9 resultados para SERVICIOS DE SALUD - EVALUACION - ESTUDIO DE CASOS

em Universidad Politécnica de Madrid


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La fachada es la parte visible de un edificio que en general consta de diferentes sistemas constructivos. El índice de reducción acústica del cerramiento del hueco de la fachada de un recinto es determinante en el aislamiento acústico a ruido aéreo de la fachada del mismo. Una ventana es la parte transparente de la fachada y para mejorar su comportamiento térmico y controlar la radiación solar, se ha equipado con diferentes protecciones externas o internas, como por ejemplo las contraventanas, celosías, persianas, etc. En este trabajo se muestran los resultados experimentales de varias decenas de ensayos realizados, de las mediciones in situ del aislamiento acústico a ruido aéreo de las fachadas de recintos mediante la aplicación de la Norma UNE-EN ISO 140-5:1999. En cada uno de los recintos, los ensayos acústicos se han realizado en dos situaciones, con y sin protección solar. Posteriormente se ha analizado el comportamiento acústico de cada una de las protecciones solares.

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El microclima urbano juega un rol importante en el consumo energético de los edificios y en las sensaciones de confort en los espacios exteriores. La urgente necesidad de aumentar la eficiencia energética, reducir las emisiones de los contaminantes y paliar la evidente falta de sostenibilidad que afecta a las ciudades, ha puesto la atención en el urbanismo bioclimático como referente para una propuesta de cambio en la forma de diseñar y vivir la ciudad. Hasta ahora las investigaciones en temas de microclima y eficiencia energética se han concentrado principalmente en como orientar el diseño de nuevos desarrollo. Sin embargo los principales problemas de la insostenibilidad de las actuales conurbaciones son el resultado del modelo de crecimiento especulativo y altamente agotador de recursos que han caracterizado el boom inmobiliario de las últimas décadas. Vemos entonces, tanto en España como en el resto de los Países Europeos, la necesidad de reorientar el sector de la construcción hacía la rehabilitación del espacio construido, como una alternativa capaz de dar una solución más sostenible para el mercado inmobiliario. En este propósito de mejorar la calidad de las ciudades actuales, el espacio público juega un papel fundamental, sobre todo como lugar para el encuentro y la socialización entre los ciudadanos. La sensación térmica condiciona la percepción de un ambiente, así que el microclima puede ser determinante para el éxito o el fracaso de un espacio urbano. Se plantea entonces cómo principal objetivo de la investigación, la definición de estrategias para el diseño bioclimático de los entornos urbanos construidos, fundamentados en las componentes morfotipológica, climática y de los requerimientos de confort para los ciudadanos. Como ulterior elemento de novedad se decide estudiar la rehabilitación de los barrios de construcción de mediado del siglo XX, que en muchos casos constituyen bolsas de degrado en la extendida periferia de las ciudades modernas. La metodología empleada para la investigación se basa en la evaluación de las condiciones climáticas y de confort térmico de diferentes escenarios de proyecto, aplicados a tres casos de estudio situados en un barrio periurbano de la ciudad de Madrid. Para la determinación de los parámetros climáticos se han empleado valores obtenidos con un proceso de simulación computarizada, basados en los principios de fluidodinámica, termodinámica y del intercambio radioactivo en el espacio construido. A través de uso de programas de simulación podemos hacer una previsión de las condiciones microclimáticas de las situaciones actuales y de los efectos de la aplicación de medidas. La gran ventaja en el uso de sistemas de cálculo es que se pueden evaluar diferentes escenarios de proyecto y elegir entre ellos el que asegura mejores prestaciones ambientales. Los resultados obtenidos en los diferentes escenarios han sido comparados con los valores de confort del estado actual, utilizando como indicador de la sensación térmica el índice UTCI. El análisis comparativo ha permitido la realización de una tabla de resumen donde se muestra la evaluación de las diferentes soluciones de rehabilitación. Se ha podido así demostrar que no existe una solución constructiva eficaz para todas las aplicaciones, sino que cada situación debe ser estudiada individualmente, aplicando caso por caso las medidas más oportunas. Si bien los sistemas de simulación computarizada pueden