Cancer screening - principles, evaluation and implementation

Screening for malignant disease aims to reduce the population risk of impaired health due to the tumor in question. Screening does not only entail testing but covers all steps required to achieve the intended reduction in risk, from the appropriate information of the population to a suitable therapy. Screening tests are performed in individuals free or unaware of any symptoms associated with the tumor. An essential condition is a recognizable pathological abnormality, which occurs without symptoms and represents a pre-clinical, early stage of the tumor. Overdiagnosis and overtreatment have only recently been recognized as important problems of screening for malignant disease. Overdiagnosis is defined as a screening-detected tumor that would never have led to symptoms. In prostate-specific antigen (PSA) screening for prostate cancer 50 % - 70 % of screening-detected cancers represent such overdiagnoses. Similarly, in the case of mammography screening 20 % - 30 % of screening-detected breast cancers are overdiagnoses. The evaluation of screening interventions is often affected by biases such as healthy screenee effects or length and lead time bias. Randomized controlled trials are therefore needed to examine the efficacy and effectiveness of screening interventions and to define the rate of adverse outcomes such as unnecessary diagnostic evaluations, overdiagnosis and overtreatment. Unfortunately there is no independent Swiss body comparable to the National Screening Committee in the United Kingdom or the United States Preventive Services Task Force, which examines screening tests and programs and develops recommendations. Clearly defined goals, a central organization responsible for inviting eligible individuals, documentation and quality assurance and balanced information of the public are important attributes of successful screening programs. In Switzerland the establishment of such programs is hampered by the highly fragmented, Federal health system which allows patients to access specialists directly.

Tumorscreening hat zum Ziel, das Risiko schwerwiegender Krankheitsfolgen einer malignen Erkrankung in der Bevölkerung zu reduzieren. Es besteht nicht nur aus der Anwendung von geeigneten Tests, sondern umfasst alle notwendigen Schritte, um die angestrebte Risikoreduktion zu erreichen – von der angemessenen Information der Bevölkerung bis hin zur Therapie. Screening-Tests werden bei Personen durchgeführt, die keine entsprechenden Symptome haben oder sich ihrer nicht bewusst sind. Voraussetzung ist eine klar definierte, nachweisbare pathologische Veränderung, die eine Vorstufe oder ein Frühstadium des Tumors darstellt. Überdiagnosen und Überbehandlungen sind ein Problem, das erst in den letzten Jahren in seiner vollen Bedeutung erkannt wurde. Eine Überdiagnose liegt dann vor, wenn ein durch das Screening entdeckter Tumor nie Symptome verursacht hätte. Dies ist beim Prostatakarzinom-Screening mittels Prostata-spezifischem Antigen (PSA) häufig: 50 % bis 70 % der durch das Screening entdeckten Tumore hätten im späteren Verlauf keine Symptome verursacht. Bei Brustkrebs sind es 20 % bis 30 % der durch das Mammografie-Screening entdeckten Tumore. Die Beurteilung von Screening-Programmen wird häufig durch Verzerrungen erschwert (healthy screenee, length time und lead time effects). Randomisiert-kontrollierte Studien sind deshalb nötig, um die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit von Screening Programmen zu untersuchen und die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen wie unnötige diagnostische Zusatzabklärungen, Überdiagnosen und Überbehandlungen zu dokumentieren. In der Schweiz fehlt bislang eine unabhängige Instanz, die analog zum UK National Screening Committee oder der US Preventive Services Task Force Vorsorgeuntersuchungen und Programme begutachtet und Empfehlungen abgibt. Unbestritten ist, dass sich erfolgreiche Programme durch klare Zielsetzungen, eine zentrale Organisation mit Einladungsverfahren, Dokumentation und Qualitätskontrolle sowie eine ausgewogene Information der Bevölkerung auszeichnen. In der Schweiz ist es aufgrund des föderalen Gesundheitswesens mit direktem Zugang zu FachärztInnen schwierig, ein systematisch organisiertes Screening mit Qualitätssicherung und Monitoring umzusetzen.