Sistemas de vigilância e alerta em saúde: Temperaturas Extremas

Prevê-se além do aumento da temperatura média, um aumento de episódios extremos em número de ocorrências, duração e intensidade [1]. Efeito do Clima na Saúde: Ondas de calor [2] → Períodos de calor extremo Aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias Óbitos por insolação Atraso até 3 dias Vagas de frio → Períodos de frio extremo Aumento da atividade dos vírus respiratórios (ex. gripe) Aumento da mortalidade por doenças circulatórias e respiratórias Atraso até 7 dias

Modelação do efeito do frio extremo na saúde da população de Lisboa: contributos para um sistema de vigilância e alerta

Palestra efetuada a convite no espaço dedicado a “Talentos em Ciências”.

The effect of extreme cold temperatures on the risk of death in the two major Portuguese cities

It is well known that meteorological conditions influence the comfort and human health. Southern European countries, including Portugal, show the highest mortality rates during winter, but the effects of extreme cold temperatures in Portugal have never been estimated. The objective of this study was the estimation of the effect of extreme cold temperatures on the risk of death in Lisbon and Oporto, aiming the production of scientific evidence for the development of a real-time health warning system. Poisson regression models combined with distributed lag non-linear models were applied to assess the exposure-response relation and lag patterns of the association between minimum temperature and all-causes mortality and between minimum temperature and circulatory and respiratory system diseases mortality from 1992 to 2012, stratified by age, for the period from November to March. The analysis was adjusted for over dispersion and population size, for the confounding effect of influenza epidemics and controlled for long-term trend, seasonality and day of the week. Results showed that the effect of cold temperatures in mortality was not immediate, presenting a 1–2-day delay, reaching maximumincreased risk of death after 6–7 days and lasting up to 20–28 days. The overall effect was generally higher and more persistent in Lisbon than in Oporto, particularly for circulatory and respiratory mortality and for the elderly. Exposure to cold temperatures is an important public health problem for a relevant part of the Portuguese population, in particular in Lisbon.

Mapeamento de índice de vulnerabilidade a ondas de calor

Introdução: Os efeitos diretos da temperatura ambiente na saúde humana são conhecidos e, no caso das temperaturas elevadas, podem ir desde irritações cutâneas moderadas ao denominado golpe de calor. O excesso de temperatura pode igualmente ter efeitos negativos sobre a saúde ao agravar doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, respiratórias, diabetes entre outras (1, 2). Em Portugal, à semelhança de outros países, estão descritos efeitos do excesso de calor na saúde, especificamente na mortalidade, em situações de aumento de temperatura súbito e intenso, ou seja durante as chamadas ondas de calor (2, 3, 4, 5, 6, 7). Objetivo: construir um modelo que permita identificar as áreas e populações mais vulneráveis às ondas de calor em Portugal continental. Para atingir o objetivo proposto utilizaram-se dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e da Direção Geral do Território (DGT), aos quais são aplicadas métodos estatísticos e de análise espacial. Resultados: Como resultado obteve-se um indicador que permitiu identificar as áreas mais vulneráveis aos fenómenos de calor extremo. Conclusão: O padrão de vulnerabilidade ao calor apresenta variações no território de Portugal continental. O seu conhecimento poderá permitir o desenvolvimento de ações destinadas a minorar o impacte do efeito do calor na saúde das populações.

Avaliação Externa da Qualidade em Microbiologia de Areias de Praias - Estudo Piloto

As areias das praias contêm por vezes microrganismos nocivos para a saúde humana, frequentemente em superiores às que existem na água. Atualmente (Brandão et al. 2002; Sabino et al. 2012; Solo-Gabriele et al. 2015) não existe regulamentação para a amostragem, análise e apreciação da qualidade microbiológica de areias. O Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade (PNAEQ), inserido no Departamento de Epidemiologia do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Portugal, implementou em 2015 um ensaio piloto no âmbito da avaliação externa da qualidade microbiológica de areias. Um dos principais objetivos é a harmonização da metodologia utilizada nos laboratórios, para avaliar a quantificação e identificação de microrganismos indicadores, quer bacterianos quer fúngicos, nas areias de praias, através da avaliação do desempenho dos resultados interlaboratoriais.