suponer un importante apoyo para la fase de diseño, es responsabilidad del proyectista emplear las herramientas más adecuadas en cada fase y elegir las soluciones más oportunas para cumplir con los objetivos del proyecto. The urban microclimate plays an important role on buildings energy consumption and comfort sensation in exterior spaces. Nowadays, cities need to increase energy efficiency, reduce the pollutants emissions and mitigate the evident lack of sustainability. In reason of this, attention has focused on the bioclimatic urbanism as a reference of change proposal of the way to design and live the city. Hitherto, the researches on microclimate and energy efficiency have mainly concentrated on guiding the design of new constructions. However the main problems of unsustainability of existing conurbations are the result of the growth model highly speculative and responsible of resources depletion that have characterized the real estate boom of recent decades. In Spain and other European countries, become define the need to redirect the construction sector towards urban refurbishment. This alternative is a more sustainable development model and is able to provide a solution for the real estate sector. In order to improve the quality of today's cities, the public space plays a key role, especially in order to provide to citizens places for meeting and socializing. The thermal sensation affects the environment perception, so microclimate conditions can be decisive for the success or failure of urban space. For this reasons, the main objective of this work is focused on the definition of bioclimatic strategies for existing urban spaces, based on the morpho-typological components, climate and comfort requirements for citizens. As novelty element, the regeneration of neighborhoods built in middle of the twentieth century has been studied, because are the major extended in periphery of modern cities and, in many cases, they represent deprived areas. The research methodology is based on the evaluation of climatic conditions and thermal comfort of different project scenarios, applied to three case studies located in a suburban neighborhood of Madrid. The climatic parameters have been obtained by computer simulation process, based on fluid dynamics, thermodynamics and radioactive exchange in urban environment using numerical approach. The great advantage in the use of computing systems is the capacity for evaluate different project scenarios. The results in the different scenarios were compared with the comfort value obtained in the current state, using the UTCI index as indicator of thermal sensation. Finally, an abacus of the thermal comfort improvement obtained by different countermeasures has been performed. One of the major achievement of doctoral work is the demonstration of there are not any design solution suitable for different cases. Each situation should be analyzed and specific design measures should be proposed. Computer simulation systems can be a significant support and help the designer in the decision making phase. However, the election of the most suitable tools and the appropriate solutions for each case is designer responsibility.

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La arquitectura barroca eclesiástica de Madrid guarda un encanto típico no muy explorado. Muchas fueron las iglesias construidas, durante los siglos XVII y XVIII, en la capital madrileña como defensa ante la creciente amenaza del protestantismo. La Contrarreforma, un periodo de dudas caracterizado por la angustia y dualidad cuyos contrastes se reflejan en la arquitectura de la época. La luz, como elemento material, participa en la creación de los espacios arquitectónicos dotándoles de significado. En esta comunicación se analiza el papel de la luz en el interior de algunas iglesias representativas del estilo barroco madrileño, con el objetivo de identificar el lenguaje lumínico utilizado en ellas, y la simbología de la luz en su contexto. Se estudian las reformas hechas en estas iglesias que han afectado a las condiciones originales de su iluminación natural, y su repercusión en la alteración de las supuestas intenciones iniciales de los arquitectos proyectistas. También se analiza la iluminación artificial actual de los casos de estudio en este mismo sentido, y su adecuación a la primitiva iluminación de las iglesias. Dentro del ámbito de la conservación del patrimonio, la investigación plantea la posible recuperación de las condiciones originales de iluminación, y los requisitos técnicos para la instalación de una iluminación artificial que recupere o potencie dichas condiciones.

