Starting Insulin Treatment in Type 2 Diabetes

Type 2 diabetes is a disorder of glucose metabolism characterized by chronic hyperglycemia. Initially type 2 diabetes is characterized by insulin resistance and impaired function of beta cells, leading progressively to insulin deficiency. Type 2 diabetes is treated with diet and other lifestyle changes, and with medication modulating e.g. insulin resistance, liver glucose production and insulin secretion. Injectable insulin is added to the treatment when lifestyle changes and other medication are insufficient to maintain adequate control of hyperglycemia. The aim of the treatment is to remove the symptoms of diabetes and to prevent late complications of diabetes. Insulin was traditionally started at hospital wards, but from the early 1990’s also in outpatient care. The first substudy of this thesis examined retrospectively initiation practices and how successfully insulin treatment was introduced in 1990 – 1996 in Southwestern Finland. This study aimed also at identifying the best methods of controlling plasma glucose. It showed that in the 1990’s the incidence of insulin treatment increased and was initiated more often in outpatient care than previously. The use of combination treatment also increased, first with sulfonylureas and later with metformin as the oral drug. In combination therapy the insulin dose was smaller than with insulin monotherapy. HbA1c improved similarly in middle-aged and older age groups. Weight increase associated with insulin initiation was smaller when combined with oral agents. A prospective insulin initiation study (1994 – 1998) tested the hypothesis that hyperglycemia (fasting and postprandial hyperglycemia) may affect the outcome of insulin initiation. The type of hyperglycemia was determined by the relation of fasting plasma glucose to HbA1c. Treatment was initiated with insulin Lente or human NPH insulin. In patients treated with insulin monotherapy twice daily the decline in HbA1c was markedly greater for postprandial than fasting hyperglycemia patients suggesting that hyperglycemia type has significance in the selection of the insulin regimen. Another insulin initiation study showed that patients with fasting hyperglycemia starting on insulin (2004-2005) were significantly more prone to overweight than patients with postprandial hyperglycemia. Irrespective of the insulin preparation (insulin NPH or insulin glargine), patients with fasting hyperglycemia had a greater weight increase compared to patients with postprandial hyperglycemia. Special attention should be paid to prevention of weight increase in these patients.

Tyypin 2 diabetes on glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, jossa hallitsee krooninen hyperglykemia. Sen patofysiologiaan kuuluu alkuvaiheessa insuliiniresistenssi ja beetasolujen toimintahäiriö, joka johtaa asteittain insuliininpuutokseen. Tyypin 2 diabetesta hoidetaan ruokavaliolla, muilla elämäntapamuutoksilla ja lääkityksellä, joka vaikuttaa esim. insuliiniresistenssiin, maksan glukoosintuotantoon ja insuliinineritykseen. Pistettävä insuliini liitetään hoitoon, kun elämäntapamuutokset ja muu lääkitys eivät enää riittävästi hallitse hyperglykemiaa. Hoidolla pyritään poistamaan diabeteksen oireet ja estämään taudin myöhäiskomplikaatiot. Insuliini on perinteisesti aloitettu sairaalaosastolla, mutta 1990-luvun alusta myös avohoidossa. Tämän väitöskirjan ensimmäisessä osatyössä tutkittiin retrospektiivisesti, miten insuliini oli aloitettu ja miten hoidossa oli onnistuttu Varsinais-Suomessa 1990 – 1996. Tämä tutkimus yritti lisäksi selvittää, mitkä olisivat parhaat menetelmät verenglukoosin hallinnassa. Tutkimus osoitti, että insuliinihoito lisääntyi 1990-luvulla ja sitä toteutettiin aikaisempaa useammin avohoidossa. Yhdistelmähoito myös lisääntyi. Alkuun lääkkeenä oli suun kautta sulfonyyliurea, myöhemmin metformiini. Yhdistelmähoidossa tarvittiin pienempi insuliiniannos kuin pelkkää insuliinia käyttäen. HbA1c parani yhtä paljon vanhimpien potilaiden ryhmässä kuin keski-ikäisillä. Insuliinin aloitukseen liittyi pienempi painonnousu, jos hoidossa olivat mukana oraaliset lääkkeet. Prospektiivisessa insuliininaloitustutkimuksessa (1994 – 1998) testattiin hypoteesia, jonka mukaan hyperglykemiatyyppi (paastohyperglykemia tai postprandiaalinen hyperglykemia) saattaisi vaikuttaa insuliinihoidon tuloksiin. Hyperglykemiatyyppi määritettiin laskemalla paastoglukoosin ja HbA1c:n suhde. Hoito aloitettiin joko Lente-insuliinilla tai humaani-NPH-insuliinilla. Kun potilaita hoidettiin pelkällä insuliinilla kahdella päivittäisellä annoksella, HbA1c:n lasku oli merkitsevästi parempi postprandiaalisessa hyperglykemiassa kuin paastohyperglykemiassa, mikä viittaa siihen, että hyperglykemiatyypillä on merkitystä insuliinihoitoa valittaessa. Toisen insuliinitutkimuksen, jossa (2004 – 2005) aloitettiin insuliinihoito joko NPH- tai glargiini-insuliinilla, potilastietoja analysoitaessa havaittiin, että paastohyperglykemiapotilaat olivat merkitsevästi enemmän taipuvaisia ylipainoisuuteen kuin postprandiaalihyperglykeemikot. Riippumatta käytetystä insuliinista hoito aiheutti heille suuremman painonnousun kuin prostprandiaalisessa hyperglykemiassa. Näiden potilaiden hoidossa painonnousun estämiseen tulisi kiinnittää erityistä huomiota.