Implementação de um Ensaio Piloto para Identificação e Quantificação de Fitoplâncton no âmbito da Avaliação Externa da Qualidade

O Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade, implementou em 2015 um ensaio piloto no âmbito da dentificação e quantificação de fitoplâncton. O fitoplâncton é um importante indicador de qualidade biológica utilizado na classificação do estado ecológico de rios e lagos, e do potencial ecológico e risco toxicológico de massas de água doce fortemente modificadas como as albufeiras. O objetivo consistiu na implementação de um ensaio para identificação e quantificação de fitoplâncton, requisito para a acreditação dos laboratórios.

The cytokinesis-block micronucleus (CBMN) assay in human populations exposed to styrene: a systematic review and meta-analysis

Styrene is a building-block of several compounds used in a wide array of materials and products. The most important human exposure to this substance occurs in industrial settings, especially among reinforced-plastics industry workers. The effect of occupational exposure to styrene on cytogenetics biomarkers has been previously reviewed with positive association observed for chromosomal aberrations, and inconclusive data for the micronucleus assay. Some limitations were noted in those studies, including inadequate exposure assessment and poor epidemiological design. Furthermore, in earlier studies micronuclei frequency was measured with protocols not as reliable as cytokinesis-block micronucleus (CBMN) assay. Aim of the present systematic review and meta-analysis is to investigate genomic instability and DNA damage as measured by the CBMN assay in lymphocytes of subjects exposed to styrene. A total of 11 studies published between 2004 and 2012 were included in the meta-analysis encompassing 479 styrene-exposed workers and 510 controls. The quality of each study was estimated by a quality scoring system which ranked studies according to the consideration of major confounders, exposure characterization, and technical parameters. An overall increase of micronuclei frequencies was found in styrene-exposure workers when compared to referents (meta-MR 1.34; 95% CI 1.18–1.52), with significant increases achieved in six individual studies. The consistency of results in individual studies, the independence of this result from major confounding factors and from the quality of the study strengthens the reliability of risk estimates and supports the use of the CBMN assay in monitoring genetic risk in styrene workers.

Children's health and indoor air quality in primary schools and homes in Portugal-Study design

The main aim of the research project "On the Contribution of Schools to Children's Overall Indoor Air Exposure" is to study associations between adverse health effects, namely, allergy, asthma, and respiratory symptoms, and indoor air pollutants to which children are exposed to in primary schools and homes. Specifically, this investigation reports on the design of the study and methods used for data collection within the research project and discusses factors that need to be considered when designing such a study. Further, preliminary findings concerning descriptors of selected characteristics in schools and homes, the study population, and clinical examination are presented. The research project was designed in two phases. In the first phase, 20 public primary schools were selected and a detailed inspection and indoor air quality (IAQ) measurements including volatile organic compounds (VOC), aldehydes, particulate matter (PM2.5, PM10), carbon dioxide (CO2), carbon monoxide (CO), bacteria, fungi, temperature, and relative humidity were conducted. A questionnaire survey of 1600 children of ages 8-9 years was undertaken and a lung function test, exhaled nitric oxide (eNO), and tear film stability testing were performed. The questionnaire focused on children's health and on the environment in their school and homes. One thousand and ninety-nine questionnaires were returned. In the second phase, a subsample of 68 children was enrolled for further studies, including a walk-through inspection and checklist and an extensive set of IAQ measurements in their homes. The acquired data are relevant to assess children's environmental exposures and health status.

