Infective Endocarditis in a Finnish Teaching Hospital. 25 Years of Experience of Adult Patients

<b>Infektiivinen endokardiitti yliopistollisessa keskussairaalassa vuosina 1980-2004 hoidetuilla aikuispotilailla</b> <b>Tausta: </b>Infektiivinen endokardiitti on edelleen vakava sairaus. Huolimatta siitä, että taudin diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet, siihen liittyy edelleen merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Endokardiitin taudinkuvassa on viime vuosina tapahtunut muutoksia monissa maissa. <b>Tavoitteet:</b> Tutkia endokardiitin kliinista kuvaa ja ennustetta suomalaisessa yliopistosairaalassa vuosina 1980-2004 endokardiitin vuoksi hoidetuilla aikuispotilailla. <b>Aineisto:</b> Osatyössä I endokardiitin todennäköisyyttä analysoitiin 222:lla vuosina 1980-1995 endokardiittiepäilyn vuoksi hoidetulla potilaalla käyttäen apuna sekä Duken että von Reyn diagnostisia kriteereitä. Osatyössä II tutkittiin endokardiittiin liittyviä neurologisia komplikaatioita 218 varmassa tai mahdollisessa endokardiittiepisodissa. Osatyössä III tutkittiin seerumin C-reaktiivisen proteiinin (CRP) käyttökelpoisuutta hoitovasteen arvioinnissa 134:ssä varmaksi luokitellussa endokardiittiepisodissa. Osatyössä IV tutkittiin yleisbakteeri-PCRmenetelmän käyttökelpoisuutta etiologisessa diagnostiikassa 56:lla endokardiittiepäilyn vuoksi leikatulla potilaalla. Osatöissä V ja VI analysoitiin kaikki vuosina 1980-2004 hoidetut 303 endokardiittipotilasta lyhytaikais- ja 1-vuotisennusteen suhteen sekä tutkittiin endokardiitin taudinkuvassa tapahtuneita muutoksia sairaalassamme. <b>Tulokset: </b>Duken kriteerit osoittautuivat von Reyn kriteereitä herkemmiksi endokardiitin diagnostiikassa: 243 tutkitusta episodista 114 luokiteltiin varmoiksi endokardiiteiksi Duken kriteereillä, kun vastaavasti ainoastaan 64 luoteltiin varmoiksi von Reyn kriteereillä (p<0.001). Lisäksi peräti 115 episodissa endokardiitin diagnoosi hylättiin von Reyn kriteereillä, kun diagnoosi hylättiin Duken kriteereillä ainoastaan 37 episodissa (p<0.001). Neurologinen komplikaatio ilmeni ennen mikrobilääkehoidon aloittamista 76 %:ssa episodeja ollen ensimmäinen oire 47 %:ssa. Kuolema oli merkitsevästi yhteydessä neurologisiin komplikaatioihin. Hoitovastetta seurattaessa seerumin CRP:n lasku oli merkitsevästi nopeampaa komplikaatioitta toipuvilla potilailla kuin niillä, joille kehittyi komplikaatioita tai jotka menehtyivät tautiinsa. PCR-tutkimus poistetusta läpästä antoi ainoana menetelmänä etiologisen diagnoosin neljässä tapauksessa (2 stafylokokkilajia, 1 <i>Streptococcus bovis</i>,1 <i>Bartonella quintana</i>), joissa kaikissa mikrobilääkehoito oli ollut käytössä ennen näytteiden ottamista. Koko aineistossa kahden läpän infektio tai neurologisten komplikaatioiden, perifeeristen embolioiden tai sydämen vajaatoiminnan kehittyminen ennustivat sekä sairaalakuolleisuutta että 1-vuotiskuolleisuutta, kun taas ≥65 vuoden ikä ja sydämen ultraäänitutkimuksessa todettu vegetaatio tai Duken luokittelun mukainen pääkriteeri ennustivat kuolemaa vuoden sisällä. Korkea CRP-taso sairaalaan tullessa ennusti sekä sairaalakuolleisuutta että 1-vuotiskuolleisuutta. Huumeiden käyttäjien endokardiitit lisääntyivät tutkimusaikana merkitsevästi (p<0.001). <b>Päätelmät:</b> Tässä työssä vahvistetaan Duken kriteerien käyttökelpoisuus endokardiitin diagnostiikassa. Lisäksi vahvistui käsitys, että nopea diagnoosi ja mikrobilääkehoidon aloittaminen ovat parhaat keinot ehkäistä neurologisia komplikaatioita ja parantaa endokardiittipotilaiden ennustetta. CRP:n normalisoituminen on endokardiittipotilailla hyvän ennusteen merkki. Suoraan läppäkudoksesta tehty PCR-tutkimus on hyödyllinen, kun taudin aiheuttaja on kasvuominaisuuksiltaan vaativa tai potilas on saanut mikrobilääkehoitoa ennen viljelynäytteiden ottamista. Muutamat aiemmissa tutkimuksissa todetut huonon ennusteen merkit ennustavat huonoa ennustetta myös tämän tutkimuksen potilailla. Uutena löydöksenä ilmeni, että korkea CRP-arvo sairaalaan tullessa merkitsee sekä huonoa lyhyt- että pitkäaikaisennustetta. Huumeiden käyttäjien endokardiittien ilmaantuminen on tärkein epidemiologinen muutos 25 vuoden tutkimusaikana.

<b>Background: </b>Infective endocarditis (IE) is a serious disease. Despite major advances in diagnosis and therapy, morbidity and mortality associated with IE are high. Recently, considerable changes in the clinical pattern of IE have occurred in many countries. <b>Aims: </b>This study was performed to evaluate the clinical presentation and outcome of adult patients with IE treated in a Finnish teaching hospital between 1980 and 2004. <b>Methods:</b> In Study I, 243 consecutive episodes of suspected IE in 222 patients treated between 1980 and 1995 were retrospectively evaluated for the likelihood of IE, the Duke and the von Reyn diagnostic criteria were used. In Study II, IE-associated neurological complications were analyzed in 218 episodes of definite or possible IE, with emphasis on comparison between patients with and without neurological symptoms. In Study III, the diagnostic usefulness of serial serum C-reactive protein (CRP) measurements in monitoring the outcome of IE in 134 episodes of definite IE was assessed. In Study IV, broad-range bacterial rDNA PCR followed by sequencing was applied to analyze valve samples from 56 patients operated on for diagnosed or suspected IE. In Studies V and VI, 326 episodes of IE in 303 patients treated during 1980-2004 were evaluated for short-term outcome, 1-year outcome, clinical characteristics of IE and changes of clinical characteristics over time. <b>Results:</b> The Duke criteria were more sensitive than the von Reyn criteria to diagnose IE. Of the 243 episodes evaluated, 114 were designated as definite IE by the Duke criteria, as compared with 64 episodes by the von Reyn criteria (p<0.001). As many as 115 disease episodes were rejected by the von Reyn criteria, whereas only 37 episodes were rejected by the Duke criteria (p<0.001). The neurological manifestations, when present, were evident before antimicrobial treatment in 76% of episodes and were the first sign of IE in 47% of episodes. There was a significant association between neurological complications and death. The fall in serum CRP was significantly faster when recovery was uncomplicated than when complications developed or death ensued. In surgically treated patients, PCR was the only method to provide the etiological diagnosis in 4 patients (2 <i>Staphylococcus</i> species, 1 <i>Streptococcus bovis</i>, 1 Bartonella quintana); all had received antimicrobials before blood cultures were taken. Overall inhospital and 1-year mortality were predicted by infection of 2 native valves, the occurrence of neurological complications, the occurrence of peripheral emboli, and heart failure. Death within 1 year was associated with age ≥65 years and the presence of a major criterion or vegetation on echocardiography. There was a significant trend between the level of serum CRP on admission and the short-term outcome and 1-year outcome. Episodes associated with intravenous drug use (IVDU) increased significantly over 25 years (p<0.001). <b>Conclusions:</b> The Duke criteria are valid for diagnosing IE. The results support the conclusion that rapid diagnosis and institution of antimicrobial therapy may be the most effective means to prevent neurological complications and to improve prognosis. Normalization of CRP was a good predictor of a favorable late outcome. PCR of samples from the removed valve tissue was useful for identifying the causative agent, if it was fastidious or if the specimen was taken during antimicrobial treatment. Regarding outcome, some factors predicting a poor prognosis were the same as in previous studies; a new finding was that high CRP values on admission predict significantly short-term and 1-year mortality. The emergence of IVDU-associated episodes was the major change in the clinical pattern of IE during this 25-year study period.