Universalização do acesso à saúde e regulação dos planos privados de assistência à saúde: a atuação regulatória da ANS como instrumento de harmonia contratual e viabilização do papel suplementar da iniciativa privada na efetivação do direito social à saúde

While essential to human nature, health and life have been protected since ancient times by various areas of knowledge, particularly by the Law, given its dynamics within the regulation of social interactions. In Brazil, health has been granted major importance by the Federal Constitution of 1988, which, disrupting the dictatorial authoritarianism, inaugurating a Social State and focusing on the values of freedom and human dignity, raises health to the condition of a social right, marked predominantly by an obligational bias directed, primarily, to the State, through the enforcement of public policies. Although, given the limitation of the State action to the reserve for contingencies, it turns clear that an universalizing access to public health is impossible, seen that the high cost of medical provisions hinders the State to meet all the health needs of the rightholders. As a result of the inefficiency of the State, the effort of the Constituent Assembly of 1988 in creating a hybrid health system becomes nuclear, which, marked by the possibility of exploration of healthcare by the private initiative, assigns to the private enterprise a key role in supplementing the public health system, especially through the offer of health insurance plans. At this point, however, it becomes clear that health provisions rendered by the private agents are not unlimited, which involves discussions about services and procedures that should be excluded from the contractual coverage, for purposes of sectoral balance, situation which draws the indispensability of deliberations between Fundamental Rights on one hand, related to the protection of health and life, and contractual principles on the other hand, connected to the primacy of private autonomy. At this point, the importance of the regulation undertaken by the ANS, Brazilian National Health Agency, appears primordial, which, by means of its seized broad functions, considerable autonomy and technical discretion, has conditions to implement an effective control towards the harmonization of the regulatory triangle, the stability and development of the supplementary health system and, consequently, towards the universalization of the right to health, within constitutional contours. According to this, the present essay, resorting to a broad legislative, doctrinal and jurisprudential study, concludes that economic regulation over the private healthcare sector, when legitimately undertaken, provides progress and stability to the intervening segment and, besides, turns healthcare universalization feasible, in a way that it can not be replaced efficiently by any other State function.

Enquanto essenciais à condição humana, a saúde e a vida são protegidas desde tempos remotos, espraiando-se pelas diversas áreas do conhecimento, sobretudo na seara do Direito, dada a função dinâmica deste na regulação das interações sociais. Na ordem pátria, a saúde goza de importância maior a partir da Constituição Federal de 1988, que, rompendo com o autoritarismo ditatorial e inaugurando um Estado Social de Direito, ora focado na liberdade e na dignidade humana, alça a saúde à categoria de direito social, marcada, predominantemente, por um viés prestacional e incumbido, primariamente, ao Estado, por meio das políticas públicas. Todavia, dada a limitação do Poder Público à reserva do possível, emerge a impossibilidade de universalização do acesso à saúde pública, porquanto o elevado custo das prestações médicas incapacita tal destinatário de prover todas as necessidades médicosanitárias dos titulares do direito. Diante dessa ineficiência estatal, emerge o esforço do Constituinte ao criar um regime híbrido de realização da saúde, que, marcado pela possibilidade de exploração da assistência à saúde pela iniciativa privada, atribui ao particular um papel fundamental na suplementação da saúde prestada pelo ente público, sobretudo por meio dos contratos de planos de saúde. Nesse ponto, contudo, vê-se que a prestação da saúde pelo agente privado não é ilimitada, envolvendo embates acerca de serviços e procedimentos que devem ser excluídos da cobertura contratual, para fins de equilíbrio setorial, de onde se extrai a imprescindibilidade de ponderação entre questões jusfundamentais de um lado, atinentes à proteção da saúde e da vida, e preceitos contratuais de outro, relativos à primazia da autonomia privada. Emerge daí, pois, a importância da regulação empreendida pela ANS, a qual, por meio das amplas funções, da considerável autonomia e da discricionariedade técnica apreendidas, encontra-se em condições de realizar um controle efetivo rumo à harmonização do triângulo regulatório, à estabilidade e ao desenvolvimento do segmento de saúde suplementar e, consequentemente, à universalização do acesso à saúde, nos termos constitucionalmente propostos. À luz disso, desenvolve-se o presente trabalho, que, partindo de um amplo estudo legislativo, doutrinário e jurisprudencial, conclui que a regulação econômica sobre o setor da saúde suplementar, quando legitimamente exercida, proporciona o progresso e o equilíbrio setoriais e, inclusive, viabiliza a universalização do acesso à saúde, não podendo ser substituída, de modo eficiente, por qualquer outra função estatal.