Programa Nacional de Vigilância da Gripe: relatório da época 2015/2016

O vírus da gripe é uma das maiores causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, afetando um elevado número de indivíduos em cada ano. Em Portugal a vigilância epidemiológica da gripe é assegurada pelo Programa Nacional de Vigilância da Gripe (PNVG), através da integração da informação das componentes clínica e virológica, gerando informação detalhada relativamente à atividade gripal. A componente clínica é suportada pela Rede Médicos-Sentinela e tem um papel especialmente relevante por possibilitar o cálculo de taxas de incidência permitindo descrever a intensidade e evolução da epidemia de gripe. A componente virológica tem por base o diagnóstico laboratorial do vírus da gripe e tem como objetivos a deteção e caraterização dos vírus da gripe em circulação. Para o estudo mais completo da etiologia da síndrome gripal foi efectuado o diagnóstico diferencial de outros vírus respiratórios: vírus sincicial respiratório tipo A (RSV A) e B (RSV B), o rhinovírus humano (hRV), o vírus parainfluenza humano tipo 1 (PIV1), 2 (PIV2) e 3 (PIV3), o coronavírus humano (hCoV), o adenovírus (AdV) e o metapneumovirus humano (hMPV). Desde 2009 a vigilância da gripe conta também com a Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe que atualmente é constituída por 15 hospitais onde se realiza o diagnóstico laboratorial da gripe. A informação obtida nesta Rede Laboratorial adiciona ao PNVG dados relativos a casos de doença respiratória mais severa com necessidade de internamento. Em 2011/2012, foi lançado um estudo piloto para vigiar os casos graves de gripe admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que deu origem à atual Rede de vigilância da gripe em UCI constituída em 2015/2016 por 31 UCI (324 camas). Esta componente tem como objetivo a monitorização de novos casos de gripe confirmados laboratorialmente e admitidos em UCI, permitindo a avaliação da gravidade da doença associada à infeção pelo vírus da gripe. O Sistema da Vigilância Diária da Mortalidade constitui uma componente do PNVG que permite monitorizar a mortalidade semanal por “todas as causas” durante a época de gripe. É um sistema de vigilância epidemiológica que pretende detetar e estimar de forma rápida os impactos de eventos ambientais ou epidémicos relacionados com excessos de mortalidade. A notificação de casos de Síndrome Gripal (SG) e a colheita de amostras biológicas foi realizada em diferentes redes participantes do PNVG: Rede de Médicos-Sentinela, Rede de Serviços de Urgência/Obstetrícia, médicos do Projeto EuroEVA, Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe e Rede vigilância da gripe em UCI. Na época de vigilância da gripe de 2015/2016 foram notificados 1.273 casos de SG, 87% dos quais acompanhados de um exsudado da nasofaringe para diagnóstico laboratorial. No inverno de 2015/2016 observou-se uma atividade gripal de baixa intensidade. O período epidémico ocorreu entre a semana 53/2015 e a semana 8/2016 e o valor mais elevado da taxa de incidência semanal de SG (72,0/100000) foi observado na semana 53/2015. De acordo com os casos notificados à Rede Médicos-Sentinela, o grupo etário dos 15 aos 64 anos foi o que apresentou uma incidência cumulativa mais elevada. O vírus da gripe foi detetado em 41,0% dos exsudados da nasofaringe recebidos tendo sido detetados outros vírus respiratórios em 24% destes. O vírus da gripe A(H1)pdm09 foi o predominantemente detetado em 90,4% dos casos de gripe. Foram também detetados outros vírus da gripe, o vírus B - linhagem Victoria (8%), o vírus A(H3) (1,3%) e o vírus B- linhagem Yamagata (0,5%). A análise antigénica dos vírus da gripe A(H1)pdm09 mostrou a sua semelhança com a estirpe vacinal 2015/2016 (A/California/7/2009), a maioria dos vírus pertencem ao novo grupo genético 6B.1, que foi o predominantemente detetado em circulação na Europa. Os vírus do tipo B apesar de detetados em número bastante mais reduzido comparativamente com o subtipo A(H1)pdm09, foram na sua maioria da linhagem Victoria que antigenicamente se distinguem da estirpe vacinal de 2015/2016 (B/Phuket/3073/2013). Esta situação foi igualmente verificada nos restantes países da Europa, Estados Unidos da América e Canadá. Os vírus do subtipo A(H3) assemelham-se antigenicamente à estirpe selecionada para a vacina de 2016/2017 (A/Hong Kong/4801/2014). Geneticamente a maioria dos vírus caraterizados pertencem ao grupo 3C.2a, e são semelhantes à estirpe vacinal para a época de 2016/2017. A avaliação da resistência aos antivirais inibidores da neuraminidase, não revelou a circulação de estirpes com diminuição da suscetibilidade aos inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). A situação verificada em Portugal é semelhante à observada a nível europeu. A percentagem mais elevada de casos de gripe foi verificada nos indivíduos com idade inferior a 45 anos. A febre, as cefaleias, o mal-estar geral, as mialgias, a tosse e os calafrios mostraram apresentar uma forte associação à confirmação laboratorial de um caso de gripe. Foi nos doentes com imunodeficiência congénita ou adquirida que a proporção de casos de gripe foi mais elevada, seguidos dos doentes com diabetes e obesidade. A percentagem total de casos de gripe em mulheres grávidas foi semelhante à observada nas mulheres em idade fértil não grávidas. No entanto, o vírus da gripe do tipo A(H1)pdm09 foi detetado em maior proporção nas mulheres grávidas quando comparado as mulheres não grávidas. A vacina como a principal forma de prevenção da gripe é especialmente recomendada