Improving outcome of childhood bacterial meningitis by simplified treatment : Experience from Angola

Background Acute bacterial meningitis (BM) continues to be an important cause of childhood mortality and morbidity, especially in developing countries. Prognostic scales and the identification of risk factors for adverse outcome both aid in assessing disease severity. New antimicrobial agents or adjunctive treatments - except for oral glycerol - have essentially failed to improve BM prognosis. A retrospective observational analysis found paracetamol beneficial in adult bacteraemic patients, and some experts recommend slow β-lactam infusion. We examined these treatments in a prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Patients and methods A retrospective analysis included 555 children treated for BM in 2004 in the infectious disease ward of the Paediatric Hospital of Luanda, Angola. Our prospective study randomised 723 children into four groups, to receive a combination of cefotaxime infusion or boluses every 6 hours for the first 24 hours and oral paracetamol or placebo for 48 hours. The primary endpoints were 1) death or severe neurological sequelae (SeNeSe), and 2) deafness. Results In the retrospective study, the mortality of children with blood transfusion was 23% (30 of 128) vs. without blood transfusion 39% (109 of 282; p=0.004). In the prospective study, 272 (38%) of the children died. Of those 451 surviving, 68 (15%) showed SeNeSe, and 12% (45 of 374) were deaf. Whereas no difference between treatment groups was observable in primary endpoints, the early mortality in the infusion-paracetamol group was lower, with the difference (Fisher s exact test) from the other groups at 24, 48, and 72 hours being significant (p=0.041, 0.0005, and 0.005, respectively). Prognostic factors for adverse outcomes were impaired consciousness, dyspnoea, seizures, delayed presentation, and absence of electricity at home (Simple Luanda Scale, SLS); the Bayesian Luanda Scale (BLS) also included abnormally low or high blood glucose. Conclusions New studies concerning the possible beneficial effect of blood transfusion, and concerning longer treatment with cefotaxime infusion and oral paracetamol, and a study to validate our simple prognostic scales are warranted.

Taustaa Äkillinen bakteerin aiheuttama aivokalvotulehdus (bakteerimeningiitti, BM) on yhä tärkeä lapsikuolleisuuden ja sairastavuuden syy, erityisesti kehitysmaissa. Prognostiset pisteytyssysteemit ja riskitekijöitten tunnistaminen auttavat taudin vakavuuden arvioimisessa. Uudet antibiootit tai liitännäishoidot, suun kautta annettavaa glyserolia lukuun ottamatta, eivät ole parantaneet BM:n ennustetta. Takautuva, havainnoiva tutkimus on osoittanut parasetamolin hyödylliseksi aikuisilla bakteremiapotilailla, ja jotkut asiantuntijat suosittelevat -laktaamiantibioottien antoa hitaana infuusiota. Me tutkimme näitä hoitoja prospektiivisessa, plasebokontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa. Potilaat ja menetelmät Retrospektiivisessa tutkimuksessa analysoitiin 555:n vuonna 2004 BM:iin sairastuneen lapsen hoitotuloksia Luandassa, Angolassa. Sen jälkeen toteutimme prospektiivisen tutkimuksen, jossa 723 lasta satunnaistettiin neljään eri hoitoryhmään, saamaan hidasta kefotaksiimi-infuusiota tai boluksia kuuden tunnin välein (ensimmäisten 24 tunnin ajan) yhdessä suun kautta annettavan parasetamolin tai plasebon kanssa (48 tunnin ajan). Hoidon päätetapahtumia olivat 1) kuolema tai vakava neurologinen vammautuminen (VaNeVa) sekä 2) kuurous. Tulokset Retrospektiivisessä tutkimuksessa verensiirron saaneista lapsista kuoli 23% (30/128) ja verensiirtoa saamattomista lapsista 39% (109/282; p=0.004). Prospektiivisessa tutkimuksessa 272 (38 %) lasta menehtyi. 451 eloonjääneestä 68:lla (15 %) oli VaNeVa, ja 12 % (45/374) kuuroutui. Vaikka hoitoryhmien välillä ei lopulta ollut tilastollista eroa, infuusio-parasetamoli -ryhmän kuolevuus oli merkitsevästi pienempi (Fisherin tarkka testi) kuin muissa ryhmissä 24, 48 ja 72 tunnin kohdalla (p-arvot 0.041, 0.0005 ja 0.005). Kehittämämme Yksinkertainen Luanda-skaala tunnisti alentuneen tajunnantason, hengitysvaikeudet, kouristukset, viiveen hoitoon tulossa ja kodin sähköttömyyden liittyvän huonoon ennusteeseen. Toinen pisteytysjärjestelmistämme, Bayesilainen Luanda-skaala identifioi yhden lisäennustetekijän: pienen tai suuren verenglukoosipitoisuuden. Johtopäätelmät Uudet tutkimukset verensiirron sekä pidemmän kefotaksiimi-infuusion ja suun kautta annettavan parasetamolin mahdollisesta hyödystä sekä uusien prognostisten pisteytysskaalojemme validoimiseksi ovat aiheellisia.