Considering cycling for commuting : the role of mode familiarity : an exploration on the (circular) relation between cycling behaviours and attitudes toward cycling in Vitoria-Gasteiz, Spain

¿La gente utiliza la bicicleta porque les gusta? ¿O es el propio hecho de usarla la razón por la que les gusta hacerlo? ¿O es una combinación de las dos? Este tipo de preguntas reflejan un problema que se puede llamar ‘el círculo de la consideración de la bicicleta’: para poder considerar el uso de la bicicleta en el conjunto de posibles opciones a escoger, un individuo tiene que tener creencias positivas sobre ella, sobre todo en el caso de ‘contextos de bajo uso’. Pero parece poco probable que se formen creencias positivas cuando hay bajos niveles de familiaridad al modo, es decir, con un bajo conocimiento de sus características, su funcionamiento y del imaginario asociado; al mismo tiempo, la familiaridad irá alcanzando niveles más altos conforme aumente el tiempo y la intensidad con la que se utilice la bicicleta a lo largo de la vida de los individuos. El problema parece un circulo recursivo huevo-gallina, ya que es difícil que alguien considere el usar la bicicleta en lugares donde su uso es una práctica poco extendida. En estos lugares, y dentro del conglomerado actual de tecnologías, infraestructuras, reglas, prácticas de los usuarios y preferencias culturales que se han desarrollado alrededor del automóvil (el actual "sistema socio-técnico de la movilidad urbana", Urry 2004; Geels 2005, 2012) usar la bicicleta es considerado por la mayoría como algo difícil, inseguro, y anormal. Como consecuencia, los procesos de aumento de familiaridad con la bicicleta permanecen inactivos. La tesis asume la familiaridad como una fuente de información e influencia sobre las creencias positivas sobre la bicicleta. En ‘contextos de bajo uso’, sin familiaridad al uso de la bicicleta, estas creencias sólo pueden surgir de ciertos rasgos personales (afecto, valores, identidades, voluntad, etc.). Tal como han evidenciado investigaciones recientes, en estos contextos la posibilidad de considerar el uso de la bicicleta (y su eventual adopción), se circunscribe principalmente a los ‘entusiastas’, a los que están dispuestos a “ir contra corriente” (Horton & Parkin 2012), limitando el alcance de las políticas de promoción. La investigación llevada a cabo en esta tesis ofrece un nuevo enfoque al problema del ‘círculo de la consideración de la bicicleta’. Para ello, plantea un modelo en el que se introduce a la familiaridad como un constructo que media entre el comportamiento final –qué modo de transporte elige el individuo– y el conjunto de constructos psicosociales que preceden la elección modal (creencias y actitudes). La familiaridad al uso de la bicicleta se concibe como una medida de la intensidad relativa del uso de una bicicleta, real y percibida (basándose en Diana & Mokhtarian 2009) que puede formarse de manera distinta según sus fines (utilitarios o no utilitarios). El constructo familiaridad con el modo bicicleta está relacionado con la cantidad de tiempo, la intensidad y la regularidad con la que un individuo ha hecho uso de la bicicleta a lo largo de su vida. La familiaridad se concibe así como una condición que permite definir adecuadamente el contexto en el que se toman las decisiones modales de los individuos, en línea con investigaciones que postulan patrones de causalidad alternativos entre los procesos cognitivos de elección y los comportamientos modales (Tardif 1977; Dobson et al. 1978; Golob et al. 1979; Golob 2001; Schwanen et al. 2012; Diana et al. 2009; Vij & Walker 2014). De este modo se plantea que el esquema unidireccional actitudesconductas podría no ser completamente valido en el caso de la consideración de la bicicleta, explorando la hipótesis que sean las propias conductas a influenciar la formación de las actitudes. En esta tesis, el constructo de familiaridad se articula teórica y metodológicamente, y se emplea un instrumento de diseño transversal para contrastarlo. Los resultados de una encuesta telefónica a una muestra representativa de 736 personas en la ciudad española de Vitoria-Gasteiz proveen evidencias que sugieren –aunque de forma preliminar– que la familiaridad juega un papel de mediadora en la relación entre la utilización de la bicicleta y la formación de las creencias y actitudes hacia el su uso. La tesis emplea mediciones para cada individuo con respecto tanto a su consideración como a su familiaridad al uso de la bicicleta. Éstas mediciones se definen haciendo uso del análisis factorial exploratorio (AFE). Por un lado, el AFE arroja una estructura del constructo ‘consideración’ formada por cuatro