Indicent reporting in shipping. Experiences and best practices for the Baltic Sea

Incident and near miss reporting is one of the proactive tools of safety management. By analyzing incidents and near misses and by corrective actions, severe accidents can potentially be avoided. Near miss and incident reporting is widely used in many riskprone industries such as aviation or chemical industry. In shipping incident and near miss reporting is required by the mandatory safety management system International Safety Management Code (ISM Code). However, in several studies the conclusion has been that incidents are reported poorly in the shipping industry. The aim of this report is to highlight the best practices for incident reporting in shipping and to support the shipping industry in the better utilization of incident reporting information. The study consists of three parts: 1) voluntary, shared reporting systems in shipping (international experiences), 2) interview study at four shipping companies in Sweden and in Finland (best practices), 3) expert workshop on incident reporting (problems and solutions). Preconditions for a functional reporting system are an existing no blame culture, commitment of the top management, feedback, good communication, training and an easy-to-use system. Although preconditions are met, problems can still appear, for example due to psychological, interpersonal or nationality-related reasons. In order to keep the reporting system functioning, the shipping company must be committed to maintain and develop the system and to tackle the problems. The whole reporting process from compiling, handling and analyzing a report, creating corrective actions and implementing them has to be handled properly in order to gain benefits from the reporting system. In addition to avoiding accidents, the functional reporting system can also offer other benefits by increasing safety awareness, by improving the overall safety and working conditions onboard, by enhancing team work and communication onboard and between ships and the land-based organization of shipping companies. Voluntary shared reporting systems are supported in the shipping industry in principle, but their development in the Baltic Sea is still in its infancy and the potential benefits of sharing the reports have not been realized. On the basis of this study we recommend that a common reporting system be developed for the Baltic Sea area which all the ships operating in the area could use regardless of their flag. Such a wider system could prevent some of the problems related to the current national systems. There would be more incident cases available in the database and this would support anonymity and thus encourage shipping companies to report to a shared database more frequently. A shared reporting system would contribute to the sharing of experiences and to the wider use of incident information in the shipping industry.

Vaaratilanneraportointi on yksi jatkuvaan parantamiseen tähtäävään turvallisuusjohtamisen työkalu. Lähtökohta vaaratilanneraportoinnissa on, että analysoimalla läheltä piti tilanteita ja vähäisiä onnettomuuksia sekä toteuttamalla ennakoivia korjaustoimenpiteitä voidaan välttyä vakavilta onnettomuuksilta. Vaaratilanneraportointi on yleisesti käytössä monilla riskialttiilla aloilla, kuten ilmailussa ja kemianteollisuudessa. Merenkulussa vaaratilanneraportointijärjestelmä sisältyy pakollisen turvallisuusjohtamisjärjestelmän eli ISM-koodin vaatimuksiin. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että vaaratilanteita raportoidaan puutteellisesti merenkulussa. Tämän raportin tarkoituksena on esitellä vaaratilanneraportoinnin parhaita käytäntöjä merenkulussa ja siten tukea merenkulkualaa vaaratilanteita koskevan tiedon hyödyntämisessä. Tutkimus koostuu kolmesta osiosta: 1) vapaaehtoiset jaetut raportointijärjestelmät merenkulussa (kansainväliset esimerkit), 2) haastattelututkimus neljässä varustamossa Ruotsissa ja Suomessa (parhaat käytännöt), 3) asiantuntijatyöpaja vaaratilanneraportoinnista (ongelmat ja ratkaisumenetelmät). Ennakkoedellytyksiä toimivalle raportointijärjestelmälle ovat syyllistämätön ilmapiiri, johdon sitoutuminen, toimiva palaute, hyvä viestintä, koulutus sekä käyttäjäystävällinen raportointijärjestelmä. Vaikka ennakkoedellytykset olisivat kunnossa, raportointiin voi silti liittyä ongelmia, jotka voivat johtua esimerkiksi psykologisista, ihmissuhteisiin tai kansallisuuteen liittyvistä syistä. Jotta raportointijärjestelmä toimisi ja kehittyisi, tarvitaan varustamolta jatkuvaa sitoutumista järjestelmän ylläpitämiseen ja kehittämiseen sekä puuttumista raportointijärjestelmässä havaittuihin ongelmiin. Koko raportointiprosessin raportin tekemisestä sen käsittelyyn, korjaavien toimenpiteiden kehittelyyn ja niiden viemisen käytäntöön tulee olla kunnossa, jotta raportointijärjestelmästä voidaan saavuttaa hyötyjä. Hyödyt eivät kohdistu pelkästään mahdollisten onnettomuuksien vähenemiseen, vaan parhaimmillaan raportointijärjestelmä parantaa turvallisuutta ja työskentelyolosuhteita aluksella laajemminkin lisäämällä turvallisuustietoisuutta, kehittämällä toimintatapoja ja tiimityöskentelyä sekä parantamalla viestintää niin aluksella kuin aluksen ja maaorganisaation välillä. Vapaaehtoisia jaettuja raportointijärjestelmiä kannatetaan merenkulkualalla periaatteessa, mutta niiden kehittäminen merenkulussa Itämerellä on vielä alkuvaiheessa eivätkä niiden mahdolliset hyödyt ole vielä toteutuneet kovin hyvin. Tulosten perusteella suositus on, että Itämeren alueelle kehitettäisiin yhteinen raportointijärjestelmä, jota kaikkia alueella liikkuvat alukset voisivat käyttää riippumatta alusten lippuvaltiosta. Laajempi yhteinen raportointijärjestelmä korjaisi joitakin nykyisiin kansallisiin järjestelmiin liittyviä ongelmia. Tapauksia kertyisi tietokantaan enemmän ja laajempi tietokanta tukisi paremmin raporttien anonyymiyttä ja siten kannustaisi varustamoita raportoimaan järjestelmään. Jaettu raportointijärjestelmä lisäisi tiedonvaihtoa riskitekijöistä ja mahdollistaisi kokemusten vaihdon ja vaaratilannetiedon laajemman hyödyntämisen merenkulkualalla.