Determinantes de efetividade de intervenção clínica na obesidade : perspetiva de um painel de peritos

Tese de mestrado, Nutrição Clínica, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

Introdução: A obesidade é uma das doenças mais prevalentes no mundo, aumenta o risco de morte prematura, diminui a qualidade de vida e traduz-se em elevados custos sociais e económicos. A inexistência de estratégias preventivas e terapêuticas efetivas a longo prazo para todos os tipos de obesidade e a ausência de critérios baseados em evidência para a escolha da melhor abordagem clínica justificam a elaboração de um documento de consenso, a definir por peritos na área, que desempenhe o papel de referência de boas práticas, a nível nacional, para o tratamento da obesidade em crianças, adultos e séniores. O trabalho de investigação apresentado nesta dissertação insere-se numa etapa intermédia do projeto Determinantes de Efetividade na Luta Contra a Obesidade (DELCO), promovido pelo Observatório Nacional da Obesidade e do Controlo do Peso (ONOCOP), tendo como principal finalidade contribuir para aprofundar o conhecimento na área do tratamento da obesidade. Objetivos: Foram definidos dois objetivos: (1) identificar e descrever as perspetivas de peritos quanto a determinantes de efetividade terapêutica e quanto a estratégias efetivas para o tratamento da obesidade em Portugal. Este objetivo beneficia de um trabalho prévio de recolha de dados qualitativos através da organização, pelo ONOCOP, de três fóruns no âmbito do projeto DELCO. (2) definir guidelines de operacionalização da componente quantitativa de um painel Delphi para construção de consenso quanto a estratégias terapêuticas efetivas da obesidade. Métodos: Para responder ao primeiro objetivo, foi seguida uma abordagem qualitativa observacional, tratando-se de uma análise dos conteúdos gravados em áudio de três fóruns com peritos, acerca de prioridades de tratamento da obesidade em jovens, adultos e idosos. Recorreu-se ao método de codificação aberta linha-a-linha de Charmaz, para identificação de categorias e dimensões que, no caso, correspondem a propostas concretas de estratégias terapêuticas para a obesidade. Para o segundo objetivo, optou-se por uma análise documental operacionalizada por revisão sistemática de literatura sobre o uso do método Delphi para construção de consensos sobre obesidade, de acordo com guidelines PRISMA. As bases de dados consultadas foram PUBMED, EBSCO e RCAAP, tendo sido definidos os seguintes critérios de pesquisa e seleção de artigos (não foram considerados produtos de literatura cinzenta como relatórios, teses, etc.): período temporal de 01/07/2008 a 01/07/2014 e as palavras chave (com equivalentes em português) “Overweight”, “Obesity”, “Nutritional Intervention”, “Clinical Intervention”, “Weight control”, “Body weight”, ”BMI”; ”Food”, ”Physical Activity”, “Diabetes”, “Nutrition” e “Diet”, associados à palavra “Delphi”, tendo sido selecionados apenas aqueles que aplicavam Delphi em áreas relacionada com obesidade. Resultados e discussão: Ao todo, nos três fóruns do projeto DELCO, participaram 96 peritos. A análise de conteúdo do conjunto de texto produzido nesses fóruns (i.e., o corpus) resultou em sete dimensões (integrando um total de 113 categorias): Postura terapêutica, Avaliação Inicial / Monitorização Terapêutica, Educação para a saúde em contexto de obesidade, Organização dos serviços/cuidados de saúde, Abordagem nutricional, Promoção da atividade física, Abordagem médica/cirúrgica. A dimensão com mais propostas (i.e., categorias) de intervenção terapêutica foi a de organização dos serviços. Já a dimensão intervenção nutricional foi das que inclui menos propostas concretas, espelhando incertezas (e défice de evidência) quanto às formas mais efetivas de tratar obesidade através da alteração de comportamentos alimentares. O conjunto total de categorias (propostas de intervenção) representa um dos produtos desta dissertação. Na próxima etapa do projeto DELCO (já fora do âmbito desta dissertação), estas categorias constituirão os itens que serão sujeitos a apreciação de peritos, para construção de consenso quanto ao que importa investir na obesidade, em termos de intervenção clínica. Relativamente à RSL, de um total inicial de 758 artigos, foram selecionados para análise detalhada 21 artigos publicados. Foi verificada grande heterogeneidade de critérios de aplicação do método Delphi, embora haja predominância de alguns aspetos como: amostragem não probabilística de peritos, duas a três rondas Delphi, concordância definida como média de respostas igual ou superior a 3,5 em escalas de cinco pontos, ou percentagem de concordância (indicação de “concordo”) superior a 80%. Os critérios mais utilizados foram considerados como referência para o segundo produto desta dissertação: a definição de guidelines para a operacionalização da componente quantitativa do método Delphi, visando a construção de consenso sobre tratamento da obesidade.