em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, doentes crónicos e imunodeprimidos, grávidas e profissionais de saúde. A vacinação antigripal foi referida em 13% dos casos notificados. A deteção do vírus da gripe ocorreu em 25% dos casos vacinados e sujeitos a diagnóstico laboratorial estando essencialmente associados ao vírus da gripe A(H1)pdm09, o predominante na época de 2015/2016. Esta situação foi mais frequentemente verificada em indivíduos com idade compreendida entre os 15 e 45 anos. A confirmação de gripe em indivíduos vacinados poderá estar relacionada com uma moderada efetividade da vacina antigripal na população em geral. A informação relativa à terapêutica antiviral foi indicada em 67% casos de SG notificados, proporção superior ao verificado em anos anteriores. Os antivirais foram prescritos a um número reduzido de doentes (9,0%) dos quais 45.0% referiam pelo menos a presença de uma doença crónica ou gravidez. O antiviral mais prescrito foi o oseltamivir. A pesquisa de outros vírus respiratórios nos casos de SG negativos para o vírus da gripe, veio revelar a circulação e o envolvimento de outros agentes virais respiratórios em casos de SG. Os vírus respiratórios foram detetados durante todo o período de vigilância da gripe, entre a semana 40/2015 e a semana 20/2016. O hRV, o hCoV e o RSV foram os agentes mais frequentemente detetados, para além do vírus da gripe, estando o RSV essencialmente associado a crianças com idade inferior a 4 anos de idade e o hRV e o hCoV aos adultos e população mais idosa (≥ 65 anos). A Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe, efetuou o diagnóstico da gripe em 7443 casos de infeção respiratória sendo o vírus da gripe detetado em 1458 destes casos. Em 71% dos casos de gripe foi detetado o vírus da gripe A(H1)pdm09. Os vírus da gripe do tipo A(H3) foram detetados esporadicamente e em número muito reduzido (2%), e em 11% o vírus da gripe A (não subtipado). O vírus da gripe do tipo B foi detetado em 16% dos casos. A frequência de cada tipo e subtipo do vírus da gripe identificados na Rede Hospitalar assemelha-se ao observado nos cuidados de saúde primários (Rede Médicos-Sentinela e Serviços de Urgência). Foi nos indivíduos adultos, entre os 45-64 anos, que o vírus A(H1)pdm09 representou uma maior proporção dos casos de gripe incluindo igualmente a maior proporção de doentes que necessitaram de internamento hospitalar em unidades de cuidados intensivos. O vírus da gripe do tipo B esteve associado a casos de gripe confirmados nas crianças entre os 5 e 14 anos. Outros vírus respiratórios foram igualmente detetados sendo o RSV e os picornavírus (hRV, hEV e picornavírus) os mais frequentes e em co circulação com o vírus da gripe. Durante a época de vigilância da gripe, 2015/2016, não se observaram excessos de mortalidade semanais. Nas UCI verificou-se uma franca dominância do vírus da gripe A(H1)pdm09 (90%) e a circulação simultânea do vírus da gripe B (3%). A taxa de admissão em UCI oscilou entre 5,8% e 4,7% entre as semanas 53 e 12 tendo o valor máximo sido registado na semana 8 de 2016 (8,1%). Cerca de metade dos doentes tinha entre 45 e 64 anos. Os mais idosos (65+ anos) foram apenas 20% dos casos, o que não será de estranhar, considerando que o vírus da gripe A(H1)pdm09 circulou como vírus dominante. Aproximadamente 70% dos doentes tinham doença crónica subjacente, tendo a obesidade sido a mais frequente (37%). Comparativamente com a pandemia, em que circulou também o A(H1)pdm09, a obesidade, em 2015/2016, foi cerca de 4 vezes mais frequente (9,8%). Apenas 8% dos doentes tinha feito a vacina contra a gripe sazonal, apesar de mais de 70% ter doença crónica subjacente e de haver recomendações da DGS nesse sentido. A taxa de letalidade foi estimada em 29,3%, mais elevada do que na época anterior (23,7%). Cerca de 80% dos óbitos ocorreram em indivíduos com doença crónica subjacente que poderá ter agravado o quadro e contribuído para o óbito. Salienta-se a ausência de dados históricos publicados sobre letalidade em UCI, para comparação. Note-se que esta estimativa se refere a óbitos ocorridos apenas durante a hospitalização na UCI e que poderão ter ocorrido mais óbitos após a alta da UCI para outros serviços/enfermarias. Este sistema de vigilância da gripe sazonal em UCI poderá ser aperfeiçoado nas próximas épocas reduzindo a subnotificação e melhorando o preenchimento dos campos necessários ao estudo da doença. A época de vigilância da gripe 2015/2016 foi em muitas caraterísticas comparável ao descrito na maioria dos países europeus. A situação em Portugal destacou-se pela baixa intensidade da atividade gripal, pelo predomínio do vírus da gripe do subtipo A(H1)pdm09 acompanhada pela deteção de vírus do tipo B (linhagem Victoria) essencialmente no final da época gripal. A mortalidade por todas as causas durante a epidemia da gripe manteve-se dentro do esperado, não tendo sido observados excessos de mortalidade. Os vírus da gripe do subtipo predominante na época 2015/2016, A(H1)pdm09, revelaram-se antigénicamente semelhantes à estirpe vacinal. Os vírus da gripe do tipo B detetados distinguem-se da estirpe vacinal de 2015/2016. Este facto conduziu à atualização da composição da vacina antigripal para a época 2016/2017. A monitorização contínua da epidemia da gripe a nível nacional e mundial permite a cada inverno avaliar o impacto da gripe na saúde da população, monitorizar a evolução dos vírus da gripe e atuar de forma a prevenir e implementar medidas eficazes de tratamento da doença, especialmente quando esta se apresenta acompanhada de complicações graves.