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Se pretende estudiar en este Trabajo Fin de Máster la influencia en la sociedad de un fenómeno de actualidad como es el consumo colaborativo. Para ello se han fijado dos objetivos relacionados entre sí. Por un lado profundizar en este nuevo movimiento desde todas sus aristas bajo un punto de vista teórico para conseguir una visión independiente de cada una de ellas así como una visión de conjunto que las relacione. De este modo, a nivel teórico, analizaremos conceptos tan importantes como son los factores claves para su aparición, la creación y modificación de nuevos mercados, sus modelos de negocio, los marketplaces P2P, los riesgos a los que se enfrenta y la financiación de estas iniciativas. Por otro lado, aplicaremos este conocimiento en una segunda parte práctica. Para ello, utilizando como metodología científica el estudio de casos, se analizan una serie de casos de éxito de los más significativos de este movimiento poniendo el foco en el panorama español. Por último extraeremos del análisis unas buenas prácticas que le puedan ser de utilidad a una ‘startup’ en sus primeros pasos. ABSTRACT I intend to study in this research the influence in the society of a new movement, the so called Collaborative Consumption – a form of consumption where people share goods and services. Two related objectives have been set in this context. On the one hand it will be necessary to deep into this new movement from different perspectives under a theoretical point of view to get an independent view of each one as well as an overview that relates all of them. To accomplish this, it will be necessary to discuss important concepts such as the key factors for its occurrence, the creation and modification of new markets, business models, the P2P marketplaces, the risks it faces and the funding part of these initiatives. On the other hand, we will apply this knowledge in a second practical part using the case study as scientific methodology. A series of case studies, the most significant of this movement, will be analyzed focusing on the Spanish landscape. Finally, we will derive from the analysis a set of best practices that could be helpful to a start-up in its first steps.

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Internet y las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones han transformado de manera notable la forma de relacionarse de las personas. Actualmente, la presencia de estas nuevas tecnologías está totalmente asumida e impacta en el día a día de millones de personas en todo el mundo. Dentro de este contexto se presentan las Redes Sociales Digitales como plataformas que han dado lugar a un cambio de mentalidad, creando una nueva forma de comprender y utilizar internet. En este proyecto se ha llevado a cabo un estudio del fenómeno de las redes sociales dentro del mundo empresarial con el fin especificar su viabilidad como herramienta profesional dentro del sector de las TIC en términos de innovación, ventaja competitiva, y riesgo. El desarrollo de este trabajo se ha abarcado en dos partes principales: en primer lugar, un análisis teórico a cerca de las ventajas competitivas que puede ofrecer esta tecnología y cómo se puede traducir en valor real para una empresa. Y en segundo lugar un estudio de casos práctico donde se ha estudiado la experiencia de distintas empresas en el uso del Social Media. Previo a la implementación de estos puntos, este estudio se ha enmarcado dentro del mundo de las TIC, presentando conceptos como la web 2.0, los tipos herramientas que pueden ser aplicadas por la empresa y modelos de negocio que se presentan en Internet. La finalidad de este trabajo consiste en presentar qué factores de los expuestos de manera teórica generan ventaja competitiva y beneficio o por el contrario, desventaja y riesgo a la empresa, apoyándose en las conclusiones obtenidas a través del estudio de casos. ABSTRACT Internet and Information and Communication Technologies have remarkably transformed the personal relationship. Thus, these technologies are completely assumed and affect to the daily life of millions of people. Under this context, is presented the Digital Social Media as platforms which have changed the global mindset triggering a new way of understanding and using the Internet. In this project, has been carried out a study of the Social Media within the professional TIC world, aimed to specify its viability as working tool in terms of innovation, competitive advantage and risk. The implementation has been covered in two main parts: First, a theoretical analysis about the competitive advantage which this technology could offer and how it can become into real value for a company. And secondly, a Case Study in order to analyze different company’s experiences in the use of Social Media and providing empirical support to the obtained conclusions in the theoretical part. In addition, before develop these two points, the project has been integrated in the TIC´s field, meeting concepts as Web 2.0, different kinds of internet-based tools which can be used by a company and business models based on the information technologies.

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Antonio Palacios, relevante arquitecto de principios del s.XX, responsable de emblemáticos edificios del centro de la capital (Círculo de Bellas Artes, Palacio de Correos...), es también autor de otro tipo de arquitectura mucho menos conocida. En colaboración con el ingeniero Carlos Mendoza diseñó varios ejemplos de carácter industrial, como la Central Hidroeléctrica de Mengíbar (1914-1916, Jaén), y el Metro de Madrid. En 1917 es nombrado arquitecto oficial de la Compañía del Ferrocarril Metropolitano Alfonso XIII (de la que Mendoza también era socio). Ostenta este cargo hasta su fallecimiento en 1945. A lo largo de estos casi treinta años consigue modelar una imagen corporativa que se extiende desde las estaciones, bocas y templetes hasta los edificios auxiliares. Analizaremos el estado en que se encuentra actualmente este patrimonio industrial, distinguiendo entre los casos que han sido restaurados (Nave de Motores de Pacífico, estación de Chamberí), los que están en desuso (subestación de Quevedo, cocheras de Cuatro Caminos) y los que han desaparecido (templetes de Sol y Gran Vía), y compararemos estos ejemplos con otros edificios industriales de Palacios, como las Centrales Hidroeléctricas de Mengíbar y del Tambre.

