Hyperammonemic encephalopathy in multiple myeloma

HISTORY AND CLINICAL FINDINGS A 54-year old man had suffered from advanced multiple myeloma for two years. After initially good response the myeloma was refractrory to treatment with dexamethasone, cyclophosphamide, bortezomibe, zoledronate and additionally doxorubicine. The patient then complained of dyspnea without clinical signs of cardiopulmonary disease. INVESTIGATIONS Arterial blood gas analysis showed hyperventilation with respiratory alkalosis and normal alveolo-arterial gradient as the reason for the dyspnea. With a normal MRI of the brain and lumbal puncture, a neurological disease could be excluded. Serum calcium, creatinine and serum viscosity were normal. Eventually, serum ammonia levels were found to be substantially elevated (144 µmol/l) and hyperammonemic encephalopathy was diagnosed. TREATMENT AND COURSE Therapy with bortezomib and high dose dexamethason was repeated, and the patient also received bendamustin. Despite this treatment, he lost consciousness and died after two weeks because of aspiration pneumonia. CONCLUSION The existence of respiratory alkalosis and multiple myeloma should prompt a search for hyperammonemia.

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 54-jährigen Patienten bestand seit 2 Jahren ein multiples Myelom, das nach initial gutem Ansprechen zuletzt therapierefraktär war (Behandlung mit Dexamethason, Cyclophosphamid, Bortezomib und Zoledronsäure sowie zusätzlich Doxorubicin). Es entwickelte sich eine Dyspnoe, ohne dass klinische Hinweise für eine Herz- oder Lungenerkrankung vorlagen. Untersuchungen: In der arteriellen Blutgasanalyse fand sich als Ursache für die Dyspnoe eine Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose und normaler alveolo-arterieller Sauerstoffdruckdifferenz. Durch eine MRT des Schädels und Lumbalpunktion konnte eine neurologische Ursache ausgeschlossen werden. Laborchemisch fand sich weder eine Hyperkalzämie, Urämie noch eine Hyperviskosität. Hingegen war der Ammoniak-Spiegel mit 144 μm ol/l deutlich erhöht. Somit konnte die Diagnose einer hyperammonämischen Enzephalopathie gestellt werden. Therapie und Verlauf: Der Patient erhielt erneut Bortezomib und Dexamethason hochdosiert, ergänzt durch Bendamustin; dennoch sprach der Tumor darauf nicht an. Der Patient trübte im Verlauf zunehmend ein und starb nach 2 Wochen an einer Aspirationspneumonie. Folgerung: Bei respiratorischer Alkalose soll bei Patienten mit fortgeschrittenem multiplem Myelom an eine Hyperammonämie gedacht werden.