factores, tres de ellos asociados con elementos positivos y uno con elementos negativos: (1) de cómo el uso de la bicicleta se considera verde e inteligente (G&S); (2) sobre su carácter agradable y adecuado (P&S); (3) sobre su eficacia como modo de transporte para ir al trabajo (E); y (4) sobre los principales inconvenientes de su uso, es decir, las dificultades implícitas (sudoración y estar expuestos a las inclemencias del tiempo) y la sensación de inseguridad que genera (sentirse en riesgo de accidentes y estresarse por el tráfico) (D&T). Por otro lado, la familiaridad al uso de la bicicleta se mide en dos distintas variables ordinales (según se base en el uso utilitario o no utilitario). Como resultado, se puede hablar de que cada individuo se encuentra en una de las siguientes cuatro etapas en orden creciente hacia una familiaridad completa al modo: no familiarizados; apenas familiarizados; moderadamente familiarizados; totalmente familiarizados. El análisis de los datos de los cuatro grupos de sujetos de la muestra, –definidos de acuerdo con cada una de las cuatro etapas de familiaridad definidas– ha evidenciado la existencia de diferencias intergrupo estadísticamente significativas, especialmente para la medida relacionada con el uso utilitario. Asimismo, las personas en los niveles inferiores de familiaridad tienen una consideración menor de los aspectos positivos de la bicicleta y por el contrario presentan preocupaciones mayores hacia las características negativas respecto a aquellas personas que están más familiarizados en el uso utilitario. El uso, aunque esporádico, de una bicicleta para fines utilitarios (ir de compras, hacer recados, etc.), a diferencia de no usarla en absoluto, aparece asociado a unas puntuaciones significativamente más altas en los tres factores positivos (G&S, E, P&S), mientras que parece estar asociado a puntuaciones significativamente más bajas en el factor relacionado con las características negativas (D&U). Aparecen resultados similares cuando se compara un uso moderado, con uno esporádico, sobre todo con respecto a la consideración de las características negativas. Los resultados de esta tesis están en línea con la literatura anterior que se ha basado en variables similares (por ejemplo, de Geus et al. 2008; Stinson & Bhat 2003, 2004; Hunt & Abraham 2006; y van Bekkum et al. 2011a, entre otros), pero en este estudio las diferencias se observan en un contexto de bajo uso y se derivan de un análisis de toda la población de personas que se desplazan a su lugar de trabajo o estudio, lo cual eleva la fiabilidad de los resultados. La posibilidad de que unos niveles más altos de uso de la bicicleta para fines utilitarios puedan llevar a niveles más positivos de su consideración abre el camino a implicaciones teóricas y de políticas que se discuten en la tesis. Con estos resultados se argumenta que el enfoque convencional basado en el cambio de actitudes puede no ser el único y prioritario para lograr cambios a la hora de fomentar el uso de la bicicleta. Los resultados apuntan al potencial de otros esquemas de causalidad, basados en patrones de influencia más descentrados y distribuidos, y que adopten una mirada más positiva hacia los hábitos de transporte, conceptualizándolos como “inteligencia encarnada y pre-reflexiva” (Schwanen et al. 2012). Tales esquemas conducen a un enfoque más práctico para la promoción del uso de la bicicleta, con estrategias que podrían basarse en acciones de ‘degustación’ de su uso o de mayor ‘exposición’ a su uso. Is the fact that people like cycling the reason for them to cycle? Or is the fact that they do cycle the reason for them to like cycling? Or is a combination of the two? This kind of questions reflect a problem that can be called ‘the cycle of cycling consideration’: in order to consider cycling in the set of possible options to be chosen, an individual needs to have positive beliefs about it, especially in the case of ‘low-cycling contexts’. However, positive beliefs seem unlikely to be formed with low levels of mode familiarity, say, with a low acquaintance with mode features, functioning and images; at the same time, higher levels of familiarity are likely to be reached if cycling is practised over relative threshold levels of intensities and extensively across individual life courses. The problem looks like a chicken-egg recursive cycle, since the latter condition is hardly met in places where cycling is little practised. In fact, inside the current conglomerate of technologies, infrastructures, regulations, user practices, cultural preferences that have grown around the automobile (the current “socio-technical system of urban mobility”, Urry 2004; Geels 