Excess Mortality associated to Influenza epidemic in Portugal, from 2007/2008 to 2014/2015 seasons

Mortality in the north hemisphere is higher in winter than in summer seasons, due to the influenza epidemics as well as cold temperatures. Portuguese influenza surveillance comprises clinical and laboratorial notifications of Influenza-like Illness (ILI) attended in the primary health care units and emergency rooms. Without information on specific cause of deaths in real time, estimation of influenza impact has been accessed using Portuguese Daily Mortality Monitoring System (VDM), that covers all cause mortality of Portuguese population. The aim of this study was to provide excess mortality, potentially associated to Influenza each season (between 2007/08 and 2014/15).

Excess pneumonia and influenza hospitalizations associated with influenza epidemics in Portugal from 1998 to 2015

In Portugal there is no severe acute respiratory infection surveillance system in place. Estimation of influenza burden has been accessed using hospital discharge database that covers the mainland Portuguese population. The objective of this study was to estimate the excess of pneumonia or influenza (P&I) hospitalizations during influenza epidemics from seasons 1998-99 to 2014-15 in mainland Portugal.

Médicos-Sentinela: o que se fez em 2015

A Rede Médicos Sentinela é um instrumento de observação em saúde, constituída por médicos de família distribuídos por todo o país. No ano de 2015 estiveram em notificação os seguintes problemas de saúde: síndrome gripal, hipertensão arterial, diabetes mellitus, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e prescrição de anticoagulantes. De entre os principais resultados destacam-se os seguintes: A taxa de incidência da diabetes mellitus tipo 2, na população com 25 ou mais anos de idade, foi 789,5 casos por 100 000 utentes; A taxa de incidência da hipertensão arterial, na população com 25 ou mais anos de idade, foi 1.241,6 casos por 100 000 utentes; A taxa de incidência de enfarte agudo do miocárdio, na população com 35 ou mais anos de idade, foi 217,9 por 100 000 utentes; A taxa de incidência de acidente vascular cerebral, na população com 35 ou mais anos de idade, foi 287,6 por 100 000 utentes. Todos os problemas estudados apresentaram maior incidência no sexo masculino. Em relação a anos anteriores, observou-se uma redução das estimativas da incidência de acidentes vasculares cerebrais.