as monuments, the displacement of the focus of the theoretical debate to stylistic and expressive issues considerably limited the clarity of previous statements and the possibility of consensus. Among all living memorials, the headquarters of the United Nations Organization and its satellite agencies represented the ultimate hope of the Modern Movement to build an authentic monument. However, the group-based design process, the fight of egos it caused, the lack of presence of these buildings over the adjacent urban space, and especially the very discredit that these institutions began to suffer with the onset of the Cold War, all thwarted this expectation. The second commemorative formula was the warning monument or Mahnmal, which rejects any trace of heroism or romanticism, and simply focuses on warning about the risks of war. This formula was mainly used in defeated countries, and generally not on their own initiative, but as an imposition of the victors, which seized the opportunity to do some soul-searching far away from the public opinion of their respective countries.