2005, 2012) cycling is commonly considered as difficult, unsafe, and abnormal. Consequently, the processes of familiarity forming remain disabled, and, as a result, beliefs cannot rely on mode familiarity as a source of information and influence. Without cycling familiarity, origins of positive beliefs are supposed to rely only on personal traits (affect, values, identities, willingness, etc.), which, in low-cycling contexts, confine the possibility of cycling consideration (and eventual adoption) mainly to ‘cycling enthusiasts’ who are willing to “go against the grain” (Horton & Parkin 2012), as it results from previous research. New research conducted by author provides theoretical insights for a different approach of the cycling consideration problem in which the presence of the new construct of cycling familiarity is hypothesised in the relationship between mode choice behaviour and the set of psychosocial constructs that are supposed to precede it (beliefs and attitudes). Cycling familiarity is conceived as a measure of the real and the perceived relative intensity of use of a bicycle (building upon Diana & Mokhtarian 2009) which may be differently formed for utilitarian or non-utilitarian purposes. The construct is assumed to be related to the amount of time, the intensity and the regularity an individual spends in using a bicycle for the two distinct categories of purposes, gaining in this way a certain level of acquaintance with the mode. Familiarity with a mode of transport is conceived as an enabling condition to properly define the decision-making context in which individual travel mode choices are taken, in line with rather disperse research efforts postulating inverse relationships between mode behaviours and mode choices (Tardiff 1977; Dobson et al. 1978; Golob et al. 1979; Golob 2001; Schwanen et al. 2012; Diana et al. 2009; Vij & Walker 2014). The new construct is built theoretically and methodologically, and a cross-sectional design instrument is employed. Results from a telephone survey in a representative sample of 736 commuters in the Spanish city of Vitoria-Gasteiz, provide suggestive –although preliminary– evidence on the role of mode familiarity as a mediator in the relationship between cycling use and the formation of beliefs and attitudes toward cycling. Measures of both cycling consideration and cycling familiarity are defined making use of exploratory factor analysis. On the one hand, four distinct cycling consideration measures are created, based on attitude expressions on four underlying factors relating to the cycling commuting behaviour: on how cycling commuting is considered green and smart (G&S); on its pleasant and suited character (P&S); on its efficiency as a mode of transport for commuting (E); and on the main drawbacks of its use, namely the difficulties implied (sweating and being exposed to adverse weather conditions) and the sense of unsafety it generates (feeling at risk of accidents and getting stressed by traffic) (D&U). On the other hand, dimensions of cycling familiarity are measured on two distinct ordinal variables (whether based on the utilitarian or non-utilitarian use) comprising four stages to a complete mode familiarity: not familiar; barely familiar; moderately familiar; fully familiar. For each of the four stages of cycling familiarity defined, statistical significant differences are found, especially for the measure related to the utilitarian use. Consistently, people at the lower levels of cycling familiarity have a lower consideration of the positive aspects of cycling and conversely they exhibit higher concerns towards the negative characteristics than those individuals that are more familiar in utilitarian cycling. Using a bicycle occasionally for practical purposes, as opposed to not using it at all, seems associated to significant higher scores in the three positive factors (G&S, E, P&S) while it appears to be associated to significant lower scores in the factor relating with the negative characteristics of cycling commuting (D&U). A same pattern also occurs with a moderate use, as opposed to an occasional one, especially for the consideration of the negative characteristics. The results are in line with previous literature based on similar variables (e.g. de Geus et al. 2008; Stinson & Bhat 2003, 2004; Hunt & Abraham 2006; and van Bekkum et al. 2011a, among others), but in this study the differences are observed in a low-cycling context and derive from an analysis of the entire population of commuters, which rises the reliability of results.

A technological framework based on automatic messaging for improving adherence of diabetic patients

