Primary polyestradiol phosphate versus orchiectomy for advanced prostate cancer : Studies on the efficacy, cardiovascular complications and prognostic factors

Paikallisesti levinnyttä (T3-4 M0) ja luustoon levinnyttä (T1-4 M1) eturauhassyöpää sairastaneet potilaat satunnaistettiin kirurgiseen kastraatioon (orkiektomia) tai lääkkeelliseen kastraatioon lihaksensisäisellä polyestradiolifosfaatilla (PEP) annoksella 240 mg/kk. Verrattiin hoitojen kliinistä tehoa sekä sydän- ja verisuonikomplikaatioita (SV-komplikaatioita). Verrattiin myös hoitoa edeltäviä plasman testosteroni (T) ja estradioli (E2) pitoisuuksia T3-4 M0 ja T1-4 M1 potilaiden välillä sekä selvitettiin potilaiden yleistilan vaikutusta näihin hormonitasoihin. Lopuksi luotiin T1-4 M1 potilaille eturauhassyövän aiheuttaman kuoleman ennusteellinen riskiluokittelu kolmeen riskiryhmään käyttämällä hoitoa edeltäviä ennustetekijöitä. Kliinisessä tehossa ei orkiektomian ja PEP-hoidon välillä todettu tilastollisesti merkitsevää eroa. Odotetusti T1-4 M1 potilaiden ennuste oli huonompi kuin T3-4 M0 potilaiden. T1-4 M1 potilailla ei ollut SV-kuolemissa hoitoryhmien välillä tilastollista eroa, mutta ei-tappavia SV-komplikaatioita oli PEP ryhmässä (5.9%) enemmän kuin orkiektomia ryhmässä (2.0%). T3-4 M0 potilailla PEP-hoitoon liittyi tilastollisesti merkitsevä SV-kuolleisuus riski orkiektomiaan verrattuna (p = 0.001). PEP ryhmässä 67% kuolemista oli akuutteja sydäninfarkteja. Tämä PEP hoitoon liittyvä sydäninfarktiriski (mukaan lukien myös ei-tappavat sydäninfarktit) oli merkitsevästi pienempi potilailla, joiden hoitoa edeltävä E2 taso oli vähintään 93 pmol/l (p = 0.022). E2 taso oli merkitsevästi matalampi T1-4 M1 potilailla (74.7 pmol/l) kuin T3-4 M0 potilailla (87.9 pmol/l), mutta vastaavaa eroa ei ollut T tasoissa. Sekä T3-4 M0 että T1-4 M1 potilailla yleistilan lasku osittain selitti yksilöllisen T ja E2 tasojen laskun. Eturauhassyövän aiheuttaman kuoleman riskiryhmäluokittelu (Rg) kolmeen ryhmään luotiin käyttämällä alkalista fosfataasia (AFOS), prostata spesifistä antigeenia (PSA), laskoa (La) ja potilaan ikää. Yksi riskipiste annettiin, jos AFOS > 180 U/l (tällä hetkellä käytössä olevalla menetelmällä AFOS > 83 U/l), PSA > 35 µg/l, La > 80 mm/h ja ikä < 60 vuotta. Lopuksi pisteet laskettiin yhteen. Muodostettiin seuraavat ryhmät: Rg-a (0 -1 riskipistettä), Rg-b (2 riskipistettä) ja Rg-c (3 – 4 riskipistettä). Eturauhassyövän aiheuttama kuoleman riski lisääntyi merkitsevästi siirryttäessä riskiryhmästä seuraavaan (p < 0.001). Rg-luokittelu oli kliinisesti käytännöllinen ja hyvä havaitsemaan huonon ennusteen potilaat.

Patients with locally advanced (T3-4 M0) or metastasized (T1-4 M1) prostate cancer (PCa) were randomized to orchiectomy or intramuscular polyestradiol phosphate (PEP) 240 mg/month (Estradurin®, Pfizer) therapy, and the clinical effect and cardiovascular (CV) complications were analyzed. In addition, the pretreatment plasma testosterone (ppT) and estradiol (ppE2) levels between T3-4 M0 and T1-4 M1 patients were compared and the effect of the patients´ general condition on hormone levels was examined, and a prognostic classification of metastatic prostate cancer using conventional prognostic factors was created. The progression-free survival, disease specific survival and overall survival (OS) were significantly poorer in the T1-4 M1 patients than in the T3-4 M0 patients (p < 0.001), but there was no statistical difference in efficacy between the orchiectomy or PEP therapies. In the T1-4 M1 patients, there was no statistically significant difference in CV mortality between the therapy modes, but there was a tendency towards a higher number of non-lethal cardiovascular complications in the PEP treated patients (5.9%) compared with the orchiectomized patients (2.0%). In the T3-4 M0 patients, PEP therapy was associated with an increased risk of CV complications, especially CV deaths, compared with orchiectomy (p = 0.001). Most CV deaths (67%) were due to acute myocardial infarction (AMI). This PEP therapy associated risk of AMI (lethal or not) was significantly lower in patients with a high ppE2 level (≥93 pmol/l) (p = 0.022). The mean ppE2 level was significantly lower in the T1-4 M1 patients (74.7 pmol/l) than in the T3-4 M0 patients (87.9 pmol/l), but there was no such difference in ppT levels. In both the T3-4 M0 and T1-4 M1 patients, a decline in general condition partly explained the decrease of ppT and ppE2 levels. A risk group (Rg) classification (three groups) was created by using alkaline phosphatase (ALP), prostate specific antigen (PSA), erythrocyte sedimentation rate (ESR), and the patient`s age. Patients were given one risk point each for ALP > 180 U/l (with the present method of analysis of ALP, the cut-off point would have been > 83 U/l), PSA > 35 µg/l, ESR > 80 mm/h, and age < 60 years. The following groups were formed according to the number of points: Rg-a (0 - 1 risk points), Rg-b (2 risk points) and Rg-c (3 - 4 risk points). The risk of PCa death increased statistically significantly with advancing prognostic group (p < 0.001). This grouping system was clinically practical and efficient, especially in detecting patients with very poor disease specific survival.