Tehohoitopotilaan siirtotiedote hoitotyön päätöksenteon tukena - retrospektiivinen asiakirja-analyysi vuosilta 2001-2013

Tuija Lehtikunnas: Intensive care patient handover document in support of decision-making in nursing work - Retrospective document analysis for the period 2001–2013 University of Turku, Faculty of Medicine, Nursing Science Annales Universitatis Turkuensis Turku 2016 ABSTRACT The continuity of care and flow of information must be ensured when transferring the responsibility of care, whether this is done within an organisation or from one organisation to another. The purpose of this study was to describe and compare the nursing handover documents of long-term intensive care patients and changes to these documents during the years 2001–2013. Research data comprehended long-term intensive care patient handover documents (N = 250). Data was gathered from one university hospital intensive care unit and subjected to a content analysis of technical implementation, structure and content at five different time points. In addition to this, the nursing handover documents were analysed from a nursing decision-making standpoint. Sub-data (n = 5 x 50) from the years 2001, 2002, 2004, 2006 and 2013 was gathered. The first sub-data was manual, written on paper with a pen. The rest of the sub-data obtained was entered in a dedicated intensive care information system. The study developed an intensive care patient nursing handover document analysis framework, which was used to deductively analyse the research data. The results indicated that the transitioning to electronic records reinforced structure and identification improving the reusability of data was increased. Although intensive care nursing was recorded on nursing handover documents more comprehensively in more recent sub-data, it was done selectively with regard to overall patient care, e.g. there are no entries concerning the psychological support and counselling of patients or family members. Nursing handover documents do not contain a systematic description of the patient's communication and functional capacity at the moment of transfer. The patient's condition at the moment of transfer is not clearly indicated on the handover documents. Plans for follow-up treatment are not recorded at all. Nursing decision-making is difficult to find on the nursing handover documents used as research data. The study developed a handover document model for intensive care nursing that supports nursing decision-making and the continuity of care. Developmental recommendations focus on the management of co-operation within organisations for ensuring the continuity of care and enhancing each area of nursing in recording nursing handover documents by planning nursing for the patient, taking follow-up treatment resources into consideration. Keywords: Intensive care nursing, nursing decision-making, nursing records, information flow, nursing handover document, continuity of care

Tuija Lehtikunnas: Tehohoitopotilaan siirtotiedote hoitotyön päätöksenteon tukena retrospektiivinen asiakirja-analyysi vuosilta 2001–2013 Turun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Hoitotiede Annales Universitatis Turkuensis Turku 2016 TIIVISTELMÄ: Hoidon jatkuvuus ja tiedon kulku tulee turvata hoitovastuun siirtyessä, tapahtuu se sitten organisaation sisällä tai organisaatiosta toiseen. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja verrata pitkäaikaisen tehohoitopotilaan hoitotyön siirtotiedotetta ja siinä tapahtuneita muutoksia 2001 – 2013 hoitotyön päätöksenteon näkökulmasta. Tutkimusaineisto muodostui pitkäaikaisten tehohoitopotilaiden siirtotiedotteista (N = 250). Aineisto kerättiin yhden yliopistollisen sairaalan teho-osastolta ja se analysoitiin sisällön analyysillä teknisen toteutuksen, rakenteen ja sisällön osalta viidessä eri aikapisteessä. Lisäksi hoitotyön siirtotiedotteita tarkasteltiin hoitotyön päätöksenteon näkö- kulmasta. Osa-aineistot (n = 5 x 50) kerättiin vuosilta 2001, 2002, 2004, 2006 ja 2013. Ensimmäinen osa-aineisto oli manuaalinen, kynällä paperille kirjoitettu. Loput osa-aineistot oli kirjattu teho-osaston erillistietojärjestelmään. Tutkimuksessa kehitettiin tehohoitopotilaan hoitotyön siirtotiedotteen analyysirunko, jolla tutkimusaineisto analysoitiin deduktiivisesti. Tulokset osoittivat sähköiseen kirjaamiseen siirtymisen vahvistaneen rakennetta ja tiedon uudelleen käytettävyyttä parantava otsikointi lisääntyi. Tehohoitotyötä kirjattiin hoitotyön siirtotiedotteisiin viimeisissä osaaineistoissa kattavammin, mutta edelleen potilaan hoidon kokonaisuuden kannalta valikoivasti. Esimerkiksi potilaan tai omaisten psyykkisestä tukemisesta ja ohjaamisesta ei ole kirjauksia. Hoitotyön siirtotiedotteissa ei ole systemaattisesti kuvausta potilaan kommunikoinnista ja toimintakyvystä siirtohetkellä. Potilaan siirtohetken tila ei selviä siirtotiedotteista yksiselitteisesti. Jatkohoidon suunnittelua ei kirjata juuri lainkaan. Hoitotyön päätöksenteko näkyy huonosti tutkimusaineiston hoitotyön siirtotiedotteissa. Tutkimuksessa rakennettiin hoitotyön päätöksentekoa ja hoidon jatkuvuutta tukeva siirtotiedotteen malli tehohoitotyöhön. Kehittämisehdotukset kohdistuvat yhteistyön johtamiseen organisaatioissa potilaan hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi ja hoitotyön oman alueen vahvistamiseen hoitotyön siirtotiedotteiden kirjaamisessa suunnittelemalla potilaan hoitotyötä jatkohoitopaikan resurssit huomioiden. Asiasanat: Tehohoitotyö, hoitotyön päätöksenteko, hoitotyön kirjaaminen, tiedon kulku, hoitotyön siirtotiedote, hoidon jatkuvuus