En todo el mundo se ha observado un crecimiento exponencial en la incidencia de enfermedades crónicas como la hipertensión y enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como la diabetes mellitus, que causa un número de muertes cada vez mayor en todo el mundo (Beaglehole et al., 2008). En concreto, la prevalencia de diabetes mellitus (DM) está aumentando de manera considerable en todas las edades y representa un serio problema de salud mundial. La diabetes fue la responsable directa de 1,5 millones de muertes en 2012 y 89 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (OMS, 2014). Uno de los principales dilemas que suelen asociarse a la gestión de EC es la adherencia de los pacientes a los tratamientos, que representa un aspecto multifactorial que necesita asistencia en lo relativo a: educación, autogestión, interacción entre los pacientes y cuidadores y compromiso de los pacientes. Medir la adherencia del tratamiento es complicado y, aunque se ha hablado ampliamente de ello, aún no hay soluciones “de oro” (Reviews, 2002). El compromiso de los pacientes, a través de la participación, colaboración, negociación y a veces del compromiso firme, aumentan las oportunidades para una terapia óptima en la que los pacientes se responsabilizan de su parte en la ecuación de adherencia. Comprometer e involucrar a los pacientes diabéticos en las decisiones de su tratamiento, junto con expertos profesionales, puede ayudar a favorecer un enfoque centrado en el paciente hacia la atención a la diabetes (Martin et al., 2005). La motivación y atribución de poder de los pacientes son quizás los dos factores interventores más relevantes que afectan directamente a la autogestión de la atención a la diabetes. Se ha demostrado que estos dos factores desempeñan un papel fundamental en la adherencia a la prescripción, así como en el fomento exitoso de un estilo de vida sana y otros cambios de conducta (Heneghan et al., 2013). Un plan de educación personalizada es indispensable para proporcionarle al paciente las herramientas adecuadas que necesita para la autogestión efectiva de la enfermedad (El-Gayar et al. 2013). La comunicación efectiva es fundamental para proporcionar una atención centrada en el paciente puesto que influye en las conductas y actitudes hacia un problema de salud ((Frampton et al. 2008). En este sentido, la interactividad, la frecuencia, la temporalización y la adaptación de los mensajes de texto pueden promover la adherencia a un régimen de medicación. Como consecuencia, adaptar los mensajes de texto a los pacientes puede resultar ser una manera de hacer que las sugerencias y la información sean más relevantes y efectivas (Nundy et al. 2013). En este contexto, las tecnologías móviles en el ámbito de la salud (mHealth) están desempeñando un papel importante al conectar con pacientes para mejorar la adherencia a medicamentos recetados (Krishna et al., 2009). La adaptación de los mensajes de texto específicos de diabetes sigue siendo un área de oportunidad para mejorar la adherencia a la medicación y ofrecer motivación a adultos con diabetes. Sin embargo, se necesita más investigación para entender totalmente su eficacia. Los consejos de texto personalizados han demostrado causar un impacto positivo en la atribución de poder a los pacientes, su autogestión y su adherencia a la prescripción (Gatwood et al., 2014). mHealth se puede utilizar para ofrecer programas de asistencia de autogestión a los pacientes con diabetes y, al mismo tiempo, superar las dificultades técnicas y financieras que supone el tratamiento de la diabetes (Free at al., 2013). El objetivo principal de este trabajo de investigación es demostrar que un marco tecnológico basado en las teorías de cambios de conducta, aplicado al campo de la mHealth, permite una mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes diabéticos. Como método de definición de una solución tecnológica, se han adoptado un conjunto de diferentes técnicas de conducta validadas denominado marco de compromiso de retroacción conductual (EBF, por sus siglas en inglés) para formular los mensajes, guiar el contenido y evaluar los resultados. Los estudios incorporan elementos del modelo transteórico (TTM, por sus siglas en inglés), la teoría de la fijación de objetivos (GST, por sus siglas en inglés) y los principios de comunicación sanitaria persuasiva y eficaz. Como concepto general, el modelo TTM ayuda a los pacientes a progresar a su próxima fase de conducta a través de mensajes de texto motivados específicos y permite que el médico identifique la fase actual y adapte sus estrategias individualmente. Además, se adoptan las directrices del TTM para fijar objetivos personalizados a un nivel