The effectiveness of infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of critical limb ischaemia

Critical chronic lower limb ischaemia (CLI) is the most severe form of peripheral arterial disease. Even though the treatment of CLI has evolved during the last decade, CLI is still associated with considerable morbidity, mortality and a decreased quality of life, in addition to a large financial impact on society. ---- Bypass surgery has traditionally been considered the approach of choice to treat CLI patients in order to avoid amputation. However, there are increasing data on the efficacy of endovascular revascularization procedures, such as percutaneous transluminal angioplasty (PTA), to achieve good leg salvage rates as well. Data gathered on all the 2,054 CLI patients revascularized at the Helsinki University Central Hospital between 2000 and 2007 were retrospectively analyzed. This patient cohort was used to compare the results of infrainguinal PTA and bypass surgery as well as to investigate predictors of failure after PTA. This study showed that infrainguinal PTA and bypass surgery yielded rather similar results in terms of survival, amputation-free survival and freedom from any re-intervention. When the femoropoliteal segment was treated, leg salvage was significantly better in the bypass surgery group, whereas no significant difference was observed between the two treatment methods when the revascularization extended to the infrapopliteal segment. PTA resulted in a significantly lower freedom from surgical re-interventions when compared to surgical revascularization. In this study the most important predictors of poor outcome after PTA for CLI were cardiac morbidity, nonambulatory status upon hospital arrival, and gangrene as a manifestation of CLI. Thus, when feasible, PTA seems to be a valid alternative for bypass surgery in the treatment of CLI provided that active redo-surgery is utilized. The optimal revascularization strategy should always be sought for each CLI patient individually considering the clinical state of the leg, the occlusive lesions to be treated, co-morbidities, life-expectancy, and the availability of a suitable vein for bypass.

Kriittisessä alaraajan hapenpuutteessa (iskemiassa) jalan elinkelpoisuus on uhattuna verenkierron riittämättömyyden vuoksi, jonka tavallisimmin aiheuttaa vaikea tukkiva valtimotauti. Vaikka tämän sairauden hoito on kehittynyt viime vuosina, liittyy siihen edelleen huomattava kuolleisuus ja potilaan elämänlaadun heikentyminen. Kriittinen alaraajaiskemia aiheuttaa merkittäviä kustannuksia yhteiskunnalle ja sen esiintyvyyden ennustetaan lisääntyvän tulevaisuudessa muun muassa väestön ikääntymisen ja diabeteksen yleistymisen seurauksena. Kriittisen alaraajaiskemian hoidon päätavoitteisiin kuuluu raajan amputaation välttäminen palauttamalla verenkierto tasolle, joka turvaa kudosten riittävän hapen saannin. Perinteisesti tämä on tehty kirurgisesti rakentamalla ohitus sairaan valtimosegmentin yli. Kuitenkaan leikkaushoito ei aina ole mahdollinen esimerkiksi teknisistä syistä tai potilaan huonosta yleistilasta johtuen. Niinpä viimeisen vuosikymmenen aikana kirurgiaa kevyemmät suonensisäiset hoitomuodot, kuten pallolaajennukset, ovat kehittyneet nopeasti. Väitöskirjan päätavoitteena oli vertailla kirurgialla ja pallolaajennuksilla saavutettuja hoitotuloksia kriittisestä alaraajaiskemiasta kärsivillä potilailla. Toisaalta tavoitteena oli etsiä riskitekijöitä, jotka johtavat suonensisäisen hoidon epäonnistumiseen. Tutkimusaineisto koostui kaikista kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavista potilaista, jotka hoidettiin Meilahden sairaalassa vuosina 2000-07 tekemällä kirurginen tai suonensisäinen hoitotoimenpide nivusen alapuolisiin valtimoihin. Tutkimus osoitti, että suonensisäisillä hoitomuodoilla voidaan saavuttaa varsin samantasoisia hoitotuloksia kuin kirurgiallakin mm. kun arvioitiin yleisesti tärkeimpänä pidettyä lopputulosmuuttujaa, eli amputaatiovapaata eloonjäämistä. Suonensisäisiin hoitoihin näyttää kuitenkin liittyvän kirurgiaan nähden suurempi uusintatoimenpiteiden tarve. Huonoa hoitotulosta pallolaajennuksen jälkeen ennustivat potilaan sydänsairaus, alentunut liikkumiskyky ja jalkaan kehittynyt kuolio. Kriittisen alaraajaiskemian hoitomuodon valinta tulee aina tehdä potilaskohtaisesti. Siihen vaikuttavat mm. valtimoiden tukkivien muutosten laajuus ja vaikeus, potilaan sairaudet, potilaan odotettavissa oleva elinikä, sekä löytyykö potilaalta omaa, ohitteeksi kelpaavaa laskimoa.