Sistema pericial para auditoria de registos clínicos

O registo clinico é um documento hospitalar confidencial, nele é registado todo o percurso clinico de um determinado paciente. Esse percurso é registado através da atribuição de códigos descritos num sistema de classificação, também denominados de dados da codificação. Os dados da codificação são armazenados electronicamente numa Base de Dados, e é a partir dela que certas medidas, tais como facturação hospitalar, financiamentos hospitalares anuais, tratamentos médicos, ou até mesmo dados epidemiológicos, são adotadas. Portanto torna-se fundamental a garantia da qualidade na área da codificação clinica, para isso é necessário recorrer a processos de auditorias aos registos clínicos. O processo de auditoria é uma atividade independente de avaliação, cujo objetivo visa acrescentar valor e melhorar os objetos e processos da auditoria. Atualmente uma ferramenta denominada de Programa Auditor é utilizada, contudo essa ferramenta demonstra uma tecnologia já ultrapassada. A Tese que se pretende defender é a de que, através de Sistemas Periciais, é possível realizar auditorias internas aos registos clínicos. Pretende-se ainda demonstrar que dos Sistemas Periciais e um benefício para os peritos na área, pois diminui a probabilidade de erros e torna o processo de verificação menos moroso. Neste contexto, o objetivo desta Dissertação prende-se em definir e implementar um Sistema Pericial que permita a auditoria de registos clínicos hospitalares. O Sistema Pericial dever a ainda ser capaz de traduzir o raciocínio do perito, detectando assim diversos tipos de erros que traduzem num registo clínico não conforme. Por sua vez, foi desenvolvido um protótipo de um Sistema Pericial para auditoria de registos clínicos em linguagem PROLOG. Este mesmo protótipo serviu de base à realização de uma experiência que permitiu comparar com o programa Auditor e verificar a sua aplicabilidade no dia-a-dia hospitalar.

The medical record is an hospital confidential document, that is recorded throughout the clinical course of a patient. This clinical course is registered by assigning codes described in a classification system. The data are stored electronically in a database, and it is from this data that certain measures like hospital billing, hospital annual funding, medical treatments, or even epidemiological data, are taken. Therefore it is essential the assurance of quality in the area of clinical coding, and for this it is necessary to use audit processes into clinical records. The audit process is an independent evaluation activity whose objective is to add value and improve the objects and processes of audit. At the present a tool called Program Auditor is used, however this tools demonstrates an outdated technology. This thesis demonstrate the use of expert systems, to possibility and assist the internal audits medical records. It is also intended to demonstrate that the use of new technologies is a benefit to the field experts, because it reduces the likelihood of errors and makes the verification process less slow. In this context, the aim is define and implement an expert system that allows auditing of hospital clinical records. The expert system should be able to translate the experts thinking, to detects various types of errors that translate into a clinical record non-conforming. Meanwhile was developed a prototype of an expert system for auditing medical records in PROLOG. This same prototype served as a basis for making an experience that allowed us to compare tools and draw some conclusions about the work.