apropiado a la fase de cambio del paciente. La GST encierra normas que van a ponerse en práctica para promover la intervención educativa y objetivos de pérdida de peso. Finalmente, los principios de comunicación sanitaria persuasiva y eficaz aplicados a la aparición de los mensajes se han puesto en marcha para aumentar la efectividad. El EBF tiene como objetivo ayudar a los pacientes a mejorar su adherencia a la prescripción y encaminarlos a una mejora general en la autogestión de la diabetes mediante mensajes de texto personalizados denominados mensajes de retroacción automáticos (AFM, por sus siglas en inglés). Después de una primera revisión del perfil, consistente en identificar características significativas del paciente basadas en las necesidades de tratamiento, actitudes y conductas de atención sanitaria, el sistema elige los AFM personalizados, los aprueba el médico y al final se transfieren a la interfaz del paciente. Durante el tratamiento, el usuario recopila los datos en dispositivos de monitorización de pacientes (PMD, por sus siglas en inglés) de una serie de dispositivos médicos y registros manuales. Los registros consisten en la toma de medicación, dieta y actividad física y tareas de aprendizaje y control de la medida del metabolismo. El compromiso general del paciente se comprueba al estimar el uso del sistema y la adherencia del tratamiento y el estado de los objetivos del paciente a corto y largo plazo. El módulo de análisis conductual, que consiste en una serie de reglas y ecuaciones, calcula la conducta del paciente. Tras lograr el análisis conductual, el módulo de gestión de AFM actualiza la lista de AFM y la configuración de los envíos. Las actualizaciones incluyen el número, el tipo y la frecuencia de mensajes. Los AFM los revisa periódicamente el médico que también participa en el perfeccionamiento del tratamiento, adaptado a la fase transteórica actual. Los AFM se segmentan en distintas categorías y niveles y los pacientes pueden ajustar la entrega del mensaje de acuerdo con sus necesidades personales. El EBF se ha puesto en marcha integrado dentro del sistema METABO, diseñado para facilitar al paciente diabético que controle sus condiciones relevantes de una manera menos intrusiva. El dispositivo del paciente se vincula en una plataforma móvil, mientras que una interfaz de panel médico permite que los profesionales controlen la evolución del tratamiento. Herramientas específicas posibilitan que los profesionales comprueben la adherencia del paciente y actualicen la gestión de envíos de AFM. El EBF fue probado en un proyecto piloto controlado de manera aleatoria. El principal objetivo era examinar la viabilidad y aceptación del sistema. Los objetivos secundarios eran también la evaluación de la eficacia del sistema en lo referente a la mejora de la adherencia, el control glucémico y la calidad de vida. Se reclutaron participantes de cuatro centros clínicos distintos en Europa. La evaluación del punto de referencia incluía datos demográficos, estado de la diabetes, información del perfil, conocimiento de la diabetes en general, uso de las plataformas TIC, opinión y experiencia con dispositivos electrónicos y adopción de buenas prácticas con la diabetes. La aceptación y eficacia de los criterios de evaluación se aplicaron para valorar el funcionamiento del marco tecnológico. El principal objetivo era la valoración de la eficacia del sistema en lo referente a la mejora de la adherencia. En las pruebas participaron 54 pacientes. 26 fueron asignados al grupo de intervención y equipados con tecnología móvil donde estaba instalado el EBF: 14 pacientes tenían T1DM y 12 tenían T2DM. El grupo de control estaba compuesto por 25 pa cientes que fueron tratados con atención estándar, sin el empleo del EBF. La intervención profesional tanto de los grupos de control como de intervención corrió a cargo de 24 cuidadores, entre los que incluían diabetólogos, nutricionistas y enfermeras. Para evaluar la aceptabilidad del sistema y analizar la satisfacción de los usuarios, a través de LimeSurvey, se creó una encuesta multilingüe tanto para los pacientes como para los profesionales. Los resultados también se recopilaron de los archivos de registro generados en los PMD, el panel médico profesional y las entradas de la base de datos. Los mensajes enviados hacia y desde el EBF y los archivos de registro del sistema y los servicios de comunicación se grabaron durante las cinco semanas del estudio. Se entregaron un total de 2795 mensajes, lo que supuso una media de 107,50 mensajes por paciente. Como se muestra, los mensajes disminuyen con el tiempo, indicando una mejora global de la adherencia al plan de tratamiento. Como