Evaluación de las causas de los eventos adversos o incidentes que afectan la seguridad del paciente, en el hospital central de la policía de enero 2012 a diciembre 2013

TITULO DEL TRABAJO: Evaluación de las causas de los eventos adversos o incidentes que afectan la seguridad del paciente, en el hospital central de la policía de enero 2012 a diciembre 2013. OBJETIVO: Determinar y analizar la causa raíz de los principales factores de riesgo que afectan la seguridad del paciente que puedan ocasionar eventos adversos en la atención de los pacientes, con el uso de la teoría de restricciones TOC en el Hospital Central de la Policía HOCEN. MATERIALES Y METODO: Se realizó una investigación descriptiva de naturaleza mixta – cuantitativa de tipo correlacional, la población es la totalidad de pacientes atendidos en el hospital de la policía entre enero de 2012 a diciembre de 2013, en el cual se presentaron un total de 189 eventos adversos los cuales sirvieron de objeto a esta investigación, la recolección de datos se realizó por medio de tablas de Excel 2010, posterior a esto se exporto la información al software de IBM SPSS Statistics 19 donde se analiza la información arrojando datos descriptivos y tablas de frecuencia. Finalmente haciendo uso de la Teoría de restricciones TOC se identificó la causa raíz para la ocurrencia de eventos adversos y plantear una intervención estratégica que promueva un sistema efectivo de seguridad del paciente en pro de la búsqueda de la mejora continua. RESULTADOS: Se analizaron 189 eventos adversos, de los cuales 89 fueron reportados en el turno de la noche, seguido por el turno de la mañana con 57, el turno tarde con 27, 28 eventos que no registraron horario, el servicio con mayor ocurrencia es el de medicina interna con 25 eventos, y finalmente la caída de pacientes, lo relacionado con medicamentos, nutriciones y accesos vasculares son los eventos con mayor incidencia. CONCLUSIONES: Se pudo concluir que es necesario que los procesos de seguridad del paciente deben tener un lineamiento directo desde la dirección de la organización permitiendo que las mejoras sean de inmediata aplicación, también es importante generar en el personal una actitud de compromiso frente al proceso de mejora, hay que redefinir las políticas institucionales ya que se concluyó por medio de la teoría de restricciones TOC que el principal factor para la ocurrencia de eventos adversos son las multitareas que el personal tiene que realizar en el proceso de atención.

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JOB TITLE: Evaluation of the causes of adverse events or incidents affecting patient safety in the central hospital of the police in January 2012 to December 2013. OBJECTIVE: To determine and analyze the root cause of the major risk factors affect patient safety that can cause adverse events in patient care, using the Theory of Constraints TOC at the Central Police Hospital HOCEN. MATERIALS AND METHODS: a descriptive study of mixed nature were made - quantitative correlational, the population is all patients treated at the police hospital from January 2012 to December 2013, in which a total of 189 were filed Adverse events which formed the subject to this research, data collection was performed by means of tables Excel 2010, after this information is exported software IBM SPSS Statistics 19 where information is analyzed throwing tables and descriptive data frequency. Finally using the Theory of Constraints TOC the root cause for the occurrence of adverse events were identified and propose a strategic intervention to promote an effective system of patient safety towards the pursuit of continuous improvement. RESULTS: 189 adverse events, of which 89 were reported on the night shift, followed by the morning shift 57, the late shift with 27, were analyzed 28 events not recording schedule, service with greater occurrence is the internal medicine with 25 events, and finally the fall of patients related to drugs, nourishment and vascular access are the events with the highest incidence. CONCLUSIONS: It is concluded that it is necessary that the processes of patient safety must be a direct guideline from the direction of the organization enabling improvements are immediately applicable, it is also important to build on staff an attitude of commitment to the process improvement, we must redefine the institutional policies as it was concluded by the Theory of Constraints TOC that the main factor for the occurrence of adverse events are multitasking staff has to perform in the care process.