Introduction: Obesity is one of the most prevalent diseases in the world. It increases the risk of premature death, decreases quality of life and implies high social and economic costs. The lack of effective long-term preventive and therapeutic strategies for all kinds of obesity and the lack of evidence-based criteria for choosing the best clinical approach justify the development of a consensus document, defined by experts, that would play a role of reference-guide of best practices at national level, for the treatment of obesity in children, adults and seniors. The research presented in this dissertation represents a middle stage of the project Determinants of Effectiveness in the Fight Against Obesity (DELCO), sponsored by the National Centre for Obesity and Weight Management (ONOCOP), and having as main purpose to contribute to foster knowledge in the area of obesity treatment. Objectives: two objectives were defined: (1) to identify and describe the perspectives of experts about both the determinants of therapeutic effectiveness and the effective strategies for the treatment of obesity in Portugal. This objective benefits from a previous job of qualitative data collection in three forums under DELCO. (2) to establish concrete guidelines for the implementation of the quantitative component of a Delphi panel, targeting consensus on effective therapeutic strategies for obesity. Methods: To accomplish the first objective, an observational qualitative approach was followed. This consisted in the content analysis of data that were recorded in the three forums with experts about obesity treatment priorities in youth, adults and seniors. We used the Charmaz method of line-by-line open coding, to identify categories and dimensions, which in this case are concrete proposals for therapeutic strategies for obesity. For the second objective, a documental analysis was done, through a systematic review of the literature regarding the use of the Delphi method for building up consensus about obesity, according to PRISMA guidelines. The databases consulted were PubMed, EBSCO and RCAAP. The following search criteria and selection for the articles (not including gray literature, such as reports, theses, etc.) have been defined: temporal period from 01/07/2008 to 01/07/2014 and the keywords (with their Portuguese equivalent terms) "Overweight", "Obesity", "Nutritional Intervention", "Clinical Intervention", "Weight control", "Body weight", "BMI", "Food", "Physical Activity", "Diabetes ", "Nutrition" and "Diet", associated with the word" Delphi ". Only those that applied Delphi in obesity related-areas were selected. Results and discussion: 96 experts participated in all three forums of the DELCO project. Content analysis of the text produced in these forums (corpus) resulted in seven dimensions (incorporating a total of 113 categories): Therapeutic posture, Initial evaluation / Monitoring Therapy, Health education in the context of obesity, Organization of health services/care, Nutritional Approach, Promotion of physical activity and medical / surgical assessment approach. The dimension with more proposals (ie, categories) was the organization of services. In contrast, the nutritional intervention is among those including less concrete proposals, reflecting uncertainty (and lack of evidence) about the most effective ways to treat obesity by changing eating behaviors. This set of categories is one of the main products of this dissertation. In the next stage of project DELCO (already outside the scope of this thesis), these categories will constitute the items that shall pass through the assessment of experts in order to build a consensus that will determine where the investment should be applied for enhancing effective clinical intervention in obesity. Regarding the RSL, from an initial total of 758 published articles, 21 articles were selected for detailed analysis. Great heterogeneity of criteria for the application of Delphi method was verified, although there is a predominance of aspects such as: non-probabilistic sample of experts, two to three Delphi rounds, agreement set in terms of mean of responses less than 3.5 on five-point scales, or percentage of agreement (indicating "agree") exceeding 80%. Most used criteria will be used as guidelines for the operationalization of the quantitative component of the Delphi method to build consensus on the treatment of obesity, being these guidelines a second product of this dissertation.