se esperaba, los pacientes con T1DM recibieron más consejos a corto plazo, en relación a su estado. Del mismo modo, al ser el centro de T2DM en cambios de estilo de vida sostenible a largo plazo, los pacientes con T2DM recibieron más consejos de recomendación, en cuanto a dietas y actividad física. También se ha llevado a cabo una comparación de la adherencia e índices de uso para pacientes con T1DM y T2DM, entre la primera y la segunda mitad de la prueba. Se han observado resultados favorables para el uso. En lo relativo a la adherencia, los resultados denotaron una mejora general en cada dimensión del plan de tratamiento, como la nutrición y las mediciones de inserción de glucosa en la sangre. Se han llevado a cabo más estudios acerca del cambio a nivel educativo antes y después de la prueba, medidos tanto para grupos de control como de intervención. Los resultados indicaron que el grupo de intervención había mejorado su nivel de conocimientos mientras que el grupo de control mostró una leve disminución. El análisis de correlación entre el nivel de adherencia y las AFM ha mostrado una mejora en la adherencia de uso para los pacientes que recibieron los mensajes de tipo alertas, y unos resultados no significativos aunque positivos relacionados con la adherencia tanto al tratamiento que al uso correlacionado con los recordatorios. Por otra parte, los AFM parecían ayudar a los pacientes que no tomaban suficientemente en serio su tratamiento en el principio y que sí estaban dispuestos a responder a los mensajes recibidos. Aun así, los pacientes que recibieron demasiadas advertencias, comenzaron a considerar el envío de mensajes un poco estresante. El trabajo de investigación llevado a cabo al desarrollar este proyecto ofrece respuestas a las cuatro hipótesis de investigación que fueron la motivación para el trabajo. • Hipótesis 1 : es posible definir una serie de criterios para medir la adherencia en pacientes diabéticos. • Hipótesis 2: es posible diseñar un marco tecnológico basado en los criterios y teorías de cambio de conducta mencionados con anterioridad para hacer que los pacientes diabéticos se comprometan a controlar su enfermedad y adherirse a planes de atención. • Hipótesis 3: es posible poner en marcha el marco tecnológico en el sector de la salud móvil. • Hipótesis 4: es posible utilizar el marco tecnológico como solución de salud móvil en un contexto real y tener efectos positivos en lo referente a indicadores de control de diabetes. La verificación de cada hipótesis permite ofrecer respuesta a la hipótesis principal: La hipótesis principal es: es posible mejorar la adherencia diabética a través de un marco tecnológico mHealth basado en teorías de cambio de conducta. El trabajo llevado a cabo para responder estas preguntas se explica en este trabajo de investigación. El marco fue desarrollado y puesto en práctica en el Proyecto METABO. METABO es un Proyecto I+D, cofinanciado por la Comisión Europea (METABO 2008) que integra infraestructura móvil para ayudar al control, gestión y tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 (T1DM) y los que padecen diabetes mellitus de tipo 2 (T2DM). ABSTRACT Worldwide there is an exponential growth in the incidence of Chronic Diseases (CDs), such as: hypertension, cardiovascular and respiratory diseases, as well as diabetes mellitus, leading to rising numbers of deaths worldwide (Beaglehole et al. 2008). In particular, the prevalence of diabetes mellitus (DM) is largely increasing among all ages and constitutes a major worldwide health problem. Diabetes was directly responsible for 1,5 million deaths in 2012 and 89 million Disability-adjusted life year (DALYs) (WHO 2014). One of the key dilemmas often associated to CD management is the patients’ adherence to treatments, representing a multi-factorial aspect that requires support in terms of: education, self-management, interaction between patients and caregivers, and patients’ engagement. Measuring adherence is complex and, even if widely discussed, there are still no “gold” standards ((Giardini et al. 2015), (Costa et al. 2015). Patient’s engagement, through participation, collaboration, negotiation, and sometimes compromise, enhance opportunities for optimal therapy in which patients take responsibility for their part of the adherence equation. Engaging and involving diabetic patients in treatment decisions, along with professional expertise, can help foster a patient-centered approach to diabetes care (Martin et al. 2005). Patients’ motivation and empowerment are perhaps the two most relevant intervening factors that directly affect self-management of diabetes care. It has been demonstrated that these two