Sistema de notificação de eventos adversos : contributos para a melhoria da segurança do doente

RESUMO - Este estudo insere-se na temática dos sistemas de notificação de eventos adversos. Pretende-se compreender a necessidade e importância de implementação de um sistema de notificação de Eventos Adversos num hospital E.P.E. (entidade pública empresarial) de Lisboa. Apresenta como objectivo geral: •Identificar as principais características que um Sistema de Notificação de Eventos Adversos, Erros e Incidentes deve ter e com base nisso propor um formulário de notificação que assente numa lógica de aprendizagem e não numa perspectiva de culpabilização. Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, quantitativo, transversal. Foi utilizado como instrumento de recolha de dados o inquérito por questionário. A amostra é constituída por 82 enfermeiros de um hospital de Lisboa, em que não está implementado sistema de notificação de eventos adversos. Após análise dos dados concluiu-se que: Quando ocorrem acontecimentos indesejáveis, os profissionais de enfermagem poucas vezes notificam; Os profissionais notificam com maior frequência quando o evento é grave e trágico; Os inquiridos apontam como principais factores para a ocorrência de eventos adversos/erros/incidentes no seu local de trabalho “falhas de comunicação” e “deficiente rácio enfermeiro/doente”; A maior parte dos inquiridos concorda com a implementação de um sistema de notificação de eventos adversos, erros e incidentes no hospital onde trabalham. O sistema deve ser de carácter obrigatório assegurando o anonimato. Espera-se que o presente trabalho seja um contributo importante, que entronque e potencie a política/estratégia definida pelo hospital para a área da segurança do doente.

ABSTRACT - This research study is part of the issue of Reporting Systems of Adverse Events. With this study is to understand the need and importance of implementing a System of Reporting Adverse Events in a hospital in Lisbon. Presented as objective: • Identify the main characteristics of a Reporting System of Adverse Events must have and in this basis propose a notification form of adverse events, errors and incidents based on a logic of learning and not penalty. It is an exploratory, descriptive, quantitative and transversal study. It was used as a tool for collecting data a survey by a questionnaire. The study was applied to 82 nurses from a hospital Lisbon where is not implemented a Reporting System. After collecting and analyzing data it was concludes that: When undesirable events occur, nurses rarely carry their notification. The professionals most frequently performed the registration or notification when the event / occurrence is serious. The professionals point out as main factors for the occurrence of adverse events / errors / incidents in the workplace: the communication gaps and the poor ratio of professional nursing / patient. Nursing professionals agree on the implementation of a system of notification of events / occurrences in the hospital where they work, which is anonymous in nature and binding. It is hoped that this work is an important contribution wich empower the policy/strategy defined by the hospital to the area of patient safety.