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En América Latina, y en Brasil en particular, las ocupaciones informales de la tierra urbana se tornaran un fenómeno generalizado en todas las ciudades, hecho que evidencio una serie de problemas urbanos y de ineficiencia en el proveimiento de los derechos básicos de los ciudadanos, principalmente el derecho a la morada digna, con eso, trajo la necesidad de priorización de política publicas curativas, como los programas de regularización urbana, cuyo objetivo es la inserción de las ocupaciones informales en la ciudad formal, con todos los impactos que eso genera: urbanísticos, legales, sociales y económicos. La ley federal intitulado Estatuto da Cidade (EC), reglamentada en 2001, es entendida como un avanzo jurídico por justamente intentar contrabalancear ese contexto, trayendo una serie de principios e instrumentos que buscan garantizar la función social de la propiedad y de la ciudad. Esa nueva lógica, en la teoría, tiene que ser la base de todas las políticas urbanas del país. Con eso, esa tesis tiene como objetivo evaluar si, realmente, los programas de regularización urbana desarrollados en Brasil cumplen con los dictámenes de dicha legislación. Para eso, fue elegido la metodología del estudio de caso, que fue desarrollado en la ciudad de Porto Alegre, capital del Rio Grande do Sul. Primero fue analizado el Estatuto da Cidade, para la definición de los principios de evaluación, luego, fue propuesto un sistema de evaluación, que fue aplicado en los dos casos estudiados: un anterior a la promulgación del EC, el Condominio dos Anjos, que serbio como parámetro referencial, y otro desarrollado tras la promulgación de dicha legislación, el Programa Integrado Entrada da Cidade (PIEC). Tras los análisis, se puede concluir que la legislación federal efectivamente no ha tenido el reflejo necesario, como conclusiones principales se puede citar: que la legislación municipal de Porto Alegre desde la década 90 ya tenía avances considerables, incluso algunos sirvieron de ejemplo en la elaboración del EC, luego, eso puede explicar el bajo impacto percibido; y que el principal fiscalizador y delineador de la política urbana es el financiador del programa, luego, muchas estrategias y dibujos proyectuales dependen de la línea de dicha financiación. ABSTRACT In Latin America, and Brazil in particular, informal urban land occupations pervasive be turned into all cities, a fact evidenced a series of urban problems and inefficiency to provide the basic rights of citizens, mainly the right to a decent housing, with that, brought the need for prioritization of public policy, such as urban regularization programs, aimed at the inclusion of informal occupations in the formal city, with all the impacts that generates: urban, legal, social and economic. Federal law entitled Estatuto da Cidade (EC), regulated in 2001, is understood as a legal advanced for just try to counterbalance this context, bringing a number of principles and instruments that seek to guarantee the social function of property and the city. This new logic, in theory, has to be the basis of all urban policies of the country. With that, this thesis aims to assess whether urban regularization programs developed in Brazil, actually, comply with the dictates of that legislation. For that, it was elected the methodology of the case study, which was developed in the city of Porto Alegre, capital of Rio Grande do Sul, Brazil. It was first analyzed the EC, for defining the principles for evaluation, then, was proposed an evaluation system, which was applied in two case studies: one before the promulgation of the EC, the Condominio dos Anjos, which used as a reference parameter, and another developed following the enactment of this legislation, the Program Integrate Entrada da Cidade (PIEC). After the analysis, it can be concluded that the federal legislation has not actually had the reflection necessary, main conclusions can be cited: the municipal legislation in Porto Alegre, since the early 90s, had considerable progress, including some served as an example in developing the EC, then, that may explain the low perceived impact; the principal auditor and eyeliner urban policy is the founder of the program, of course, many strategies and project drawings depend on the line of financing.

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El proyecto consiste en analizar los problemas de las librerías MVC (Model-View-Controller) existentes y que se usan para el desarrollo de servicios web, evaluando las características y aplicabilidad de las nuevas librerías que han aparecido. Se realizará una evaluación de las distintas librerías JavaScript y se compararán con las emergentes identificando qué problemas resuelven. Se estudiarán las características, las ventajas, así como las tecnologías que podemos encontrar alrededor de React y Flux ilustrándolas con un ejemplo sencillo. Finalmente, se ilustrará mediante un ejemplo práctico como funcionan estas tecnologías en una versión simplificada del proyecto Quiz de la asignatura Computación en Red concluyendo que ventajas e inconvenientes presenta en una aplicación real.

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Durante las últimas décadas se ha producido un fenómeno global de envejecimiento en la población. Esta tendencia se puede observar prácticamente en todos los países del mundo y se debe principalmente a los avances en la medicina, y a los descensos en las tasas de fertilidad y mortalidad. El envejecimiento de la población tiene un gran impacto en la salud de los ciudadanos, y a menudo es la causa de aparición de enfermedades crónicas. Este tipo de enfermedades supone una amenaza y una carga importantes para la sociedad, especialmente en aspectos como la mortalidad o los gastos en los sistemas sanitarios. Entre las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca es probablemente la condición con mayor prevalencia y afecta a 23-26 millones de personas en todo el mundo. Normalmente, la insuficiencia cardíaca presenta un mal pronóstico y una tasa de supervivencia bajas, en algunos casos peores que algún tipo de cáncer. Además, suele ser la causa de hospitalizaciones frecuentes y es una de las enfermedades más costosas para los sistemas sanitarios. La tendencia al envejecimiento de la población y la creciente incidencia de las enfermedades crónicas están llevando a una situación en la que los sistemas de salud no son capaces de hacer frente a la demanda de la sociedad. Los servicios de salud existentes tendrán que adaptarse para ser efectivos y sostenibles en el futuro. Es necesario identificar nuevos paradigmas de cuidado de pacientes, así como mecanismos para la provisión de servicios que ayuden a transformar estos sistemas sanitarios. En este contexto, esta tesis se plantea la búsqueda de soluciones, basadas en las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), que contribuyan a realizar la transformación en los sistemas sanitarios. En concreto, la tesis se centra en abordar los problemas de una de las enfermedades con mayor impacto en estos sistemas: la insuficiencia cardíaca. Las siguientes hipótesis constituyen la base para la realización de este trabajo de investigación: 1. Es posible definir un modelo basado en el paradigma de lazo cerrado y herramientas TIC que formalice el diseño de mejores servicios para pacientes con insuficiencia cardíaca. 2. El modelo de lazo cerrado definido se puede utilizar para definir un servicio real que ayude a gestionar la insuficiencia cardíaca crónica. 3. La introducción, la adopción y el uso de un servicio basado en el modelo definido se traducirá en mejoras en el estado de salud de los pacientes que sufren insuficiencia cardíaca. a. La utilización de un sistema basado en el modelo de lazo cerrado definido mejorará la experiencia del usuario de los pacientes. La definición del modelo planteado se ha basado en el estándar ISO / EN 13940- Sistema de conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia. Comprende un conjunto de conceptos, procesos, flujos de trabajo, y servicios como componentes principales, y representa una formalización de los servicios para los pacientes con insuficiencia cardíaca. Para evaluar el modelo definido se ha definido un servicio real basado en el mismo, además de la implementación de un sistema de apoyo a dicho servicio. El diseño e implementación de dicho sistema se realizó siguiendo la metodología de Diseño Orientado a Objetivos. El objetivo de la evaluación consistía en investigar el efecto que tiene un servicio basado en el modelo de lazo cerrado sobre el estado de salud de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La evaluación se realizó en el marco de un estudio clínico observacional. El análisis de los resultados ha comprendido métodos de análisis cuantitativos y cualitativos. El análisis cuantitativo se ha centrado en determinar el estado de salud de los pacientes en base a datos objetivos (obtenidos en pruebas de laboratorio o exámenes médicos). Para realizar este análisis se definieron dos índices específicos: el índice de estabilidad y el índice de la evolución del estado de salud. El análisis cualitativo ha evaluado la autopercepción del estado de salud de los pacientes en términos de calidad de vida, auto-cuidado, el conocimiento, la ansiedad y la depresión, así como niveles de conocimiento. Se ha basado en los datos recogidos mediante varios cuestionarios o instrumentos estándar (i.e. EQ-5D, la Escala de Ansiedad y Depresión (HADS), el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ), la Escala Holandesa de Conocimiento de Insuficiencia Cardíaca (DHFKS), y la Escala Europea de Autocuidado en Insuficiencia Cardíaca (EHFScBS), así como cuestionarios dedicados no estandarizados de experiencia de usuario. Los resultados obtenidos en ambos análisis, cuantitativo y cualitativo, se compararon con el fin de evaluar la correlación entre el estado de salud objetivo y subjetivo de los pacientes. Los resultados de la validación demostraron que el modelo propuesto tiene efectos positivos en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca y contribuye a mejorar su estado de salud. Asimismo, ratificaron al modelo como instrumento válido para la definición de servicios mejorados para la gestión de esta enfermedad. ABSTRACT During the last decades we have witnessed a global aging phenomenon in the population. This can be observed in practically every country in the world, and it is mainly caused by the advances in medicine, and the decrease of mortality and fertility rates. Population aging has an important impact on citizens’ health and it is often the cause for chronic diseases, which constitute global burden and threat to the society in terms of mortality and healthcare expenditure. Among chronic diseases, Chronic Heart Failure (CHF) or Heart Failure (HF) is probably the one with highest prevalence, affecting between 23 and 26 million people worldwide. Heart failure is a chronic, long-term and serious condition with very poor prognosis and worse survival rates than some type of cancers. Additionally, it is often the cause of frequent hospitalizations and one of the most expensive conditions for the healthcare systems. The aging trends in the population and the increasing incidence of chronic diseases are leading to a situation where healthcare systems are not able to cope with the society demand. Current healthcare services will have to be adapted and redefined in order to be effective and sustainable in the future. There is a need to find new paradigms for patients’ care, and to identify new mechanisms for services’ provision that help to transform the healthcare systems. In this context, this thesis aims to explore new solutions, based on ICT, that contribute to achieve the needed transformation within the healthcare systems. In particular, it focuses on addressing the problems of one of the diseases with higher impact within these systems: Heart Failure. The following hypotheses represent the basis to the elaboration of this research: 1. It is possible to define a model based on a closed-loop paradigm and ICT tools that formalises the design of enhanced healthcare services for chronic heart failure patients. 2. The described closed-loop model can be exemplified in a real service that supports the management of chronic heart failure disease. 3. The introduction, adoption and use of a service based on the outlined model will result in improvements in the health status of patients suffering heart failure. 4. The user experience of patients when utilizing a system based on the defined closed-loop model will be enhanced. The definition of the closed-loop model for health care support of heart failure patients have been based on the standard ISO/EN 13940 System of concepts to support continuity of care. It includes a set of concept, processes and workflows, and services as main components, and it represent a formalization of services for heart failure patients. In order to be validated, the proposed closed-loop model has been instantiated into a real service and a supporting IT system. The design and implementation of the system followed the user centred design methodology Goal Oriented Design. The validation, that included an observational clinical study, aimed to investigate the effect that a service based on the closed-loop model had on heart failure patients’ health status. The analysis of results comprised quantitative and qualitative analysis methods. The quantitative analysis was focused on determining the health status of patients based on objective data (obtained in lab tests or physical examinations). Two specific indexes where defined and considered in this analysis: the stability index and the health status evolution index. The qualitative analysis assessed the self-perception of patients’ health status in terms of quality of life, self-care, knowledge, anxiety and depression, as well as knowledge levels. It was based on the data gathered through several standard instruments (i.e. EQ-5D, the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, the Dutch Heart Failure Knowledge Scale, and the European Heart Failure Self-care Behaviour Scale) as well as dedicated non-standardized user experience questionnaires. The results obtained in both analyses, quantitative and qualitative, were compared in order to assess the correlation between the objective and subjective health status of patients. The results of the validation showed that the proposed model contributed to improve the health status of the patients and had a positive effect on the patients’ care. It also proved that the model is a valid instrument for designing enhanced healthcare services for heart failure patients.