factors play an essential role in prescription adherence, as well as for the successful encouragement of a healthy life-style and other behavioural changes (Heneghan et al. 2013). A personalised education plan is indispensable in order to provide the patient with the appropriate tools needed for the effective self-management of the disease (El-Gayar et al. 2013). Effective communication is at the core of providing patient-centred care since it influences behaviours and attitudes towards a health problem (Frampton et al. 2008). In this regard, interactivity, frequency, timing, and tailoring of text messages may promote adherence to a medication regimen. As a consequence, tailoring text messages to patients can constitute a way of making suggestions and information more relevant and effective (Nundy et al. 2013). In this context, mobile health technologies (mHealth) are playing significant roles in improving adherence to prescribed medications (Krishna et al. 2009). The tailoring of diabetes-specific text messages remains an area of opportunity to improve medication adherence and provide motivation to adults with diabetes but further research is needed to fully understand their effectiveness. Personalized text advices have proven to produce a positive impact on patients’ empowerment, self-management, and adherence to prescriptions (Gatwood et al. 2014). mHealth can be used for offering self-management support programs to diabetes patients and at the same time surmounting the technical and financial difficulties involved in diabetes treatment (Free et al. 2013). The main objective of this research work is to demonstrate that a technological framework, based on behavioural change theories, applied to mHealth domain, allows improving adherence treatment in diabetic patients. The framework, named Engagement Behavioural Feedback Framework (EBF), is built on top of validated behavioural techniques to frame messages, guide the definition of contents and assess outcomes: elements from the Transtheoretical Model (TTM), the Goal-Setting Theory (GST), Effective Health Communication (EHC) guidelines and Principles of Persuasive Technology (PPT) were incorporated. The TTM helps patients to progress to a next behavioural stage, through specific motivated text messages, and allow clinician’s identifying the current stage and tailor its strategies individually. Moreover, TTM guidelines are adopted to set customised goals at a level appropriate to the patient’s stage of change. The GST was used to build rules to be applied for enhancing educational intervention and weight loss objectives. Finally, the EHC guidelines and the PPT were applied to increase the effectiveness of messages. The EBF aims to support patients on improving their prescription adherence and persuade them towards a general improvement in diabetes self-management, by means of personalised text messages, named Automatic Feedback Messages (AFM). After a first profile screening, consisting in identifying meaningful patient characteristics based on treatment needs, attitudes and health care behaviours, customised AFMs are selected by the system, approved by the professional, and finally transferred into the patient interface. During the treatment, the user collects the data into a Patient Monitoring Device (PMD) from a set of medical devices and from manual inputs. Inputs consist in medication intake, diet and physical activity, metabolic measurement monitoring and learning tasks. Patient general engagement is checked by estimating the usage of the system and the adherence of treatment and patient goals status in the short and the long term period. The Behavioural Analysis Module, consisting in a set of rules and equations, calculates the patient’s behaviour. After behavioural analysis is accomplished, the AFM library and the dispatch setting are updated by the AFM Manager module. Updates include the number, the type and the frequency of messages. The AFMs are periodically supervised by the professional who also participates to the refinement of the treatment, adapted to the current transtheoretical stage. The AFMs are segmented in different categories and levels and patients can adjust message delivery in accordance with their personal needs. The EBF was integrated to the METABO system, designed to facilitate diabetic patients in managing their disease in a less intrusive approach. Patient device corresponds in a mobile platform, while a medical panel interface allows professionals to monitoring the treatment evolution. Specific tools allow professional to check patient adherence and to update the AFMs dispatch management. The EBF was tested in a randomised controlled pilot. The