Ajustamento pelo risco em cardiologia de intervenção : análise de resultados na perspectiva da qualidade e da segurança do do

Dissertação de Doutoramento em Saúde Pública;Especialidade em Política, Gestão e Administração

Resumo Quando se pretendem fazer comparações dentro do sistema de saúde, por exemplo em termos de desempenho das organizações, da qualidade dos cuidados prestados, da efectividade das opções terapêuticas, ou do consumo de recursos e dos custos, torna-se fundamental o recurso à metodologia de ajustamento pelo risco. Na área da Cardiologia de Intervenção, de há três décadas a esta parte e em particular nos últimos quinze anos, assistiu-se a desenvolvimentos extremamente importantes, ao nível das técnicas de abordagem, materiais e protocolos de terapêuticas adjuvantes. Tais desenvolvimentos traduziram-se pelo alargamento do espectro de situações com indicação clínica e angiográfica estabelecidas, passando a contemplar situações de maior risco como sejam, os idosos, os doentes com função ventricular comprometida (fracção de ejecção < 40%), as situações de síndromes coronárias agudas, a doença multivaso, as situações de instabilidade hemodinâmica (choque cardiogénico) as lesões em zonas de bifurcação, e o tratamento do tronco comum, entre outras. Consequentemente o número de intervenções realizadas, assim como de cardiologistas de intervenção e de Centros que realizam esse tipo de procedimentos, tem aumentado exponencialmente, um pouco por todo o mundo, tendo ultrapassado, em muito, o número de cirurgias de revascularização miocárdica realizadas. Talvez por isso, a necessidade em se avaliar e, mais recentemente, divulgar publicamente os resultados decorrentes de intervenção coronária percutânea (ICP), a par com as crescentes preocupações com a qualidade e a segurança dos doentes, se tenham tornado questões tão prementes nesta área clínica. A presente tese teve por objectivo construir, testar e validar um modelo de ajustamento pelo risco para a ocorrência de um evento adverso composto (Eventos Cardíacos e Cerebrovasculares Adversos Major - ECCAM) e para um evento único (morte), na fase intra- hospitalar, decorrentes de ICP. Para tal foi utilizada a informação contida na base de dados do Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção (RNCI) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC). XVI II A população em estudo, na parte da construção dos modelos, foi constituída por todos os doentes que foram submetidos a ICP, nos dezanove Centros que colaboraram no RNCI/SPC no período compreendido entre os dias 30 de Junho de 2003 e 30 de Junho de 2006, num total de 10.399 procedimentos. A população onde foi realizada a validação externa dos modelos integrava os doentes consecutivos que realizaram ICP, nos mesmos Centros, entre os dias 01 de Julho de 2006 a 23 de Junho 2007, num total de 1.594 procedimentos. O estudo observacional analítico com delineamento tipo estudo coorte, desenvolveu-se em duas fases complementares: a construção de modelos de ajustamento pelo risco para a ocorrência de evento adverso único (morte) e de evento adverso composto (ECCAM) decorrentes da ICP na fase intra- hospitalar e a validação deste último numa população externa. Os factores associados com a ocorrência dos eventos adversos (evento único e evento composto) incluem a idade (categoria mais de 80 anos); género feminino; enfarte agudo do miocárdio (EAM) com supra de ST; choque cardiogénico; creatinina elevada; fracção de ejecção (categoria deprimida grave); lesão em três vasos; utilização de balão intra-aórtico; não colocação de stent e ICP urgente ou emergente. Nos dois modelos de ajustamento pelo risco para a ocorrência de eventos adversos (evento único e evento composto), decorrentes de ICP na fase intra-hospitalar, demonstrou-se um poder de discriminação excelente e ambos apresentam boa calibração para os dados. O modelo de ajustamento para a ocorrência de ECCAM foi testado e validado numa população externa, apresentando um poder de discriminação moderado. O recurso a tal metodologia torna-se fundamental para assegurar que as avaliações e/ou comparações sejam feitas de forma mais rigorosa e justa tendo igualmente um papel importante no estabelecimento de valores de benchmarking. A cardiologia de intervenção, pelos desenvolvimentos verificados nos últimos anos, pelos recursos financeiros que mobiliza, a par dos custos económicos e sociais inerentes à patologia de base é, por excelência, uma das áreas em torno da qual se deverão XIX concentrar esfor