Pain measurement and management in elderly patients : Clinical studies in long term hospital care and after cardiac surgery

The proportion of patients over 75 years of age, receiving all different types of healthcare, is constantly increasing. The elderly undergo surgery and anaesthetic procedures more often than middle-aged patients. Poor pain management in the elderly is still an issue. Although the elderly consumes the greatest proportion of prescribed medicines in Western Europe, most clinical pharmacological studies have been performed in healthy volunteers or middle-aged patients. The aim of this study was to investigate pain measurement and management in cognitively impaired patients in long term hospital care and in cognitively normal elderly patients after cardiac surgery. This thesis incorporated 366 patients, including 86 home-dwelling or hospitalized elderly with chronic pain and 280 patients undergoing cardiac surgery with acute pain. The mean age of patients was 77 (SD ± 8) years and approximately 8400 pain measurements were performed with four pain scales: Verbal Rating Scale (VRS), the Visual Analogue Scale (VAS), the Red Wedge Scale (RWS), and the Facial Pain Scale (FPS). Cognitive function, depression, functional ability in daily life, postoperative sedation and postoperative confusion were assessed with MMSE, GDS, Barthel Index, RASS, and CAM-ICU, respectively. The effects and plasma concentrations of fentanyl and oxycodone were measured in elderly (≥ 75 years) and middle-aged patients (≤ 60 years) and the opioid-sparing effect of pregabalin was studied after cardiac surgery. The VRS pain scores after movement correlated with the Barthel Index. The VRS was most successful in the groups of demented patients (MMSE 17-23, 11-16 and ≤ 10) and in elderly patients on the first day after cardiac surgery. The elderly had a higher plasma concentration of fentanyl at the end of surgery than younger patients. The plasma concentrations of oxycodone were comparable between the groups. Pain intensity on the VRS was lower and the sedation scores were higher in the elderly. Total oxycodone consumption during five postoperative days was reduced by 48% and the CAM-ICU scores were higher on the first postoperative day in the pregabalin group. The incidence of postoperative pain during movement was lower in the pregabalin group three months after surgery. This investigation demonstrates that chronic pain did not seem to impair daily activities in home-dwelling Finnish elderly. The VRS appeared to be applicable for elderly patients with clear cognitive dysfunction (MMSE ≤17) and it was the most feasible pain scale for the early postoperative period after cardiac surgery. After cardiac surgery, plasma concentrations of fentanyl in elderly were elevated, although oxycodone concentrations were at similar level compared to middle-aged patients. The elderly had less pain and were more sedated after doses of oxycodone. Therefore, particular attention must be given to individual dosing of the opioids in elderly surgical patients, who often need a smaller amount for adequate analgesia than middle-aged patients. The administration of pregabalin reduced postoperative oxycodone consumption after cardiac surgery. Pregabalin-treated patients had less confusion, and additionally to less postoperative pain on the first postoperative day and during movement at three months post-surgery. Pregabalin might be a new alternative as analgesic for acute postoperative and chronic pain management in the elderly. Its clinical role and safety remains to be verified in large-scale randomized and controlled studies. In the future, many clinical trials in the older category of patients will be needed to facilitate improvements in health care methods.

Kivun mittauksen ja kivun hoidon kliinisiä tutkimuksia iäkkäillä potilailla pitkäaikaishoidossa ja sydänkirurgian jälkeen Iäkkäiden potilaiden määrä kasvaa tulevaisuudessa ja yhä suurempi osuus terveydenhuollon resursseita käytettään yli 75-vuotiaiden potilaiden hoitoon. Nykyaikainen lääketiede, uudet kehittyvät hoitomenetelmät ja toimenpiteet parantavat vanhusten elämänlaatua. Monet vaativat leikkaukset ja hoitotoimenpiteet edellyttävät intensiivistä postoperatiivista hoitoa teho-osastolla, sairaalan vuodeosastolla ja myöhemmin aktiivista kuntoutushoitoa perusterveydenhuollossa. Hyvän hoitotulokseen saavuttaminen edellyttää mm. onnistunutta leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa. Tehokas kivunhoito perustuu hyvin ja huolellisesti suoritettuun kivunmittaukseen sopivalla menetelmällä sekä mittaustuloksen kirjaamiseen. Kivun mittaamista on tutkittu paljon. Lukuisista tutkimuksista huolimatta erilaiset kivun mittausmenetelmät eivät ole ratkaisseet kivun arviointiin ja seurantaan liittyviä ongelmia vanhuksilla. Tutkimuksia on tehty kuitenkin huomattavan vähän iäkkäillä potilailla sekä muistihäiriöistä kärsivillä dementikoilla. Kansainvälisestikin sydänkirurgian jälkeen kivun mittaamista käsitteleviä julkaisuja on vähän. Väitöskirjan ensimmäisen osatyön tarkoituksena oli selvittää kivun vaikutuksia vanhusten päivittäiseen aktiivisuuteen ja toimintakykyyn, depressioon ja kognitiiviseen toimintakykyyn. Toisessa ja kolmannessa osatyössä tutkittiin neljän erilaisen kivun mittausmenetelmien toimivuutta iäkkäillä muistihäiriöistä kärsivillä potilailla kroonisen kivun arvioinnissa kuntoutus- tai pitkäaikaishoidossa sekä leikkauksen jälkeisen kivun arvioinnissa kognitiivisesti normaaleilla iäkkäillä potilailla sydänkirurgian jälkeen. Myös kliinisiä kipulääketutkimuksia on tehty vähän iäkkäillä potilailla. Useimmat kipulääkeainetutkimukset ovat suoritettu keski-ikäisillä potilailla tai terveillä vapaaehtoisilla, vaikka suurimman osan reseptillä määrätyistä lääkityksistä käyttävät iäkkäät potilaat, joko avoterveydenhuollossa tai sairaaloissa. Monien yleisesti käytössä olevien lääkitysten tarkkoja vaikutuksia ei ole tutkittu laajalti vanhuksilla eikä kaikkien lääkeaineiden yhteis- ja sivuvaikutuksia tunneta vanhoilla potilailla. Väitöskirjan neljännessä työssä tutkittiin anestesian aikana käytettävän opioidin, fentanyylin, ja leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa Suomessa yleisimmin käytetyn opioidin, oksikodonin, farmakokinetiikkaa- ja dynamiikkaa sekä mahdollisia sivuvaikutuksia iäkkäillä sydänkirurgisilla potilailla. Viimeisessä osastyössä tutkittiin, vähentääkö perioperatiivinen pregabaliini oksikodonin tarvetta leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa iäkkäillä sydänkirurgisilla potilailla. Pregabaliini on alunperin epilepsian hoitoon kehitetty lääkeaine, jota käytetään yleisesti kroonisen kivun hoidossa sekä viime aikoina myös akuutin postoperatiivisen kivun hoidossa. Iäkkäiden potilaiden (>75v) sydänkirurgian jälkeisen akuutin kivun hoidossa pregabaliinin käytöstä ei ole tiettävästi aikaisempia tutkimuksia. Tutkimuksiin osallistui 366 potilasta, joista 86 potilasta kärsi kroonisista kivuista kuntoutus- tai pitkäaikaishoidossa ja 280 potilasta, joilla oli leikkauksen jälkeistä akuuttia kipua sydänkirurgian jälkeen. Tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 77 vuotta (SD ±8). Kivun voimakkuutta mitattiin verbaalisella sanallisella asteikolla (VRS 0-4), 10 cm pitkällä kipujanalla (VAS), punaisella kipukiilalla (0-50 cm) ja kasvoasteikolla FPS (0-6). Näillä kivunmittausmenetelmillä väitöskirjan tutkimuksissa suoritettiin yhteensä noin 8400 kipumittausta. Muistihäiriötä, depressiota, päivittäistä toimintakykyä, leikkauksen jälkeistä sedaatioastetta ja sekavuutta määritettiin seuraavilla testeillä; MMSE-, GDS-, Barthelin Index-, RASS- ja CAM-ICU. Fentanyylin ja oksikodonin plasmapitoisuuksia tutkittiin iäkkäiltä (≥ 75v) sekä keski-ikäisiltä (≤ 60v) sydänkirurgisilta potilailta yhteensä noin 600 kpl. Pregabaliinin opioidin kulutusta vähentävää vaikutusta tutkittiin leikkauksen jälkeen viiden vuorokauden aikana. Tutkimuksessa, jossa pregabaliinia verrattiin lumelääkkeeseen yli 75-vuotiailla sydänkirurgisilla potilailla. Tutkimustuloksina todettiin, ettei krooninen kipu vähentänyt iäkkäiden potilaiden päivittäistä aktiivisuutta samalla tavalla kuin kognitiivinen toimintahäiriö tai depressio. Kognitiivisesti normaalit tai lievästi muistihäiriöiset onnistuivat käyttämään kaikkia neljä kivunmittausmenetelmää, mutta potilaat, jotka olivat vähintään keskivaikeasti muistihäiriöisiä (MMSE ≤17), käyttivät onnistuneesti vain sanallista kivun mittausmenetelmää (VRS). Sanallisella kivunmittauksella onnistuttiin arvioimaan luotettavimmin myös iäkkäiden sydänkirurgisten potilaiden kipua ensimmäisenä neljänä leikkauksen jälkeisenä päivänä teho- ja vuodeosastolla. Anestesian aikana käytetyn fentanyylin plasmapitoisuudet olivat korkeammat iäkkäillä potilailla leikkauksen lopussa, mutta postoperatiivisen kivunhoidossa käytetyn oksikodonin plasmapitoisuudet olivat samalla tasolla sekä iäkkäillä, että keski-ikäisillä potilailla. Iäkkäät potilaat tarvitsivat oksikodonia harvemmin ja olivat väsyneempiä lääkityksen jälkeen kuin keski-ikäiset potilaat. Pregabaliini vähensi merkittävästi (48%) oksikodonin kulutusta iäkkäillä potilailla sydänleikkauksen jälkeen ensimmäisen viiden vuorokauden aikana. Lisäksi pregabaliiniryhmässä todettiin vähemmän leikkauksen jälkeistä sekavuutta ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen sekä vähemmän liikekipua kolme kuukautta leikkauksen jälkeen.