main objective was to examine the feasibility and acceptance of the system. Secondary objectives were also the assessment of the effectiveness of system in terms of adherence improvement, glycaemic control, and quality of life. Participants were recruited from four different clinical centres in Europe. The baseline assessment included demographics, diabetes status, profile information, knowledge about diabetes in general, usage of ICT platforms, opinion and experience about electronic devices and adoption of good practices with diabetes. Acceptance and the effectiveness evaluation criteria were applied to evaluate the performance of the technological framework. The main objective was the assessment of the effectiveness of system in terms of adherence improvement. Fifty-four patients participated on the trials. Twenty-six patients were assigned in the intervention group and equipped with mobile where the EBF was installed: 14 patients were T1DM and 12 were T2DM. The control group was composed of 25 patients that were treated through a standard care, without the usage of the EBF. Professional’s intervention for both intervention and control groups was carried out by 24 care providers, including endocrinologists, nutritionists, and nurses. In order to evaluate the system acceptability and analyse the users’ satisfaction, an online multi-language survey, using LimeSurvey, was produced for both patients and professionals. Results were also collected from the log-files generated in the PMDs, the professional medical panel and the entries of the data base. The messages sent to and from the EBF and the log-files of the system and communication services were recorded over 5 weeks of the study. A total of 2795 messages were submitted, representing an average of 107,50 messages per patient. As demonstrated, messages decrease over time indicating an overall improvement of the care plan’s adherence. As expected, T1DM patients were more loaded with short-term advices, in accordance with their condition. Similarly, being the focus of T2DM on long-term sustainable lifestyle changes, T2DM received more reminders advices, as for diet and physical activity. Favourable outcomes were observed for treatment and usage adherences of the intervention group: for both the adherence indices, results denoted a general improvement on each care plan’s dimension, such as on nutrition and blood glucose input measurements. Further studies were conducted on the change on educational level before and after the trial, measured for both control and intervention groups. The outcomes indicated the intervention group has improved its level of knowledge, while the control group denoted a low decrease. The correlation analysis between the level of adherences and the AFMs showed an improvement in usage adherence for patients who received warnings message, while non-significantly yet even positive indicators related to both treatment and usage adherence correlated with the Reminders. Moreover, the AFMs seemed to help those patients who did not take their treatment seriously enough in the beginning and who were willing to respond to the messages they received. Even though, patients who received too many Warnings, started to consider the message dispatch to be a bit stressful. The research work carried out in developing this research work provides responses to the four research hypothesis that were the motivation for the work: •Hypothesis 1: It is possible to define a set of criteria to measure adherence in diabetic patients. •Hypothesis 2: It is possible to design a technological framework, based on the aforementioned criteria and behavioural change theories, to engage diabetic patients in managing their disease and adhere to care plans. •Hypothesis 3: It is possible to implement the technological framework in the mobile health domain. •Hypothesis 4: It is possible to use the technological framework as a mobile health solution in a real context and have positive effects in terms of diabetes management indicators. The verification of each hypothesis allowed us to provide a response to the main hypothesis: The Main Hypothesis is: It is possible to improve diabetic adherence through a mHealth technological framework based on behavioural change theories. The work carried out to answer these questions is explained in this research work. The framework was developed and applied in the METABO project. METABO is an R&D project, co-funded by the European Commission (METABO 2008) that integrates mobile infrastructure for supporting the monitoring, management, and treatment of type 1 diabetes mellitus (T1DM) and type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients.