Decúbito ventral em doentes com ARDS

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

ARDS has a high mortality in Intensive Care Units (30-75%). Since its first description in the 60’s, a few definitions have appeared, until the last one, in 2012 – The Berlin Definition. In the 70’s a new technique emerged in ARDS ventilated patients – the use of prone position. Since then, several articles described significant advantages in PaO2/FiO2 ratio using this technique. Evidence become more obvious during the last decade, when randomized clinical trials (RCTs) showed that PaO2/FiO2 ratio is better in prone position, especially in those patients with severe disease (PaO2/FiO2 <100 mmHg). However, mortality improvement has been difficult to prove, with most studies concluding that there was no significant decrease in mortality in patients who were submitted to periods of ventilation in prone position, when compared with ventilation in supine position. Recent meta-analysis proved that when only most severe ARDS patients are included in studies, a significant decrease in mortality at 28 days and at 6 months is obtained. These studies also evaluated the incidence of ventilator acquired pneumonia and ventilator induced lung injury, and in most of them, a slight (non significant) difference was found, with a lower incidence of these pathologies in patients who experiment prone position. In recent studies, there was a higher incidence of complications in prone position when compared with those in supine, but that fact wasn’t strong enough to devalue the results related to hypoxemia and mortality. In this brief synopsis we reviewed the clinical data of 3 patients with ARDS admitted to an Intensive care unit of the Hospital de Santa Maria between August and December of 2013 and submitted to a period in prone position. Some considerations are made about their outcome, highlighting, as a conclusion, the usefulness of prone position in the treatment of severe ARDS patients.

A ARDS tem uma elevada mortalidade nas unidades de cuidados intensivos (30-75%). Desde a sua primeira descrição nos anos 60, surgiram algumas novas definições, sendo a última de 2012 – A definição de Berlim. Nos anos 70 desenvolveu-se uma nova técnica para o tratamento de doentes com ARDS sob ventilação mecânica – a utilização de decúbito ventral. Desde então, diversos artigos descreveram vantagens significativas na relação PaO2/FiO2, quando esta técnica era utilizada. A evidência tornou-se mais óbvia no decorrer da última década, quando estudos clínicos randomizados demonstraram que a relação PaO2/FiO2 era mais elevada nos doentes em decúbito ventral, especialmente naqueles em quem se verificava doença mais severa (PaO2/FiO2 <100 mmHg). Contudo, os benefícios em termos de mortalidade têm sido difíceis de comprovar, com a maioria dos estudos a concluir que não existe diminuição significativa da mortalidade nos doentes que são submetidos a períodos de ventilação em decúbito ventral, isto quando comparados com os doentes que se encontram em decúbito dorsal. Meta-análises recentes provaram que quando apenas se incluem nos estudos os doentes com ARDS grave, existe uma diminuição significativa na mortalidade aos 28 dias e aos 6 meses. Estes estudos também avaliaram a incidência de pneumonia associada ao ventilador e de lesão pulmonar induzida pelo ventilador, e na sua maioria, observou-se uma ligeira diferença (não significativa), com menor incidência destas patologias em doentes que cumpriram períodos de decúbito ventral. Em estudos recentes, constatou-se uma maior incidência de complicações em decúbito ventral em comparação com decúbito dorsal, mas esse facto não se revelou suficientemente forte para desvalorizar os resultados em termos de hipoxemia e mortalidade. Nesta breve revisão, descrevemos 3 casos clínicos de doentes com ARDS internados na unidade de cuidados intensivos do Hospital de Santa Maria entre Agosto e Dezembro de 2013, e que cumpriram períodos de decúbito ventral. Fizemos algumas considerações sobre a sua evolução, destacando positivamente, como conclusão, a utilização da posição de decúbito ventral.